引用本文： 李碩, 劉威, 張賀龍, 趙大衛, 劉豐勝, 王淑紅, 趙飛. 載藥醫用硫酸鈣顆粒局部植骨治療骶髂關節結核. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 406-411. doi: 10.7507/1002-1892.20150088 復制
骶髂關節結核發病率較低，約占骨關節結核的10%[1]，因其發病隱匿，易被患者忽視及誤診；一旦確診，大多患者有明顯骨質破壞，如果治療不當會使病情遷延不愈，部分患者遺留腰骶部疼痛，活動受限，生活質量下降。在結核病灶清除過程中出現的骨質破壞、缺失為特異性感染性骨缺損，于感染病灶內單純植骨，成活率低且易復發，成為臨床治療難點。近年來國內外研究顯示[2-5]，醫用硫酸鈣人工骨作為藥物的緩釋載體治療感染性骨缺損成為研究熱點。2006 年8月－2010年8月，我們應用一期病灶清除、醫用硫酸鈣加注射用利福平局部植骨治療27例骶髂關節結核，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 抗結核藥物規范治療4周以上；② 肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩定；③ 患者一般狀況好轉，食欲好，體溫正常或僅有低熱，紅細胞沉降率出現明顯下降趨勢或接近正常；⑤ 糖尿病、高血壓經治療后血糖、血壓控制在基本正常范圍內，無其他系統嚴重合并癥；⑥ 近期心、肺、肝、腎功能及電解質等均無異常；Kim分型為Ⅲ、Ⅳ型患者。
1.2 一般資料
本組男10例，女17例；年齡16～64歲，平均35.2歲。病程1.5～16.0個月，平均7.5個月。術前均行骨盆X線片及骶髂關節CT檢查，可見關節間隙增寬或變窄，骨質硬化、破壞或死骨存在。病變位于左側16例，右側10例，雙側1例。合并2型糖尿病1例，高血壓3例，胸腰椎結核5例，髖關節及恥骨結核4例，肺結核5 例，淋巴結核3例，其他部位結核2 例。髂窩膿腫18個，其中分布于髂肌8個，髂肌與腰大肌之間10個，自關節下通向臀部1個；臀部膿腫6個。20個膿腫有瘺孔進入骶髂關節腔，4 個無瘺孔。根據Kim分型[1]，Ⅲ型9例，Ⅳ型18例。CT斷層測量示骶髂關節骨質破壞或周圍硬化骨范圍均≥1 cm。術前Majeed評分[6]為（61.23±6.49） 分；良4例、中19例、差4例，優良率14.81%。
1.3 術前準備
術前完善各項檢查，包括血常規、紅細胞沉降率、凝血四項、免疫四項、肝腎功能、血清蛋白等，行胸部X線片、骨盆正位X線片、骶髂關節CT檢查，癥狀不典型患者（5例）選擇性行類風濕因子、組織相容抗原、骶髂關節MRI檢查進行鑒別診斷。患者術前選用異煙肼0.3 g、1次/d，利福平0.45 g、1次/d，吡嗪酰胺0.5 g、3次/d，乙胺丁醇0.75 g、1次/d，四聯抗結核治療，待患者全身狀況穩定（體溫＜37.0℃，無盜汗、咳嗽、咳痰、乏力等結核中毒癥狀）、紅細胞沉降率＜40 mm/1 h時手術。術前12 h內灌腸，清潔腸道。術前詳閱影像學資料，根據關節破壞部位及范圍、寒性膿腫位置確定手術方法及入路。
1.4 載藥醫用硫酸鈣人工骨制備
醫用硫酸鈣內含外科手術級硫酸鈣粉劑9.5 g及水劑10 mL（Wright公司，美國）；注射用利福平（0.45 g/支；重慶華邦制藥股份有限公司）。將0.9 g利福平與醫用硫酸鈣人工骨粉劑（9.5 g）、水劑（10 mL）充分混合攪拌后置入產品自帶模板，制備直徑為0.2 cm和0.5 cm兩種顆粒備用。
1.5 手術方法
前路手術：本組16例有髂窩膿腫或骶髂關節前半部破壞或破壞以骶骨為主的患者，采用骶髂關節前方入路病灶清除植骨融合術。全麻下取平臥位，于患側作髂嵴前內斜向恥骨結節的低位倒“八”字切口，腹膜外分離，推開腹膜外脂肪顯露髂腰肌，沿膿腫暴露骶髂關節前面，鑿除骶骨側關節緣即進入關節腔。按術前影像學標志徹底搔刮病灶，清除關節內死骨及硬化骨；用細引流管反復沖洗關節腔。病灶殘腔按骨缺損大小用直徑為0.2 cm和0.5 cm的載藥醫用硫酸鈣人工骨顆粒進行填充，植骨棒捶緊壓實，局部放置引流管后縫合軟組織完全覆蓋。術中注意勿傷及輸尿管、股神經、髂血管等重要組織。
