引用本文： 曹廣超, 鄭大偉, 孫峰, 壽奎水. 預構感覺皮瓣修復足跟軟組織撕脫傷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 198-201. doi: 10.7507/1002-1892.20150043 復制
足跟部皮膚有全身最厚的角質層，質硬且柔韌、并有皮下脂肪墊，其感覺豐富、耐磨、耐壓。足跟外傷后大面積皮膚軟組織撕脫臨床較常見，由于其結構特殊，采用身體其他部位的組織修復均不是最佳方案[1]。既往常用修復方法包括吻合血管再植[2]、足部帶蒂皮瓣[3-4]、游離皮瓣 [5-6]等，再植成活后效果最好，但僅適用于皮瓣挫傷輕微者，適用證較窄；傳統帶蒂或游離皮瓣修復后足跟臃腫，影響功能，而且即使吻合了神經，感覺仍恢復不佳，仍有高達50%的潰瘍發生率[7]。2012年8月－2013年8月，我們收治6例足跟軟組織撕脫傷，利用足跟撕脫皮膚預構感覺皮瓣修復后，皮瓣感覺、功能及足跟外觀恢復滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女2例；年齡16～54歲，平均29歲。左側4例，右側2例。致傷原因：碾壓傷4 例，車輪絞傷2例。傷后至入院時間2～6 h，平均4 h。入院檢查：足跟皮膚撕脫，撕脫范圍為5 cm× 3 cm～15 cm×8 cm。撕脫的皮膚軟組織輕度挫傷，其內無可供吻合的動、靜脈，無再植條件。足底創面跟骨外露，不能游離植皮。
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
患者均急診行一期清創及預構感覺皮瓣手術。對足跟撕脫的皮膚軟組織徹底清創，修剪成全厚皮片，反復清洗，稀釋聚維酮碘溶液浸泡。持續硬膜外麻醉下，足跟部創面徹底清創，止血后以封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋并以約0.03 MPa的負壓持續吸引7～10 d。在對側股部以髂前上棘至髕骨外緣連線為中心，用彩色多普勒血流探測儀確定旋股外側血管降支至股前外側的皮穿支。以穿支點中心縱行切開皮膚和皮下組織，將皮緣向兩側游離，范圍比撕脫皮膚稍大，將皮緣內翻縫合固定。于闊筋膜表面的筋膜組織中尋找穿支血管穿出點，將修剪的撕脫皮膚縱行置于血管穿出點上，于闊筋膜淺層分離股外側皮神經，將其移位放置于皮片下方。止血后皮片周緣縫合固定，創面以VSD敷料覆蓋并以約0.02 MPa的負壓持續引流7 d。
1.2.2 二期手術
一期術后3周行二期預構皮瓣移植修復術。持續硬膜外麻醉下，延長股部原切口，沿預構皮瓣外緣切開至闊筋膜，向內側分離皮瓣，顯露穿支點及股外側皮神經或股神經的皮穿支，將二者包含于皮瓣中，于深筋膜下層分離，順血管穿支于股直肌與股外側肌的肌間隙找到旋股外側動脈降支主干。在深筋膜下由近向遠切取皮瓣并斷血管蒂。完整切下預制皮瓣，將股部切口兩側內翻的皮瓣拉平縫合關閉創面。本組皮瓣切取范圍為5 cm× 3 cm～15 cm×8 cm。足底創面再次清創，顯露術前彩色多普勒血流探測儀定位的合適受區血管，一般選擇脛后動脈的內踝上穿支或腓動脈的外踝上穿支與皮瓣攜帶的旋股外側動脈降支端端吻合；選擇跟內側神經或跟外側神經與皮瓣攜帶的股外側皮神經端端吻合重建皮瓣感覺。
術后給予抗炎、抗凝、解痙、營養神經治療；患肢抬高，密切觀察皮瓣血運；術后1周開始患肢功能鍛煉，避免關節強直。
2 結果
本組6例足跟撕脫皮膚寄養于股前外側后順利成活；拆除VSD后1例皮瓣邊緣有滲液，應用紅光理療后逐漸愈合，預構皮瓣全部成活。二期原位回植術后皮瓣無血管危象發生，順利成活。 供區及受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間1～2 年，平均1.5年。皮瓣外觀滿意，質地柔軟；術后1年皮瓣感覺達S3；兩點辨別覺為22～27 mm，平均24.3 mm。術后1年根據術后足底外形、血液循環、感覺、負重及并發癥情況作為評定參數，按照章鳴等[8]提出的標準進行療效評價，其中優5例，良1 例。患者均能正常行走和負重，無潰瘍形成。供區僅遺留線性瘢痕。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，車輪絞傷致左足跟撕脫傷 ? 術前 ? 一期術中將撕脫皮膚制備為全厚皮 ? 一期術后3周預構皮瓣成活 ? 二期術中切取以旋股外側血管為蒂的預構皮瓣 ? 二期創面修復術后即刻 ? 術后15個月足跟側面觀 ? 術后15個月足跟正面觀 ? 術后15個月供區外觀
Figure1.
