引用本文： 李兵, 楊云峰, 陳凱, 于濤, 任昊旸, 陳大偉, 俞光榮. 內側入路微型鎖定接骨板治療第一跖骨干粉碎性骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 138-140. doi: 10.7507/1002-1892.20150029 復制
第1跖骨粗大，作為足內側縱弓及橫弓的重要組成部分，在人體負重緩沖及步態推進方面具有重要作用[1-2]。第1、2跖骨基底間無韌帶連接，故第1 跖骨有一定活動度，骨折后容易移位且復位后不易維持，因此對于第1跖骨粉碎性骨折以切開復位內固定治療為主[3]，以避免足部畸形及前跖痛的發生。但傳統背側入路不僅影響足背外觀，而且放置背側接骨板時會引發肌腱及皮膚軟組織激惹，導致肌腱斷裂或足背疼痛不適。為解決以上問題，我們提出采用內側入路顯露骨折端，復位后采用內側微型鎖定接骨板固定。2012年1月－2013年1月，我們采用該方法治療15例第1跖骨干粉碎性骨折，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女4例；年齡27～56歲，平均38.6歲。致傷原因：摔傷6例，重物砸傷7例，扭傷2 例。左足6例，右足9例。受傷至手術時間7～10 d，平均8.5 d；均待足部消腫，皺皮試驗陽性后手術。本組均為閉合性第1跖骨干粉碎性骨折，根據AO分型均為81（T）-C2型。無其他合并傷。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉（10例）或持續硬膜外麻醉（5例）下，上氣囊止血帶后手術。采用第1跖骨內側入路，在背內側神經和跖側血管神經束中間，沿第1跖骨內側中軸線，向遠近端延伸，長約5 cm。逐層切開并注意保護背內側及跖側血管神經束。暴露骨折端，清除嵌頓于骨折端的軟組織，牽拉趾，直視下復位。對有大蝶形骨塊者（本組6例），先用克氏針或拉力螺釘固定，將C型骨折轉為B型骨折，再對骨折兩端進行復位。復位關鍵是恢復第1跖骨力線和長度。復位后克氏針臨時固定，C臂X線機透視明確復位滿意后，將微型鎖定接骨板（規格2.7 mm；AO公司，美國）適度預彎放置于第1跖骨內側，用普通螺釘將微型T形或L形接骨板與骨骼間貼合，然后于骨折遠、近端各植入1～2枚鎖定螺釘作為框架支撐。術中注意減少軟組織剝離，保護血管神經束并盡量保護骨膜。
1.3 術后處理
術后患肢抬高，以利切口腫脹消退。術后第1 天開始被動活動趾，進行屈伸功能鍛煉；第2天開始足踝部主動屈伸功能鍛煉；2周拆線后，開始足跟負重適度功能鍛煉；6周后在可忍受疼痛情況下部分負重功能鍛煉。術后定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，待X線片示骨折線消失后開始完全負重行走。
2 結果
本組切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。12例患者獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間10～14周，平均11.5周；隨訪期間無內固定物松動、斷裂發生。末次隨訪時，患者均可完全負重行走，無明顯疼痛不適。參照美國矯形足踝協會（AOFAS）的趾（第1跖骨、趾骨）評分標準[4]為76～96分，平均85.2分。切口位于足內側，瘢痕隱蔽，對足部外觀無明顯影響。見圖 1。
圖1
患者，男，36歲，右足第1跖骨干粉碎性骨折 ? 術前正斜位X線片 ? 第1跖骨內側入路設計 ? 術后6個月正斜位X線片
Figure1.
