引用本文： 肖森, 劉光軍, 譚琪, 王謙, 王成琪. 上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復手或前臂掌背側皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 194-197. doi: 10.7507/1002-1892.20150042 復制
隨著工業發展，高能量損傷導致的手、前臂大面積皮膚軟組織損傷臨床常見。此類創面皮膚軟組織碾挫嚴重，常伴骨、肌腱外露，修復困難。目前主要采用腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等修復，但腹部帶蒂皮瓣切取面積有限，且修復時可能需將皮瓣環形包繞手、前臂創面，易造成皮瓣遠端壞死；游離皮瓣切取面積大，但手術繁雜，需要吻合血管，受受區血管條件限制，且供區創傷大，需犧牲主干血管，手術風險高[1-5]，臨床應用受到一定限制。解放軍第89醫院創傷骨科研究所創傷3科在腹部軸型血管及皮支系統研究基礎上，設計了以腹壁下動脈分別與腹壁上動脈和肋間動脈為軸型血管的上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣，并于2010年10月－2013年12月應用該皮瓣修復4例手、前臂大面積皮膚軟組織缺損，取得良好療效。報告如下。
1 病例介紹
例1 患者，男，46歲。因機器傷致左前臂皮膚脫套傷5 h入院。檢查：左前臂皮膚脫套，左尺、橈骨開放性骨折并血管、神經損傷。急診行左前臂清創、尺橈骨內固定、血管神經探查修復術，術后持續封閉式負壓引流（vacuun sealing drainage，VSD）治療。術后18 d待創面新鮮、患肢遠端血運無障礙后，行二期上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復。患者在臂叢神經阻滯麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉、持續硬膜外麻醉下手術。首先徹底清創，擴創后前臂掌側皮膚軟組織缺損達10 cm×6 cm，背側達10 cm×7 cm。于同側上腹部設計雙葉帶蒂瓦合皮瓣：以臍旁約1.5 cm腹壁下動脈皮支點為蒂，以通過此點的縱軸線和向外45°軸線（此點與肩胛下角的連線）分別作為瓦合皮瓣的軸線，此兩軸線亦為腹壁上動脈與肋間動脈的體表投影線。切開皮瓣周緣后自深筋膜淺層向臍旁腹壁下動脈穿支點游離，注意保護穿支；對皮瓣遠1/2進行修薄，只保留2～3 mm薄層脂肪組織，厚度以透過脂肪層隱約可見真皮下毛細血管網為宜，至蒂部逐漸變厚呈斜坡狀。皮瓣蒂部對合成皮管狀無張力縫合。皮瓣切取范圍垂直可至劍突水平，斜向可至季肋部，本例皮瓣切取面積垂直向15 cm×6 cm，斜向17 cm×7 cm。將患肢移至腹部，自下尺橈關節水平用克氏針將前臂固定于旋后位，使尺橈骨連線垂直于腹壁，避免因手部及前臂旋前造成掌側皮瓣受壓壞死。用垂直向皮瓣修復手、前臂掌側創面，斜向皮瓣修復背側創面，縫合皮緣。供區周圍作淺筋膜下游離后直接拉攏縫合。術后局部烤燈照射，常規抗炎及對癥處理，注意避免皮瓣受壓。術后22 d行斷蒂試驗，判定皮瓣血運無障礙后行斷蒂術，斷蒂時修整皮瓣蒂部近1/2的皮下脂肪，并將固定下尺橈關節的克氏針拔除。斷蒂后皮瓣成活良好。供區切口Ⅰ期愈合。斷蒂術后即指導患者開始前臂及手部功能鍛煉。患者獲隨訪13周，皮瓣外形無臃腫，質地柔軟、耐磨，皮瓣感覺恢復至S2～S3；腕關節、各手指主動活動度（total active motion，TAM）評價均獲優。X線片示術后9周左尺、橈骨骨折愈合良好。
