引用本文： 閆行超, 劉志剛, 劉鑒鋒, 張亞楠, 邵江波, 劉凱, 劉澤強, 劉彬. 銀屑病并發臀部巨大黏液腺癌一例. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 391-392. doi: 10.7507/1002-1892.20150083 復制
1 病例介紹
患者男，64歲。因肛瘺23年并發左臀部腫物3個月于2014年2月入院。患者有銀屑病史20余年。23年前診斷為肛瘺，期間間斷應用云南白藥等藥物治療，病情反復。3個月前發現左側臀部腫物，大小約3 cm×2 cm，未作處理；之后腫物漸進性增大，表面皮膚破潰，大量膠凍樣滲出。病變局部病理檢查提示高分化黏液腺癌。入院檢查：四肢及軀干皮膚散在分布斑片狀紅色斑塊，表面有蠣殼狀、麩皮樣白色鱗屑，可見薄膜現象和點狀出血，僅胸壁、腹股溝區及腰背側有小面積正常皮膚。左側臀部有一大小約15 cm×10 cm且突出于皮膚的腫物，輕度壓痛，表面皮膚破潰，凹凸不平，呈菜花樣生長，伴大量膠凍樣滲出，無惡臭，肛門已被腫物覆蓋（圖 1）。盆腔MRI提示左臀部皮膚區見不規則團狀異常信號影，T1呈稍低信號，T2抑脂序列呈高信號，占位性病變，考慮為肛周惡性腫瘤，病變累及盆底雙側肛提肌及直腸后壁（圖 2），雙側腹股溝淋巴結腫大。臨床診斷為慢性肛瘺、左臀部肛管黏液腺癌、銀屑病。
圖1
術前臀部外觀 ? ?圖 2 術前臀部腫物MRI檢查 a T2 矢狀位 b T2 橫斷面 ? ?圖 3 術后病理檢查示癌細胞呈高柱狀，異型性明顯，見核分裂象 ? ?圖 4 腫瘤切除術后23 d 臀部創面肉芽組織及竇道 ? ?圖 5 植皮術后10 d 皮膚完全成活
首先于腹腔鏡下行乙狀結腸雙腔造瘺術。11 d后再次手術切除腫物，術中見腫物侵及直腸、肛管，無法分離，行會陰直腸肛管切除術、近端直腸閉合術。腫物完整切除后，臀部形成大小約15 cm×15 cm深腔創面，反復沖洗后將左側殘留臀部肌肉與右側臀肌縫合以縮小、填塞創面。因創口為污染創口，保留直腸斷端與外界腔隙，用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）負壓吸引填塞此腔隙；另一VSD覆蓋臀部創面，待感染控制后再行下一步創面修復治療。術后病理檢查提示黏液腺癌（圖 3）。7 d后拆除VSD，見左臀部創面覆蓋新鮮肉芽組織，表面少量灰色黏液滲出物，有一直徑約3 cm、深10 cm的竇道，創面未見感染跡象。創面肉芽組織常規換藥，紗布條填塞竇道，密切觀察創面肉芽組織生長情況。23 d后臀部創面肉芽組織已與皮膚創緣齊平，竇道變小、變淺（圖 4）。全麻下，于左腹股溝處取全厚皮片，行左臀部游離植皮修復術，植皮采用VSD進行均勻加壓處置，竇道內條狀VSD填塞，以免竇道內分泌物影響植皮生長。因臀部皮膚銀屑脫落導致VSD貼膜喪失密閉性，于7 d時提前拆除VSD，見植皮成活，竇道變小、變淺，無感染跡象。植皮術后10 d患者狀態良好，植皮成活良好（圖 5），主動要求出院，并拒絕局部放療和全身化療。3個月后隨訪，患者狀態良好，左臀部竇道已閉合。
2 討論
肛周黏液腺癌是臨床少見惡性腫瘤，僅占肛門惡性腫瘤的3%～11%[1-2]，繼發于慢性肛瘺的黏液腺癌更罕見[3-4]，尚未檢索到近年有關合并銀屑病的肛周黏液腺癌病例報道。銀屑病與惡性腫瘤間的關系尚不清楚，目前也未無確切證據證明銀屑病患者致癌危險性高于非銀屑病人群。而肛周黏液腺癌與長期慢性肛瘺的關系也不確定[5]，肛瘺癌變的發病機制尚存在爭議。通過組織學檢查鑒別此類腫瘤的確切起源非常困難，因為發現癌變時通常已是晚期，局部正常解剖關系已嚴重破壞[6]。本例患者有反復發作慢性肛瘺病史20余年，癌腫發生于肛瘺部位，發現腫物之前無大便習慣改變和直腸刺激癥狀，所以我們考慮為肛瘺癌變。肛周黏液腺癌常用治療方法是腹會陰聯合擴大切除術[7-8]，術中應盡量將腫物及其累及的軟組織、腸管擴大切除，肛周遺留創面需行臀大肌或股薄肌肌皮瓣修復[6]。但本例患者患有銀屑病，臀部及大腿大部分供區皮膚散在分布紅色丘疹，表面覆有成片的白色鱗屑，局部皮瓣或植皮修復風險較大。張文俊等[9]報道了1例銀屑病并發髂腹股溝鱗癌患者，擴大切除術后以全厚皮片植皮成功修復創面。故本例患者也選擇游離植皮術修復臀部創面，術后植皮成活良好，創面愈合。