A 36-year-old male patient with comminuted fracture of the first metatarsal shaft Anteroposterior and oblique ? X-ray films before operation ? Design of medial approach for first metatarsal fracture Anteroposterior and oblique ? X-ray films at 6 months after operation
3 討論
目前對于跖骨骨折的手術指征仍存在爭議，Armagan等[5]指出當跖骨骨折向跖側或背側移位超過3～4 mm及跖側或背側成角＞10°時應手術治療。Rammelt等[6]指出第1跖骨骨折，即使水平方向移位也應進行手術復位，以避免創傷性外翻或內翻引起的足底壓力分布異常。我們認為，對于第1 跖骨干粉碎性骨折應手術治療，以恢復第1跖骨力線和長度，糾正畸形，從而恢復跖骨頭正常足底壓力分配。
3.1 手術入路選擇
對于第1跖骨骨折手術，常用背側縱切口，該切口可向近端延伸，用于治療伴隨的跖跗關節不穩、楔骨骨折、筋膜室綜合征減壓甚至第2跖骨骨折。但該切口需注意保護皮膚軟組織中的腓淺神經或更深層次的腓深神經，以及足背動脈及其第1跖間分支。由于背側的皮膚軟組織最薄弱，且長伸肌腱從背側經過，放置背側接骨板后易引發皮膚軟組織的激惹，甚至長伸肌腱的摩擦、斷裂。故Rammelt等[6]建議采用沿跖骨干縱軸的直切口，接骨板放在第1 跖骨跖內側。
鑒于第1跖骨背側皮膚軟組織薄弱且有大量血管、神經、肌腱通過等解剖特點，本組患者均采用內側入路。該入路沿第1跖骨內側的中軸線，在背內側神經和跖側血管神經束之間進入。該入路無血管、神經、肌腱等重要組織經過，相對安全，且此處皮膚軟組織較厚，對內側接骨板的覆蓋更充分。另外，手術切口從背側改為內側，瘢痕隱蔽，不影響足部外觀，患者滿意度高。本組內側切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死、接骨板外露及軟組織激惹的發生。
3.2 內固定方法選擇
第1跖骨骨折固定方法很多，主要包括螺釘、接骨板及外固定支架固定等。對于簡單的第1跖骨骨折可選用螺釘或普通接骨板加壓固定；對于感染或軟組織條件差的第1跖骨骨折可采用外固定架固定。但對于第1跖骨干粉碎性骨折，固定的重點是力線和長度的維持及橋接固定，而單純螺釘或普通接骨板固定不能提供堅強且穩定的支撐，故微型鎖定接骨板是治療閉合性跖骨干粉碎性骨折，特別是伴骨質疏松患者的絕對指征。鎖定接骨板對粉碎性骨折進行支撐橋接固定，避免了加壓固定導致的短縮畸形，有利于維持第1跖骨的長度和力線，起到內支架作用。其不僅能提供軸向穩定和支撐，還可防止內外翻及旋轉畸形的發生。Cakir等[7]通過復習文獻，回顧了2006年1月－2008年9月166例跖骨骨折患者臨床資料，發現隨訪33個月時患者AOFAS評分仍較高且無明顯不適，提示遠期療效較好；但仍需注意可能影響結果的相關因素，如身體質量指數、女性、糖尿病及骨折移位程度。本組患者均為閉合性骨折，且傷后待軟組織消腫后再行微型鎖定接骨板內固定，無內固定物松動、斷裂及骨折復位丟失等情況發生。術后骨折平均愈合時間為11.5周，AOFAS評分平均為85.2分，療效滿意。
3.3 手術體會
通過本組患者的治療，我們有以下體會：① 手術時機的選擇：第1跖骨粗大，若發生粉碎性骨折，所受暴力應較大，提示皮膚軟組織損傷嚴重，需警惕骨筋膜室綜合征[8]。傷后采取休息、冰敷、制動并抬高患肢以利消腫，待腫脹消退，皺皮試驗陽性后再手術，以降低創面風險。② 切口顯露時盡量減少剝離，保護粉碎性骨塊的血供，特別是保護骨膜，以減少骨折不愈合的發生。③ 骨折復位固定時，先將大的蝶形骨塊與一側主體用克氏針臨時固定或拉力螺釘固定，將C型骨折變為B型骨折，再進行接骨板固定。對于嚴重粉碎性骨折不能強求解剖復位，更重要的是恢復其長度和力線。鎖定接骨板起到內支架的作用，普通螺釘將接骨板與骨骼間貼合后再擰入鎖釘作框架支撐。④ 術后早期行功能鍛煉，對防止術后粘連、趾僵硬、足趾屈伸肌力的恢復等患肢功能的維持至關重要。