例2 患者，男，36歲。右手擠壓傷清創縫合術后皮膚軟組織缺損并小指缺失、示指壞死15 d入院。檢查：右小指缺失、示指壞死，手掌、背側皮膚軟組織缺損。入院后第2天行上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復術，手術方法同例1。徹底清創、切除壞死示指后，手部皮膚軟組織缺損面積掌側7 cm×4 cm，背側10 cm×8 cm。皮瓣切取面積垂直向12 cm×4 cm，斜向15 cm×8 cm。供區直接拉攏縫合。術后22 d行斷蒂術后皮瓣成活良好。供區切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪5個月，皮瓣外形、質地良好，皮瓣感覺恢復至S2～S3；殘留拇、中、環指TAM評價獲良。
例3 患者，男，50歲。因機器傷致左手皮膚脫套傷7 h入院。檢查：左手皮膚脫套傷，左示、中、環指末節缺失。入院后急診清創，聯合VSD治療。術后12 d待創面新鮮后，行上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復術，手術方法同例1。徹底清創后，前臂皮膚軟組織缺損面積掌側16 cm×6 cm，背側20 cm×10 cm。皮瓣切取面積垂直向18 cm×6 cm，斜向22 cm×11 cm。第2～5指雙葉皮瓣一并覆蓋修復。供區直接拉攏縫合。術后22 d行斷蒂術后皮瓣成活良好。供區切口Ⅰ期愈合。術后5個月行皮瓣修整、分指術，修整后7 d出院時皮瓣成活且外形、質地良好，皮瓣感覺恢復至S2～S3；各手指TAM評價獲良。
例4 患者，男，62歲。因機器傷致右手皮膚脫套傷3 h入院。檢查：右手皮膚脫套傷，右環指近節指骨骨折，右小指神經血管損傷。入院后急診行清創皮膚原位回植、右環指近節指骨克氏針內固定術。術后發生回植皮膚及小指壞死。于入院第10 天行上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復術，手術方法同例1。徹底清創并切除壞死小指后，右手皮膚軟組織缺損面積掌側8 cm×6 cm，背側12 cm×10 cm。皮瓣切取面積垂直向18 cm×6 cm，斜向20 cm×8 cm。供區直接拉攏縫合。術后24 d行斷蒂術后皮瓣成活良好。供區切口Ⅰ期愈合。術后45 d拔除右環指克氏針，X線片示術后9周右環指近節指骨骨折愈合良好。患者獲隨訪1年2個月，皮瓣外形略臃腫，質地良好，皮瓣感覺恢復至S2～S3；殘留各手指TAM評價獲良。見圖 1。
圖1
例4 ? 皮瓣修復術前掌側 ? 皮瓣修復術前背側 ? 術中清創后掌側 ? 術中清創后背側 ?術中腹部皮瓣設計 ? 術中腹部皮瓣切取 ? 皮瓣修薄前 ? 皮瓣修薄后 ? 術中掌側 ? 術中背側 ? 斷蒂術后1年掌側 ? 斷蒂術后1年背側
Figure1.
Case 4 ? Defect at palmar hand before treatment ? Defect at dorsal hand before treatment ? The palmar hand after surgical debridement ? The dorsal hand after surgical debridement ? Flap design ? Obtaining the flap ? Abdominal flap before thinning ? Thinned flap ? Hand palm during operation ? Hand dorsum during operation ?Affected hand at 1 year after operation (hand palm) ? Affected hand at 1 year after operation (hand dorsum)
2 討論