A 43-year-old male patient with left heel avulsion injury ? Before operation ? The full thickness skin graft was prepared from the avulsed heel skin soft tissue in one-stage operation ? At 3 weeks after one-stage operation,the prefabricated flap survived ? The prefabricated flap pedicled with lateral femoral circumflex artery in second-stage operation ? At immediate after second-stage wound repair ? The lateral view of heel at 15 months after operation ? The front view of heel at 15 months after operation ? Appearance at donor site at 15 months after operation
3 討論
3.1 預構感覺皮瓣的理論基礎
預構皮瓣是通過在無軸心血管的組織內植入血管蒂，或將游離皮片移植于血管束、含軸心血管的筋膜上，通過新生血管形成軸型組織瓣，是具有巨大潛力的修復組織缺損的方法[9]。2008年，張功林等[10]成功利用撕脫皮膚預制皮瓣修復足跟創面。但鄭曉菊等[7]通過對8例采用該方法修復的患者隨訪1.5～4.5年，發現由于皮瓣感覺恢復差，易發生潰瘍，影響患足負重。所以促進皮瓣感覺的恢復，對于預防潰瘍發生、恢復負重功能有重要意義。
皮瓣預構方式分為植皮預構和血管束植入預構兩大類，其中血管束植入主要選擇動脈束 [11]，近期也有植入靜脈束預構靜脈皮瓣的成功報道[12-13]。受其啟發，我們對預構皮瓣的感覺重建方法進行改進，本組一期術中將皮片置于股前外側筋膜上，即通過植皮預構軸型皮瓣；再將股外側皮神經預置在皮片下，即神經束植入預構感覺皮瓣，通過神經再生提高神經末梢在皮片下分布的密度，促進皮瓣感覺恢復。術后6例皮瓣均恢復兩點辨別覺，隨訪期間皮瓣無潰瘍發生。
3.2 該術式優缺點及適應證
我們認為采用足跟撕脫皮膚組織預構感覺皮瓣修復足跟部撕脫傷有以下優點：① 充分利用了自身撕脫組織，修復后能最大程度恢復其原足跟外觀、質地，符合“同物相濟”的修復原則。② 可最大程度恢復足跟部感覺，減少壓力性潰瘍等并發癥發生。③ 預構皮瓣僅包含深筋膜及血管神經束，無皮下脂肪組織，避免了術后外觀臃腫以及過多脂肪組織導致的面團滑動感，行走不穩定。④ 供區只切取部分深筋膜，不切取皮膚，不犧牲主要血管，創傷小，術后僅遺留線性瘢痕。但該術式也有一些不足：① 手術需分兩期進行，療程相對較長；② 對術者顯微外科操作技術要求較高。
該術式適用于足跟軟組織撕脫傷無再植條件者；撕脫皮膚嚴重挫傷、壞死，下肢動脈硬化、閉塞，合并系統疾病不能耐受手術者為禁忌證。
3.3 注意事項
足跟撕脫傷患者創面一般污染較嚴重，必須徹底清創，避免感染是手術成功的前提。處理撕脫的足跟軟組織時，需去除皮下脂肪，防止脂肪液化；皮片寄養在股前外側時，宜采用VSD持續負壓引流，以及時引流皮下積液，避免感染、皮膚壞死，并可使皮片貼附緊密，利于成活。二期移植術中注意仔細操作，確保血管吻合質量，是皮瓣成活的關鍵。