綜上述，內側入路微型鎖定接骨板內固定治療第1跖骨干粉碎性骨折可獲得良好的固定效果，不僅有利于力線及復位的維持，而且減少了軟組織激惹，并保持了足部外觀，患者滿意度較高。
第1跖骨粗大，作為足內側縱弓及橫弓的重要組成部分，在人體負重緩沖及步態推進方面具有重要作用[1-2]。第1、2跖骨基底間無韌帶連接，故第1 跖骨有一定活動度，骨折后容易移位且復位后不易維持，因此對于第1跖骨粉碎性骨折以切開復位內固定治療為主[3]，以避免足部畸形及前跖痛的發生。但傳統背側入路不僅影響足背外觀，而且放置背側接骨板時會引發肌腱及皮膚軟組織激惹，導致肌腱斷裂或足背疼痛不適。為解決以上問題，我們提出采用內側入路顯露骨折端，復位后采用內側微型鎖定接骨板固定。2012年1月－2013年1月，我們采用該方法治療15例第1跖骨干粉碎性骨折，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女4例；年齡27～56歲，平均38.6歲。致傷原因：摔傷6例，重物砸傷7例，扭傷2 例。左足6例，右足9例。受傷至手術時間7～10 d，平均8.5 d；均待足部消腫，皺皮試驗陽性后手術。本組均為閉合性第1跖骨干粉碎性骨折，根據AO分型均為81（T）-C2型。無其他合并傷。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉（10例）或持續硬膜外麻醉（5例）下，上氣囊止血帶后手術。采用第1跖骨內側入路，在背內側神經和跖側血管神經束中間，沿第1跖骨內側中軸線，向遠近端延伸，長約5 cm。逐層切開并注意保護背內側及跖側血管神經束。暴露骨折端，清除嵌頓于骨折端的軟組織，牽拉趾，直視下復位。對有大蝶形骨塊者（本組6例），先用克氏針或拉力螺釘固定，將C型骨折轉為B型骨折，再對骨折兩端進行復位。復位關鍵是恢復第1跖骨力線和長度。復位后克氏針臨時固定，C臂X線機透視明確復位滿意后，將微型鎖定接骨板（規格2.7 mm；AO公司，美國）適度預彎放置于第1跖骨內側，用普通螺釘將微型T形或L形接骨板與骨骼間貼合，然后于骨折遠、近端各植入1～2枚鎖定螺釘作為框架支撐。術中注意減少軟組織剝離，保護血管神經束并盡量保護骨膜。
1.3 術后處理
術后患肢抬高，以利切口腫脹消退。術后第1 天開始被動活動趾，進行屈伸功能鍛煉；第2天開始足踝部主動屈伸功能鍛煉；2周拆線后，開始足跟負重適度功能鍛煉；6周后在可忍受疼痛情況下部分負重功能鍛煉。術后定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，待X線片示骨折線消失后開始完全負重行走。
2 結果
本組切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。12例患者獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間10～14周，平均11.5周；隨訪期間無內固定物松動、斷裂發生。末次隨訪時，患者均可完全負重行走，無明顯疼痛不適。參照美國矯形足踝協會（AOFAS）的趾（第1跖骨、趾骨）評分標準[4]為76～96分，平均85.2分。切口位于足內側，瘢痕隱蔽，對足部外觀無明顯影響。見圖 1。
圖1
患者，男，36歲，右足第1跖骨干粉碎性骨折 ? 術前正斜位X線片 ? 第1跖骨內側入路設計 ? 術后6個月正斜位X線片
Figure1.
