引用本文： 郭曉澤, 章瑩, 肖進, 謝會斌, 余杰峰. 股骨小轉子復位固定器的設計與臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 133-137. doi: 10.7507/1002-1892.20150028 復制
股骨轉子間骨折是臨床常見骨折類型，動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是治療該類骨折的常用方法之一，可獲得理想復位及可靠固定，有利于早期患肢功能鍛煉[1-3]。但DHS固定后存在髖內翻畸形、股骨頭頸切割及拉力螺釘脫出等并發癥[4-5]。為減少這些并發癥的發生，需同時行小轉子及后內側骨皮質的復位固定。但因小轉子位于內后方且有髂腰肌的牽引，復位固定困難。針對以上問題，我們設計并制作了股骨小轉子復位固定器（專利號：ZL201220092586.5），以期在降低小轉子復位固定難度同時減小剝離損傷。經廣州軍區廣州總醫院倫理委員會批準，于2010年1月－2012年7月將其用于臨床股骨轉子間骨折患者的治療，并與單純DHS治療患者進行比較，探討其應用價值及療效。報告如 下。
1 股骨小轉子復位固定器設計
股骨小轉子復位固定器主體為一個主柄，主柄最遠端設計為單爪，單爪端部有一圓孔。主柄上設計一可活動的導鉆套筒，其尾端具有齒狀尖刺，在套筒滑動過程中尾端始終指向單爪端部圓孔。主柄上有一球面導軌結構，由內、外弧形導軌組成，這兩條導軌中設有滑槽聯接，使二者可相對滑動；其中一條弧形導軌與主柄聯接，另一條弧形導軌的滑槽中嵌有供導鉆套筒穿入的套筒滑塊；內、外弧形導軌各自位于呈同心球面的兩個球面上，且球心為單爪端部圓孔。內弧形導軌與主柄正交聯接；外弧形導軌上延伸出聯接臂，聯接臂上有凸出滑塊，該滑塊可嵌入內弧形導軌的滑槽中，使外弧形導軌與內弧形導軌正交聯接。主柄上有前后滑槽，滑槽中嵌有輔助滑塊并通過一聯接板聯接，聯接板上有2個輔助鉤型爪，其伸展方向與最遠端單爪相反，使最遠端單爪與2個輔助鉤型爪呈抱合狀。主柄近端設有螺紋孔，螺紋孔中有一驅動螺桿，與螺紋孔螺紋聯接，且桿端與聯接板聯接；旋動驅動螺桿時，可帶動輔助鉤型爪沿前后滑槽方向平移。術中利用最遠端單爪扣住小轉子，移動導鉆套筒至合適的鉆孔位置。該器械由大博穎精醫療器械有限公司生產，采用醫用不銹鋼制備。見圖 1。
圖1
股骨小轉子復位固定器示意圖 ? 設計圖 ? 實物圖? ?圖 2 試驗組患者，女，22歲，左側股骨轉子間骨折X線片 ? 術前 ? 術后3 d ? 術后11個月
Figure1.
