引用本文： 黃東紅, 盧啟貴, 王平, 孫克民, 李政. 關節鏡下雙面立體縫合修復半月板桶柄狀撕裂的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 163-166. doi: 10.7507/1002-1892.20150035 復制
膝關節半月板桶柄狀撕裂是一種嚴重并特殊的半月板損傷，具有撕裂長度長、撕裂面積大、破壞半月板完整性等特點[1]。發生半月板桶柄狀撕裂損傷后，膝關節將出現交鎖、疼痛或伴腫脹，屈伸活動受限，嚴重影響患者生活和工作，遠期會繼發關節軟骨退變，影響關節功能。既往臨床常采用半月板切除術治療此類損傷，并取得了較滿意療效[2]。但半月板切除術易導致關節退變及骨關節炎等并發癥，故目前針對半月板桶柄狀撕裂損傷，建議手術縫合修復治療。2009年1月－2012年12月，我們采用關節鏡下雙面立體縫合修復治療38例半月板桶柄狀撕裂，獲較好中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男26例，女12例；年齡19～42歲，平均32歲。致傷原因：運動傷21例，交通事故傷11例，其他傷6例。左膝15例，右膝23例。傷后至手術時間為2 d～6個月，平均2.5個月；其中急性損傷（病程＜1周）13例，陳舊性損傷（病程＞1周）25例。入院檢查：13例急性期患者不能配合檢查，其余患側膝關節內側間隙壓痛15例、外側間隙壓痛10例，McMurray征均為陽性，膝關節伸直受限3例，膝關節屈曲受限11例；膝關節活動度70～90°，平均84.4°；膝關節功能按照Lysholm評分標準[3]為15～58分，平均41.5分。術前MRI均提示半月板Ⅲ度損傷[4]，內側半月板22例、外側半月板16例；合并前交叉韌帶損傷13例，后交叉韌帶損傷1例，半月板囊腫2例。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側大腿上氣囊止血帶。采用膝前內側和膝前外側標準關節鏡入路，置入關節鏡器械后，按順序探查髕上囊、內外側室及髁間窩滑膜增生情況，髕股關節、脛股關節軟骨情況，以及交叉韌帶、半月板情況。對于陳舊性損傷，先用刨刀及半月板銼銼創面，使創面新鮮化后進行復位縫合；急性損傷直接復位縫合。關節鏡下見本組25例半月板后角及后體部撕裂者，使用Fast-Fix縫合器（施樂輝公司，美國）采用全內縫合法對上層面和下層面分別行水平褥式縫合（縫合時呈“4”字體位），針距4～6 mm，探針確認縫合牢固后，用推結器拉緊縫線后剪斷線尾（圖 1）；13例半月板前角及前體部損傷者，采用外內縫合法于上層面和下層面分別行水平褥式縫合，在1支10 mL注射器針頭內置入2-0單股可吸收縫線，從關節外向關節內穿刺，將縫線分別穿過破裂的半月板上、下表面后，在關節囊淺層拉緊打結固定，剪斷線尾（圖 2）。合并交叉韌帶損傷者，縫合半月板后采用自體半腱肌加股薄肌肌腱單骨道重建交叉韌帶。徹底沖洗關節腔，放置負壓引流管，逐層縫合切口。
圖1
半月板后角及后體部桶柄樣撕裂關節鏡下雙面縫合示意圖 ? 縫合前 ? 用Fast-Fix縫合器行下層面縫合 ? 用Fast-Fix縫合器行上層面縫合 ? 縫合固定術后? ?圖 2 半月板前角及前體部桶柄樣撕裂關節鏡下雙面縫合示意圖 ? 縫合前 ? 用可吸收縫線行上、下層面縫合 ? 縫合固定術后
Figure1.
