引用本文： 王朝亮, 王英振, 朱濤, 孫雪生, 藺楚, 高博, 李新霞. 鎖骨鉤鋼板聯合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 149-153. doi: 10.7507/1002-1892.20150032 復制
肩鎖關節脫位是肩部常見損傷之一，占全身關節脫位的2%～16%[1]。其中，Rockwood Ⅲ、Ⅵ型脫位需手術治療。傳統克氏針或喙鎖螺釘等堅強固定鎖骨聯合喙肩弓的手術方式限制了肩鎖關節的微動，內固定易疲勞斷裂 [2-3]。目前，鎖骨鉤鋼板固定或韌帶重建是治療肩鎖關節脫位的常用術式[4]。鎖骨鉤鋼板固定脫位效果可靠，但鋼板放置時間過長易產生肩峰撞擊、肩關節活動受限、肩峰下骨侵蝕、內固定物松動斷裂等并發癥；而過早取出鋼板會造成肩鎖關節脫位復發[5-6]。我們設計采用鎖骨鉤鋼板固定聯合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖、喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，達到在重建肩鎖、喙鎖韌帶并保證韌帶愈合良好的基礎上，早期去除鉤鋼板同時避免脫位復發的目的，并通過與僅行鎖骨鉤鋼板固定的患者進行比較，探索該術式的臨床療效及并發癥。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 完全性肩鎖關節脫位（Rockwood Ⅲ、Ⅵ型）；② 對治療方案知情同意者；③ 獲完整隨訪者。排除標準：① 合并喙突骨折、鎖骨骨折；② 其他部位有活動性感染；③ 存在肩關節功能障礙史；④ 存在肩部周圍神經損傷史。本研究經泰山醫學院附屬萊蕪醫院倫理委員會批準。
2008年1月－2012年4月，泰山醫學院附屬萊蕪醫院骨二科共66例患者符合選擇標準納入研究。根據入院時間，按照隨機數字表法將患者分為兩組，其中32例采用鎖骨鉤鋼板固定聯合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖、喙鎖韌帶治療（試驗組），34例僅采用鎖骨鉤鋼板固定治療（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男21例，女11例；年齡21～59歲，平均44.3歲。左側9例，右側23例。致傷原因：交通事故傷16例，運動傷8例，高處墜落傷6例，摔傷2 例。肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型22例，Ⅵ型10例。受傷至手術時間3～9 d，平均5.8 d。
對照組：男24例，女10例；年齡20～60歲，平均45.7歲。左側14例，右側20例。致傷原因：交通事故傷15例，運動傷11例，高處墜落傷4例，摔傷4 例。肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型22例，Ⅵ型12例。受傷至手術時間3～8 d，平均4.9 d。
患者主要臨床癥狀均為肩關節疼痛，活動受限。兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
試驗組：采用頸叢神經聯合臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩墊枕抬高，頭偏向健側。沿肩峰至斜方肌上緣與鎖骨中點作弧形切口，充分顯露鎖骨遠端、肩峰、肩鎖關節及肩鎖韌帶斷端。清除肩鎖關節內影響復位的關節囊和關節軟骨碎片。按壓脫位鎖骨的肩峰端，復位肩鎖關節。將鎖骨鉤鋼板鉤突緊貼肩峰下緣插入肩鎖關節后方的肩峰下。鋼板下壓鎖骨，使鎖骨遠端平肩峰，肩鎖關節解剖復位，鋼板緊貼于鎖骨外端上方骨皮質并用螺釘固定。設計斜方肌筋膜瓣，旋轉點為斜方肌的肩峰后止點，本組筋膜瓣切取長12 cm、寬3 cm、厚0.5 cm；旋轉筋膜瓣覆蓋肩鎖關節，肩鎖韌帶兩斷端分別與皮瓣側邊緣縫合，筋膜瓣游離端覆蓋喙鎖韌帶斷端，將喙鎖韌帶與筋膜瓣邊緣縫合（圖 1）。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，加壓包扎。
對照組：麻醉方法及患者體位同試驗組。沿鎖骨中外段弧形向外至肩峰作切口，顯露肩鎖關節。對于軟骨盤碎裂者（本組29例），清理關節內破碎的軟骨組織。將鎖骨鉤鋼板塑形，使其與鎖骨貼附，鎖骨鉤插入肩峰下，用鋼板下壓翹起的鎖骨遠端，使之復位。肩鎖關節復位后用螺釘固定鋼板，沖洗傷口，逐層縫合。
圖1
斜方肌筋膜瓣修復肩鎖韌帶及喙鎖韌帶示意圖 ? 筋膜瓣設計 ? 筋膜瓣切取 ? 筋膜瓣旋轉后分別與肩鎖韌帶、喙鎖韌帶縫合? ?圖 2 試驗組患者，女，43歲，左肩鎖關節完全脫位（Rockwood Ⅵ型） ? 術前X線片 ? 術中韌帶重建后 ? 黑箭頭示重建的肩鎖韌帶，白箭頭示重建的喙鎖韌帶 ? 術后2 d X線片 ? 術后4個月取出鎖骨鉤鋼板可見重建肩鎖韌帶（黑箭頭） ? 、 ? 喙鎖韌帶（白箭頭）愈合良好 術后19個月X線片示肩鎖關節位置良好 、 術后19個月MRI示肩鎖韌帶及喙鎖韌帶連續 ? 、 ? 術后24個月患肩外展、后伸功能
Figure1.