腹部單蒂皮瓣切取面積有限，在修復前臂環形缺損時需要翻折覆蓋，大大增加了覆蓋的難度和皮瓣壞死風險，造成皮瓣遠端大面積壞死。目前，腹部瓦合皮瓣因操作簡便、可切取面積大等優點成為研究熱點[6-9]。瓦合皮瓣的關鍵是設計，隨意瓦合皮瓣不具備血管穿支的連續性，切取皮瓣的面積和長度都非常有限，切取過大往往造成皮瓣壞死，影響修復效果。本皮瓣設計的解剖學基礎是腹壁下動脈與腹壁上動脈、肋間動脈皮支吻合形成的交通。該皮瓣由于蒂部腹壁下血管穿支恒定（臍旁1.5 cm），無需在蒂部顯露并解剖穿支血管，因此無需彩色超聲多普勒定位。另外，腹壁下動脈穿支血管按其主干血管走行呈節段性分布，且每節段左右兩側腹壁穿支間吻合支豐富，口徑較粗，為設計跨越中線的穿支皮瓣奠定了形態學基礎[10-16]。根據腹壁下動脈與腹壁上動脈和肋間動脈血管走行的解剖結構，以及各主干穿支血管的分布規律設計上腹部雙葉帶蒂皮瓣。將3支軸型血管的交匯部位（臍旁1.5 cm）設計為瓦合皮瓣的蒂部，使兩皮瓣供血歸于一蒂，最大程度減少了蒂部皮膚的浪費。在3支軸型血管中選擇夾角最小的2支設計皮瓣，使其瓦合時只需旋轉很小角度即可兩面相對，包夾手、前臂掌、背兩面的皮膚缺 損。
與腹部皮膚結構相比，前臂皮膚較薄，且皮下脂肪組織較少，這就要求我們針對不同部位進行皮下脂肪修整。一般主要對皮瓣的遠1/2進行修薄，皮瓣最薄可僅保留2～3 mm脂肪組織，厚度以透過脂肪層可見真皮下毛細血管網為宜，至蒂部逐漸變厚呈斜坡狀[17-19]；待皮瓣斷蒂時再修整皮瓣蒂部近1/2的皮下脂肪。由于鏈式穿支血管解剖結構的存在，我們可以切取超長比例皮瓣，以臍旁為蒂皮瓣切取上界可達劍突水平。因為胸廓的支撐作用，皮瓣遠端不宜切取過寬，以免無法直接拉攏縫合，本組皮瓣遠端切取最寬達11 cm。
本研究中我們還發現，修復前臂環形大面積缺損時，瓦合皮瓣的蒂部最好位于前臂尺側，體位合適并有利于二期斷蒂時的處理。但前臂置于腹壁上后自動呈旋前位，靠紗布等支撐不能達到理想效果，會造成掌側皮瓣受壓壞死。因此必須使前臂處于垂直于腹壁的旋后位，以避免皮瓣蒂部受壓。我們通過將前臂置于旋后位、經下尺橈關節橫向固定克氏針進行固定，術后未出現皮瓣因蒂部受壓壞死的現象。斷蒂時將固定下尺橈關節的克氏針拔除，麻醉下給予手腕功能鍛煉。
下腹部雙葉皮瓣在手部掌背側皮膚缺損中也有廣泛應用，與本術式共同優點為：有固定可靠的供血血管，切取皮瓣面積巨大；蒂部恒定便于切取；兩皮瓣供血歸于一蒂，最大程度上節約了蒂部皮膚的浪費。但本術式較其切取皮膚面積更大，瓦合時只需旋轉很小角度即可兩面相對，在修復前臂掌背側皮膚缺損時更具優勢，可修復至前臂近端甚至可達肘關節。但術后皮瓣仍顯臃腫、需多次手術修整皮瓣、住院時間及康復期較長是其不足之處。
隨著工業發展，高能量損傷導致的手、前臂大面積皮膚軟組織損傷臨床常見。此類創面皮膚軟組織碾挫嚴重，常伴骨、肌腱外露，修復困難。目前主要采用腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等修復，但腹部帶蒂皮瓣切取面積有限，且修復時可能需將皮瓣環形包繞手、前臂創面，易造成皮瓣遠端壞死；游離皮瓣切取面積大，但手術繁雜，需要吻合血管，受受區血管條件限制，且供區創傷大，需犧牲主干血管，手術風險高[1-5]，臨床應用受到一定限制。解放軍第89醫院創傷骨科研究所創傷3科在腹部軸型血管及皮支系統研究基礎上，設計了以腹壁下動脈分別與腹壁上動脈和肋間動脈為軸型血管的上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣，并于2010年10月－2013年12月應用該皮瓣修復4例手、前臂大面積皮膚軟組織缺損，取得良好療效。報告如下。
1 病例介紹
例1 患者，男，46歲。因機器傷致左前臂皮膚脫套傷5 h入院。檢查：左前臂皮膚脫套，左尺、橈骨開放性骨折并血管、神經損傷。急診行左前臂清創、尺橈骨內固定、血管神經探查修復術，術后持續封閉式負壓引流（vacuun sealing drainage，VSD）治療。術后18 d待創面新鮮、患肢遠端血運無障礙后，行二期上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復。患者在臂叢神經阻滯麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉、持續硬膜外麻醉下手術。首先徹底清創，擴創后前臂掌側皮膚軟組織缺損達10 cm×6 cm，背側達10 cm×7 cm。于同側上腹部設計雙葉帶蒂瓦合皮瓣：以臍旁約1.5 cm腹壁下動脈皮支點為蒂，以通過此點的縱軸線和向外45°軸線（此點與肩胛下角的連線）分別作為瓦合皮瓣的軸線，此兩軸線亦為腹壁上動脈與肋間動脈的體表投影線。