引用本文： 張振東, 柴偉, 宋俊雷, 楊帆, 李恒, 張慶猛, 徐馳, 陳繼營. 生物型人工全髖關節置換術聯合轉子下短縮截骨治療Crowe Ⅳ型髖關節發育不良. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 154-159. doi: 10.7507/1002-1892.20150033 復制
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是臨床較常見的髖關節疾病之一，對于DDH繼發骨關節炎，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是有效治療方法。Crowe Ⅳ型DDH[1]往往伴有軟組織解剖異常，包括關節周圍軟組織短縮、盂唇增生、關節囊肥厚松弛、神經血管短縮等，導致手術難度增大，手術失敗率也較高。目前，主張在行THA時將髖臼重建于真臼，以獲得良好初期穩定性及生物力學平衡，減少假體磨損[2-8]。但Crowe Ⅳ型DDH因軟組織解剖異常，將髖臼重建于真臼存在復位困難，且復位過程中可引起神經血管牽拉并發癥，而轉子下短縮截骨術可減少這一風險[9-10]。本研究回顧分析2006年1月－2012年3 月于我院接受初次生物型THA的Crowe Ⅳ型DDH患者臨床資料，分析比較THA術中是否選擇轉子下短縮截骨的臨床特點及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經髖關節X線片檢查，確診為單側Crowe Ⅳ型DDH患者；② 初次THA，選擇生物型假體并由同一術者完成手術。2006年1月－2012年5月，共21例患者符合選擇標準納入研究。其中9例THA術中行轉子下短縮截骨（截骨組），12例未行截骨（未截骨組）。
截骨組：男1例，女8例；年齡21～65歲，平均38.1歲。身體質量指數（body mass index，BMI）22.31～32.69 kg/m2，平均25.77 kg/m2。左髖4例，右髖5例。術前髖關節Harris評分[11]為（48.44±7.78） 分。其中6例伴骨關節炎（重度4例，輕度2例）。均存在雙下肢不等長（＞1 cm視為不等長）；雙下肢長度（髂前上棘至內踝尖距離）相差2.5～ 5.2 cm，平均3.76 cm。
未截骨組：男1例，女11例；年齡25～54歲，平均37.6歲。BMI為19.01～29.41 kg/m2，平均22.81 kg/m2。左髖5例，右髖7例。術前髖關節Har ris評分為（54.50±11.25）分。其中9例伴骨關節炎（重度5例，中度3例，輕度1例）。均存在雙下肢不等長；雙下肢長度相差2.0～3.8 cm，平均2.73 cm。
20例患者伴髖關節嚴重功能障礙及疼痛；截骨組1例（1髖）無關節疼痛，但存在嚴重跛行，影響日常生活。未截骨組1例曾行股骨轉子下截骨術，其余患者均無手術史。兩組除術前雙下肢長度差值比較差異有統計學意義（t=-3.170，P=0.005）外，性別、年齡、BMI及術前Harris評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 術前準備
兩組患者入院后均行髖關節正側位、骨盆正位X線片檢查，了解脫位高度、股骨髓腔狹窄程度，必要時行髖關節CT三維重建，進一步了解股骨前傾、真臼位置及前、后壁情況。術前常規使用透明模板行模板測量，確定假體大小、股骨頸截骨位置、初步估計是否需行轉子下短縮截骨術并確定截骨平面位置。根據X線片放大率測量股骨髓腔最小直徑，指導手術時股骨側擴髓程度。評估患者心肺功能，有內科疾病者先給予相關科室處理，排除手術禁忌證后再行手術。
1.3 手術方法
