引用本文： 魯寧, 楊陽, 陳鴻, 李偉強, 浦波, 劉路平. 生物型人工全髖關節置換術聯合打壓植骨治療類風濕性關節炎伴髖臼內陷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 160-162. doi: 10.7507/1002-1892.20150034 復制
據Hastings等（1975）報道，類風濕性關節炎患者中5%會發生髖臼內陷畸形。髖臼內陷畸形會導致髖關節生物力學環境改變，引起髖關節疼痛、活動受限等癥狀，造成髖關節退行性變。對于此類患者，人工全髖關節置換術是首選治療方法，但如何重建髖臼是臨床難題。2001年1月－2009年4月，我們收治18例（20髖）類風濕性關節炎伴髖臼內陷患者，選擇生物型假體行人工全髖關節置換術聯合自體骨打壓植骨重建髖臼，獲滿意中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女12例；年齡36～62歲，平均46歲。左髖8例，右髖12例；其中雙髖2例。均為類風濕性關節炎，病程3～10年，平均6年。主要臨床表現為髖部疼痛，關節活動受限，以內旋明顯。術前Harris評分為（40.25±6.68）分。髖臼內陷（5.70±4.26） mm；根據Sotelo-Garza和Charn ley 分 型[1]：1型（內陷1～5 mm）12髖，2型（內陷6～15 mm）5髖，3型（內陷＞15 mm）3髖。
1.2 手術方法
雙髖患者均行分期置換，兩期手術相隔3 個月。持續硬膜外麻醉（16例）或全麻（2例）下，患者取標準側臥位，采用髖關節外側入路，暴露并脫位髖關節。對于無法脫位的髖關節，為避免脫位過程中發生骨折，先進行截骨。髖關節脫位后，去除髖臼內軟組織并打磨髖臼，直至有點狀出血；對于硬化骨質，采用刮勺或克氏針至有出血點。避免沖洗髖臼，使用無菌紗布擦洗。選擇切取的股骨頭作為植骨材料，去除股骨頭表面殘留軟骨，將股骨頭切割成顆粒狀（0.5～1.0 cm），植入髖臼底并壓實，注意勿過度用力，以免造成髖臼底骨折。選擇生物型髖臼假體植入，假體型號較最后1次磨銼髖臼時使用的髖臼銼大2 mm。其中采用美國DePuy公司假體9髖，美國Biomet公司假體4髖，德國Link公司假體7髖。髖臼假體植入后3髖穩定性不佳及4 髖髖臼骨質量較差，選擇1～2枚髖臼螺釘固定臼杯，以獲得初始穩定性。測量下肢長度，選擇合適股骨頭假體。復位髖關節測試其穩定性。關閉切口，置負壓引流管。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后采用多重預防方案[2]進行抗凝治療，48 h后拔除引流管。麻醉清醒后即開始踝、膝關節主動活動鍛煉；6周內扶拐行走，可部分負重但避免完全負重；復查X線片示植骨已長入可完全負重行走。
記錄本組手術時間、術中失血量及相關并發癥發生情況。術后3、6、12個月以及之后每年隨訪1 次，采用Harris評分評價髖關節功能，攝X線片觀察植骨融合及假體情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間48～126 min，平均74 min；失血量150～650 mL，平均350 mL。術后2例切口愈合不良，經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無假體周圍感染發生。3例出現下肢深靜脈血栓形成，給予低分子肝素治療3個月，無肺栓塞發生。患者均獲隨訪，隨訪時間60～156個月，平均108個月。X線片示術后6個月內自體移植骨均與髖臼融合。末次隨訪時髖臼內陷（-1.11±0.45）mm，與術前比較差異有統計學意義（t=5.66，P=0.00）；Harris評分為（87.20±4.21）分，與術前比較差異有統計學意義（t=-27.68，P=0.00）。結合X線片以及臨床表現，本組隨訪期間均無髖臼假體松動發生。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，左髖關節類風濕性關節炎伴髖臼內陷X線片 ? 術前 ? 術后3年 ? 術后5年 ? 術后13年
Figure1.