A 36-year-old male patient with comminuted fracture of the first metatarsal shaft Anteroposterior and oblique ? X-ray films before operation ? Design of medial approach for first metatarsal fracture Anteroposterior and oblique ? X-ray films at 6 months after operation
3 討論
目前對于跖骨骨折的手術指征仍存在爭議，Armagan等[5]指出當跖骨骨折向跖側或背側移位超過3～4 mm及跖側或背側成角＞10°時應手術治療。Rammelt等[6]指出第1跖骨骨折，即使水平方向移位也應進行手術復位，以避免創傷性外翻或內翻引起的足底壓力分布異常。我們認為，對于第1 跖骨干粉碎性骨折應手術治療，以恢復第1跖骨力線和長度，糾正畸形，從而恢復跖骨頭正常足底壓力分配。
3.1 手術入路選擇
對于第1跖骨骨折手術，常用背側縱切口，該切口可向近端延伸，用于治療伴隨的跖跗關節不穩、楔骨骨折、筋膜室綜合征減壓甚至第2跖骨骨折。但該切口需注意保護皮膚軟組織中的腓淺神經或更深層次的腓深神經，以及足背動脈及其第1跖間分支。由于背側的皮膚軟組織最薄弱，且長伸肌腱從背側經過，放置背側接骨板后易引發皮膚軟組織的激惹，甚至長伸肌腱的摩擦、斷裂。故Rammelt等[6]建議采用沿跖骨干縱軸的直切口，接骨板放在第1 跖骨跖內側。
鑒于第1跖骨背側皮膚軟組織薄弱且有大量血管、神經、肌腱通過等解剖特點，本組患者均采用內側入路。該入路沿第1跖骨內側的中軸線，在背內側神經和跖側血管神經束之間進入。該入路無血管、神經、肌腱等重要組織經過，相對安全，且此處皮膚軟組織較厚，對內側接骨板的覆蓋更充分。另外，手術切口從背側改為內側，瘢痕隱蔽，不影響足部外觀，患者滿意度高。本組內側切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死、接骨板外露及軟組織激惹的發生。
3.2 內固定方法選擇
第1跖骨骨折固定方法很多，主要包括螺釘、接骨板及外固定支架固定等。對于簡單的第1跖骨骨折可選用螺釘或普通接骨板加壓固定；對于感染或軟組織條件差的第1跖骨骨折可采用外固定架固定。但對于第1跖骨干粉碎性骨折，固定的重點是力線和長度的維持及橋接固定，而單純螺釘或普通接骨板固定不能提供堅強且穩定的支撐，故微型鎖定接骨板是治療閉合性跖骨干粉碎性骨折，特別是伴骨質疏松患者的絕對指征。鎖定接骨板對粉碎性骨折進行支撐橋接固定，避免了加壓固定導致的短縮畸形，有利于維持第1跖骨的長度和力線，起到內支架作用。其不僅能提供軸向穩定和支撐，還可防止內外翻及旋轉畸形的發生。Cakir等[7]通過復習文獻，回顧了2006年1月－2008年9月166例跖骨骨折患者臨床資料，發現隨訪33個月時患者AOFAS評分仍較高且無明顯不適，提示遠期療效較好；但仍需注意可能影響結果的相關因素，如身體質量指數、女性、糖尿病及骨折移位程度。本組患者均為閉合性骨折，且傷后待軟組織消腫后再行微型鎖定接骨板內固定，無內固定物松動、斷裂及骨折復位丟失等情況發生。術后骨折平均愈合時間為11.5周，AOFAS評分平均為85.2分，療效滿意。
3.3 手術體會
通過本組患者的治療，我們有以下體會：① 手術時機的選擇：第1跖骨粗大，若發生粉碎性骨折，所受暴力應較大，提示皮膚軟組織損傷嚴重，需警惕骨筋膜室綜合征[8]。傷后采取休息、冰敷、制動并抬高患肢以利消腫，待腫脹消退，皺皮試驗陽性后再手術，以降低創面風險。② 切口顯露時盡量減少剝離，保護粉碎性骨塊的血供，特別是保護骨膜，以減少骨折不愈合的發生。③ 骨折復位固定時，先將大的蝶形骨塊與一側主體用克氏針臨時固定或拉力螺釘固定，將C型骨折變為B型骨折，再進行接骨板固定。對于嚴重粉碎性骨折不能強求解剖復位，更重要的是恢復其長度和力線。鎖定接骨板起到內支架的作用，普通螺釘將接骨板與骨骼間貼合后再擰入鎖釘作框架支撐。④ 術后早期行功能鍛煉，對防止術后粘連、趾僵硬、足趾屈伸肌力的恢復等患肢功能的維持至關重要。
綜上述，內側入路微型鎖定接骨板內固定治療第1跖骨干粉碎性骨折可獲得良好的固定效果，不僅有利于力線及復位的維持，而且減少了軟組織激惹，并保持了足部外觀，患者滿意度較高。