兩組患者均于全麻后取側臥位。采用后外側入路，逐層顯露髖關節，切開或部分切除關節囊，脫位股骨頭，股骨頸根據假體類型及術前模板測量位置截骨。首先處理髖臼側，采用髖臼中心化技術。清理髖臼周圍組織，仔細尋找髖臼窩，確定真臼位置，清除真臼內增生組織及脂肪組織。用最小號髖臼銼緊貼髖臼橫韌帶垂直骨盆磨銼真臼底部，依次增加髖臼銼大小，保持前傾15～20°、外展約45°磨銼髖臼至髂骨內板，檢查覆蓋程度，兩組各1例存在髖臼外上方缺損，使用自體股骨頭骨塊植骨修復，2枚螺釘固定。骨量覆蓋及穩定性滿意后安裝生物型髖臼假體Combicup（Link公司，德國），使用2～3枚螺釘固定，以獲得較好的初期穩定性。所有患者臼杯均放置于真臼位置，髖臼覆蓋達75%以上。
股骨側均選擇生物型股骨柄，包括20例（截骨組9例、未截骨組11例） 組配式假體S-ROM（DePuy公司，美國），1例（未截骨組）Corail（DePuy公司，美國）。股骨側處理依據術前模板測量及術中軟組織、神經、血管緊張程度決定。截骨組：下肢長度短縮超過4 cm者[12-13]，或軟組織緊張經嘗試無法復位者，行股骨轉子下短縮截骨術。首先沿股外側肌后緣向遠端延長切口，在股骨遠端和錐部擴髓達合適假體型號后，將髓腔銼留置于髓腔中，同時取同型號髓腔銼與其平行放置于股骨外，標記髓外髓腔銼圓錐體與圓柱體交界處對應的股骨干位置，即截骨平面，該平面往往位于小轉子下1 cm左右。取出髓腔銼行股骨干垂直截骨，再根據股骨干重疊長度、軟組織及坐骨神經牽張程度行二次截骨。最后安裝假體，注意控制股骨旋轉，截骨斷端空隙取自體松質骨填充，截下的皮質骨骨板可環繞截骨面，用鋼絲捆扎[14-16]。本組截骨長度為1.5～3.5 cm，平均2.17 cm。未截骨組：下肢短縮＜4 cm或經嘗試性牽拉復位可獲較滿意效果時，行常規股骨側處理。安裝試模后，充分松解軟組織，分離髂腰肌在小轉子上的止點，觸摸坐骨神經及軟組織張力，復位過程中，一人下壓股骨頭試模，一人維持患肢屈膝90°、屈髖60°、外展20°牽拉。檢查關節活動度，重建外旋肌群，逐層關閉切口。術后患者清醒前檢查內收肌張力，截骨組2例、未截骨組5例行內收肌松解。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。術后患者維持屈膝90°并屈髖60°、外展20°位。術后24 h拔除引流管，給予抗感染治療3～5 d；口服利伐沙班抗凝治療預防血栓形成，非甾體類抗炎藥鎮痛。術后第2 天攝髖關節X線片，未截骨組患者可扶拐下地行走，2個月后棄拐行走；截骨組患者6周～2個月后允許扶拐下地行走，4個月后棄拐行走。6個月內避免髖關節過度屈曲內旋等不良動作，避免劇烈運動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、失血量、術后引流量及術后坐骨神經癥狀，假體脫位、松動，假體周圍骨折，下肢深靜脈血栓形成，感染等并發癥發生情況。臨床療效采用髖關節Harris評分及雙下肢不等長評價，髖關節X線片評價假體穩定性及轉子下截骨面骨折愈合程度，愈合標準為骨小梁通過截骨面及環繞的皮質骨骨板[17]。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較正態分布數據采用配對t檢驗，非正態分布數據采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
截骨組患者手術時間、失血量及術后引流量均多于未截骨組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。 兩組切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、神經血管損傷等相關并發癥發生。截骨組1 例下肢延長4.1 cm者術后出現一過性坐骨神經癥狀，表現為術側患肢麻木，給予維持屈膝90°、屈髖60°、外展20°位及營養神經治療，5 d后癥狀好轉，隨訪28個月未再出現神經癥狀。
表1
兩組患者一般情況比較（x±s）
Table1.