X-ray films of a 56-year-old female patient with left protrusio acetabuli secondary to rheumatoid arthritis ? Before operation ? Three years after operation ? Five years after operation ? Thirteen years after operation
3 討論
類風濕性關節炎伴髖臼內陷患者的髖關節旋轉中心點發生內移，恢復股骨頭旋轉中心的解剖位置是獲得良好效果的關鍵。Crowninshield等[3]通過有限元分析方法分析了髖臼內陷重建后影響內側壁壓力的因素，結果發現臼杯內移髖臼內側壁壓力顯著增加，隨著臼杯外移壓力逐漸下降。有研究發現髖臼旋轉中心點如超過解剖旋轉中心點10 mm以上，末次隨訪關節翻修率高達50%[4]。Baghdadi等[5]對髖臼內陷患者行人工全髖關節置換術后恢復正常旋轉中心點與遠期效果間的關系進行研究，結果顯示如髖臼假體旋轉中心點相對于正常髖關節旋轉中心點內移或外移1 mm，其松動率將增加24%。所以作者認為髖臼假體旋轉中心至髖臼旋轉中心的距離是影響術后假體松動的重要因素。以上研究結果提示髖臼內陷患者行人工全髖關節置換術時，盡量恢復正常旋轉中心點對于假體遠期的生存率至關重要。
Slooff等[6]首先提出在髖臼內陷患者中使用骨移植加骨水泥型臼杯重建髖臼，以恢復旋轉中心點，可獲得較好療效。Welten等[7]使用同樣方法治療髖臼內陷，經平均隨訪12.3年，假體生存率為76%。Rosenberg等[8]采用該方法治療類風濕性關節炎伴髖臼內陷患者，隨訪結果顯示假體生存率為86%。但也有報道采用該方法治療髖臼內陷后，易發生骨水泥與植骨界面松動[9]。有學者認為骨水泥的高溫導致移植骨部分壞死，可能是導致其松動的原因之一[10]。有報道，人工全髖關節置換治療類風濕性關節炎時，不論是否伴骨移植重建髖臼，選擇骨水泥型假體置換的失敗率均較高[11]。所以近年多選擇生物型髖臼假體置換，且行骨移植重建髖臼后的假體生存率顯著高于未植骨者[12-15]。
通過對本組患者的治療，我們有以下幾點體會：① 髖關節的暴露。由于髖臼內陷，如術中強行脫位髖關節可能導致股骨頸骨折。所以在暴露過程中，如關節難以脫位，可先行股骨頸截骨。② 為促進移植骨長入髖臼，在打磨髖臼時注意點狀出血面應達髖臼的70%。如髖臼骨質過硬，采用刮勺或克氏針去除部分骨質以獲得髖臼表面出血點；注意打磨后勿沖洗髖臼表面，以保留成骨因子。③ 植骨材料選擇取下的股骨頭，去除股骨頭表面的軟骨及軟組織，修剪成大小為0.5～1.0 cm的骨粒進行打壓植骨。有報道如骨粒過小（＜0.5 cm）會導致臼杯移位，而過大（＞1.0 cm）則難以打壓充實[16]。打壓植骨時注意有一定力度，使骨粒致密，但亦不可過度用力而導致髖臼底骨折。本組末次隨訪時髖臼內陷程度較術前顯著降低。④ 在選擇髖臼假體大小時，以較末次磨銼髖臼時使用的髖臼銼大2 mm的假體為宜。如假體穩定性不佳或髖臼骨質量較差時，可選擇髖臼螺釘固定，以獲得初始穩定性。
本組患者經平均108個月隨訪，均獲得滿意髖關節功能，Harris評分顯著高于術前，且隨訪期間無1例髖臼假體發生松動，植骨均融合。提示生物型人工全髖關節置換聯合自體打壓植骨治療類風濕性關節炎并髖臼內陷中期療效滿意，我們將繼續觀察明確其遠期療效。