The lesser trochanteric reduction fixation system ? Design diagram ? Model diagram? ? Fig. 2 A 22-year-old female patient with left intertrochanteric fracture in the study group ? Before operation ? At 3 days after operation ? At 11 months after operation
2 臨床應用
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 閉合骨折且骨折后1周內手術；② Evans Ⅲ型股骨轉子間骨折；③ 能耐受手術者；④ 傷前生活自理且髖關節功能正常。排除標準：① 不能配合治療者；② 病理性骨折；③ 合并下肢其他部位骨折。
2010年1月－2012年7月，共66例患者符合選擇標準納入研究，患者均知情同意。根據隨機數字表將患者隨機分為兩組，試驗組32例患者在DHS治療基礎上，使用股骨小轉子復位固定器對小轉子進行固定；對照組34例術中不使用股骨小轉子復位固定器。
2.2 一般資料
試驗組：男16例，女16例；年齡21～80歲，平均59歲。左側19例，右側13例。致傷原因：摔傷16例，高處墜落傷9例，交通事故傷7例。伴骨質疏松19例，合并內科疾病19例。傷后至入院時間為1～3 d，平均2.1 d。
對照組：男15例，女19例；年齡22～82歲，平均62歲。左側19例，右側15例。致傷原因：摔傷19例，高處墜落傷8例，交通事故傷7例。伴骨質疏松19例，合并內科疾病20例。傷后至入院時間為1～3 d，平均2.4 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因及骨折類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
2.3 術前處理
兩組患者入院后均常規行傷肢皮牽引，牽引重量5 kg。合并內科疾病患者行內科治療，術前血糖控制在8 mmol/L以下，血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。術前30 min應用抗生素預防感染。兩組入院后至手術時間為4～7 d，平均5.3 d。
2.4 手術方法
兩組均采用持續硬膜外麻醉（40例）或聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（26例），患者仰臥于骨科牽引床。患肢外展位，沿長軸方向牽引，將患肢內收并內旋固定。C臂X線機透視見骨折復位滿意后進行手術。取經大轉子外側直切口，大轉子下約2 cm為進針點，借助135°導向器向股骨頭方向打入導針至軟骨下0.5 cm，與導針上方平行鉆入1枚固定針，股骨頸正側位透視導針方向正確后沿導針鉆孔、攻絲，擰入合適長度的DHS主釘。依據骨粉碎程度與部位，選擇4～6孔套筒鋼板與DHS主釘連接，皮質骨螺釘固定股骨。
試驗組：少量剝離股骨近端后內側骨折塊周圍軟組織，清除骨折塊間淤血塊。擰動小轉子復位固定器主柄尾部螺帽，使后下方2個輔助鉤型爪和最遠端單爪張開至最大范圍。用最遠端單爪鉤住包括后內側骨折塊在內的股骨小轉子頂端，調整股骨小轉子復位固定器的位置并擰動驅動螺桿，使輔助鉤型爪向最遠端單爪靠近，利用三爪聚攏作用，把持復位包括股骨小轉子在內的后內側骨折塊。在三爪聚攏過程中，注意觀察骨折塊復位情況，根據復位情況調整股骨小轉子復位固定器位置。最后擰緊驅動螺桿，臨時固定骨折塊。根據包括股骨小轉子在內的后內側骨折塊骨折線的走行情況，調整背側的導鉆套筒方向，盡量使導鉆套筒方向與骨折面垂直。進釘位置和方向一般位于DHS主釘前內下方約2 cm、從前外向后內方向。確定方向后，沿導鉆套筒鉆入導針，透視明確導針位置滿意后，依次測深，沿導針擰入空心螺釘固定后內側骨折塊。常規留置術口引流管。
對照組：單純剝離股骨近端后內側骨折塊周圍的軟組織，清除骨折塊間的淤血塊后，用螺釘或鋼絲固定小轉子。常規留置術口引流管。
2.5 術后處理