Comparison of general data between 2 groups（x±s）
患者均獲隨訪，隨訪時間28～88個月，平均53個月。X線片復查示，截骨組截骨面均于3～6個月愈合，平均3.7個月；兩組骨盆傾斜均較術前有不同程度糾正；隨訪期間無假體松動、脫位等并發癥發生。末次隨訪時，截骨組及未截骨組髖關節Har ris評分分別為（90.67±4.06）、（92.17±3.27）分，均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=45.000，P=0.008；t= -14.388，P=0.000）；但兩組間比較差異無統計學意義（t= -0.938，P=0.360）；截骨組5例、未截骨組8例髖關節Harris評分達90分以上。末次隨訪時，截骨組患肢較術前延長（3.67±0.98）cm，顯著長于未截骨組的（2.58±0.62）cm，比較差異有統計學意義（t= -3.133，P=0.005）。截骨組及未截骨組雙下肢長度差值分別為（0.22±0.26）、（0.18±0.27） cm，與術前比較差異有統計學意義（t=0.000，P=0.008；t=0.000，P=0.002）；兩組間比較差異無統計學意義（t=107.000，P=0.546）。截骨組6例、未截骨組5例存在下肢不等長。截骨組1例仍存在大腿部疼痛，復查X線片未見異常，囑其減少活動注意休息，定期復查；未截骨組2例Trendelenburg征陽性，仍存在輕度跛行。見圖 1、2。
圖1
未截骨組患者，女，28歲，左髖CroweⅣ型DDH X線片 ? 術前 ? 術后即刻（采用S-ROM組配式假體） ? 術后30個月假體位置良好，雙下肢等長? ?圖 2 截骨組患者，女，47歲，右髖CroweⅣ型DDH 伴重度骨關節炎X線片 ? 術前 ? 術后即刻，右側轉子下截骨1.5 cm（采用S-ROM組配式假體） ? 術后33個月假體位置良好，雙下肢等長
Figure1.
X-ray films of a 28-year-old female patient with left DDH of Crowe type IV in no osteotomy group ? Before operation ? At immediate after operation (the femoral prosthesis was S-ROM) ? At 30 months after operation,showing good prosthesis position and equal limb length? ? Fig. 2 X-ray films of a 47-year-old female patient with right DDH of Crowe type IV accompanied with severe osteoarthritis in osteotomy group ? Before operation ? At immediate after operation,the length of femoral resection was 1.5 cm (the femoral prosthesis was S-ROM) ? At 33 months after operation,showing good prosthesis position and equal limb length
3 討論
CroweⅣ型DDH行THA手術難度大，主要體現在以下兩點[18-20]：① 骨性結構異常。股骨頭變小，股骨頸縮短，前傾角增大，髓腔細直及真臼位置難以尋找。② 神經血管、軟組織結構異常。為恢復下肢長度，既往THA術中采用假臼處直接安裝小直徑髖臼杯及長頸假體實現[21]；但Gustke [7]認為這種方法髖臼假體因無足夠骨量支撐易發生松動，且Trendelenburg征及雙下肢不等長也無法糾正[6]。目前對于髖臼假體需植入真臼已達成共識[2-8]，但下肢延長過多可能產生坐骨神經、股神經癥狀。因此CroweⅣ型DDH行THA時，如何有效恢復下肢長度且不增加神經并發癥是手術難點之一。