The diagram of the both side stereo suture for meniscus bucket handle tear at posterior horn and body ? Before suture ? orizontal mattress suture with Fast-Fix in the lower level ? Horizontal mattress suture with Fast-Fix in the upper level ? After suture and fixation? ? Fig. 2 The diagram of the both side stereo suture of meniscus bucket handle tear at anterior horn and body ? Before suthre ? Horizontal mattress suture with the absorbed lines in the upper and lower levels ? After suture and fixation
1.3 術后處理
術后使用軟枕墊高患肢，同時給予冷療、活血、消腫等對癥治療。麻醉消失后即鼓勵患者行股四頭肌主動收縮及踝泵鍛煉。術后第1天拔除引流管，予以膝關節功能限位支具將患膝固定于0°位，并逐漸行患膝被動屈伸功能鍛煉，4周內患膝屈曲不超過90°。術后第6周在限位支具保護下開始部分負重行走，8周后開始完全負重，且患膝屈曲范圍達120°，3 個月內禁止患膝深蹲活動，3個月后去除支具正常行走。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、不愈合等并發癥。38例均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均24.5個月。術后患者均無膝關節彈響、關節交鎖及伸直受限，檢查關節間隙無壓痛，McMurray征陰性。按照Barrett等[5]的標準，所有患者撕裂半月板均成功修復。術后6個月、12個月及末次隨訪時，患者膝關節Lysholm評分及膝關節活動度均顯著優于術前，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；隨術后時間延長，Lysholm評分及膝關節活動度也逐漸提高，但術后各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。本組36例患者經雙面立體縫合后完全愈合，完全愈合率達94.7%。
表1
手術前后患者膝關節功能評價比較（n=38，x±s）
Table1.
Comparison of knee function between at pre-and post-operation（n=38，x±s）
3 討論
半月板的主要作用是使脛骨關節面更好地與股骨髁契合[6]，具有承接重量、負荷傳遞、吸收振蕩、穩定關節等重要作用。半月板桶柄狀撕裂為半月板縱裂的一種特殊類型，約占半月板損傷的10%[7]。其臨床表現除了半月板損傷常見的膝關節疼痛彈響外，還有特異性的膝關節交鎖解鎖體征[8]。桶柄狀撕裂伴移位時，MRI顯示特征性空領結征、領結殘破征或后角殘破征[9]。既往對于半月板損傷以切除治療為主，但研究發現半月板切除后，有10%～37%患者會發生關節不穩，并造成關節軟骨受損，進而引發關節退行性病變[10]。因此，對損傷半月板應盡量保留。其治療原則為選擇合適的半月板縫合技術，盡可能穩定半月板，恢復半月板正常功能，最大程度減少遠期并發癥的發生。
半月板桶柄樣撕裂，其撕裂程度和范圍較普通半月板損傷大，因此其縫合修復難度更高。關節鏡下半月板縫合方法主要有全內縫合法、內外縫合法和外內縫合法，且均以單面褥式縫合為主。對于撕裂較小的半月板損傷，采用單面褥式縫合可實現牢固固定；而對于撕裂范圍較大的半月板桶柄狀撕裂損傷，單面褥式縫合不能達牢固固定，影響其愈合。馮華等[10]報道關節鏡下使用單面褥式縫合修補半月板桶柄樣撕裂，完全愈合率僅為68.2%；解新剛等[11]報道關節鏡下使用單面褥式縫合修補內側半月板桶柄樣撕裂，完全愈合率僅為75%。因此，我們選擇上層面和下層面水平褥式雙面立體縫合，本組38例患者術后完全愈合率達94.7%，提示雙面立體縫合療效顯著優于單面縫合。
