引用本文： 張凈宇, 馬鐵鵬, 高順紅, 于志亮, 平凡, 霍永鑫, 張文龍. 改良鄰指雙葉皮瓣修復指掌側大面積皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 395-396. doi: 10.7507/1002-1892.20150085 復制
手外傷導致的指掌側皮膚軟組織缺損臨床常見，治療方法較多，包括指固有動脈島狀皮瓣、指固有動脈背側支皮瓣、鄰指皮瓣、掌背動脈皮瓣等[1-4]。但修復大面積指掌側皮膚軟組織缺損時，均存在一定不足。例如：指固有動脈皮瓣需損傷一側主干動脈，傳統鄰指皮瓣及掌背動脈皮瓣切取對供區損傷大，指固有動脈背側支皮瓣修復面積有限等。2004年3月－2013年5月，我科應用改良鄰指雙葉皮瓣修復指掌側大面積皮膚軟組織缺損23例（23指），效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男19例，女4例；年齡23～38歲，平均28.5歲。致傷原因：擠壓傷12例，銳器傷6例，絞傷2例，高壓灌注傷3例。左手18例，右手5例。損傷指別：示指13例，中指8例，環指2例。本組18例為外傷急診入院，傷后至手術時間2～6 h，平均4.5 h；5例為外傷后指掌側皮膚軟組織壞死擇期手術，傷后至手術時間12～26 d，平均18.6 d。缺損范圍4.0 cm×2.0 cm～5.1 cm×2.5 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
根據傷指皮膚軟組織缺損形狀及大小，于鄰指近、中節背側設計改良鄰指雙葉皮瓣，近節指骨中點至中節指骨中點間皮膚、皮下組織為皮瓣蒂部，蒂寬1.7～2.0 cm，平均1.8 cm；近節遠端及中節近端指固有動脈背側支發出點為旋轉點；近、中節指固有動脈背側支走行為軸心線；近、中節背側為切取面，保留近指間關節背側橫紋，皮瓣面積應大于創面面積的10%～20%。皮瓣切取界限：兩側達側中線，遠、近端不跨越關節。
1.2.2 皮瓣切取及修復
臂叢神經阻滯麻醉，上氣壓止血帶后手術。徹底清創后，0.3 g/mL稀釋聚維酮碘溶液浸泡傷口10 min，2%H2O2、等滲生理鹽水沖洗。按照術前設計，于伸肌腱腱膜淺層銳性切取皮瓣，近節皮瓣翻轉180°覆蓋受區近端，中節皮瓣翻轉180°覆蓋受區遠端，皮瓣下放置橡皮引流條。皮瓣切取范圍4.5 cm×2.3 cm～5.5 cm×2.8 cm。供區19例取前臂內側、4例取腹股溝全層皮片植皮修復并加壓打包。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、換藥治療，24 h后去除引流條。12～14 d后拆線，開始主動分指練習。術后21 d皮瓣斷蒂，行傷肢主、被動指間關節、掌指關節功能練習。
2 結果
術后皮瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口均Ⅰ期愈合。23例均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，平均20個月。手指皮瓣外形滿意，色澤正常，質地柔軟。無瘢痕攣縮、肌腱粘連等并發癥發生。末次隨訪時，指間關節屈伸活動滿意；根據手指總主動活動度（TAM）系統[5]評定，本組獲優20例，良2例，可1例，優良率95.7%。見圖 1。
圖1
患者，男，25歲，左示指外傷后指掌側大面積皮膚軟組織壞死缺損 ? 術前示指創面 ? 皮瓣設計及切取 ? 術后即刻外觀 ? 皮瓣斷蒂前外觀 ? 術后6個月外觀及功能
3 討論
自Gurdin等（1950）首先報道采用相鄰手指背側皮膚修復指掌側皮膚軟組織缺損以來，鄰指皮瓣已廣泛應用于臨床。傳統鄰指皮瓣具有操作簡便、術后外形恢復滿意等優點，但皮瓣蒂較寬，限制旋轉，影響創面覆蓋[6]；且修復大面積皮膚軟組織缺損時，需犧牲近指間關節背側橫紋。背側橫紋皮膚在手伸直時松弛、形成多個皺褶，握拳時多余皺褶消失、背側皮膚變緊，能增加指間關節屈曲角度；切取指間關節背側橫紋后，供區手指伸直位植皮固定，術后常導致手背側皮膚緊張，影響供區手指屈曲功能[2, 7]。我們利用指固有動脈背側支為皮瓣供血，設計窄蒂改良鄰指雙葉皮瓣修復鄰指掌側大面積皮膚軟組織缺損，術中保留近側指間關節背側橫紋，不影響供區手指屈曲功能。
本術式的優點：① 手術操作簡便；② 皮瓣血運確切，切取面積大，成活率高，抗感染能力強，修復后外觀好；③ 不損傷指固有動脈及近指間關節背側橫紋，對供區損傷小；④ 以指固有動脈背側支為蒂，可減少無效蒂部對皮瓣旋轉的影響。
