引用本文： 侍朋舉, 張文龍, 趙剛, 李亮, 蔡海峰. 改良靜脈淋巴管吻合技術治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 339-342. doi: 10.7507/1002-1892.20150072 復制
上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術后的一種常見并發癥，癥狀較輕者水腫可隨著側支循環的建立得到緩解，但嚴重者水腫不能自行緩解，會出現上肢外觀臃腫、無力、活動受限、反復感染和丹毒發作，嚴重影響患者生存質量[1]。對保守治療無效的頑固性外周肢體淋巴水腫，靜脈淋巴管吻合是一種有效的治療方法，具有侵襲性小、有效率高的特點[2]。它是通過將上肢淤滯的淋巴液導入靜脈系統達到緩解水腫的目的。靜脈淋巴管吻合通常是在直徑0.5 mm甚至更小的靜脈淋巴管上操作，對術者顯微手術技術要求高，并需要特殊的縫合材料，且遠期療效欠佳，因此該技術在臨床應用較局限。2010年5月－2011年5月，我院收治11例乳腺癌術后繼發患側上肢淋巴水腫患者，在靜脈淋巴管吻合中采用改良端側吻合技術，降低了手術難度，并取得了較好遠期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為女性患者；年齡38～55歲，平均49.5歲。8例為乳腺癌改良根治術后患者，3例為乳腺癌根治術后患者；5例患者術后接受局部放療3周。術后7～30個月發生上肢淋巴水腫，平均18.3個月。淋巴水腫病程10～38個月，平均25.5個月。左側上肢5例，右側上肢6例。按照健、患側上肢差值界定臨床分型標準[3]：＜3 cm為輕度，3～6 cm為中度，＞6 cm為重度。本組中度淋巴水腫5例，重度淋巴水腫6例。術前患者均接受正規保守治療，如抬高患肢、功能鍛煉、向心性按摩、壓力泵治療等，但效果差。本研究符合河北聯合大學附屬唐山市第二醫院人體試驗委員會所制定的倫理學規定，患者均知情同意。
1.2 手術方法
術前15～20 min于患側上肢虎口和第2指蹼背側分別注射亞甲蘭溶液1 mL，以便術中解剖上肢淋巴管。為保證治療效果，前臂和上臂分別作切口，每個切口長約5 cm，分別行靜脈淋巴管吻合，整個水腫肢體至少需3～5個吻合口。臂叢神經阻滯麻醉下，切開前臂皮膚后在亞甲蘭標記引導下于淺筋膜層解剖淺層淋巴管，于淋巴管附近選擇直徑≥0.3 mm的靜脈，以帶有瓣膜的靜脈最佳，以防吻合后靜脈回流致吻合口血栓。將解剖后的靜脈、淋巴管平行放置（圖 1 a），靜脈遠、近端用血管夾阻斷血流；用顯微器械在淋巴管上作縱切口，在靜脈對應部位剪除適量管壁，使血管側壁形成橢圓形裂口，長度以能用11-0無創傷線順利吻合為宜，以便行靜脈淋巴管的側側吻合（圖 1 b）。吻合時將靜脈與淋巴管側壁裂口相對，用11-0無創傷線分別于靜脈及淋巴管裂口的0°和180°位置各縫合1針，保留吻合口兩端的縫合針線，然后用該兩針線按適當的邊距和針距分別進行連續外翻縫合，與對側的線尾打結，先縫合吻合口后壁，再縫合前壁。吻合完成后去除血管夾觀察吻合口是否通暢，為防止靜脈反流及吻合口靜脈血栓，將吻合口遠端靜脈結扎（圖 1 c）。上臂多采用內側切口，切開深筋膜解剖深層淋巴管，靜脈采用肱靜脈屬支，同法行靜脈淋巴管吻合。
圖1
改良靜脈淋巴管吻合技術操作示意圖 ? 平行放置解剖后的靜脈、淋巴管 ? 完成靜脈淋巴管的側側吻合 ? 吻合口遠端靜脈結扎，完成靜脈淋巴管吻合? ?圖 2 患者，女，48歲，右側乳腺癌術后繼發中度上肢淋巴水腫 ? 術前 ? 術后36個月
Figure1.