雙面立體縫合法是先在半月板上層面水平方向縫合1針，然后在相對的下層面水平方向縫合1針，再間隔4～6 mm縫合上層面和下層面各1針，直至縫合修復半月板。采用這種方式縫合，可使半月板兩破裂面完全貼合，且固定牢固。既避免了單面縫合存在的半月板向上或向下卷曲現象，又可避免關節屈伸功能鍛煉時半月板破裂緣間的滑移，故具有更高的愈合率。但經我們臨床實踐發現，因雙面立體縫合操作較單面縫合復雜，所以手術時間增加，對醫師技術要求更高，患者花費也相應增加。
我們認為雙面立體縫合治療半月板桶柄狀撕裂時應注意以下事項：① 因雙面立體縫合手術時間較長，所以手術過程中應合理分配止血帶時間，避免止血帶反復使用導致的止血帶麻痹等并發癥。② 注意保護周圍神經血管，尤其注意保護腓總神經。自內向外縫合外側桶柄狀撕裂半月板時，存在損傷腓總神經的風險，故我們選擇在“4”字體位縫合，避免在伸膝位縫合。③ 確保膝關節穩定性，因半月板桶柄狀撕裂后關節不穩定，故在修復縫合過程中需同時修復交叉韌帶、內外側副韌帶、髁間棘骨折等病變，以防止出現關節不穩。
綜上述，關節鏡下雙面立體縫合修復半月板桶柄狀撕裂，具有縫合牢固、愈合率高等特點，中期隨訪療效較好，但遠期療效有待進一步觀察明確。
膝關節半月板桶柄狀撕裂是一種嚴重并特殊的半月板損傷，具有撕裂長度長、撕裂面積大、破壞半月板完整性等特點[1]。發生半月板桶柄狀撕裂損傷后，膝關節將出現交鎖、疼痛或伴腫脹，屈伸活動受限，嚴重影響患者生活和工作，遠期會繼發關節軟骨退變，影響關節功能。既往臨床常采用半月板切除術治療此類損傷，并取得了較滿意療效[2]。但半月板切除術易導致關節退變及骨關節炎等并發癥，故目前針對半月板桶柄狀撕裂損傷，建議手術縫合修復治療。2009年1月－2012年12月，我們采用關節鏡下雙面立體縫合修復治療38例半月板桶柄狀撕裂，獲較好中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男26例，女12例；年齡19～42歲，平均32歲。致傷原因：運動傷21例，交通事故傷11例，其他傷6例。左膝15例，右膝23例。傷后至手術時間為2 d～6個月，平均2.5個月；其中急性損傷（病程＜1周）13例，陳舊性損傷（病程＞1周）25例。入院檢查：13例急性期患者不能配合檢查，其余患側膝關節內側間隙壓痛15例、外側間隙壓痛10例，McMurray征均為陽性，膝關節伸直受限3例，膝關節屈曲受限11例；膝關節活動度70～90°，平均84.4°；膝關節功能按照Lysholm評分標準[3]為15～58分，平均41.5分。術前MRI均提示半月板Ⅲ度損傷[4]，內側半月板22例、外側半月板16例；合并前交叉韌帶損傷13例，后交叉韌帶損傷1例，半月板囊腫2例。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側大腿上氣囊止血帶。采用膝前內側和膝前外側標準關節鏡入路，置入關節鏡器械后，按順序探查髕上囊、內外側室及髁間窩滑膜增生情況，髕股關節、脛股關節軟骨情況，以及交叉韌帶、半月板情況。對于陳舊性損傷，先用刨刀及半月板銼銼創面，使創面新鮮化后進行復位縫合；急性損傷直接復位縫合。關節鏡下見本組25例半月板后角及后體部撕裂者，使用Fast-Fix縫合器（施樂輝公司，美國）采用全內縫合法對上層面和下層面分別行水平褥式縫合（縫合時呈“4”字體位），針距4～6 mm，探針確認縫合牢固后，用推結器拉緊縫線后剪斷線尾（圖 1）；13例半月板前角及前體部損傷者，采用外內縫合法于上層面和下層面分別行水平褥式縫合，在1支10 mL注射器針頭內置入2-0單股可吸收縫線，從關節外向關節內穿刺，將縫線分別穿過破裂的半月板上、下表面后，在關節囊淺層拉緊打結固定，剪斷線尾（圖 2）。合并交叉韌帶損傷者，縫合半月板后采用自體半腱肌加股薄肌肌腱單骨道重建交叉韌帶。徹底沖洗關節腔，放置負壓引流管，逐層縫合切口。
圖1
半月板后角及后體部桶柄樣撕裂關節鏡下雙面縫合示意圖 ? 縫合前 ? 用Fast-Fix縫合器行下層面縫合 ? 用Fast-Fix縫合器行上層面縫合 ? 縫合固定術后? ?圖 2 半月板前角及前體部桶柄樣撕裂關節鏡下雙面縫合示意圖 ? 縫合前 ? 用可吸收縫線行上、下層面縫合 ? 縫合固定術后
Figure1.