高位脫位的CroweⅣ型DDH髖關節，由于軟組織牽拉，若髖臼重建于真臼內，則股骨復位非常困難，強行復位可能損傷血管神經。Hasegawa 等[22]對20例DDH患者行THA，其中15例行轉子下短縮截骨術，均未出現神經癥狀；余5例未行截骨患者中，1例因患肢延長5.4 cm而出現坐骨神經一過性損傷；因此他們建議所有延長超過4 cm的患者應行轉子下短縮截骨術。Yan等[4]對28例未行轉子下短縮截骨的CroweⅣ型DDH患者研究發現，9例下肢延長超過4 cm者中，4例術后出現小腿麻木等神經癥狀，但均于1個月后恢復正常。本研究中，未截骨組下肢延長均＜4 cm，無神經并發癥發生；而截骨組下肢延長顯著長于未截骨組，但截骨組有1例下肢延長4.1 cm者術后出現一過性坐骨神經癥狀。本研究中患者選擇是否截骨主要根據肢體短縮是否超過4 cm標準來確定，結合研究結果提示雖然短縮截骨術不能絕對避免神經并發癥的發生，但對于肢體短縮超過4 cm的患者，宜結合轉子下短縮截骨術，以減少神經并發癥發生。若肢體短縮在4 cm之內，可根據術中軟組織及神經血管牽拉程度，不采用轉子下短縮截骨術，可縮短手術時間，減少術中失血量。本組截骨組手術時間、失血量及術后引流量均高于未截骨組。
而THA術中行轉子下短縮截骨術可簡化手術難度，降低神經牽拉損傷風險，但會引起其他并發癥，如跛行、截骨面骨不連[23]、股骨旋轉移位畸形[24]等。據文獻報道 [25]，截骨面骨不連發生率為8%～ 29%；Krych等 [16]觀察了28例THA術中行轉子下截骨的患者，發現2例出現截骨面不愈合，1例股骨假體松動。因此，截骨端的穩定性對假體初期穩定性及促進術后早期愈合至關重要。學者們建議可采用截下的骨板固定，并用鋼絲捆扎[14-16]；股骨假體可選擇特制假體或組配式假體，S-ROM假體為直柄設計，在近端和遠端分別進行壓配，且具有防旋的棱棘，保證了截骨端的初始穩定性，可有效減少骨不連并發癥的發生[26-27]。孫啟才等[15]報道32例CroweⅣ型DDH患者經S-ROM假體置換并轉子下短縮截骨后，30例12個月內截骨面完全愈合，2例于術后12、18個月時仍見骨折線；Hasegawa等 [22]對15例此類患者的隨訪結果顯示，截骨面愈合時間2～6個月，平均2.7個月。本研究截骨組中股骨側假體均選擇S-ROM，6個月隨訪時發現截骨面均達骨性愈合。
綜上述，THA治療CroweⅣ型DDH可顯著改善關節功能，恢復下肢長度。但手術難度大，需嚴格把握手術適應證，掌握手術技術要點，以提高手術成功率，降低手術并發癥。術前應做好模板測量并記錄下肢短縮程度，同時依據術中軟組織及神經牽拉程度等情況決定是否行轉子下短縮截骨術，截骨患者應保證初期截骨端穩定性，以減少并發癥。本研究隨訪時間較短，觀察例數較少，有待擴大樣本量，進一步隨訪觀察長期療效及并發癥發生情況。
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是臨床較常見的髖關節疾病之一，對于DDH繼發骨關節炎，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是有效治療方法。Crowe Ⅳ型DDH[1]往往伴有軟組織解剖異常，包括關節周圍軟組織短縮、盂唇增生、關節囊肥厚松弛、神經血管短縮等，導致手術難度增大，手術失敗率也較高。目前，主張在行THA時將髖臼重建于真臼，以獲得良好初期穩定性及生物力學平衡，減少假體磨損[2-8]。但Crowe Ⅳ型DDH因軟組織解剖異常，將髖臼重建于真臼存在復位困難，且復位過程中可引起神經血管牽拉并發癥，而轉子下短縮截骨術可減少這一風險[9-10]。本研究回顧分析2006年1月－2012年3 月于我院接受初次生物型THA的Crowe Ⅳ型DDH患者臨床資料，分析比較THA術中是否選擇轉子下短縮截骨的臨床特點及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經髖關節X線片檢查，確診為單側Crowe Ⅳ型DDH患者；② 初次THA，選擇生物型假體并由同一術者完成手術。2006年1月－2012年5月，共21例患者符合選擇標準納入研究。其中9例THA術中行轉子下短縮截骨（截骨組），12例未行截骨（未截骨組）。