Schematic diagram of modified lymphaticovenular anastomosis ? Parallelly-placed vein and lymph vessel ? Venous lymphatic side-to-side anastomosis ? Modified lymphaticovenular anastomosis by the distal anastomotic vein ligation? ? Fig. 2 A 48-year-old female patient with moderate upper limb lymphedema after mastectomy because of right breast cancer ? Before operation ? At 36 months after operation
1.3 術后處理及評價指標
術后靜脈滴注低分子右旋糖苷 500 mL/d，共1 周；口服腸溶阿司匹林 300 mg/d，潘生丁 75 mg/ d，連續 3個月。術前及術后6、36個月用皮尺測量上臂（肘橫紋上10 cm）及前臂（肘橫紋下7 cm）周徑[4]。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組均順利完成改良靜脈淋巴管吻合術。術后1例前臂切口延遲愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。11例患者均獲隨訪，隨訪時間36～40個月，平均38.4個月。患者均自覺患肢疼痛及腫脹程度減輕，無丹毒發作，水腫得到控制。術前及術后6、36個月患側上臂周徑分別為（33.9±3.7）、（31.0±3.5）、（30.9±3.5）cm，前臂周徑分別為（30.1±3.6）、（27.8± 3.4）、（27.7±3.3）cm。術后6、36個月患側上臂及前臂周徑均較術前顯著縮小，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6、36個月間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后36個月按照Campisi標準[5]評價療效，獲優良3例，良好6例，改善2例。見圖 2。
3 討論
目前臨床報道的淋巴管顯微外科手術，如淋巴結移植、血管淋巴結吻合及各類型的靜脈淋巴管分流術，均具有良好的臨床效果[2, 6-7]。在各種淋巴管顯微外科手術中，靜脈淋巴管吻合創傷最小，但由于淋巴管吻合直徑通常小于1 mm，對術者顯微技術要求較高。雖然，靜脈造影和吲哚箐綠淋巴造影可以顯示血流及淋巴液流動，有助于發現可供吻合的靜脈及淋巴管[8-9]，但術中尋找粗大淋巴管仍有一定困難。同時，傳統靜脈淋巴管吻合后期容易出現吻合口栓塞，直接影響遠期療效。因此，尋找一種操作性強、手術難度低、手術效果好的吻合技術具有重要臨床意義。
我們設計的改良靜脈淋巴管吻合技術是在側側吻合基礎上加以改進，與傳統靜脈淋巴管端端、端側吻合技術相比，具有明顯優勢。① 對術者顯微技術要求較低。傳統端側吻合中用于吻合的靜脈直徑多為0.5 mm左右，其對應的淋巴管窗口直徑也在0.5 mm左右，吻合難度高。而側側吻合技術是通過在血管及淋巴管側壁分別作大于1 mm的切口進行吻合，操作難度相對降低。② 側側吻合可以創建一個有效循環，保證淋巴液流入靜脈循環內[2]。③ 當靜脈直徑明顯大于淋巴管時，端側吻合比較困難，而側側吻合可以輕易完成。