后路手術：本組9例有結核膿腫或竇道在臀后及骨質破壞以關節后緣或髂骨為主者采用骶髂關節后路手術。患者全麻下取俯臥位，行髂后上、下棘弧形切口，沿臀大肌、臀中肌走行方向剝離，在髂后上棘和髂后下棘之間掀起骨瓣。暴露臀后膿腫及骶髂關節，清除病灶后病灶殘腔用直徑為0.2 cm和0.5 cm的載藥醫用硫酸鈣人工骨顆粒填充，植骨棒捶緊壓實，然后將骨瓣放回原處，局部放置引流管后縫合軟組織完全覆蓋。
前后路聯合手術：本組2例骶髂關節前、后方均有明顯骨質破壞或有較大膿腫、竇道者，難以單純從前方或后方到達病灶，故采用前后路聯合手術。患者于全麻下取側臥位，患側在上，前后路術野同時消毒。然后改45°斜臥位，先行前路清除髂窩膿腫及前方骶髂關節病灶，刮凈膿腔及死骨，在骶髂關節后緣放置數塊明膠海綿，前方用直徑為0.2 cm和0.5 cm的載藥醫用硫酸鈣人工骨顆粒植骨；再取側臥位后方入路，沿臀后膿腫進入骶髂關節后部，清除后方膿腫及病灶，再次用直徑為0.2 cm和0.5 cm的載藥醫用硫酸鈣人工骨顆粒植骨。植骨棒捶緊壓實，局部放置引流管后縫合軟組織完全覆蓋。
術中見骶髂關節周圍膿腫內多為黃白色膿液，關節內有不同程度干酪樣壞死組織和骨質破壞，死骨形成，部分骨質硬化；術后標本均送病理和結核菌培養。
1.6 術后處理
于麻醉誘導時靜脈滴注廣譜抗生素，術后按預防劑量使用抗生素5～7 d。術后3～7 d待引流量＜5 mL/d時拔除引流管。術后第1天行下肢肌肉等長收縮，并被動活動下肢關節，以防下肢深靜脈血栓形成；第3天主動活動各關節；8周后不負重或部分負重行走；3個月逐漸棄拐。術后繼續使用抗結核藥物治療12～18個月；定期復查骨盆X線片及骶髂關節CT，觀察愈合情況，并采用Majeed評分[6]進行功能評估。
1.7 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，手術前后比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后病理檢查均確診為骶髂關節結核，其中15例（55.6%）結核菌培養陽性。術后患者切口均I期愈合，無骨盆感染、周圍神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。26例獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。腰骶及下肢活動、感覺均正常，無會陰感覺障礙。
1例患者于術后3個月局部復發，結核菌培養為耐多藥人型結核桿菌，經調整抗結核藥物、營養支持以及胸腺五肽增強免疫治療，術后5個月二次行病灶清除術后治愈。25例患者術后影像學檢查結果顯示，3周后含利福平的醫用硫酸鈣顆粒開始吸收，并在術后3個月完全吸收；同時局部有骨小梁形成，術后9～12個月有新骨形成，平均10.5個月；關節部分融合，癥狀消失，病灶無復發。患者均恢復病前工作。末次隨訪時Majeed評分為（92.31±3.36）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -32.76，P=0.00）；獲優22例，良4例，優良率100%，與術前比較差異有統計學意義（χ2=31.93，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，男，54歲，左側骶髂關節結核 ? 術前骨盆正位X線片 ? 術前CT平掃 ? 術前CT三維重建 ? 術后1周骨盆正位X線片 ? 術后3個月骨盆正位X線片 ? 術后12個月骨盆正位X線片 ? 術后12個月CT平掃 ? 術后12個月CT三維重建
Figure1.