截骨組：男1例，女8例；年齡21～65歲，平均38.1歲。身體質量指數（body mass index，BMI）22.31～32.69 kg/m2，平均25.77 kg/m2。左髖4例，右髖5例。術前髖關節Harris評分[11]為（48.44±7.78） 分。其中6例伴骨關節炎（重度4例，輕度2例）。均存在雙下肢不等長（＞1 cm視為不等長）；雙下肢長度（髂前上棘至內踝尖距離）相差2.5～ 5.2 cm，平均3.76 cm。
未截骨組：男1例，女11例；年齡25～54歲，平均37.6歲。BMI為19.01～29.41 kg/m2，平均22.81 kg/m2。左髖5例，右髖7例。術前髖關節Har ris評分為（54.50±11.25）分。其中9例伴骨關節炎（重度5例，中度3例，輕度1例）。均存在雙下肢不等長；雙下肢長度相差2.0～3.8 cm，平均2.73 cm。
20例患者伴髖關節嚴重功能障礙及疼痛；截骨組1例（1髖）無關節疼痛，但存在嚴重跛行，影響日常生活。未截骨組1例曾行股骨轉子下截骨術，其余患者均無手術史。兩組除術前雙下肢長度差值比較差異有統計學意義（t=-3.170，P=0.005）外，性別、年齡、BMI及術前Harris評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 術前準備
兩組患者入院后均行髖關節正側位、骨盆正位X線片檢查，了解脫位高度、股骨髓腔狹窄程度，必要時行髖關節CT三維重建，進一步了解股骨前傾、真臼位置及前、后壁情況。術前常規使用透明模板行模板測量，確定假體大小、股骨頸截骨位置、初步估計是否需行轉子下短縮截骨術并確定截骨平面位置。根據X線片放大率測量股骨髓腔最小直徑，指導手術時股骨側擴髓程度。評估患者心肺功能，有內科疾病者先給予相關科室處理，排除手術禁忌證后再行手術。
1.3 手術方法
兩組患者均于全麻后取側臥位。采用后外側入路，逐層顯露髖關節，切開或部分切除關節囊，脫位股骨頭，股骨頸根據假體類型及術前模板測量位置截骨。首先處理髖臼側，采用髖臼中心化技術。清理髖臼周圍組織，仔細尋找髖臼窩，確定真臼位置，清除真臼內增生組織及脂肪組織。用最小號髖臼銼緊貼髖臼橫韌帶垂直骨盆磨銼真臼底部，依次增加髖臼銼大小，保持前傾15～20°、外展約45°磨銼髖臼至髂骨內板，檢查覆蓋程度，兩組各1例存在髖臼外上方缺損，使用自體股骨頭骨塊植骨修復，2枚螺釘固定。骨量覆蓋及穩定性滿意后安裝生物型髖臼假體Combicup（Link公司，德國），使用2～3枚螺釘固定，以獲得較好的初期穩定性。所有患者臼杯均放置于真臼位置，髖臼覆蓋達75%以上。
股骨側均選擇生物型股骨柄，包括20例（截骨組9例、未截骨組11例） 組配式假體S-ROM（DePuy公司，美國），1例（未截骨組）Corail（DePuy公司，美國）。股骨側處理依據術前模板測量及術中軟組織、神經、血管緊張程度決定。截骨組：下肢長度短縮超過4 cm者[12-13]，或軟組織緊張經嘗試無法復位者，行股骨轉子下短縮截骨術。首先沿股外側肌后緣向遠端延長切口，在股骨遠端和錐部擴髓達合適假體型號后，將髓腔銼留置于髓腔中，同時取同型號髓腔銼與其平行放置于股骨外，標記髓外髓腔銼圓錐體與圓柱體交界處對應的股骨干位置，即截骨平面，該平面往往位于小轉子下1 cm左右。取出髓腔銼行股骨干垂直截骨，再根據股骨干重疊長度、軟組織及坐骨神經牽張程度行二次截骨。最后安裝假體，注意控制股骨旋轉，截骨斷端空隙取自體松質骨填充，截下的皮質骨骨板可環繞截骨面，用鋼絲捆扎[14-16]。本組截骨長度為1.5～3.5 cm，平均2.17 cm。未截骨組：下肢短縮＜4 cm或經嘗試性牽拉復位可獲較滿意效果時，行常規股骨側處理。安裝試模后，充分松解軟組織，分離髂腰肌在小轉子上的止點，觸摸坐骨神經及軟組織張力，復位過程中，一人下壓股骨頭試模，一人維持患肢屈膝90°、屈髖60°、外展20°牽拉。