據Hastings等（1975）報道，類風濕性關節炎患者中5%會發生髖臼內陷畸形。髖臼內陷畸形會導致髖關節生物力學環境改變，引起髖關節疼痛、活動受限等癥狀，造成髖關節退行性變。對于此類患者，人工全髖關節置換術是首選治療方法，但如何重建髖臼是臨床難題。2001年1月－2009年4月，我們收治18例（20髖）類風濕性關節炎伴髖臼內陷患者，選擇生物型假體行人工全髖關節置換術聯合自體骨打壓植骨重建髖臼，獲滿意中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女12例；年齡36～62歲，平均46歲。左髖8例，右髖12例；其中雙髖2例。均為類風濕性關節炎，病程3～10年，平均6年。主要臨床表現為髖部疼痛，關節活動受限，以內旋明顯。術前Harris評分為（40.25±6.68）分。髖臼內陷（5.70±4.26） mm；根據Sotelo-Garza和Charn ley 分 型[1]：1型（內陷1～5 mm）12髖，2型（內陷6～15 mm）5髖，3型（內陷＞15 mm）3髖。
1.2 手術方法
雙髖患者均行分期置換，兩期手術相隔3 個月。持續硬膜外麻醉（16例）或全麻（2例）下，患者取標準側臥位，采用髖關節外側入路，暴露并脫位髖關節。對于無法脫位的髖關節，為避免脫位過程中發生骨折，先進行截骨。髖關節脫位后，去除髖臼內軟組織并打磨髖臼，直至有點狀出血；對于硬化骨質，采用刮勺或克氏針至有出血點。避免沖洗髖臼，使用無菌紗布擦洗。選擇切取的股骨頭作為植骨材料，去除股骨頭表面殘留軟骨，將股骨頭切割成顆粒狀（0.5～1.0 cm），植入髖臼底并壓實，注意勿過度用力，以免造成髖臼底骨折。選擇生物型髖臼假體植入，假體型號較最后1次磨銼髖臼時使用的髖臼銼大2 mm。其中采用美國DePuy公司假體9髖，美國Biomet公司假體4髖，德國Link公司假體7髖。髖臼假體植入后3髖穩定性不佳及4 髖髖臼骨質量較差，選擇1～2枚髖臼螺釘固定臼杯，以獲得初始穩定性。測量下肢長度，選擇合適股骨頭假體。復位髖關節測試其穩定性。關閉切口，置負壓引流管。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后采用多重預防方案[2]進行抗凝治療，48 h后拔除引流管。麻醉清醒后即開始踝、膝關節主動活動鍛煉；6周內扶拐行走，可部分負重但避免完全負重；復查X線片示植骨已長入可完全負重行走。
記錄本組手術時間、術中失血量及相關并發癥發生情況。術后3、6、12個月以及之后每年隨訪1 次，采用Harris評分評價髖關節功能，攝X線片觀察植骨融合及假體情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間48～126 min，平均74 min；失血量150～650 mL，平均350 mL。術后2例切口愈合不良，經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無假體周圍感染發生。3例出現下肢深靜脈血栓形成，給予低分子肝素治療3個月，無肺栓塞發生。患者均獲隨訪，隨訪時間60～156個月，平均108個月。X線片示術后6個月內自體移植骨均與髖臼融合。末次隨訪時髖臼內陷（-1.11±0.45）mm，與術前比較差異有統計學意義（t=5.66，P=0.00）；Harris評分為（87.20±4.21）分，與術前比較差異有統計學意義（t=-27.68，P=0.00）。結合X線片以及臨床表現，本組隨訪期間均無髖臼假體松動發生。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，左髖關節類風濕性關節炎伴髖臼內陷X線片 ? 術前 ? 術后3年 ? 術后5年 ? 術后13年
Figure1.