手術要點：① 術前合理設計皮瓣，根據缺損部位切取皮瓣；同時，皮瓣切取時注意保護伸肌腱腱膜，避免導致肌腱損傷、粘連，進而造成功能障礙；② 皮瓣蒂部保留一定寬度筋膜，以利于靜脈回流[8]；③ 皮瓣蒂部切取時需緊貼骨膜，避免損傷背側支血管；④ 植皮加壓打包處可用橡膠手套填塞棉球，有防止粘連、不吸水等特點[9]。
手外傷導致的指掌側皮膚軟組織缺損臨床常見，治療方法較多，包括指固有動脈島狀皮瓣、指固有動脈背側支皮瓣、鄰指皮瓣、掌背動脈皮瓣等[1-4]。但修復大面積指掌側皮膚軟組織缺損時，均存在一定不足。例如：指固有動脈皮瓣需損傷一側主干動脈，傳統鄰指皮瓣及掌背動脈皮瓣切取對供區損傷大，指固有動脈背側支皮瓣修復面積有限等。2004年3月－2013年5月，我科應用改良鄰指雙葉皮瓣修復指掌側大面積皮膚軟組織缺損23例（23指），效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男19例，女4例；年齡23～38歲，平均28.5歲。致傷原因：擠壓傷12例，銳器傷6例，絞傷2例，高壓灌注傷3例。左手18例，右手5例。損傷指別：示指13例，中指8例，環指2例。本組18例為外傷急診入院，傷后至手術時間2～6 h，平均4.5 h；5例為外傷后指掌側皮膚軟組織壞死擇期手術，傷后至手術時間12～26 d，平均18.6 d。缺損范圍4.0 cm×2.0 cm～5.1 cm×2.5 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
根據傷指皮膚軟組織缺損形狀及大小，于鄰指近、中節背側設計改良鄰指雙葉皮瓣，近節指骨中點至中節指骨中點間皮膚、皮下組織為皮瓣蒂部，蒂寬1.7～2.0 cm，平均1.8 cm；近節遠端及中節近端指固有動脈背側支發出點為旋轉點；近、中節指固有動脈背側支走行為軸心線；近、中節背側為切取面，保留近指間關節背側橫紋，皮瓣面積應大于創面面積的10%～20%。皮瓣切取界限：兩側達側中線，遠、近端不跨越關節。
1.2.2 皮瓣切取及修復
臂叢神經阻滯麻醉，上氣壓止血帶后手術。徹底清創后，0.3 g/mL稀釋聚維酮碘溶液浸泡傷口10 min，2%H2O2、等滲生理鹽水沖洗。按照術前設計，于伸肌腱腱膜淺層銳性切取皮瓣，近節皮瓣翻轉180°覆蓋受區近端，中節皮瓣翻轉180°覆蓋受區遠端，皮瓣下放置橡皮引流條。皮瓣切取范圍4.5 cm×2.3 cm～5.5 cm×2.8 cm。供區19例取前臂內側、4例取腹股溝全層皮片植皮修復并加壓打包。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、換藥治療，24 h后去除引流條。12～14 d后拆線，開始主動分指練習。術后21 d皮瓣斷蒂，行傷肢主、被動指間關節、掌指關節功能練習。
2 結果
術后皮瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口均Ⅰ期愈合。23例均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，平均20個月。手指皮瓣外形滿意，色澤正常，質地柔軟。無瘢痕攣縮、肌腱粘連等并發癥發生。末次隨訪時，指間關節屈伸活動滿意；根據手指總主動活動度（TAM）系統[5]評定，本組獲優20例，良2例，可1例，優良率95.7%。見圖 1。
圖1
患者，男，25歲，左示指外傷后指掌側大面積皮膚軟組織壞死缺損 ? 術前示指創面 ? 皮瓣設計及切取 ? 術后即刻外觀 ? 皮瓣斷蒂前外觀 ? 術后6個月外觀及功能
3 討論
自Gurdin等（1950）首先報道采用相鄰手指背側皮膚修復指掌側皮膚軟組織缺損以來，鄰指皮瓣已廣泛應用于臨床。傳統鄰指皮瓣具有操作簡便、術后外形恢復滿意等優點，但皮瓣蒂較寬，限制旋轉，影響創面覆蓋[6]；且修復大面積皮膚軟組織缺損時，需犧牲近指間關節背側橫紋。背側橫紋皮膚在手伸直時松弛、形成多個皺褶，握拳時多余皺褶消失、背側皮膚變緊，能增加指間關節屈曲角度；切取指間關節背側橫紋后，供區手指伸直位植皮固定，術后常導致手背側皮膚緊張，影響供區手指屈曲功能[2, 7]。我們利用指固有動脈背側支為皮瓣供血，設計窄蒂改良鄰指雙葉皮瓣修復鄰指掌側大面積皮膚軟組織缺損，術中保留近側指間關節背側橫紋，不影響供區手指屈曲功能。
本術式的優點：① 手術操作簡便；② 皮瓣血運確切，切取面積大，成活率高，抗感染能力強，修復后外觀好；③ 不損傷指固有動脈及近指間關節背側橫紋，對供區損傷小；④ 以指固有動脈背側支為蒂，可減少無效蒂部對皮瓣旋轉的影響。
手術要點：① 術前合理設計皮瓣，根據缺損部位切取皮瓣；同時，皮瓣切取時注意保護伸肌腱腱膜，避免導致肌腱損傷、粘連，進而造成功能障礙；② 皮瓣蒂部保留一定寬度筋膜，以利于靜脈回流[8]；③ 皮瓣蒂部切取時需緊貼骨膜，避免損傷背側支血管；④ 植皮加壓打包處可用橡膠手套填塞棉球，有防止粘連、不吸水等特點[9]。