在重建感覺方面需注意：① 一期術中應將股外側皮神經游離至皮片下方血管穿支點附近，并與血管蒂并行，便于二期切取皮瓣時將感覺神經包含其中。② 一期術中選擇沿髂前上棘內側與髕骨中點連線作切口，避免切開闊筋膜全層，于闊筋膜深、淺層之間即可尋找到股外側皮神經。③ 二期術中預構皮瓣感覺重建時，受區神經首選跟內側神經。跟內側神經與脛后血管在同一術野，便于手術操作，術后感覺恢復較快。研究顯示，股外側皮神經和跟內側神經、跟外側神經第1支的截面神經纖維束組數量、密度和神經纖維數等形態特征相似，表明兩者結構相似，容易吻合，利于術后感覺恢復[14]。注意受區避免選擇腓腸神經，因這些神經支配區域不是足跟在大腦皮層的代表區，術后存在感覺轉換，感覺恢復差[15]。④ 神經變異處理。股外側皮神經出現率高達95.2%，分布相對恒定，大多呈扁圓形，外徑較粗大，其主干在腹股溝韌帶下緣穿出點處的橫徑平均達2.6 mm，多在髂前上棘下約5 cm和14 cm處分別發出后支和前支，中間支為主干的直接延續，體表投影為髂前上棘與髕骨外緣中點連線的中下2/3段，前支和中間支分布于股前外側中下2/3區域，常作為重建皮瓣的感覺神經[16]。但股外側皮神經分布存在25.5%變異率[17]，依其結構分為普通三支型、高位后支型、后支缺如型、前支缺如型、纖細型和缺如型6 種類型[18]。如為后4種類型時，血管穿支附近無可攜帶的感覺神經，以往可能放棄重建感覺，但我們術中發現均有來自于股神經的上部穿支支配，類似血流灌注的代償規律，可將股神經上部穿支轉移至皮片下方血管穿支點附近，二期移植皮瓣時即可重建感覺。⑤ 在切取神經時應注意保護神經外膜，以保護外膜的血管網。神經吻合時注意在顯微鏡下觀察神經斷面的神經束大小與排列。保證兩側神經束的準確對合，一般采用外膜縫合；神經吻合時神經束宜保留一定間隙，以利于神經的趨向生長。
綜上述，利用撕脫皮膚在股前外側區預構感覺皮瓣修復足跟皮膚軟組織撕脫傷，有利于皮瓣感覺恢復、預防足部潰瘍發生，最大程度恢復患足功能。但該技術臨床應用時間較短，觀察例數較少，隨訪時間較短，需進一步隨訪觀察其遠期療效。
足跟部皮膚有全身最厚的角質層，質硬且柔韌、并有皮下脂肪墊，其感覺豐富、耐磨、耐壓。足跟外傷后大面積皮膚軟組織撕脫臨床較常見，由于其結構特殊，采用身體其他部位的組織修復均不是最佳方案[1]。既往常用修復方法包括吻合血管再植[2]、足部帶蒂皮瓣[3-4]、游離皮瓣 [5-6]等，再植成活后效果最好，但僅適用于皮瓣挫傷輕微者，適用證較窄；傳統帶蒂或游離皮瓣修復后足跟臃腫，影響功能，而且即使吻合了神經，感覺仍恢復不佳，仍有高達50%的潰瘍發生率[7]。2012年8月－2013年8月，我們收治6例足跟軟組織撕脫傷，利用足跟撕脫皮膚預構感覺皮瓣修復后，皮瓣感覺、功能及足跟外觀恢復滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女2例；年齡16～54歲，平均29歲。左側4例，右側2例。致傷原因：碾壓傷4 例，車輪絞傷2例。傷后至入院時間2～6 h，平均4 h。入院檢查：足跟皮膚撕脫，撕脫范圍為5 cm× 3 cm～15 cm×8 cm。撕脫的皮膚軟組織輕度挫傷，其內無可供吻合的動、靜脈，無再植條件。足底創面跟骨外露，不能游離植皮。
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
患者均急診行一期清創及預構感覺皮瓣手術。對足跟撕脫的皮膚軟組織徹底清創，修剪成全厚皮片，反復清洗，稀釋聚維酮碘溶液浸泡。持續硬膜外麻醉下，足跟部創面徹底清創，止血后以封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋并以約0.03 MPa的負壓持續吸引7～10 d。在對側股部以髂前上棘至髕骨外緣連線為中心，用彩色多普勒血流探測儀確定旋股外側血管降支至股前外側的皮穿支。以穿支點中心縱行切開皮膚和皮下組織，將皮緣向兩側游離，范圍比撕脫皮膚稍大，將皮緣內翻縫合固定。于闊筋膜表面的筋膜組織中尋找穿支血管穿出點，將修剪的撕脫皮膚縱行置于血管穿出點上，于闊筋膜淺層分離股外側皮神經，將其移位放置于皮片下方。止血后皮片周緣縫合固定，創面以VSD敷料覆蓋并以約0.02 MPa的負壓持續引流7 d。