X-ray films of a 56-year-old female patient with left protrusio acetabuli secondary to rheumatoid arthritis ? Before operation ? Three years after operation ? Five years after operation ? Thirteen years after operation
3 討論
類風濕性關節炎伴髖臼內陷患者的髖關節旋轉中心點發生內移，恢復股骨頭旋轉中心的解剖位置是獲得良好效果的關鍵。Crowninshield等[3]通過有限元分析方法分析了髖臼內陷重建后影響內側壁壓力的因素，結果發現臼杯內移髖臼內側壁壓力顯著增加，隨著臼杯外移壓力逐漸下降。有研究發現髖臼旋轉中心點如超過解剖旋轉中心點10 mm以上，末次隨訪關節翻修率高達50%[4]。Baghdadi等[5]對髖臼內陷患者行人工全髖關節置換術后恢復正常旋轉中心點與遠期效果間的關系進行研究，結果顯示如髖臼假體旋轉中心點相對于正常髖關節旋轉中心點內移或外移1 mm，其松動率將增加24%。所以作者認為髖臼假體旋轉中心至髖臼旋轉中心的距離是影響術后假體松動的重要因素。以上研究結果提示髖臼內陷患者行人工全髖關節置換術時，盡量恢復正常旋轉中心點對于假體遠期的生存率至關重要。
Slooff等[6]首先提出在髖臼內陷患者中使用骨移植加骨水泥型臼杯重建髖臼，以恢復旋轉中心點，可獲得較好療效。Welten等[7]使用同樣方法治療髖臼內陷，經平均隨訪12.3年，假體生存率為76%。Rosenberg等[8]采用該方法治療類風濕性關節炎伴髖臼內陷患者，隨訪結果顯示假體生存率為86%。但也有報道采用該方法治療髖臼內陷后，易發生骨水泥與植骨界面松動[9]。有學者認為骨水泥的高溫導致移植骨部分壞死，可能是導致其松動的原因之一[10]。有報道，人工全髖關節置換治療類風濕性關節炎時，不論是否伴骨移植重建髖臼，選擇骨水泥型假體置換的失敗率均較高[11]。所以近年多選擇生物型髖臼假體置換，且行骨移植重建髖臼后的假體生存率顯著高于未植骨者[12-15]。
通過對本組患者的治療，我們有以下幾點體會：① 髖關節的暴露。由于髖臼內陷，如術中強行脫位髖關節可能導致股骨頸骨折。所以在暴露過程中，如關節難以脫位，可先行股骨頸截骨。② 為促進移植骨長入髖臼，在打磨髖臼時注意點狀出血面應達髖臼的70%。如髖臼骨質過硬，采用刮勺或克氏針去除部分骨質以獲得髖臼表面出血點；注意打磨后勿沖洗髖臼表面，以保留成骨因子。③ 植骨材料選擇取下的股骨頭，去除股骨頭表面的軟骨及軟組織，修剪成大小為0.5～1.0 cm的骨粒進行打壓植骨。有報道如骨粒過小（＜0.5 cm）會導致臼杯移位，而過大（＞1.0 cm）則難以打壓充實[16]。打壓植骨時注意有一定力度，使骨粒致密，但亦不可過度用力而導致髖臼底骨折。本組末次隨訪時髖臼內陷程度較術前顯著降低。④ 在選擇髖臼假體大小時，以較末次磨銼髖臼時使用的髖臼銼大2 mm的假體為宜。如假體穩定性不佳或髖臼骨質量較差時，可選擇髖臼螺釘固定，以獲得初始穩定性。
本組患者經平均108個月隨訪，均獲得滿意髖關節功能，Harris評分顯著高于術前，且隨訪期間無1例髖臼假體發生松動，植骨均融合。提示生物型人工全髖關節置換聯合自體打壓植骨治療類風濕性關節炎并髖臼內陷中期療效滿意，我們將繼續觀察明確其遠期療效。