但是側側吻合技術也存在一些問題：① 側側吻合相對端側吻合手術時間長，一般情況下，端側吻合采用11-0無創傷線間斷縫合4～6針即可完成，而側側吻合需要用11-0無創傷線連續縫合12～18針，耗費時間長。為縮短側側吻合手術時間，我們建議靜脈淋巴管側壁切口控制在2 mm以內。② 吻合后不能避免靜脈反流，可能導致吻合口血栓形成[2, 10]。為解決這一問題，我們在側側吻合后，將吻合口遠端靜脈結扎，使其成為一種改良的端側吻合，遠端靜脈結扎后吻合口無靜脈回血，而吻合口近端因靜脈瓣的作用回血較少，從而有效減少了靜脈反流，防止吻合口血栓的形成。
臨床研究表明，傳統靜脈淋巴管吻合治療肢體淋巴水腫近期療效確切，而遠期因吻合口阻塞療效不佳[11-12]。我們采用改良靜脈淋巴管吻合技術成功治療11例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者，術后6個月患側上臂及前臂肢體周徑較術前顯著縮小，患者自覺患肢疼痛及腫脹程度減輕，近期療效滿意。術后36個月，患者均無丹毒發作，肢體停止增粗，患側上臂及前臂肢體周徑與術后6個月相似，皮膚富有彈性，色素沉著明顯好轉，提示遠期療效穩定。
靜脈淋巴管吻合治療上肢淋巴水腫時應注意以下事項：① 選擇具有正常收縮功能的淋巴管：淋巴管水腫的病理改變主要為平滑肌肥厚增生，輕者管腔擴張，重者管腔反而狹窄。要提高靜脈淋巴管吻合手術的成功率，不宜選擇管壁厚、管腔窄的淋巴管。本組術前均在患肢多部位注射亞甲蘭溶液，以選擇功能正常淋巴管，并指導手術部位和皮膚切口的選擇，以改善手術效果。② 吻合技術的選擇：遠期療效的影響因素較多，如吻合方法、所吻合淋巴管的組織學結構、淋巴液流體動力學改變等。其中關鍵因素是早期靜脈淋巴管吻合后，淋巴系統壓力高于靜脈系統壓力，淋巴液向靜脈回流，隨著肢體水腫減輕，淋巴管靜脈之間的壓力梯度發生改變，當靜脈壓力大于淋巴管內壓力時，血液逆流，易導致吻合阻塞，不能再發揮淋巴液回流的作用[5]。我們采用的改良靜脈淋巴管吻合技術，通過將吻合口遠端靜脈結扎，吻合口無靜脈回血，而吻合口近端因靜脈瓣的作用回血較少，從而有效減少了靜脈反流，防止吻合口血栓的形成，保證吻合通暢，保證了遠期療效。③ 掌握合適手術時機：乳腺癌術后上肢淋巴水腫是由于上肢淋巴泵功能衰竭，淋巴回流通道阻塞引起，中重度水腫患者淋巴功能均明顯減退，同時同一肢體中各淋巴管病變程度不一致，是一個不平衡的發展過程。早期手術恢復淋巴管通道有利于保護病變程度尚輕的淋巴管，因此學者們主張在早期進行生理性引流手術[13]。有研究表明，肢體集合淋巴管具有節律的自主收縮活動，并產生高壓力，是推動淋巴液向靜脈回流的主要動力[14]。在淋巴管壁未被破壞以致收縮力喪失之前施行靜脈淋巴管吻合術，術后可借助淋巴管的自發收縮使淋巴液壓力遠超過靜脈血壓力，從而推動淋巴液不斷流入靜脈，隨著水腫消退，肢體病理變化改善，淋巴管的收縮力也得到保持，形成良性循環。對于嚴重淋巴水腫，淋巴管已完全毀損，不宜施行靜脈淋巴管吻合術。本組患者發病時間較短，肢體組織病理改變輕，故預后較好。④ 肢體多處吻合：為保證吻合通暢，靜脈淋巴吻合應在同一肢體的不同平面、多部位、深淺淋巴管進行，而不僅局限在肢體近端[15]。本組同一肢體至少進行3處靜脈淋巴管吻合，前臂和上臂分別作切口，淺深淋巴管均有吻合以改善回流，保證手術效果。
