引用本文： 陳程, 岑瑛, 卿勇. 手術聯合放射性125I粒子植入治療頸部及軀干部滑膜肉瘤. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 393-394. doi: 10.7507/1002-1892.20150084 復制
滑膜肉瘤是典型的侵襲性軟組織惡性腫瘤，其發病率占軟組織肉瘤的7%～10%，多發生于男性青壯年[1]。該腫瘤好發于四肢，治療以擴大切除病變為主；發生于頭頸部及軀干的滑膜肉瘤較罕見，病變徹底切除也較困難[2-3]。2010年5月－2012年5月，我們采用手術擴大切除病灶聯合放射性125I粒子植入治療頸部及軀干部滑膜肉瘤患者4例，均無腫瘤局部復發。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女1例；年齡 33～68歲，平均50歲。均經病理學檢查診斷為滑膜肉瘤，病灶位于頸后部、左頸根部、右腰背部及左肩胛下各1例。3例為首次手術治療，病程6、12、18個月；1例曾于20年前于外院行頸后部包塊切除術，未行病理學檢查，入院前1年余原手術部位再次出現包塊，并于外院行手術切除。入院檢查：頸后部、左頸根部、右腰背部及左肩胛下部可見明顯突起包塊，邊界尚清，質地較韌，活動度差，與基底組織粘連緊密，無壓痛、波動感、紅腫及皮膚破潰。病變范圍8 cm×6 cm×4 cm ~ 12 cm×10 cm×6 cm。
1.2 治療方法
全麻下，盡量距病變周圍2 cm以上徹底切除病灶，切除過程中避開病變周圍重要結構。術中行冰凍病理檢查以明確手術切緣呈陰性。在病變切除區將125I粒子間隔1～2 cm均勻植入腫瘤床肌肉層中，植入粒子數量25～40粒；植入的125I粒子無需再取出。根據病變切除區創面大小設計皮瓣或肌皮瓣修復創面，皮瓣下放置引流管。本組分別采用斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、背部鄰近任意皮瓣、背闊肌肌皮瓣，皮瓣切取范圍為10 cm×8 cm～15 cm×14 cm。供區采用自體刃厚皮片制備成網狀皮片后游離移植修復。
術后常規預防感染、營養支持、活血化瘀等治療，根據引流情況3 d后可拔除引流管。
2 結果
術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮成活，切口Ⅰ期愈合。4例患者均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均26個月。皮瓣存活良好，局部均無腫瘤復發。見圖 1。其中1例于術后18個月因肺轉移死亡。
圖1
患者，男，46歲，頸后部滑膜肉瘤 ? 術前 箭頭示腫瘤 ? 腫瘤切除后可見枕骨及脊柱棘突外露（箭頭） ? 術中腫瘤床植入放射性125I粒子 ? 術中創面予以斜方肌肌皮瓣修復，供區植皮修復 ? 術后18個月外觀
3 討論
滑膜肉瘤無典型的臨床表現和影像學征象，術前很難確診，臨床誤診率較高。主要依靠病理學檢查診斷，必要時輔以影像學檢查以明確病變侵及范圍，其中免疫組織化學相關基因檢查對確診尤為重要[1-2]。滑膜肉瘤的侵蝕范圍往往超過肉眼所見，局限性切除病灶后2年內局部復發率高達60%～90%[1, 4]。Singer等[5]報道滑膜肉瘤切緣陰性患者5年生存率為67%，而切緣陽性者5年生存率為49%。且滑膜肉瘤單純手術后復發率亦較高，文獻報道達30%～50% [3]。Harb等[6]研究表明，頭頸部滑膜肉瘤術后接受放療的患者生存時間比接受化療的患者更長，且復發率更低。因此，滑膜肉瘤的治療以擴大切除至切緣陰性聯合術后放療的綜合治療方案為主。
短距離放射療法是一種精確的放療方法，現已廣泛用于臨床治療惡性腫瘤[7]，其具有腫瘤靶區高劑量、周圍正常組織受量低的特點。放射性125I粒子持續釋放能量為35 keV的γ射線，半衰期為60 d，能夠持續破壞腫瘤細胞及其干細胞，達到殺滅腫瘤的目的[7]。有研究應用放射性125I粒子植入治療胸部惡性腫瘤，治療后未出現骨髓抑制、肺毒性、放射性肺炎等放射相關并發癥，具有較高的安全性[7]。術中短距離放射療法已用于頭頸部惡性腫瘤的治療，能減輕頭頸部腫瘤患者的癥狀，延長生存時間，可顯著控制腫瘤局部復發，但會影響傷口愈合[8]。故病變切除后創面不能單純植皮修復，應盡量選擇皮瓣或肌皮瓣修復創面，以減少放射性粒子對傷口愈合的影響。
發生在四肢的滑膜肉瘤如不能徹底切除至切緣陰性者可采取截肢治療，但發生在頸部及軀干部位的病變，因重要結構密集，徹底切除較困難，增加了局部復發幾率。我們對4例頸部及軀干部位滑膜肉瘤患者行手術擴大切除病灶聯合放射性125I粒子植入及皮瓣或肌皮瓣移位修復創面治療，術后傷口愈合良好，最長隨訪36個月均無腫瘤局部復發。本組1例于外院2次行局部腫瘤切除術后復發，再于我科行病灶擴大切除聯合放射性125I粒子植入，并行斜方肌肌皮瓣移位修復創面，隨訪18個月，患者局部無腫瘤復發，但因肺部轉移死亡。