1.2.2 二期手術
一期術后3周行二期預構皮瓣移植修復術。持續硬膜外麻醉下，延長股部原切口，沿預構皮瓣外緣切開至闊筋膜，向內側分離皮瓣，顯露穿支點及股外側皮神經或股神經的皮穿支，將二者包含于皮瓣中，于深筋膜下層分離，順血管穿支于股直肌與股外側肌的肌間隙找到旋股外側動脈降支主干。在深筋膜下由近向遠切取皮瓣并斷血管蒂。完整切下預制皮瓣，將股部切口兩側內翻的皮瓣拉平縫合關閉創面。本組皮瓣切取范圍為5 cm× 3 cm～15 cm×8 cm。足底創面再次清創，顯露術前彩色多普勒血流探測儀定位的合適受區血管，一般選擇脛后動脈的內踝上穿支或腓動脈的外踝上穿支與皮瓣攜帶的旋股外側動脈降支端端吻合；選擇跟內側神經或跟外側神經與皮瓣攜帶的股外側皮神經端端吻合重建皮瓣感覺。
術后給予抗炎、抗凝、解痙、營養神經治療；患肢抬高，密切觀察皮瓣血運；術后1周開始患肢功能鍛煉，避免關節強直。
2 結果
本組6例足跟撕脫皮膚寄養于股前外側后順利成活；拆除VSD后1例皮瓣邊緣有滲液，應用紅光理療后逐漸愈合，預構皮瓣全部成活。二期原位回植術后皮瓣無血管危象發生，順利成活。 供區及受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間1～2 年，平均1.5年。皮瓣外觀滿意，質地柔軟；術后1年皮瓣感覺達S3；兩點辨別覺為22～27 mm，平均24.3 mm。術后1年根據術后足底外形、血液循環、感覺、負重及并發癥情況作為評定參數，按照章鳴等[8]提出的標準進行療效評價，其中優5例，良1 例。患者均能正常行走和負重，無潰瘍形成。供區僅遺留線性瘢痕。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，車輪絞傷致左足跟撕脫傷 ? 術前 ? 一期術中將撕脫皮膚制備為全厚皮 ? 一期術后3周預構皮瓣成活 ? 二期術中切取以旋股外側血管為蒂的預構皮瓣 ? 二期創面修復術后即刻 ? 術后15個月足跟側面觀 ? 術后15個月足跟正面觀 ? 術后15個月供區外觀
Figure1.
A 43-year-old male patient with left heel avulsion injury ? Before operation ? The full thickness skin graft was prepared from the avulsed heel skin soft tissue in one-stage operation ? At 3 weeks after one-stage operation,the prefabricated flap survived ? The prefabricated flap pedicled with lateral femoral circumflex artery in second-stage operation ? At immediate after second-stage wound repair ? The lateral view of heel at 15 months after operation ? The front view of heel at 15 months after operation ? Appearance at donor site at 15 months after operation
3 討論
3.1 預構感覺皮瓣的理論基礎
預構皮瓣是通過在無軸心血管的組織內植入血管蒂，或將游離皮片移植于血管束、含軸心血管的筋膜上，通過新生血管形成軸型組織瓣，是具有巨大潛力的修復組織缺損的方法[9]。2008年，張功林等[10]成功利用撕脫皮膚預制皮瓣修復足跟創面。但鄭曉菊等[7]通過對8例采用該方法修復的患者隨訪1.5～4.5年，發現由于皮瓣感覺恢復差，易發生潰瘍，影響患足負重。所以促進皮瓣感覺的恢復，對于預防潰瘍發生、恢復負重功能有重要意義。