綜上述，改良靜脈淋巴管吻合技術可以有效轉移淋巴液進入靜脈循環，通過多切口吻合，促進了淋巴液回流，明顯緩解肢體水腫程度，且手術操作簡便，為肢體淋巴水腫治療提供了一新的手術方法。但本研究病例較少，缺少對比研究，其療效有待進一步探討。
上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術后的一種常見并發癥，癥狀較輕者水腫可隨著側支循環的建立得到緩解，但嚴重者水腫不能自行緩解，會出現上肢外觀臃腫、無力、活動受限、反復感染和丹毒發作，嚴重影響患者生存質量[1]。對保守治療無效的頑固性外周肢體淋巴水腫，靜脈淋巴管吻合是一種有效的治療方法，具有侵襲性小、有效率高的特點[2]。它是通過將上肢淤滯的淋巴液導入靜脈系統達到緩解水腫的目的。靜脈淋巴管吻合通常是在直徑0.5 mm甚至更小的靜脈淋巴管上操作，對術者顯微手術技術要求高，并需要特殊的縫合材料，且遠期療效欠佳，因此該技術在臨床應用較局限。2010年5月－2011年5月，我院收治11例乳腺癌術后繼發患側上肢淋巴水腫患者，在靜脈淋巴管吻合中采用改良端側吻合技術，降低了手術難度，并取得了較好遠期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為女性患者；年齡38～55歲，平均49.5歲。8例為乳腺癌改良根治術后患者，3例為乳腺癌根治術后患者；5例患者術后接受局部放療3周。術后7～30個月發生上肢淋巴水腫，平均18.3個月。淋巴水腫病程10～38個月，平均25.5個月。左側上肢5例，右側上肢6例。按照健、患側上肢差值界定臨床分型標準[3]：＜3 cm為輕度，3～6 cm為中度，＞6 cm為重度。本組中度淋巴水腫5例，重度淋巴水腫6例。術前患者均接受正規保守治療，如抬高患肢、功能鍛煉、向心性按摩、壓力泵治療等，但效果差。本研究符合河北聯合大學附屬唐山市第二醫院人體試驗委員會所制定的倫理學規定，患者均知情同意。
1.2 手術方法
術前15～20 min于患側上肢虎口和第2指蹼背側分別注射亞甲蘭溶液1 mL，以便術中解剖上肢淋巴管。為保證治療效果，前臂和上臂分別作切口，每個切口長約5 cm，分別行靜脈淋巴管吻合，整個水腫肢體至少需3～5個吻合口。臂叢神經阻滯麻醉下，切開前臂皮膚后在亞甲蘭標記引導下于淺筋膜層解剖淺層淋巴管，于淋巴管附近選擇直徑≥0.3 mm的靜脈，以帶有瓣膜的靜脈最佳，以防吻合后靜脈回流致吻合口血栓。將解剖后的靜脈、淋巴管平行放置（圖 1 a），靜脈遠、近端用血管夾阻斷血流；用顯微器械在淋巴管上作縱切口，在靜脈對應部位剪除適量管壁，使血管側壁形成橢圓形裂口，長度以能用11-0無創傷線順利吻合為宜，以便行靜脈淋巴管的側側吻合（圖 1 b）。吻合時將靜脈與淋巴管側壁裂口相對，用11-0無創傷線分別于靜脈及淋巴管裂口的0°和180°位置各縫合1針，保留吻合口兩端的縫合針線，然后用該兩針線按適當的邊距和針距分別進行連續外翻縫合，與對側的線尾打結，先縫合吻合口后壁，再縫合前壁。吻合完成后去除血管夾觀察吻合口是否通暢，為防止靜脈反流及吻合口靜脈血栓，將吻合口遠端靜脈結扎（圖 1 c）。上臂多采用內側切口，切開深筋膜解剖深層淋巴管，靜脈采用肱靜脈屬支，同法行靜脈淋巴管吻合。
圖1
改良靜脈淋巴管吻合技術操作示意圖 ? 平行放置解剖后的靜脈、淋巴管 ? 完成靜脈淋巴管的側側吻合 ? 吻合口遠端靜脈結扎，完成靜脈淋巴管吻合? ?圖 2 患者，女，48歲，右側乳腺癌術后繼發中度上肢淋巴水腫 ? 術前 ? 術后36個月
Figure1.