A 54-year-old male patient with left sacroiliac joint tuberculosis ? Anteroposterior X-ray film of the pelvis before operation ? CT scan before operation ? Three-dimensional (3D) CT reconstruction before operation ? Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 1 week after operation ? Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 3 months after operation ? Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 12 months after operation ? CT scan at 12 months after operation ? 3D CT reconstruction at 12 months after operation
3 討論
3.1 骶髂關節結核臨床特點
骶髂關節是由骶骨耳狀面和髂骨耳狀面構成的微動關節，關節面凹凸不平、間隙窄。骶髂關節結核發病緩慢，病程長，可見于成年后各年齡段，中青年多見，多為單側發病；因骶髂關節病變對關節功能影響小，所以癥狀不明顯[7]，臨床上多誤診為臀筋膜勞損、骶髂關節炎、強直性脊柱炎、腰椎間盤突出、類風濕性關節炎等。早期可無明顯癥狀或有下腰及臀后部疼痛，劇烈活動及勞累后加重；晚期骨質破壞或伴膿腫時，出現腰痛加劇、下肢放射痛、跛行，臀后或髂窩處腫物等癥狀，部分患者伴低熱盜汗。主要陽性體征：骶髂關節后方有壓痛或叩擊痛；骨盆擠壓與分離試驗、“4”字試驗、Gaenslen征陽性；疾病晚期髂窩或臀后膿腫形成，穿破關節囊破潰為竇道，有干酪樣物流出時較易明確診斷。
3.2 手術體會
在堅持全程抗結核藥物治療下徹底清除局部膿腫、死骨及壞死物已成為外科處理骨結核病灶的共識。根據本組治療，我們總結了以下體會：① 手術入路選擇應根據術前影像學顯示的骨質破壞及膿腫部位確定，病灶偏前或骨質破壞以骶骨為主時由前方入路，偏后時或病變破壞以髂骨為主時由后方入路，若前后均有較大膿腫采用前后聯合入路。我們認為無論何種入路對骶髂關節結核病灶清除效果均無明顯差異，與既往研究結果相似[8]。② 病灶清除術后放置引流管能讓滲液及時流出，有利于膿腫殘腔早日閉合。③ 前方入路暴露骶髂關節時，應保持30～45°斜坡體位，有利于腹、盆腔臟器自動偏離手術區域，術中屈曲髖膝關節，可使L4、L5神經更松弛，減少神經損傷。④ 骶骨側剝離不應過大（關節內側20 mm），防止損傷骶叢神經。⑤ 對于直徑＞1 cm的骶髂關節骨缺損，術后須及時植骨。
3.3 植骨及植骨材料
因骶髂關節結核早期癥狀不典型，發現時已是全關節結核，病灶清除所致骨缺損如不植骨修復，會造成骨關節發育畸形，病灶持續不愈合，還有可能藏匿緩慢繁殖的結核菌，導致結核復發。時述山等[9]觀察到骶髂關節病灶清除術后不植骨患者雖能治愈，但很難形成骨性融合，多遺留局部疼痛，而植骨者可骨性愈合，疼痛癥狀消失，恢復病前工作。因此病灶清除術后植骨融合對緩解癥狀、恢復勞動能力及改善生活質量十分重要。