Schematic diagram of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments reconstructed by trapezius muscle fascia ? Fascia flap design ? Fascia flap cut ? Fascia flap was rotated and sutured with acromioclavicular and coracoclavicular ligaments respectively? ? Fig. 2 A 43-year-old female patent with acute complete left acromioclavicular dislocation (Rockwood VI type) ? X-ray film before operation ? After ligament reconstruction ? Black arrow indicated the reconstructed acromioclavicular ligament,and white arrow indicated the reconstructed coracoclavicular ligament X-ray film at 2 days after operation ? The clavicular hook plate was removed at 4 months after operation,good healing was shown in the reconstructed acromioclavicular ligament (black arrow) and coracoclavicular ligament (white arrow) ? X-ray film at 19 months after operation,showing good position of acromioclavicular joint ?, ? MRI at 19 months after operation,showing the continuation of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments ? , ? Shoulder abduction and extension function at 24 months after operation
1.4 術后處理
兩組患者術后均常規攝肩關節正位X線片，以頸腕懸吊帶懸吊傷肢3周，3周后去除三角巾，行主動上舉、外展等鍛煉；6～8周后開始行肩關節內、外旋轉活動，上肢可逐漸持重。
1.5 療效評定標準
術前及術后2年行疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant評分[7]評價臨床療效，于肩關節正位X線片測量喙突上平面與鎖骨下平面的垂直距離（coracoid clavi-cledistance，CC.Dist）[8]。術后2年MRI定量分析韌帶愈合情況，使用定量化MRI分析系統分別采集重建的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和肱二頭肌長頭腱以及背景的信號，根據以下公式計算信號噪聲比（signal/noise quotiem，SNQ）[9]：（重建韌帶信號強度－ 肱二頭肌長頭腱信號強度）/背景信號強度；SNQ值越低說明組織含水量越高，信號越穩定，提示韌帶愈合質量較好。
觀察并記錄并發癥發生情況，包括切口感染、局部皮膚麻木、肩峰撞擊、肩周炎、內固定物松動及斷裂、取出內固定物后喙鎖間隙增寬、肩鎖關節再脫位 等。
1.6 統計學方法
采用SPSS12.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間2～4年，平均2.8年。術后2年兩組VAS評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；且術后2年試驗組評分顯著低于對照組，差異亦有統計學意義（t=28.18，P=0.00）。術后2年兩組患側肩關節Constant評分均顯著高于術前，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；其中試驗組獲優19例、良11例、一般2例，優良率為93.75%；對照組獲優7例、良8例、一般16例、差3例，優良率為44.11%。術后2年試驗組患側肩關節Constant評分顯著高于對照組，比較差異亦有統計學意義（t=2.30，P=0.03）。術后2年兩組CC.Dist均較術前顯著降低，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；且術后2年試驗組顯著低于對照組，比較差異亦有統計學意義（t=4.86，P=0.00）。術后2年試驗組SNQ顯著低于對照組（t=55.03，P=0.00），提示試驗組韌帶愈合更好。見表 1。
表1
兩組患者手術前后VAS評分、Constant評分、CC.Dist及SNQ值比較（x±s）
Table1.