皮瓣預構方式分為植皮預構和血管束植入預構兩大類，其中血管束植入主要選擇動脈束 [11]，近期也有植入靜脈束預構靜脈皮瓣的成功報道[12-13]。受其啟發，我們對預構皮瓣的感覺重建方法進行改進，本組一期術中將皮片置于股前外側筋膜上，即通過植皮預構軸型皮瓣；再將股外側皮神經預置在皮片下，即神經束植入預構感覺皮瓣，通過神經再生提高神經末梢在皮片下分布的密度，促進皮瓣感覺恢復。術后6例皮瓣均恢復兩點辨別覺，隨訪期間皮瓣無潰瘍發生。
3.2 該術式優缺點及適應證
我們認為采用足跟撕脫皮膚組織預構感覺皮瓣修復足跟部撕脫傷有以下優點：① 充分利用了自身撕脫組織，修復后能最大程度恢復其原足跟外觀、質地，符合“同物相濟”的修復原則。② 可最大程度恢復足跟部感覺，減少壓力性潰瘍等并發癥發生。③ 預構皮瓣僅包含深筋膜及血管神經束，無皮下脂肪組織，避免了術后外觀臃腫以及過多脂肪組織導致的面團滑動感，行走不穩定。④ 供區只切取部分深筋膜，不切取皮膚，不犧牲主要血管，創傷小，術后僅遺留線性瘢痕。但該術式也有一些不足：① 手術需分兩期進行，療程相對較長；② 對術者顯微外科操作技術要求較高。
該術式適用于足跟軟組織撕脫傷無再植條件者；撕脫皮膚嚴重挫傷、壞死，下肢動脈硬化、閉塞，合并系統疾病不能耐受手術者為禁忌證。
3.3 注意事項
足跟撕脫傷患者創面一般污染較嚴重，必須徹底清創，避免感染是手術成功的前提。處理撕脫的足跟軟組織時，需去除皮下脂肪，防止脂肪液化；皮片寄養在股前外側時，宜采用VSD持續負壓引流，以及時引流皮下積液，避免感染、皮膚壞死，并可使皮片貼附緊密，利于成活。二期移植術中注意仔細操作，確保血管吻合質量，是皮瓣成活的關鍵。
在重建感覺方面需注意：① 一期術中應將股外側皮神經游離至皮片下方血管穿支點附近，并與血管蒂并行，便于二期切取皮瓣時將感覺神經包含其中。② 一期術中選擇沿髂前上棘內側與髕骨中點連線作切口，避免切開闊筋膜全層，于闊筋膜深、淺層之間即可尋找到股外側皮神經。③ 二期術中預構皮瓣感覺重建時，受區神經首選跟內側神經。跟內側神經與脛后血管在同一術野，便于手術操作，術后感覺恢復較快。研究顯示，股外側皮神經和跟內側神經、跟外側神經第1支的截面神經纖維束組數量、密度和神經纖維數等形態特征相似，表明兩者結構相似，容易吻合，利于術后感覺恢復[14]。注意受區避免選擇腓腸神經，因這些神經支配區域不是足跟在大腦皮層的代表區，術后存在感覺轉換，感覺恢復差[15]。④ 神經變異處理。股外側皮神經出現率高達95.2%，分布相對恒定，大多呈扁圓形，外徑較粗大，其主干在腹股溝韌帶下緣穿出點處的橫徑平均達2.6 mm，多在髂前上棘下約5 cm和14 cm處分別發出后支和前支，中間支為主干的直接延續，體表投影為髂前上棘與髕骨外緣中點連線的中下2/3段，前支和中間支分布于股前外側中下2/3區域，常作為重建皮瓣的感覺神經[16]。但股外側皮神經分布存在25.5%變異率[17]，依其結構分為普通三支型、高位后支型、后支缺如型、前支缺如型、纖細型和缺如型6 種類型[18]。如為后4種類型時，血管穿支附近無可攜帶的感覺神經，以往可能放棄重建感覺，但我們術中發現均有來自于股神經的上部穿支支配，類似血流灌注的代償規律，可將股神經上部穿支轉移至皮片下方血管穿支點附近，二期移植皮瓣時即可重建感覺。⑤ 在切取神經時應注意保護神經外膜，以保護外膜的血管網。神經吻合時注意在顯微鏡下觀察神經斷面的神經束大小與排列。保證兩側神經束的準確對合，一般采用外膜縫合；神經吻合時神經束宜保留一定間隙，以利于神經的趨向生長。
綜上述，利用撕脫皮膚在股前外側區預構感覺皮瓣修復足跟皮膚軟組織撕脫傷，有利于皮瓣感覺恢復、預防足部潰瘍發生，最大程度恢復患足功能。但該技術臨床應用時間較短，觀察例數較少，隨訪時間較短，需進一步隨訪觀察其遠期療效。