目前常用的植骨材料主要有自體骨、同種異體骨以及人工骨等。自體骨是骨移植的“金標準”，但因來源有限、取骨部位遺留術后疼痛等限制其臨床應用[10]；同種異體骨也存在新骨生長較慢、感染疾病風險以及免疫排斥等不足。美國Wright 公司研制的醫用硫酸鈣（OsteoSet）人工骨，分別在1996年通過美國食品和藥物管理局（FDA）認證及獲得歐洲CE標志，是一種安全、有效、吸收速度與新骨相當、有良好骨傳導性和骨誘導性的生物骨移植材料[11]。Watson[12]研究表明，醫用硫酸鈣生物相容性好，植入體內無排斥、過敏和毒性反應；鄭先雨等[13]用醫用硫酸鈣人工骨修復頜骨缺損，術后6個月硫酸鈣人工骨逐漸降解吸收，被新生骨組織替代。另外有研究表明，醫用硫酸鈣人工骨植骨不僅安全有效，而且可與自體骨或同種異體骨[14]、抗生素[15]或其他各種活性因子[16-17]復合植骨，作為一種緩釋載體應用于臨床。Bibbo等[18]用載有萬古霉素的醫用硫酸鈣治療跟骨骨折獲良好療效，復合植骨組平均愈合時間為8.2周，而對照組平均愈合時間則為10.4周。Cai 等[5]用載有萬古霉素的醫用硫酸鈣結合內固定治療開放性長骨骨折，術后X線片示植入的醫用硫酸鈣顆粒完全吸收時間為1～2個月，平均1.4個月，比骨痂形成時間提前1～2個月，平均1.6個月，骨折愈合時間4～9個月，平均5.8個月。該作者發現載有萬古霉素的醫用硫酸鈣植骨結合骨折內固定能減少深部組織感染率，但不影響骨折愈合過程。李壇珠等[19]用醫用硫酸鈣人工骨復合自體骨植骨治療脊柱結核，證實醫用硫酸鈣人工骨不僅能部分補充自體骨量不足，而且與單純用自體骨植骨組相比能夠加快術后椎體間植骨融合速度，提高脊柱結核病灶清除術后早期植骨愈合率。
文獻報道[20]骨結核病灶清除術后，病灶局部輔以鏈霉素粉劑和異煙肼針劑或利福平等治療，可以殺死病灶內殘存結核桿菌、提高局部抗結核效果，防止病變復發。但直接在病灶上置放藥物易出現藥物被滲出液、血液稀釋，難以較長時間維持有效濃度。采用平穩、均勻釋放藥物并在局部持續時間維持穩定濃度才是理想治療方案。有學者[2]通過3D打印方式制備載有利福平和異煙肼的人工骨，在體外實驗中獲得了異煙肼和利福平逐一交替釋藥，同時具有良好的孔隙率和細胞相容性。秦世炳等[3]采用妥布霉素混合醫用硫酸鈣顆粒在病灶清除術后局部植骨治療骨關節結核，影像學觀察示，3周后含妥布霉素的醫用硫酸鈣顆粒開始被吸收，同時局部有骨小梁形成，4～8周醫用硫酸鈣完全吸收，8周后完全被新生骨替代。在另一組實驗中[3]他們用加入利福平的醫用硫酸鈣顆粒局部植骨治療骨關節結核，結果顯示醫用硫酸鈣顆粒吸收期為21～60 d，與植骨生長同步90 d后全部吸收。他們試驗中應用的醫用硫酸鈣顆粒量為5～30 mL，利福平為0.45～0.90 g/ 人次，監測顯示手術前后利福平血藥濃度變化差異無統計學意義，術后1～14 d引流液中的利福平濃度為0.065～0.191 μg/mL，均高于最低抑菌濃度（0.05 μg/mL）。
受以上研究啟發，我們應用載有注射用利福平的醫用硫酸鈣于骶髂關節骨缺損處植骨治療骶髂關節結核，結果顯示患者骨缺損及骶髂關節功能均得到較好恢復；影像學結果顯示，3周后含利福平的醫用硫酸鈣顆粒開始吸收，并在術后3個月完全吸收，同時局部有骨小梁形成，術后9～12個月新骨形成，關節部分融合。可能機制為：① 骶髂關節結核病灶清除后為骨性空腔，有良好的骨包被條件，醫用硫酸鈣填充提供了骨形成原料，刺激了成骨；并且醫用硫酸鈣顆粒具有高純度α晶體結構，吸收速率基本與新骨生長同步。② 及時填充病灶防止了局部滲液積聚、纖維及軟組織長入。③ 醫用硫酸鈣顆粒中的利福平緩慢、恒定釋放，能防止殘余結核桿菌繁殖，減少局部復發。
綜上述，我們認為病灶清除術后載藥醫用硫酸鈣植骨融合是治療骶髂關節結核的一種有效方法，能減少病灶復發，促進病灶愈合，減輕患者痛苦，盡早恢復患者正常生活和工作，改善了患者生活質量。但本研究尚缺乏對照組，且病例數較少、隨訪時間較短，還需進一步積累病例、增加對照組，觀察其遠期臨床效果。