Comparison of VAS score,Constant score,CC.Dist,and SNQ value between 2 groups before and after operation（x±s）
2.2 并發癥分析
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，均無切口感染、血管及神經損傷等并發癥發生。兩組于術后4～6個月（平均4.8個月）后拆除鎖骨鉤鋼板，試驗組無肩鎖關節再脫位發生；對照組3例發生肩鎖關節再脫位（RockwoodⅠ型），給予三角巾懸吊患肢3周。術后試驗組發生肩峰撞擊4例；對照組發生肩峰下骨侵蝕12例，肩峰撞擊9例，肩周炎6例，鎖骨鉤鋼板螺釘松動4例。肩峰撞擊及鎖骨鉤鋼板螺釘松動經去除內固定物后疼痛癥狀消失；肩周炎癥狀經去除內固定物、給予對癥處理，6個月后癥狀緩解；肩峰下骨侵蝕未作特殊處理，去除鉤鋼板6個月后骨侵蝕好轉。見圖 2。試驗組及對照組并發癥發病率分別為12.5%（4/32）及91.2%（31/34），試驗組并發癥發病率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（χ2=40.96，P=0.00）。
3 討論
鎖骨鉤鋼板設計符合鎖骨解剖形態，在肩峰下關節外放置鋼板鉤，不干擾關節，并允許肩鎖關節保持一定微動，符合肩鎖關節的生物特性[10]。鎖骨鉤鋼板可以維持肩鎖關節持續穩定，但其長期留置會導致患者肩部不適和肩關節上舉活動受限等肩峰下撞擊綜合征癥狀，鉤鋼板的底部會與岡上肌摩擦刺激岡上肌引起岡上肌肌腱炎，甚至斷裂[11]。有研究表明，鎖骨鉤鋼板相關并發癥多見于長期固定患者，因此一旦肩鎖關節相對穩定后，應盡早取出內固定物 [12]。本研究中對照組患者發生肩峰撞擊9例，肩周炎6例，肩峰下骨侵蝕12例。Di Francesco等[13]研究顯示，應用鎖骨鉤鋼板固定急性肩鎖關節脫位，鋼板取出后關節再脫位發生率為12%；本研究對照組3例去除鎖骨鉤鋼板后肩鎖關節再脫位（RockwoodⅠ型），且術后2年喙鎖間距離均大于試驗組。此外對照組4例發生內固定物松動，觀察見松動的螺釘位于鋼板遠端。肩鎖關節脫位后形成關節間強大剪力，僅靠鎖骨鉤鋼板固定脫位關節，缺乏可靠的韌帶連接，是造成螺釘松動的主要原因。
Fukuda等[14]指出，只有修復肩鎖關節周圍所有韌帶，才能最大強度修復脫位的肩鎖關節。單純鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位只能為肩鎖及喙鎖韌帶的修復和愈合提供一個穩定的無張力環境，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷端是瘢痕愈合。為了保證韌帶愈合，防止關節再脫位，取鋼板時間往往延長，增加了并發癥發生風險。因此，在對肩鎖關節脫位固定同時，修復肩鎖韌帶及喙鎖韌帶對恢復肩關節功能、降低并發癥發生率具有重要意義。目前，臨床喙鎖韌帶修復重建方法較多，包括靜力學重建和動力學重建[15-16]。喙鎖韌帶靜力學重建主要包括鄰近韌帶移位喙鎖韌帶重建、自體或同種異體肌腱行喙鎖韌帶重建、人工材料行喙鎖韌帶重建。但應用自體組織存在供區再損傷，同種異體肌腱或人工材料存在排斥反應[17]。