綜上述，手術擴大切除聯合放射性125I粒子植入治療頸部及軀干部滑膜肉瘤并發癥發生率較低，并且能有效控制局部復發率。但本組病例較少，其遠期療效以及并發癥發生情況需要更多臨床實踐觀察。
滑膜肉瘤是典型的侵襲性軟組織惡性腫瘤，其發病率占軟組織肉瘤的7%～10%，多發生于男性青壯年[1]。該腫瘤好發于四肢，治療以擴大切除病變為主；發生于頭頸部及軀干的滑膜肉瘤較罕見，病變徹底切除也較困難[2-3]。2010年5月－2012年5月，我們采用手術擴大切除病灶聯合放射性125I粒子植入治療頸部及軀干部滑膜肉瘤患者4例，均無腫瘤局部復發。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女1例；年齡 33～68歲，平均50歲。均經病理學檢查診斷為滑膜肉瘤，病灶位于頸后部、左頸根部、右腰背部及左肩胛下各1例。3例為首次手術治療，病程6、12、18個月；1例曾于20年前于外院行頸后部包塊切除術，未行病理學檢查，入院前1年余原手術部位再次出現包塊，并于外院行手術切除。入院檢查：頸后部、左頸根部、右腰背部及左肩胛下部可見明顯突起包塊，邊界尚清，質地較韌，活動度差，與基底組織粘連緊密，無壓痛、波動感、紅腫及皮膚破潰。病變范圍8 cm×6 cm×4 cm ~ 12 cm×10 cm×6 cm。
1.2 治療方法
全麻下，盡量距病變周圍2 cm以上徹底切除病灶，切除過程中避開病變周圍重要結構。術中行冰凍病理檢查以明確手術切緣呈陰性。在病變切除區將125I粒子間隔1～2 cm均勻植入腫瘤床肌肉層中，植入粒子數量25～40粒；植入的125I粒子無需再取出。根據病變切除區創面大小設計皮瓣或肌皮瓣修復創面，皮瓣下放置引流管。本組分別采用斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、背部鄰近任意皮瓣、背闊肌肌皮瓣，皮瓣切取范圍為10 cm×8 cm～15 cm×14 cm。供區采用自體刃厚皮片制備成網狀皮片后游離移植修復。
術后常規預防感染、營養支持、活血化瘀等治療，根據引流情況3 d后可拔除引流管。
2 結果
術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮成活，切口Ⅰ期愈合。4例患者均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均26個月。皮瓣存活良好，局部均無腫瘤復發。見圖 1。其中1例于術后18個月因肺轉移死亡。
圖1
患者，男，46歲，頸后部滑膜肉瘤 ? 術前 箭頭示腫瘤 ? 腫瘤切除后可見枕骨及脊柱棘突外露（箭頭） ? 術中腫瘤床植入放射性125I粒子 ? 術中創面予以斜方肌肌皮瓣修復，供區植皮修復 ? 術后18個月外觀
3 討論
滑膜肉瘤無典型的臨床表現和影像學征象，術前很難確診，臨床誤診率較高。主要依靠病理學檢查診斷，必要時輔以影像學檢查以明確病變侵及范圍，其中免疫組織化學相關基因檢查對確診尤為重要[1-2]。滑膜肉瘤的侵蝕范圍往往超過肉眼所見，局限性切除病灶后2年內局部復發率高達60%～90%[1, 4]。Singer等[5]報道滑膜肉瘤切緣陰性患者5年生存率為67%，而切緣陽性者5年生存率為49%。且滑膜肉瘤單純手術后復發率亦較高，文獻報道達30%～50% [3]。Harb等[6]研究表明，頭頸部滑膜肉瘤術后接受放療的患者生存時間比接受化療的患者更長，且復發率更低。因此，滑膜肉瘤的治療以擴大切除至切緣陰性聯合術后放療的綜合治療方案為主。
短距離放射療法是一種精確的放療方法，現已廣泛用于臨床治療惡性腫瘤[7]，其具有腫瘤靶區高劑量、周圍正常組織受量低的特點。放射性125I粒子持續釋放能量為35 keV的γ射線，半衰期為60 d，能夠持續破壞腫瘤細胞及其干細胞，達到殺滅腫瘤的目的[7]。有研究應用放射性125I粒子植入治療胸部惡性腫瘤，治療后未出現骨髓抑制、肺毒性、放射性肺炎等放射相關并發癥，具有較高的安全性[7]。術中短距離放射療法已用于頭頸部惡性腫瘤的治療，能減輕頭頸部腫瘤患者的癥狀，延長生存時間，可顯著控制腫瘤局部復發，但會影響傷口愈合[8]。故病變切除后創面不能單純植皮修復，應盡量選擇皮瓣或肌皮瓣修復創面，以減少放射性粒子對傷口愈合的影響。
發生在四肢的滑膜肉瘤如不能徹底切除至切緣陰性者可采取截肢治療，但發生在頸部及軀干部位的病變，因重要結構密集，徹底切除較困難，增加了局部復發幾率。我們對4例頸部及軀干部位滑膜肉瘤患者行手術擴大切除病灶聯合放射性125I粒子植入及皮瓣或肌皮瓣移位修復創面治療，術后傷口愈合良好，最長隨訪36個月均無腫瘤局部復發。本組1例于外院2次行局部腫瘤切除術后復發，再于我科行病灶擴大切除聯合放射性125I粒子植入，并行斜方肌肌皮瓣移位修復創面，隨訪18個月，患者局部無腫瘤復發，但因肺部轉移死亡。
綜上述，手術擴大切除聯合放射性125I粒子植入治療頸部及軀干部滑膜肉瘤并發癥發生率較低，并且能有效控制局部復發率。但本組病例較少，其遠期療效以及并發癥發生情況需要更多臨床實踐觀察。