骶髂關節結核發病率較低，約占骨關節結核的10%[1]，因其發病隱匿，易被患者忽視及誤診；一旦確診，大多患者有明顯骨質破壞，如果治療不當會使病情遷延不愈，部分患者遺留腰骶部疼痛，活動受限，生活質量下降。在結核病灶清除過程中出現的骨質破壞、缺失為特異性感染性骨缺損，于感染病灶內單純植骨，成活率低且易復發，成為臨床治療難點。近年來國內外研究顯示[2-5]，醫用硫酸鈣人工骨作為藥物的緩釋載體治療感染性骨缺損成為研究熱點。2006 年8月－2010年8月，我們應用一期病灶清除、醫用硫酸鈣加注射用利福平局部植骨治療27例骶髂關節結核，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 抗結核藥物規范治療4周以上；② 肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩定；③ 患者一般狀況好轉，食欲好，體溫正常或僅有低熱，紅細胞沉降率出現明顯下降趨勢或接近正常；⑤ 糖尿病、高血壓經治療后血糖、血壓控制在基本正常范圍內，無其他系統嚴重合并癥；⑥ 近期心、肺、肝、腎功能及電解質等均無異常；Kim分型為Ⅲ、Ⅳ型患者。
1.2 一般資料
本組男10例，女17例；年齡16～64歲，平均35.2歲。病程1.5～16.0個月，平均7.5個月。術前均行骨盆X線片及骶髂關節CT檢查，可見關節間隙增寬或變窄，骨質硬化、破壞或死骨存在。病變位于左側16例，右側10例，雙側1例。合并2型糖尿病1例，高血壓3例，胸腰椎結核5例，髖關節及恥骨結核4例，肺結核5 例，淋巴結核3例，其他部位結核2 例。髂窩膿腫18個，其中分布于髂肌8個，髂肌與腰大肌之間10個，自關節下通向臀部1個；臀部膿腫6個。20個膿腫有瘺孔進入骶髂關節腔，4 個無瘺孔。根據Kim分型[1]，Ⅲ型9例，Ⅳ型18例。CT斷層測量示骶髂關節骨質破壞或周圍硬化骨范圍均≥1 cm。術前Majeed評分[6]為（61.23±6.49） 分；良4例、中19例、差4例，優良率14.81%。
1.3 術前準備
術前完善各項檢查，包括血常規、紅細胞沉降率、凝血四項、免疫四項、肝腎功能、血清蛋白等，行胸部X線片、骨盆正位X線片、骶髂關節CT檢查，癥狀不典型患者（5例）選擇性行類風濕因子、組織相容抗原、骶髂關節MRI檢查進行鑒別診斷。患者術前選用異煙肼0.3 g、1次/d，利福平0.45 g、1次/d，吡嗪酰胺0.5 g、3次/d，乙胺丁醇0.75 g、1次/d，四聯抗結核治療，待患者全身狀況穩定（體溫＜37.0℃，無盜汗、咳嗽、咳痰、乏力等結核中毒癥狀）、紅細胞沉降率＜40 mm/1 h時手術。術前12 h內灌腸，清潔腸道。術前詳閱影像學資料，根據關節破壞部位及范圍、寒性膿腫位置確定手術方法及入路。
1.4 載藥醫用硫酸鈣人工骨制備
醫用硫酸鈣內含外科手術級硫酸鈣粉劑9.5 g及水劑10 mL（Wright公司，美國）；注射用利福平（0.45 g/支；重慶華邦制藥股份有限公司）。將0.9 g利福平與醫用硫酸鈣人工骨粉劑（9.5 g）、水劑（10 mL）充分混合攪拌后置入產品自帶模板，制備直徑為0.2 cm和0.5 cm兩種顆粒備用。
1.5 手術方法
前路手術：本組16例有髂窩膿腫或骶髂關節前半部破壞或破壞以骶骨為主的患者，采用骶髂關節前方入路病灶清除植骨融合術。全麻下取平臥位，于患側作髂嵴前內斜向恥骨結節的低位倒“八”字切口，腹膜外分離，推開腹膜外脂肪顯露髂腰肌，沿膿腫暴露骶髂關節前面，鑿除骶骨側關節緣即進入關節腔。按術前影像學標志徹底搔刮病灶，清除關節內死骨及硬化骨；用細引流管反復沖洗關節腔。病灶殘腔按骨缺損大小用直徑為0.2 cm和0.5 cm的載藥醫用硫酸鈣人工骨顆粒進行填充，植骨棒捶緊壓實，局部放置引流管后縫合軟組織完全覆蓋。術中注意勿傷及輸尿管、股神經、髂血管等重要組織。