術后兩組均常規行預防感染及下肢靜脈血栓形成治療，疼痛時給予止痛處理；行下肢間歇性氣泵壓迫治療，每天2次，每次30 min，共治療2周。術后24～48 h拔出引流管。第2天患者可半坐位，并行下肢肌肉主動收縮鍛煉；2～3周可扶雙拐下床活動，待X線片復查提示大量骨痂形成后完全負重。
2.6 療效評定指標
記錄兩組手術時間、術中出血量；定期復查X線片，于術后3 d測量股骨頸干角；記錄骨折愈合時間，骨折愈合標準為骨痂形成、骨折線消失。觀察遠期髖內翻發生情況，并按照以下公式計算固定成功率：（總例數－髖內翻例數）/總例數×100%。 采用Harris髖關節功能評分評價髖關節功能，總分為100 分，其中＞90分為優，80～89分為較好，70～79分為良，＜70分為差。
2.7 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2.8 結果
試驗組手術時間、術中出血量分別為（58.4±5.3） min、（186.3±6.6）mL，均顯著少于對照組的（78.5±6.2）min、（246.2±8.7）mL，比較差異有統計學意義（t= -14.040，P=0.000；t= -31.145，P=0.000）。試驗組及對照組術后3 d股骨頸干角分別為（138.6±3.0）、（139.4±2.9） °，比較差異無統計學意義（t= -1.044，P=0.301）。兩組患者手術切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。
試驗組30例獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月；對照組31例獲隨訪，隨訪時間13～25個月，平均16個月。兩組骨折均順利愈合，試驗組骨折愈合時間為（8.8±2.0）周，顯著少于對照組的（10.7±3.4）周，比較差異有統計學意義（t= -2.871，P=0.006）。見圖 2。術后12個月試驗組2例發生髖內翻，固定成功率為93.3%；對照組10例發生髖內翻，固定成功率為67.7%；兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.319，P=0.022）。試驗組2例髖內翻重新行切開鎖定鋼板內固定；對照組6例行切開鎖定鋼板內固定，4例行人工股骨頭置換術。術后12個月行Harris髖關節功能評分，試驗組獲優11例、較好9例、良5例、差5例，優良率為83.3%；對照組獲優7例、較好6例、良5例、差13例，優良率為58.1%；兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.680，P=0.049）。
3 討論
據統計，股骨轉子間骨折發病率日益增加，約占髖關節骨折的45%，主要原因為外傷及骨質疏松[6-7]。由于患者多為高齡，保守治療易導致褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發癥，患者1年內死亡率較高。因此，應將股骨轉子間骨折的堅強內固定和患者早期活動作為標準治療方法[8]。有研究報道髖部骨折內固定術中顯性失血量僅為150～400 mL[9]，但通過血紅蛋白或紅細胞壓積差值計算得到的手術期間總失血量高達1 500 mL[10]。研究者認為這些高出的失血量為隱性失血量，造成隱性失血的主要原因為紅細胞溶解、血液滲入組織間隙及關節腔內[11]。雖然髓內固定具有術中顯性失血少、輸血可能性低等優點，但手術耗時長、總失血量高，且因手術操作需破壞骨髓腔，造成髓腔內壓升高，導致骨髓中脂肪顆粒溢出及滲入血管[12-14]，同時脂質物可引起刺狀細胞性貧血性反應，進而導致溶血[15-16]。所以，對于Evans Ⅲ型骨折我們主張髓外固 定。
DHS是治療股骨轉子間骨折應用最廣泛的標準手術方法，但對于不穩定型股骨轉子間骨折，DHS的滑動加壓作用可使股骨頭與股骨干間的位置發生改變，發生軸向滑動，促使股骨頸長度變短，使得固定系統相對橫向不穩定和抗彎能力弱。股骨近端有限元分析表明，在內側皮質完整性遭到破壞時，無論張力側或壓力側，應力均大大增加[17]，術后易發生髖內翻畸形、股骨頸切割。本研究中，對照組10例發生髖內翻，其原因為后內側骨折塊未完全復位，導致股骨近端后內側支撐作用不足，外側釘板系統應力增加，從而發生疲勞斷裂，最終導致髖內翻發生。試驗組2例發生髖內翻，與骨折未完全愈合而過早負重，后內側骨折塊移位，外側釘板系統疲勞斷裂有關。因而，在使用DHS固定不穩定股骨轉子間骨折時，必須恢復后內側骨皮質的連續性，但術中為保護各骨折段的有效血運，很難達到理想復位效果。