切開皮瓣周緣后自深筋膜淺層向臍旁腹壁下動脈穿支點游離，注意保護穿支；對皮瓣遠1/2進行修薄，只保留2～3 mm薄層脂肪組織，厚度以透過脂肪層隱約可見真皮下毛細血管網為宜，至蒂部逐漸變厚呈斜坡狀。皮瓣蒂部對合成皮管狀無張力縫合。皮瓣切取范圍垂直可至劍突水平，斜向可至季肋部，本例皮瓣切取面積垂直向15 cm×6 cm，斜向17 cm×7 cm。將患肢移至腹部，自下尺橈關節水平用克氏針將前臂固定于旋后位，使尺橈骨連線垂直于腹壁，避免因手部及前臂旋前造成掌側皮瓣受壓壞死。用垂直向皮瓣修復手、前臂掌側創面，斜向皮瓣修復背側創面，縫合皮緣。供區周圍作淺筋膜下游離后直接拉攏縫合。術后局部烤燈照射，常規抗炎及對癥處理，注意避免皮瓣受壓。術后22 d行斷蒂試驗，判定皮瓣血運無障礙后行斷蒂術，斷蒂時修整皮瓣蒂部近1/2的皮下脂肪，并將固定下尺橈關節的克氏針拔除。斷蒂后皮瓣成活良好。供區切口Ⅰ期愈合。斷蒂術后即指導患者開始前臂及手部功能鍛煉。患者獲隨訪13周，皮瓣外形無臃腫，質地柔軟、耐磨，皮瓣感覺恢復至S2～S3；腕關節、各手指主動活動度（total active motion，TAM）評價均獲優。X線片示術后9周左尺、橈骨骨折愈合良好。
例2 患者，男，36歲。右手擠壓傷清創縫合術后皮膚軟組織缺損并小指缺失、示指壞死15 d入院。檢查：右小指缺失、示指壞死，手掌、背側皮膚軟組織缺損。入院后第2天行上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復術，手術方法同例1。徹底清創、切除壞死示指后，手部皮膚軟組織缺損面積掌側7 cm×4 cm，背側10 cm×8 cm。皮瓣切取面積垂直向12 cm×4 cm，斜向15 cm×8 cm。供區直接拉攏縫合。術后22 d行斷蒂術后皮瓣成活良好。供區切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪5個月，皮瓣外形、質地良好，皮瓣感覺恢復至S2～S3；殘留拇、中、環指TAM評價獲良。
例3 患者，男，50歲。因機器傷致左手皮膚脫套傷7 h入院。檢查：左手皮膚脫套傷，左示、中、環指末節缺失。入院后急診清創，聯合VSD治療。術后12 d待創面新鮮后，行上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復術，手術方法同例1。徹底清創后，前臂皮膚軟組織缺損面積掌側16 cm×6 cm，背側20 cm×10 cm。皮瓣切取面積垂直向18 cm×6 cm，斜向22 cm×11 cm。第2～5指雙葉皮瓣一并覆蓋修復。供區直接拉攏縫合。術后22 d行斷蒂術后皮瓣成活良好。供區切口Ⅰ期愈合。術后5個月行皮瓣修整、分指術，修整后7 d出院時皮瓣成活且外形、質地良好，皮瓣感覺恢復至S2～S3；各手指TAM評價獲良。
例4 患者，男，62歲。因機器傷致右手皮膚脫套傷3 h入院。檢查：右手皮膚脫套傷，右環指近節指骨骨折，右小指神經血管損傷。入院后急診行清創皮膚原位回植、右環指近節指骨克氏針內固定術。術后發生回植皮膚及小指壞死。于入院第10 天行上腹部雙葉帶蒂瓦合皮瓣修復術，手術方法同例1。徹底清創并切除壞死小指后，右手皮膚軟組織缺損面積掌側8 cm×6 cm，背側12 cm×10 cm。皮瓣切取面積垂直向18 cm×6 cm，斜向20 cm×8 cm。供區直接拉攏縫合。術后24 d行斷蒂術后皮瓣成活良好。供區切口Ⅰ期愈合。術后45 d拔除右環指克氏針，X線片示術后9周右環指近節指骨骨折愈合良好。患者獲隨訪1年2個月，皮瓣外形略臃腫，質地良好，皮瓣感覺恢復至S2～S3；殘留各手指TAM評價獲良。見圖 1。
圖1
例4 ? 皮瓣修復術前掌側 ? 皮瓣修復術前背側 ? 術中清創后掌側 ? 術中清創后背側 ?術中腹部皮瓣設計 ? 術中腹部皮瓣切取 ? 皮瓣修薄前 ? 皮瓣修薄后 ? 術中掌側 ? 術中背側 ? 斷蒂術后1年掌側 ? 斷蒂術后1年背側
Figure1.