后路手術：本組9例有結核膿腫或竇道在臀后及骨質破壞以關節后緣或髂骨為主者采用骶髂關節后路手術。患者全麻下取俯臥位，行髂后上、下棘弧形切口，沿臀大肌、臀中肌走行方向剝離，在髂后上棘和髂后下棘之間掀起骨瓣。暴露臀后膿腫及骶髂關節，清除病灶后病灶殘腔用直徑為0.2 cm和0.5 cm的載藥醫用硫酸鈣人工骨顆粒填充，植骨棒捶緊壓實，然后將骨瓣放回原處，局部放置引流管后縫合軟組織完全覆蓋。
前后路聯合手術：本組2例骶髂關節前、后方均有明顯骨質破壞或有較大膿腫、竇道者，難以單純從前方或后方到達病灶，故采用前后路聯合手術。患者于全麻下取側臥位，患側在上，前后路術野同時消毒。然后改45°斜臥位，先行前路清除髂窩膿腫及前方骶髂關節病灶，刮凈膿腔及死骨，在骶髂關節后緣放置數塊明膠海綿，前方用直徑為0.2 cm和0.5 cm的載藥醫用硫酸鈣人工骨顆粒植骨；再取側臥位后方入路，沿臀后膿腫進入骶髂關節后部，清除后方膿腫及病灶，再次用直徑為0.2 cm和0.5 cm的載藥醫用硫酸鈣人工骨顆粒植骨。植骨棒捶緊壓實，局部放置引流管后縫合軟組織完全覆蓋。
術中見骶髂關節周圍膿腫內多為黃白色膿液，關節內有不同程度干酪樣壞死組織和骨質破壞，死骨形成，部分骨質硬化；術后標本均送病理和結核菌培養。
1.6 術后處理
于麻醉誘導時靜脈滴注廣譜抗生素，術后按預防劑量使用抗生素5～7 d。術后3～7 d待引流量＜5 mL/d時拔除引流管。術后第1天行下肢肌肉等長收縮，并被動活動下肢關節，以防下肢深靜脈血栓形成；第3天主動活動各關節；8周后不負重或部分負重行走；3個月逐漸棄拐。術后繼續使用抗結核藥物治療12～18個月；定期復查骨盆X線片及骶髂關節CT，觀察愈合情況，并采用Majeed評分[6]進行功能評估。
1.7 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，手術前后比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后病理檢查均確診為骶髂關節結核，其中15例（55.6%）結核菌培養陽性。術后患者切口均I期愈合，無骨盆感染、周圍神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。26例獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。腰骶及下肢活動、感覺均正常，無會陰感覺障礙。
1例患者于術后3個月局部復發，結核菌培養為耐多藥人型結核桿菌，經調整抗結核藥物、營養支持以及胸腺五肽增強免疫治療，術后5個月二次行病灶清除術后治愈。25例患者術后影像學檢查結果顯示，3周后含利福平的醫用硫酸鈣顆粒開始吸收，并在術后3個月完全吸收；同時局部有骨小梁形成，術后9～12個月有新骨形成，平均10.5個月；關節部分融合，癥狀消失，病灶無復發。患者均恢復病前工作。末次隨訪時Majeed評分為（92.31±3.36）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -32.76，P=0.00）；獲優22例，良4例，優良率100%，與術前比較差異有統計學意義（χ2=31.93，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，男，54歲，左側骶髂關節結核 ? 術前骨盆正位X線片 ? 術前CT平掃 ? 術前CT三維重建 ? 術后1周骨盆正位X線片 ? 術后3個月骨盆正位X線片 ? 術后12個月骨盆正位X線片 ? 術后12個月CT平掃 ? 術后12個月CT三維重建
Figure1.