Schematic diagram of modified lymphaticovenular anastomosis ? Parallelly-placed vein and lymph vessel ? Venous lymphatic side-to-side anastomosis ? Modified lymphaticovenular anastomosis by the distal anastomotic vein ligation? ? Fig. 2 A 48-year-old female patient with moderate upper limb lymphedema after mastectomy because of right breast cancer ? Before operation ? At 36 months after operation
1.3 術后處理及評價指標
術后靜脈滴注低分子右旋糖苷 500 mL/d，共1 周；口服腸溶阿司匹林 300 mg/d，潘生丁 75 mg/ d，連續 3個月。術前及術后6、36個月用皮尺測量上臂（肘橫紋上10 cm）及前臂（肘橫紋下7 cm）周徑[4]。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組均順利完成改良靜脈淋巴管吻合術。術后1例前臂切口延遲愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。11例患者均獲隨訪，隨訪時間36～40個月，平均38.4個月。患者均自覺患肢疼痛及腫脹程度減輕，無丹毒發作，水腫得到控制。術前及術后6、36個月患側上臂周徑分別為（33.9±3.7）、（31.0±3.5）、（30.9±3.5）cm，前臂周徑分別為（30.1±3.6）、（27.8± 3.4）、（27.7±3.3）cm。術后6、36個月患側上臂及前臂周徑均較術前顯著縮小，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6、36個月間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后36個月按照Campisi標準[5]評價療效，獲優良3例，良好6例，改善2例。見圖 2。
3 討論
目前臨床報道的淋巴管顯微外科手術，如淋巴結移植、血管淋巴結吻合及各類型的靜脈淋巴管分流術，均具有良好的臨床效果[2, 6-7]。在各種淋巴管顯微外科手術中，靜脈淋巴管吻合創傷最小，但由于淋巴管吻合直徑通常小于1 mm，對術者顯微技術要求較高。雖然，靜脈造影和吲哚箐綠淋巴造影可以顯示血流及淋巴液流動，有助于發現可供吻合的靜脈及淋巴管[8-9]，但術中尋找粗大淋巴管仍有一定困難。同時，傳統靜脈淋巴管吻合后期容易出現吻合口栓塞，直接影響遠期療效。因此，尋找一種操作性強、手術難度低、手術效果好的吻合技術具有重要臨床意義。
我們設計的改良靜脈淋巴管吻合技術是在側側吻合基礎上加以改進，與傳統靜脈淋巴管端端、端側吻合技術相比，具有明顯優勢。① 對術者顯微技術要求較低。傳統端側吻合中用于吻合的靜脈直徑多為0.5 mm左右，其對應的淋巴管窗口直徑也在0.5 mm左右，吻合難度高。而側側吻合技術是通過在血管及淋巴管側壁分別作大于1 mm的切口進行吻合，操作難度相對降低。② 側側吻合可以創建一個有效循環，保證淋巴液流入靜脈循環內[2]。③ 當靜脈直徑明顯大于淋巴管時，端側吻合比較困難，而側側吻合可以輕易完成。