Dewar和Barringtonl首次將帶有喙突的聯合腱移至鎖骨來治療肩鎖關節脫位，是肩鎖關節靜力學和動力學重建的有機結合[18]。但有學者認為應用該術式治療肩鎖關節脫位加重了鎖骨端與肩峰的撞擊和磨擦，易發生肩鎖關節骨關節炎[19]。臨床上三角肌癱瘓后采用斜方肌移位重建三角肌功能，基于該術式的啟發，本研究采用斜方肌筋膜瓣同時修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，加強肩鎖關節在水平位和矢狀位的穩定性，供區肌肉功能無影響。本研究采用斜方肌筋膜瓣修復斷裂韌帶，筋膜瓣厚度為0.5 cm，應用筋膜瓣的結締組織修復韌帶屬于靜力學修復，故不會產生肌肉失神經現象。取鋼板術中可見肩鎖韌帶和喙鎖韌帶愈合良好，術后MRI定量分析韌帶愈合情況試驗組SNQ低于對照組，其信號接近韌帶結構，對照組韌帶斷端為瘢痕愈合信號。由于可靠的韌帶重建，試驗組并發癥發生率較低，均為肩峰撞擊癥狀，拆除鋼板后癥狀消失。對照組多為鎖骨鉤壓迫肩峰的骨侵蝕穿孔或螺釘松動，去除內固定物后雖無Ⅲ型以上再脫位，但是喙鎖間距離大于試驗組。
綜上述，鎖骨鉤鋼板固定聯合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖、喙鎖韌帶治療Ⅲ、Ⅵ型肩鎖關節脫位更有利于韌帶愈合、減少取出內固定物后再脫位發生。由于本研究樣本例數較少，其結論還需擴大樣本量進一步驗證。同時，該方法也存在需二次手術取出鋼板的不足。此外，有關筋膜瓣的轉歸，是否化生為韌帶，還是肌肉萎縮瘢痕愈合，均有待進一步研究。
肩鎖關節脫位是肩部常見損傷之一，占全身關節脫位的2%～16%[1]。其中，Rockwood Ⅲ、Ⅵ型脫位需手術治療。傳統克氏針或喙鎖螺釘等堅強固定鎖骨聯合喙肩弓的手術方式限制了肩鎖關節的微動，內固定易疲勞斷裂 [2-3]。目前，鎖骨鉤鋼板固定或韌帶重建是治療肩鎖關節脫位的常用術式[4]。鎖骨鉤鋼板固定脫位效果可靠，但鋼板放置時間過長易產生肩峰撞擊、肩關節活動受限、肩峰下骨侵蝕、內固定物松動斷裂等并發癥；而過早取出鋼板會造成肩鎖關節脫位復發[5-6]。我們設計采用鎖骨鉤鋼板固定聯合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖、喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，達到在重建肩鎖、喙鎖韌帶并保證韌帶愈合良好的基礎上，早期去除鉤鋼板同時避免脫位復發的目的，并通過與僅行鎖骨鉤鋼板固定的患者進行比較，探索該術式的臨床療效及并發癥。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 完全性肩鎖關節脫位（Rockwood Ⅲ、Ⅵ型）；② 對治療方案知情同意者；③ 獲完整隨訪者。排除標準：① 合并喙突骨折、鎖骨骨折；② 其他部位有活動性感染；③ 存在肩關節功能障礙史；④ 存在肩部周圍神經損傷史。本研究經泰山醫學院附屬萊蕪醫院倫理委員會批準。