The diagram of the both side stereo suture for meniscus bucket handle tear at posterior horn and body ? Before suture ? orizontal mattress suture with Fast-Fix in the lower level ? Horizontal mattress suture with Fast-Fix in the upper level ? After suture and fixation? ? Fig. 2 The diagram of the both side stereo suture of meniscus bucket handle tear at anterior horn and body ? Before suthre ? Horizontal mattress suture with the absorbed lines in the upper and lower levels ? After suture and fixation
1.3 術后處理
術后使用軟枕墊高患肢，同時給予冷療、活血、消腫等對癥治療。麻醉消失后即鼓勵患者行股四頭肌主動收縮及踝泵鍛煉。術后第1天拔除引流管，予以膝關節功能限位支具將患膝固定于0°位，并逐漸行患膝被動屈伸功能鍛煉，4周內患膝屈曲不超過90°。術后第6周在限位支具保護下開始部分負重行走，8周后開始完全負重，且患膝屈曲范圍達120°，3 個月內禁止患膝深蹲活動，3個月后去除支具正常行走。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、不愈合等并發癥。38例均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均24.5個月。術后患者均無膝關節彈響、關節交鎖及伸直受限，檢查關節間隙無壓痛，McMurray征陰性。按照Barrett等[5]的標準，所有患者撕裂半月板均成功修復。術后6個月、12個月及末次隨訪時，患者膝關節Lysholm評分及膝關節活動度均顯著優于術前，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；隨術后時間延長，Lysholm評分及膝關節活動度也逐漸提高，但術后各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。本組36例患者經雙面立體縫合后完全愈合，完全愈合率達94.7%。
表1
手術前后患者膝關節功能評價比較（n=38，x±s）
Table1.
Comparison of knee function between at pre-and post-operation（n=38，x±s）
3 討論
半月板的主要作用是使脛骨關節面更好地與股骨髁契合[6]，具有承接重量、負荷傳遞、吸收振蕩、穩定關節等重要作用。半月板桶柄狀撕裂為半月板縱裂的一種特殊類型，約占半月板損傷的10%[7]。其臨床表現除了半月板損傷常見的膝關節疼痛彈響外，還有特異性的膝關節交鎖解鎖體征[8]。桶柄狀撕裂伴移位時，MRI顯示特征性空領結征、領結殘破征或后角殘破征[9]。既往對于半月板損傷以切除治療為主，但研究發現半月板切除后，有10%～37%患者會發生關節不穩，并造成關節軟骨受損，進而引發關節退行性病變[10]。因此，對損傷半月板應盡量保留。其治療原則為選擇合適的半月板縫合技術，盡可能穩定半月板，恢復半月板正常功能，最大程度減少遠期并發癥的發生。
半月板桶柄樣撕裂，其撕裂程度和范圍較普通半月板損傷大，因此其縫合修復難度更高。關節鏡下半月板縫合方法主要有全內縫合法、內外縫合法和外內縫合法，且均以單面褥式縫合為主。對于撕裂較小的半月板損傷，采用單面褥式縫合可實現牢固固定；而對于撕裂范圍較大的半月板桶柄狀撕裂損傷，單面褥式縫合不能達牢固固定，影響其愈合。馮華等[10]報道關節鏡下使用單面褥式縫合修補半月板桶柄樣撕裂，完全愈合率僅為68.2%；解新剛等[11]報道關節鏡下使用單面褥式縫合修補內側半月板桶柄樣撕裂，完全愈合率僅為75%。因此，我們選擇上層面和下層面水平褥式雙面立體縫合，本組38例患者術后完全愈合率達94.7%，提示雙面立體縫合療效顯著優于單面縫合。
雙面立體縫合法是先在半月板上層面水平方向縫合1針，然后在相對的下層面水平方向縫合1針，再間隔4～6 mm縫合上層面和下層面各1針，直至縫合修復半月板。采用這種方式縫合，可使半月板兩破裂面完全貼合，且固定牢固。既避免了單面縫合存在的半月板向上或向下卷曲現象，又可避免關節屈伸功能鍛煉時半月板破裂緣間的滑移，故具有更高的愈合率。但經我們臨床實踐發現，因雙面立體縫合操作較單面縫合復雜，所以手術時間增加，對醫師技術要求更高，患者花費也相應增加。
我們認為雙面立體縫合治療半月板桶柄狀撕裂時應注意以下事項：① 因雙面立體縫合手術時間較長，所以手術過程中應合理分配止血帶時間，避免止血帶反復使用導致的止血帶麻痹等并發癥。② 注意保護周圍神經血管，尤其注意保護腓總神經。自內向外縫合外側桶柄狀撕裂半月板時，存在損傷腓總神經的風險，故我們選擇在“4”字體位縫合，避免在伸膝位縫合。③ 確保膝關節穩定性，因半月板桶柄狀撕裂后關節不穩定，故在修復縫合過程中需同時修復交叉韌帶、內外側副韌帶、髁間棘骨折等病變，以防止出現關節不穩。
綜上述，關節鏡下雙面立體縫合修復半月板桶柄狀撕裂，具有縫合牢固、愈合率高等特點，中期隨訪療效較好，但遠期療效有待進一步觀察明確。