目前，臨床上股骨小轉子骨折通常利用拉力螺釘進行固定[18]。因股骨小轉子位于內后方又有髂腰肌的牽引，徒手復位固定困難，必須擴大小轉子周圍軟組織的剝離，會影響小轉子周圍血運，增加術中出血量，并延長手術時間。為解決以上問題，學者們設計了不同的復位固定器。李鵬等[19]研制的股骨小轉子復位器雖可復位股骨小轉子，但缺乏臨時固定設計，會影響復位準確性和延長手術時間；AO生產的骨折復位槍缺少針對小轉子骨折的特性固定，同時也缺少臨時固定小轉子的設計，同樣影響手術操作。本項目組研制的股骨小轉子復位固定器，既能使小轉子骨折獲得穩定性復位，又能減少軟組織的剝離保護血運。創新之處：① 由于導鉆套筒尾端始終指向單爪端部圓孔，因此移動過程中小轉子不會發生偏轉，定位準確，方便導針穿入以及引導空心螺釘穿過圓孔旋入固定小轉子。② 該器械既能復位小轉子骨折，又能對復位后的小轉子行臨時固定。
本研究試驗組因使用股骨小轉子復位固定器，能迅速精確控制螺釘植入，與對照組相比手術時間縮短，術中出血量減少；同時因減少了骨折塊周圍軟組織的剝離，最大程度保護了骨折塊血運，促進骨折愈合，縮短骨折愈合時間。術后試驗組療效優良率達83.3%，顯著高于對照組，提示DHS聯合拉力螺釘治療股骨轉子間不穩定骨折效果良好，這得益于股骨近端后內側皮質的固定，恢復了股骨近端的力學特性。股骨小轉子復位固定器的應用，最大限度地恢復了股骨近端后內側骨皮質的連續性，擴大了DHS治療股骨轉子間骨折的適用范圍。
但該器械的設計是在CAD、Solidwork軟件中完成，設計時利用Mimics軟件重建了股骨近端三維圖形作為參照物，未考慮股骨近端周圍軟組織，導致器械體積過大，不適合微創操作。下一步我們將結合皮膚軟組織切口，對器械進行改良，設計出適合小切口的股骨小轉子復位固定器。本研究的器械也可用于其他部位骨折，如對股骨干蝶形骨塊的復位及固定，但臨床應用病例數較少，有待進一步研究。
股骨轉子間骨折是臨床常見骨折類型，動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是治療該類骨折的常用方法之一，可獲得理想復位及可靠固定，有利于早期患肢功能鍛煉[1-3]。但DHS固定后存在髖內翻畸形、股骨頭頸切割及拉力螺釘脫出等并發癥[4-5]。為減少這些并發癥的發生，需同時行小轉子及后內側骨皮質的復位固定。但因小轉子位于內后方且有髂腰肌的牽引，復位固定困難。針對以上問題，我們設計并制作了股骨小轉子復位固定器（專利號：ZL201220092586.5），以期在降低小轉子復位固定難度同時減小剝離損傷。經廣州軍區廣州總醫院倫理委員會批準，于2010年1月－2012年7月將其用于臨床股骨轉子間骨折患者的治療，并與單純DHS治療患者進行比較，探討其應用價值及療效。報告如 下。
1 股骨小轉子復位固定器設計
股骨小轉子復位固定器主體為一個主柄，主柄最遠端設計為單爪，單爪端部有一圓孔。主柄上設計一可活動的導鉆套筒，其尾端具有齒狀尖刺，在套筒滑動過程中尾端始終指向單爪端部圓孔。主柄上有一球面導軌結構，由內、外弧形導軌組成，這兩條導軌中設有滑槽聯接，使二者可相對滑動；其中一條弧形導軌與主柄聯接，另一條弧形導軌的滑槽中嵌有供導鉆套筒穿入的套筒滑塊；內、外弧形導軌各自位于呈同心球面的兩個球面上，且球心為單爪端部圓孔。內弧形導軌與主柄正交聯接；外弧形導軌上延伸出聯接臂，聯接臂上有凸出滑塊，該滑塊可嵌入內弧形導軌的滑槽中，使外弧形導軌與內弧形導軌正交聯接。主柄上有前后滑槽，滑槽中嵌有輔助滑塊并通過一聯接板聯接，聯接板上有2個輔助鉤型爪，其伸展方向與最遠端單爪相反，使最遠端單爪與2個輔助鉤型爪呈抱合狀。主柄近端設有螺紋孔，螺紋孔中有一驅動螺桿，與螺紋孔螺紋聯接，且桿端與聯接板聯接；旋動驅動螺桿時，可帶動輔助鉤型爪沿前后滑槽方向平移。術中利用最遠端單爪扣住小轉子，移動導鉆套筒至合適的鉆孔位置。該器械由大博穎精醫療器械有限公司生產，采用醫用不銹鋼制備。見圖 1。
圖1
股骨小轉子復位固定器示意圖 ? 設計圖 ? 實物圖? ?圖 2 試驗組患者，女，22歲，左側股骨轉子間骨折X線片 ? 術前 ? 術后3 d ? 術后11個月
Figure1.