2008年1月－2012年4月，泰山醫學院附屬萊蕪醫院骨二科共66例患者符合選擇標準納入研究。根據入院時間，按照隨機數字表法將患者分為兩組，其中32例采用鎖骨鉤鋼板固定聯合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖、喙鎖韌帶治療（試驗組），34例僅采用鎖骨鉤鋼板固定治療（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男21例，女11例；年齡21～59歲，平均44.3歲。左側9例，右側23例。致傷原因：交通事故傷16例，運動傷8例，高處墜落傷6例，摔傷2 例。肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型22例，Ⅵ型10例。受傷至手術時間3～9 d，平均5.8 d。
對照組：男24例，女10例；年齡20～60歲，平均45.7歲。左側14例，右側20例。致傷原因：交通事故傷15例，運動傷11例，高處墜落傷4例，摔傷4 例。肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型22例，Ⅵ型12例。受傷至手術時間3～8 d，平均4.9 d。
患者主要臨床癥狀均為肩關節疼痛，活動受限。兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
試驗組：采用頸叢神經聯合臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩墊枕抬高，頭偏向健側。沿肩峰至斜方肌上緣與鎖骨中點作弧形切口，充分顯露鎖骨遠端、肩峰、肩鎖關節及肩鎖韌帶斷端。清除肩鎖關節內影響復位的關節囊和關節軟骨碎片。按壓脫位鎖骨的肩峰端，復位肩鎖關節。將鎖骨鉤鋼板鉤突緊貼肩峰下緣插入肩鎖關節后方的肩峰下。鋼板下壓鎖骨，使鎖骨遠端平肩峰，肩鎖關節解剖復位，鋼板緊貼于鎖骨外端上方骨皮質并用螺釘固定。設計斜方肌筋膜瓣，旋轉點為斜方肌的肩峰后止點，本組筋膜瓣切取長12 cm、寬3 cm、厚0.5 cm；旋轉筋膜瓣覆蓋肩鎖關節，肩鎖韌帶兩斷端分別與皮瓣側邊緣縫合，筋膜瓣游離端覆蓋喙鎖韌帶斷端，將喙鎖韌帶與筋膜瓣邊緣縫合（圖 1）。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，加壓包扎。
對照組：麻醉方法及患者體位同試驗組。沿鎖骨中外段弧形向外至肩峰作切口，顯露肩鎖關節。對于軟骨盤碎裂者（本組29例），清理關節內破碎的軟骨組織。將鎖骨鉤鋼板塑形，使其與鎖骨貼附，鎖骨鉤插入肩峰下，用鋼板下壓翹起的鎖骨遠端，使之復位。肩鎖關節復位后用螺釘固定鋼板，沖洗傷口，逐層縫合。
圖1
斜方肌筋膜瓣修復肩鎖韌帶及喙鎖韌帶示意圖 ? 筋膜瓣設計 ? 筋膜瓣切取 ? 筋膜瓣旋轉后分別與肩鎖韌帶、喙鎖韌帶縫合? ?圖 2 試驗組患者，女，43歲，左肩鎖關節完全脫位（Rockwood Ⅵ型） ? 術前X線片 ? 術中韌帶重建后 ? 黑箭頭示重建的肩鎖韌帶，白箭頭示重建的喙鎖韌帶 ? 術后2 d X線片 ? 術后4個月取出鎖骨鉤鋼板可見重建肩鎖韌帶（黑箭頭） ? 、 ? 喙鎖韌帶（白箭頭）愈合良好 術后19個月X線片示肩鎖關節位置良好 、 術后19個月MRI示肩鎖韌帶及喙鎖韌帶連續 ? 、 ? 術后24個月患肩外展、后伸功能
Figure1.