但是側側吻合技術也存在一些問題：① 側側吻合相對端側吻合手術時間長，一般情況下，端側吻合采用11-0無創傷線間斷縫合4～6針即可完成，而側側吻合需要用11-0無創傷線連續縫合12～18針，耗費時間長。為縮短側側吻合手術時間，我們建議靜脈淋巴管側壁切口控制在2 mm以內。② 吻合后不能避免靜脈反流，可能導致吻合口血栓形成[2, 10]。為解決這一問題，我們在側側吻合后，將吻合口遠端靜脈結扎，使其成為一種改良的端側吻合，遠端靜脈結扎后吻合口無靜脈回血，而吻合口近端因靜脈瓣的作用回血較少，從而有效減少了靜脈反流，防止吻合口血栓的形成。
臨床研究表明，傳統靜脈淋巴管吻合治療肢體淋巴水腫近期療效確切，而遠期因吻合口阻塞療效不佳[11-12]。我們采用改良靜脈淋巴管吻合技術成功治療11例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者，術后6個月患側上臂及前臂肢體周徑較術前顯著縮小，患者自覺患肢疼痛及腫脹程度減輕，近期療效滿意。術后36個月，患者均無丹毒發作，肢體停止增粗，患側上臂及前臂肢體周徑與術后6個月相似，皮膚富有彈性，色素沉著明顯好轉，提示遠期療效穩定。
靜脈淋巴管吻合治療上肢淋巴水腫時應注意以下事項：① 選擇具有正常收縮功能的淋巴管：淋巴管水腫的病理改變主要為平滑肌肥厚增生，輕者管腔擴張，重者管腔反而狹窄。要提高靜脈淋巴管吻合手術的成功率，不宜選擇管壁厚、管腔窄的淋巴管。本組術前均在患肢多部位注射亞甲蘭溶液，以選擇功能正常淋巴管，并指導手術部位和皮膚切口的選擇，以改善手術效果。② 吻合技術的選擇：遠期療效的影響因素較多，如吻合方法、所吻合淋巴管的組織學結構、淋巴液流體動力學改變等。其中關鍵因素是早期靜脈淋巴管吻合后，淋巴系統壓力高于靜脈系統壓力，淋巴液向靜脈回流，隨著肢體水腫減輕，淋巴管靜脈之間的壓力梯度發生改變，當靜脈壓力大于淋巴管內壓力時，血液逆流，易導致吻合阻塞，不能再發揮淋巴液回流的作用[5]。我們采用的改良靜脈淋巴管吻合技術，通過將吻合口遠端靜脈結扎，吻合口無靜脈回血，而吻合口近端因靜脈瓣的作用回血較少，從而有效減少了靜脈反流，防止吻合口血栓的形成，保證吻合通暢，保證了遠期療效。③ 掌握合適手術時機：乳腺癌術后上肢淋巴水腫是由于上肢淋巴泵功能衰竭，淋巴回流通道阻塞引起，中重度水腫患者淋巴功能均明顯減退，同時同一肢體中各淋巴管病變程度不一致，是一個不平衡的發展過程。早期手術恢復淋巴管通道有利于保護病變程度尚輕的淋巴管，因此學者們主張在早期進行生理性引流手術[13]。有研究表明，肢體集合淋巴管具有節律的自主收縮活動，并產生高壓力，是推動淋巴液向靜脈回流的主要動力[14]。在淋巴管壁未被破壞以致收縮力喪失之前施行靜脈淋巴管吻合術，術后可借助淋巴管的自發收縮使淋巴液壓力遠超過靜脈血壓力，從而推動淋巴液不斷流入靜脈，隨著水腫消退，肢體病理變化改善，淋巴管的收縮力也得到保持，形成良性循環。對于嚴重淋巴水腫，淋巴管已完全毀損，不宜施行靜脈淋巴管吻合術。本組患者發病時間較短，肢體組織病理改變輕，故預后較好。④ 肢體多處吻合：為保證吻合通暢，靜脈淋巴吻合應在同一肢體的不同平面、多部位、深淺淋巴管進行，而不僅局限在肢體近端[15]。本組同一肢體至少進行3處靜脈淋巴管吻合，前臂和上臂分別作切口，淺深淋巴管均有吻合以改善回流，保證手術效果。
綜上述，改良靜脈淋巴管吻合技術可以有效轉移淋巴液進入靜脈循環，通過多切口吻合，促進了淋巴液回流，明顯緩解肢體水腫程度，且手術操作簡便，為肢體淋巴水腫治療提供了一新的手術方法。但本研究病例較少，缺少對比研究，其療效有待進一步探討。