A 54-year-old male patient with left sacroiliac joint tuberculosis ? Anteroposterior X-ray film of the pelvis before operation ? CT scan before operation ? Three-dimensional (3D) CT reconstruction before operation ? Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 1 week after operation ? Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 3 months after operation ? Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 12 months after operation ? CT scan at 12 months after operation ? 3D CT reconstruction at 12 months after operation
3 討論
3.1 骶髂關節結核臨床特點
骶髂關節是由骶骨耳狀面和髂骨耳狀面構成的微動關節，關節面凹凸不平、間隙窄。骶髂關節結核發病緩慢，病程長，可見于成年后各年齡段，中青年多見，多為單側發病；因骶髂關節病變對關節功能影響小，所以癥狀不明顯[7]，臨床上多誤診為臀筋膜勞損、骶髂關節炎、強直性脊柱炎、腰椎間盤突出、類風濕性關節炎等。早期可無明顯癥狀或有下腰及臀后部疼痛，劇烈活動及勞累后加重；晚期骨質破壞或伴膿腫時，出現腰痛加劇、下肢放射痛、跛行，臀后或髂窩處腫物等癥狀，部分患者伴低熱盜汗。主要陽性體征：骶髂關節后方有壓痛或叩擊痛；骨盆擠壓與分離試驗、“4”字試驗、Gaenslen征陽性；疾病晚期髂窩或臀后膿腫形成，穿破關節囊破潰為竇道，有干酪樣物流出時較易明確診斷。
3.2 手術體會
在堅持全程抗結核藥物治療下徹底清除局部膿腫、死骨及壞死物已成為外科處理骨結核病灶的共識。根據本組治療，我們總結了以下體會：① 手術入路選擇應根據術前影像學顯示的骨質破壞及膿腫部位確定，病灶偏前或骨質破壞以骶骨為主時由前方入路，偏后時或病變破壞以髂骨為主時由后方入路，若前后均有較大膿腫采用前后聯合入路。我們認為無論何種入路對骶髂關節結核病灶清除效果均無明顯差異，與既往研究結果相似[8]。② 病灶清除術后放置引流管能讓滲液及時流出，有利于膿腫殘腔早日閉合。③ 前方入路暴露骶髂關節時，應保持30～45°斜坡體位，有利于腹、盆腔臟器自動偏離手術區域，術中屈曲髖膝關節，可使L4、L5神經更松弛，減少神經損傷。④ 骶骨側剝離不應過大（關節內側20 mm），防止損傷骶叢神經。⑤ 對于直徑＞1 cm的骶髂關節骨缺損，術后須及時植骨。
3.3 植骨及植骨材料
因骶髂關節結核早期癥狀不典型，發現時已是全關節結核，病灶清除所致骨缺損如不植骨修復，會造成骨關節發育畸形，病灶持續不愈合，還有可能藏匿緩慢繁殖的結核菌，導致結核復發。時述山等[9]觀察到骶髂關節病灶清除術后不植骨患者雖能治愈，但很難形成骨性融合，多遺留局部疼痛，而植骨者可骨性愈合，疼痛癥狀消失，恢復病前工作。因此病灶清除術后植骨融合對緩解癥狀、恢復勞動能力及改善生活質量十分重要。