Schematic diagram of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments reconstructed by trapezius muscle fascia ? Fascia flap design ? Fascia flap cut ? Fascia flap was rotated and sutured with acromioclavicular and coracoclavicular ligaments respectively? ? Fig. 2 A 43-year-old female patent with acute complete left acromioclavicular dislocation (Rockwood VI type) ? X-ray film before operation ? After ligament reconstruction ? Black arrow indicated the reconstructed acromioclavicular ligament,and white arrow indicated the reconstructed coracoclavicular ligament X-ray film at 2 days after operation ? The clavicular hook plate was removed at 4 months after operation,good healing was shown in the reconstructed acromioclavicular ligament (black arrow) and coracoclavicular ligament (white arrow) ? X-ray film at 19 months after operation,showing good position of acromioclavicular joint ?, ? MRI at 19 months after operation,showing the continuation of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments ? , ? Shoulder abduction and extension function at 24 months after operation
1.4 術后處理
兩組患者術后均常規攝肩關節正位X線片，以頸腕懸吊帶懸吊傷肢3周，3周后去除三角巾，行主動上舉、外展等鍛煉；6～8周后開始行肩關節內、外旋轉活動，上肢可逐漸持重。
1.5 療效評定標準
術前及術后2年行疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant評分[7]評價臨床療效，于肩關節正位X線片測量喙突上平面與鎖骨下平面的垂直距離（coracoid clavi-cledistance，CC.Dist）[8]。術后2年MRI定量分析韌帶愈合情況，使用定量化MRI分析系統分別采集重建的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和肱二頭肌長頭腱以及背景的信號，根據以下公式計算信號噪聲比（signal/noise quotiem，SNQ）[9]：（重建韌帶信號強度－ 肱二頭肌長頭腱信號強度）/背景信號強度；SNQ值越低說明組織含水量越高，信號越穩定，提示韌帶愈合質量較好。
觀察并記錄并發癥發生情況，包括切口感染、局部皮膚麻木、肩峰撞擊、肩周炎、內固定物松動及斷裂、取出內固定物后喙鎖間隙增寬、肩鎖關節再脫位 等。
1.6 統計學方法
采用SPSS12.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間2～4年，平均2.8年。術后2年兩組VAS評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；且術后2年試驗組評分顯著低于對照組，差異亦有統計學意義（t=28.18，P=0.00）。術后2年兩組患側肩關節Constant評分均顯著高于術前，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；其中試驗組獲優19例、良11例、一般2例，優良率為93.75%；對照組獲優7例、良8例、一般16例、差3例，優良率為44.11%。術后2年試驗組患側肩關節Constant評分顯著高于對照組，比較差異亦有統計學意義（t=2.30，P=0.03）。術后2年兩組CC.Dist均較術前顯著降低，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；且術后2年試驗組顯著低于對照組，比較差異亦有統計學意義（t=4.86，P=0.00）。術后2年試驗組SNQ顯著低于對照組（t=55.03，P=0.00），提示試驗組韌帶愈合更好。見表 1。