檢查關節活動度，重建外旋肌群，逐層關閉切口。術后患者清醒前檢查內收肌張力，截骨組2例、未截骨組5例行內收肌松解。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。術后患者維持屈膝90°并屈髖60°、外展20°位。術后24 h拔除引流管，給予抗感染治療3～5 d；口服利伐沙班抗凝治療預防血栓形成，非甾體類抗炎藥鎮痛。術后第2 天攝髖關節X線片，未截骨組患者可扶拐下地行走，2個月后棄拐行走；截骨組患者6周～2個月后允許扶拐下地行走，4個月后棄拐行走。6個月內避免髖關節過度屈曲內旋等不良動作，避免劇烈運動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、失血量、術后引流量及術后坐骨神經癥狀，假體脫位、松動，假體周圍骨折，下肢深靜脈血栓形成，感染等并發癥發生情況。臨床療效采用髖關節Harris評分及雙下肢不等長評價，髖關節X線片評價假體穩定性及轉子下截骨面骨折愈合程度，愈合標準為骨小梁通過截骨面及環繞的皮質骨骨板[17]。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較正態分布數據采用配對t檢驗，非正態分布數據采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
截骨組患者手術時間、失血量及術后引流量均多于未截骨組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。 兩組切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、神經血管損傷等相關并發癥發生。截骨組1 例下肢延長4.1 cm者術后出現一過性坐骨神經癥狀，表現為術側患肢麻木，給予維持屈膝90°、屈髖60°、外展20°位及營養神經治療，5 d后癥狀好轉，隨訪28個月未再出現神經癥狀。
表1
兩組患者一般情況比較（x±s）
Table1.
Comparison of general data between 2 groups（x±s）
患者均獲隨訪，隨訪時間28～88個月，平均53個月。X線片復查示，截骨組截骨面均于3～6個月愈合，平均3.7個月；兩組骨盆傾斜均較術前有不同程度糾正；隨訪期間無假體松動、脫位等并發癥發生。末次隨訪時，截骨組及未截骨組髖關節Har ris評分分別為（90.67±4.06）、（92.17±3.27）分，均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=45.000，P=0.008；t= -14.388，P=0.000）；但兩組間比較差異無統計學意義（t= -0.938，P=0.360）；截骨組5例、未截骨組8例髖關節Harris評分達90分以上。末次隨訪時，截骨組患肢較術前延長（3.67±0.98）cm，顯著長于未截骨組的（2.58±0.62）cm，比較差異有統計學意義（t= -3.133，P=0.005）。截骨組及未截骨組雙下肢長度差值分別為（0.22±0.26）、（0.18±0.27） cm，與術前比較差異有統計學意義（t=0.000，P=0.008；t=0.000，P=0.002）；兩組間比較差異無統計學意義（t=107.000，P=0.546）。截骨組6例、未截骨組5例存在下肢不等長。截骨組1例仍存在大腿部疼痛，復查X線片未見異常，囑其減少活動注意休息，定期復查；未截骨組2例Trendelenburg征陽性，仍存在輕度跛行。見圖 1、2。
圖1
未截骨組患者，女，28歲，左髖CroweⅣ型DDH X線片 ? 術前 ? 術后即刻（采用S-ROM組配式假體） ? 術后30個月假體位置良好，雙下肢等長? ?圖 2 截骨組患者，女，47歲，右髖CroweⅣ型DDH 伴重度骨關節炎X線片 ? 術前 ? 術后即刻，右側轉子下截骨1.5 cm（采用S-ROM組配式假體） ? 術后33個月假體位置良好，雙下肢等長
Figure1.