1 病例介紹
患者男，64歲。因肛瘺23年并發左臀部腫物3個月于2014年2月入院。患者有銀屑病史20余年。23年前診斷為肛瘺，期間間斷應用云南白藥等藥物治療，病情反復。3個月前發現左側臀部腫物，大小約3 cm×2 cm，未作處理；之后腫物漸進性增大，表面皮膚破潰，大量膠凍樣滲出。病變局部病理檢查提示高分化黏液腺癌。入院檢查：四肢及軀干皮膚散在分布斑片狀紅色斑塊，表面有蠣殼狀、麩皮樣白色鱗屑，可見薄膜現象和點狀出血，僅胸壁、腹股溝區及腰背側有小面積正常皮膚。左側臀部有一大小約15 cm×10 cm且突出于皮膚的腫物，輕度壓痛，表面皮膚破潰，凹凸不平，呈菜花樣生長，伴大量膠凍樣滲出，無惡臭，肛門已被腫物覆蓋（圖 1）。盆腔MRI提示左臀部皮膚區見不規則團狀異常信號影，T1呈稍低信號，T2抑脂序列呈高信號，占位性病變，考慮為肛周惡性腫瘤，病變累及盆底雙側肛提肌及直腸后壁（圖 2），雙側腹股溝淋巴結腫大。臨床診斷為慢性肛瘺、左臀部肛管黏液腺癌、銀屑病。
圖1
術前臀部外觀 ? ?圖 2 術前臀部腫物MRI檢查 a T2 矢狀位 b T2 橫斷面 ? ?圖 3 術后病理檢查示癌細胞呈高柱狀，異型性明顯，見核分裂象 ? ?圖 4 腫瘤切除術后23 d 臀部創面肉芽組織及竇道 ? ?圖 5 植皮術后10 d 皮膚完全成活
首先于腹腔鏡下行乙狀結腸雙腔造瘺術。11 d后再次手術切除腫物，術中見腫物侵及直腸、肛管，無法分離，行會陰直腸肛管切除術、近端直腸閉合術。腫物完整切除后，臀部形成大小約15 cm×15 cm深腔創面，反復沖洗后將左側殘留臀部肌肉與右側臀肌縫合以縮小、填塞創面。因創口為污染創口，保留直腸斷端與外界腔隙，用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）負壓吸引填塞此腔隙；另一VSD覆蓋臀部創面，待感染控制后再行下一步創面修復治療。術后病理檢查提示黏液腺癌（圖 3）。7 d后拆除VSD，見左臀部創面覆蓋新鮮肉芽組織，表面少量灰色黏液滲出物，有一直徑約3 cm、深10 cm的竇道，創面未見感染跡象。創面肉芽組織常規換藥，紗布條填塞竇道，密切觀察創面肉芽組織生長情況。23 d后臀部創面肉芽組織已與皮膚創緣齊平，竇道變小、變淺（圖 4）。全麻下，于左腹股溝處取全厚皮片，行左臀部游離植皮修復術，植皮采用VSD進行均勻加壓處置，竇道內條狀VSD填塞，以免竇道內分泌物影響植皮生長。因臀部皮膚銀屑脫落導致VSD貼膜喪失密閉性，于7 d時提前拆除VSD，見植皮成活，竇道變小、變淺，無感染跡象。植皮術后10 d患者狀態良好，植皮成活良好（圖 5），主動要求出院，并拒絕局部放療和全身化療。3個月后隨訪，患者狀態良好，左臀部竇道已閉合。
2 討論
肛周黏液腺癌是臨床少見惡性腫瘤，僅占肛門惡性腫瘤的3%～11%[1-2]，繼發于慢性肛瘺的黏液腺癌更罕見[3-4]，尚未檢索到近年有關合并銀屑病的肛周黏液腺癌病例報道。銀屑病與惡性腫瘤間的關系尚不清楚，目前也未無確切證據證明銀屑病患者致癌危險性高于非銀屑病人群。而肛周黏液腺癌與長期慢性肛瘺的關系也不確定[5]，肛瘺癌變的發病機制尚存在爭議。通過組織學檢查鑒別此類腫瘤的確切起源非常困難，因為發現癌變時通常已是晚期，局部正常解剖關系已嚴重破壞[6]。本例患者有反復發作慢性肛瘺病史20余年，癌腫發生于肛瘺部位，發現腫物之前無大便習慣改變和直腸刺激癥狀，所以我們考慮為肛瘺癌變。肛周黏液腺癌常用治療方法是腹會陰聯合擴大切除術[7-8]，術中應盡量將腫物及其累及的軟組織、腸管擴大切除，肛周遺留創面需行臀大肌或股薄肌肌皮瓣修復[6]。但本例患者患有銀屑病，臀部及大腿大部分供區皮膚散在分布紅色丘疹，表面覆有成片的白色鱗屑，局部皮瓣或植皮修復風險較大。張文俊等[9]報道了1例銀屑病并發髂腹股溝鱗癌患者，擴大切除術后以全厚皮片植皮成功修復創面。故本例患者也選擇游離植皮術修復臀部創面，術后植皮成活良好，創面愈合。