目前常用的植骨材料主要有自體骨、同種異體骨以及人工骨等。自體骨是骨移植的“金標準”，但因來源有限、取骨部位遺留術后疼痛等限制其臨床應用[10]；同種異體骨也存在新骨生長較慢、感染疾病風險以及免疫排斥等不足。美國Wright 公司研制的醫用硫酸鈣（OsteoSet）人工骨，分別在1996年通過美國食品和藥物管理局（FDA）認證及獲得歐洲CE標志，是一種安全、有效、吸收速度與新骨相當、有良好骨傳導性和骨誘導性的生物骨移植材料[11]。Watson[12]研究表明，醫用硫酸鈣生物相容性好，植入體內無排斥、過敏和毒性反應；鄭先雨等[13]用醫用硫酸鈣人工骨修復頜骨缺損，術后6個月硫酸鈣人工骨逐漸降解吸收，被新生骨組織替代。另外有研究表明，醫用硫酸鈣人工骨植骨不僅安全有效，而且可與自體骨或同種異體骨[14]、抗生素[15]或其他各種活性因子[16-17]復合植骨，作為一種緩釋載體應用于臨床。Bibbo等[18]用載有萬古霉素的醫用硫酸鈣治療跟骨骨折獲良好療效，復合植骨組平均愈合時間為8.2周，而對照組平均愈合時間則為10.4周。Cai 等[5]用載有萬古霉素的醫用硫酸鈣結合內固定治療開放性長骨骨折，術后X線片示植入的醫用硫酸鈣顆粒完全吸收時間為1～2個月，平均1.4個月，比骨痂形成時間提前1～2個月，平均1.6個月，骨折愈合時間4～9個月，平均5.8個月。該作者發現載有萬古霉素的醫用硫酸鈣植骨結合骨折內固定能減少深部組織感染率，但不影響骨折愈合過程。李壇珠等[19]用醫用硫酸鈣人工骨復合自體骨植骨治療脊柱結核，證實醫用硫酸鈣人工骨不僅能部分補充自體骨量不足，而且與單純用自體骨植骨組相比能夠加快術后椎體間植骨融合速度，提高脊柱結核病灶清除術后早期植骨愈合率。
文獻報道[20]骨結核病灶清除術后，病灶局部輔以鏈霉素粉劑和異煙肼針劑或利福平等治療，可以殺死病灶內殘存結核桿菌、提高局部抗結核效果，防止病變復發。但直接在病灶上置放藥物易出現藥物被滲出液、血液稀釋，難以較長時間維持有效濃度。采用平穩、均勻釋放藥物并在局部持續時間維持穩定濃度才是理想治療方案。有學者[2]通過3D打印方式制備載有利福平和異煙肼的人工骨，在體外實驗中獲得了異煙肼和利福平逐一交替釋藥，同時具有良好的孔隙率和細胞相容性。秦世炳等[3]采用妥布霉素混合醫用硫酸鈣顆粒在病灶清除術后局部植骨治療骨關節結核，影像學觀察示，3周后含妥布霉素的醫用硫酸鈣顆粒開始被吸收，同時局部有骨小梁形成，4～8周醫用硫酸鈣完全吸收，8周后完全被新生骨替代。在另一組實驗中[3]他們用加入利福平的醫用硫酸鈣顆粒局部植骨治療骨關節結核，結果顯示醫用硫酸鈣顆粒吸收期為21～60 d，與植骨生長同步90 d后全部吸收。他們試驗中應用的醫用硫酸鈣顆粒量為5～30 mL，利福平為0.45～0.90 g/ 人次，監測顯示手術前后利福平血藥濃度變化差異無統計學意義，術后1～14 d引流液中的利福平濃度為0.065～0.191 μg/mL，均高于最低抑菌濃度（0.05 μg/mL）。
受以上研究啟發，我們應用載有注射用利福平的醫用硫酸鈣于骶髂關節骨缺損處植骨治療骶髂關節結核，結果顯示患者骨缺損及骶髂關節功能均得到較好恢復；影像學結果顯示，3周后含利福平的醫用硫酸鈣顆粒開始吸收，并在術后3個月完全吸收，同時局部有骨小梁形成，術后9～12個月新骨形成，關節部分融合。可能機制為：① 骶髂關節結核病灶清除后為骨性空腔，有良好的骨包被條件，醫用硫酸鈣填充提供了骨形成原料，刺激了成骨；并且醫用硫酸鈣顆粒具有高純度α晶體結構，吸收速率基本與新骨生長同步。② 及時填充病灶防止了局部滲液積聚、纖維及軟組織長入。③ 醫用硫酸鈣顆粒中的利福平緩慢、恒定釋放，能防止殘余結核桿菌繁殖，減少局部復發。
綜上述，我們認為病灶清除術后載藥醫用硫酸鈣植骨融合是治療骶髂關節結核的一種有效方法，能減少病灶復發，促進病灶愈合，減輕患者痛苦，盡早恢復患者正常生活和工作，改善了患者生活質量。但本研究尚缺乏對照組，且病例數較少、隨訪時間較短，還需進一步積累病例、增加對照組，觀察其遠期臨床效果。