Case 4 ? Defect at palmar hand before treatment ? Defect at dorsal hand before treatment ? The palmar hand after surgical debridement ? The dorsal hand after surgical debridement ? Flap design ? Obtaining the flap ? Abdominal flap before thinning ? Thinned flap ? Hand palm during operation ? Hand dorsum during operation ?Affected hand at 1 year after operation (hand palm) ? Affected hand at 1 year after operation (hand dorsum)
2 討論
腹部單蒂皮瓣切取面積有限，在修復前臂環形缺損時需要翻折覆蓋，大大增加了覆蓋的難度和皮瓣壞死風險，造成皮瓣遠端大面積壞死。目前，腹部瓦合皮瓣因操作簡便、可切取面積大等優點成為研究熱點[6-9]。瓦合皮瓣的關鍵是設計，隨意瓦合皮瓣不具備血管穿支的連續性，切取皮瓣的面積和長度都非常有限，切取過大往往造成皮瓣壞死，影響修復效果。本皮瓣設計的解剖學基礎是腹壁下動脈與腹壁上動脈、肋間動脈皮支吻合形成的交通。該皮瓣由于蒂部腹壁下血管穿支恒定（臍旁1.5 cm），無需在蒂部顯露并解剖穿支血管，因此無需彩色超聲多普勒定位。另外，腹壁下動脈穿支血管按其主干血管走行呈節段性分布，且每節段左右兩側腹壁穿支間吻合支豐富，口徑較粗，為設計跨越中線的穿支皮瓣奠定了形態學基礎[10-16]。根據腹壁下動脈與腹壁上動脈和肋間動脈血管走行的解剖結構，以及各主干穿支血管的分布規律設計上腹部雙葉帶蒂皮瓣。將3支軸型血管的交匯部位（臍旁1.5 cm）設計為瓦合皮瓣的蒂部，使兩皮瓣供血歸于一蒂，最大程度減少了蒂部皮膚的浪費。在3支軸型血管中選擇夾角最小的2支設計皮瓣，使其瓦合時只需旋轉很小角度即可兩面相對，包夾手、前臂掌、背兩面的皮膚缺 損。
與腹部皮膚結構相比，前臂皮膚較薄，且皮下脂肪組織較少，這就要求我們針對不同部位進行皮下脂肪修整。一般主要對皮瓣的遠1/2進行修薄，皮瓣最薄可僅保留2～3 mm脂肪組織，厚度以透過脂肪層可見真皮下毛細血管網為宜，至蒂部逐漸變厚呈斜坡狀[17-19]；待皮瓣斷蒂時再修整皮瓣蒂部近1/2的皮下脂肪。由于鏈式穿支血管解剖結構的存在，我們可以切取超長比例皮瓣，以臍旁為蒂皮瓣切取上界可達劍突水平。因為胸廓的支撐作用，皮瓣遠端不宜切取過寬，以免無法直接拉攏縫合，本組皮瓣遠端切取最寬達11 cm。
本研究中我們還發現，修復前臂環形大面積缺損時，瓦合皮瓣的蒂部最好位于前臂尺側，體位合適并有利于二期斷蒂時的處理。但前臂置于腹壁上后自動呈旋前位，靠紗布等支撐不能達到理想效果，會造成掌側皮瓣受壓壞死。因此必須使前臂處于垂直于腹壁的旋后位，以避免皮瓣蒂部受壓。我們通過將前臂置于旋后位、經下尺橈關節橫向固定克氏針進行固定，術后未出現皮瓣因蒂部受壓壞死的現象。斷蒂時將固定下尺橈關節的克氏針拔除，麻醉下給予手腕功能鍛煉。
下腹部雙葉皮瓣在手部掌背側皮膚缺損中也有廣泛應用，與本術式共同優點為：有固定可靠的供血血管，切取皮瓣面積巨大；蒂部恒定便于切取；兩皮瓣供血歸于一蒂，最大程度上節約了蒂部皮膚的浪費。但本術式較其切取皮膚面積更大，瓦合時只需旋轉很小角度即可兩面相對，在修復前臂掌背側皮膚缺損時更具優勢，可修復至前臂近端甚至可達肘關節。但術后皮瓣仍顯臃腫、需多次手術修整皮瓣、住院時間及康復期較長是其不足之處。