X-ray films of a 28-year-old female patient with left DDH of Crowe type IV in no osteotomy group ? Before operation ? At immediate after operation (the femoral prosthesis was S-ROM) ? At 30 months after operation,showing good prosthesis position and equal limb length? ? Fig. 2 X-ray films of a 47-year-old female patient with right DDH of Crowe type IV accompanied with severe osteoarthritis in osteotomy group ? Before operation ? At immediate after operation,the length of femoral resection was 1.5 cm (the femoral prosthesis was S-ROM) ? At 33 months after operation,showing good prosthesis position and equal limb length
3 討論
CroweⅣ型DDH行THA手術難度大，主要體現在以下兩點[18-20]：① 骨性結構異常。股骨頭變小，股骨頸縮短，前傾角增大，髓腔細直及真臼位置難以尋找。② 神經血管、軟組織結構異常。為恢復下肢長度，既往THA術中采用假臼處直接安裝小直徑髖臼杯及長頸假體實現[21]；但Gustke [7]認為這種方法髖臼假體因無足夠骨量支撐易發生松動，且Trendelenburg征及雙下肢不等長也無法糾正[6]。目前對于髖臼假體需植入真臼已達成共識[2-8]，但下肢延長過多可能產生坐骨神經、股神經癥狀。因此CroweⅣ型DDH行THA時，如何有效恢復下肢長度且不增加神經并發癥是手術難點之一。
高位脫位的CroweⅣ型DDH髖關節，由于軟組織牽拉，若髖臼重建于真臼內，則股骨復位非常困難，強行復位可能損傷血管神經。Hasegawa 等[22]對20例DDH患者行THA，其中15例行轉子下短縮截骨術，均未出現神經癥狀；余5例未行截骨患者中，1例因患肢延長5.4 cm而出現坐骨神經一過性損傷；因此他們建議所有延長超過4 cm的患者應行轉子下短縮截骨術。Yan等[4]對28例未行轉子下短縮截骨的CroweⅣ型DDH患者研究發現，9例下肢延長超過4 cm者中，4例術后出現小腿麻木等神經癥狀，但均于1個月后恢復正常。本研究中，未截骨組下肢延長均＜4 cm，無神經并發癥發生；而截骨組下肢延長顯著長于未截骨組，但截骨組有1例下肢延長4.1 cm者術后出現一過性坐骨神經癥狀。本研究中患者選擇是否截骨主要根據肢體短縮是否超過4 cm標準來確定，結合研究結果提示雖然短縮截骨術不能絕對避免神經并發癥的發生，但對于肢體短縮超過4 cm的患者，宜結合轉子下短縮截骨術，以減少神經并發癥發生。若肢體短縮在4 cm之內，可根據術中軟組織及神經血管牽拉程度，不采用轉子下短縮截骨術，可縮短手術時間，減少術中失血量。本組截骨組手術時間、失血量及術后引流量均高于未截骨組。
而THA術中行轉子下短縮截骨術可簡化手術難度，降低神經牽拉損傷風險，但會引起其他并發癥，如跛行、截骨面骨不連[23]、股骨旋轉移位畸形[24]等。據文獻報道 [25]，截骨面骨不連發生率為8%～ 29%；Krych等 [16]觀察了28例THA術中行轉子下截骨的患者，發現2例出現截骨面不愈合，1例股骨假體松動。因此，截骨端的穩定性對假體初期穩定性及促進術后早期愈合至關重要。學者們建議可采用截下的骨板固定，并用鋼絲捆扎[14-16]；股骨假體可選擇特制假體或組配式假體，S-ROM假體為直柄設計，在近端和遠端分別進行壓配，且具有防旋的棱棘，保證了截骨端的初始穩定性，可有效減少骨不連并發癥的發生[26-27]。孫啟才等[15]報道32例CroweⅣ型DDH患者經S-ROM假體置換并轉子下短縮截骨后，30例12個月內截骨面完全愈合，2例于術后12、18個月時仍見骨折線；Hasegawa等 [22]對15例此類患者的隨訪結果顯示，截骨面愈合時間2～6個月，平均2.7個月。本研究截骨組中股骨側假體均選擇S-ROM，6個月隨訪時發現截骨面均達骨性愈合。
綜上述，THA治療CroweⅣ型DDH可顯著改善關節功能，恢復下肢長度。但手術難度大，需嚴格把握手術適應證，掌握手術技術要點，以提高手術成功率，降低手術并發癥。術前應做好模板測量并記錄下肢短縮程度，同時依據術中軟組織及神經牽拉程度等情況決定是否行轉子下短縮截骨術，截骨患者應保證初期截骨端穩定性，以減少并發癥。本研究隨訪時間較短，觀察例數較少，有待擴大樣本量，進一步隨訪觀察長期療效及并發癥發生情況。