表1
兩組患者手術前后VAS評分、Constant評分、CC.Dist及SNQ值比較（x±s）
Table1.
Comparison of VAS score,Constant score,CC.Dist,and SNQ value between 2 groups before and after operation（x±s）
2.2 并發癥分析
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，均無切口感染、血管及神經損傷等并發癥發生。兩組于術后4～6個月（平均4.8個月）后拆除鎖骨鉤鋼板，試驗組無肩鎖關節再脫位發生；對照組3例發生肩鎖關節再脫位（RockwoodⅠ型），給予三角巾懸吊患肢3周。術后試驗組發生肩峰撞擊4例；對照組發生肩峰下骨侵蝕12例，肩峰撞擊9例，肩周炎6例，鎖骨鉤鋼板螺釘松動4例。肩峰撞擊及鎖骨鉤鋼板螺釘松動經去除內固定物后疼痛癥狀消失；肩周炎癥狀經去除內固定物、給予對癥處理，6個月后癥狀緩解；肩峰下骨侵蝕未作特殊處理，去除鉤鋼板6個月后骨侵蝕好轉。見圖 2。試驗組及對照組并發癥發病率分別為12.5%（4/32）及91.2%（31/34），試驗組并發癥發病率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（χ2=40.96，P=0.00）。
3 討論
鎖骨鉤鋼板設計符合鎖骨解剖形態，在肩峰下關節外放置鋼板鉤，不干擾關節，并允許肩鎖關節保持一定微動，符合肩鎖關節的生物特性[10]。鎖骨鉤鋼板可以維持肩鎖關節持續穩定，但其長期留置會導致患者肩部不適和肩關節上舉活動受限等肩峰下撞擊綜合征癥狀，鉤鋼板的底部會與岡上肌摩擦刺激岡上肌引起岡上肌肌腱炎，甚至斷裂[11]。有研究表明，鎖骨鉤鋼板相關并發癥多見于長期固定患者，因此一旦肩鎖關節相對穩定后，應盡早取出內固定物 [12]。本研究中對照組患者發生肩峰撞擊9例，肩周炎6例，肩峰下骨侵蝕12例。Di Francesco等[13]研究顯示，應用鎖骨鉤鋼板固定急性肩鎖關節脫位，鋼板取出后關節再脫位發生率為12%；本研究對照組3例去除鎖骨鉤鋼板后肩鎖關節再脫位（RockwoodⅠ型），且術后2年喙鎖間距離均大于試驗組。此外對照組4例發生內固定物松動，觀察見松動的螺釘位于鋼板遠端。肩鎖關節脫位后形成關節間強大剪力，僅靠鎖骨鉤鋼板固定脫位關節，缺乏可靠的韌帶連接，是造成螺釘松動的主要原因。
Fukuda等[14]指出，只有修復肩鎖關節周圍所有韌帶，才能最大強度修復脫位的肩鎖關節。單純鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位只能為肩鎖及喙鎖韌帶的修復和愈合提供一個穩定的無張力環境，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷端是瘢痕愈合。為了保證韌帶愈合，防止關節再脫位，取鋼板時間往往延長，增加了并發癥發生風險。因此，在對肩鎖關節脫位固定同時，修復肩鎖韌帶及喙鎖韌帶對恢復肩關節功能、降低并發癥發生率具有重要意義。目前，臨床喙鎖韌帶修復重建方法較多，包括靜力學重建和動力學重建[15-16]。喙鎖韌帶靜力學重建主要包括鄰近韌帶移位喙鎖韌帶重建、自體或同種異體肌腱行喙鎖韌帶重建、人工材料行喙鎖韌帶重建。但應用自體組織存在供區再損傷，同種異體肌腱或人工材料存在排斥反應[17]。
Dewar和Barringtonl首次將帶有喙突的聯合腱移至鎖骨來治療肩鎖關節脫位，是肩鎖關節靜力學和動力學重建的有機結合[18]。但有學者認為應用該術式治療肩鎖關節脫位加重了鎖骨端與肩峰的撞擊和磨擦，易發生肩鎖關節骨關節炎[19]。臨床上三角肌癱瘓后采用斜方肌移位重建三角肌功能，基于該術式的啟發，本研究采用斜方肌筋膜瓣同時修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，加強肩鎖關節在水平位和矢狀位的穩定性，供區肌肉功能無影響。本研究采用斜方肌筋膜瓣修復斷裂韌帶，筋膜瓣厚度為0.5 cm，應用筋膜瓣的結締組織修復韌帶屬于靜力學修復，故不會產生肌肉失神經現象。取鋼板術中可見肩鎖韌帶和喙鎖韌帶愈合良好，術后MRI定量分析韌帶愈合情況試驗組SNQ低于對照組，其信號接近韌帶結構，對照組韌帶斷端為瘢痕愈合信號。由于可靠的韌帶重建，試驗組并發癥發生率較低，均為肩峰撞擊癥狀，拆除鋼板后癥狀消失。對照組多為鎖骨鉤壓迫肩峰的骨侵蝕穿孔或螺釘松動，去除內固定物后雖無Ⅲ型以上再脫位，但是喙鎖間距離大于試驗組。
綜上述，鎖骨鉤鋼板固定聯合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖、喙鎖韌帶治療Ⅲ、Ⅵ型肩鎖關節脫位更有利于韌帶愈合、減少取出內固定物后再脫位發生。由于本研究樣本例數較少，其結論還需擴大樣本量進一步驗證。同時，該方法也存在需二次手術取出鋼板的不足。此外，有關筋膜瓣的轉歸，是否化生為韌帶，還是肌肉萎縮瘢痕愈合，均有待進一步研究。