The lesser trochanteric reduction fixation system ? Design diagram ? Model diagram? ? Fig. 2 A 22-year-old female patient with left intertrochanteric fracture in the study group ? Before operation ? At 3 days after operation ? At 11 months after operation
2 臨床應用
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 閉合骨折且骨折后1周內手術；② Evans Ⅲ型股骨轉子間骨折；③ 能耐受手術者；④ 傷前生活自理且髖關節功能正常。排除標準：① 不能配合治療者；② 病理性骨折；③ 合并下肢其他部位骨折。
2010年1月－2012年7月，共66例患者符合選擇標準納入研究，患者均知情同意。根據隨機數字表將患者隨機分為兩組，試驗組32例患者在DHS治療基礎上，使用股骨小轉子復位固定器對小轉子進行固定；對照組34例術中不使用股骨小轉子復位固定器。
2.2 一般資料
試驗組：男16例，女16例；年齡21～80歲，平均59歲。左側19例，右側13例。致傷原因：摔傷16例，高處墜落傷9例，交通事故傷7例。伴骨質疏松19例，合并內科疾病19例。傷后至入院時間為1～3 d，平均2.1 d。
對照組：男15例，女19例；年齡22～82歲，平均62歲。左側19例，右側15例。致傷原因：摔傷19例，高處墜落傷8例，交通事故傷7例。伴骨質疏松19例，合并內科疾病20例。傷后至入院時間為1～3 d，平均2.4 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因及骨折類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
2.3 術前處理
兩組患者入院后均常規行傷肢皮牽引，牽引重量5 kg。合并內科疾病患者行內科治療，術前血糖控制在8 mmol/L以下，血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。術前30 min應用抗生素預防感染。兩組入院后至手術時間為4～7 d，平均5.3 d。
2.4 手術方法
兩組均采用持續硬膜外麻醉（40例）或聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（26例），患者仰臥于骨科牽引床。患肢外展位，沿長軸方向牽引，將患肢內收并內旋固定。C臂X線機透視見骨折復位滿意后進行手術。取經大轉子外側直切口，大轉子下約2 cm為進針點，借助135°導向器向股骨頭方向打入導針至軟骨下0.5 cm，與導針上方平行鉆入1枚固定針，股骨頸正側位透視導針方向正確后沿導針鉆孔、攻絲，擰入合適長度的DHS主釘。依據骨粉碎程度與部位，選擇4～6孔套筒鋼板與DHS主釘連接，皮質骨螺釘固定股骨。
試驗組：少量剝離股骨近端后內側骨折塊周圍軟組織，清除骨折塊間淤血塊。擰動小轉子復位固定器主柄尾部螺帽，使后下方2個輔助鉤型爪和最遠端單爪張開至最大范圍。用最遠端單爪鉤住包括后內側骨折塊在內的股骨小轉子頂端，調整股骨小轉子復位固定器的位置并擰動驅動螺桿，使輔助鉤型爪向最遠端單爪靠近，利用三爪聚攏作用，把持復位包括股骨小轉子在內的后內側骨折塊。在三爪聚攏過程中，注意觀察骨折塊復位情況，根據復位情況調整股骨小轉子復位固定器位置。最后擰緊驅動螺桿，臨時固定骨折塊。根據包括股骨小轉子在內的后內側骨折塊骨折線的走行情況，調整背側的導鉆套筒方向，盡量使導鉆套筒方向與骨折面垂直。進釘位置和方向一般位于DHS主釘前內下方約2 cm、從前外向后內方向。確定方向后，沿導鉆套筒鉆入導針，透視明確導針位置滿意后，依次測深，沿導針擰入空心螺釘固定后內側骨折塊。常規留置術口引流管。
對照組：單純剝離股骨近端后內側骨折塊周圍的軟組織，清除骨折塊間的淤血塊后，用螺釘或鋼絲固定小轉子。常規留置術口引流管。
2.5 術后處理
術后兩組均常規行預防感染及下肢靜脈血栓形成治療，疼痛時給予止痛處理；行下肢間歇性氣泵壓迫治療，每天2次，每次30 min，共治療2周。術后24～48 h拔出引流管。第2天患者可半坐位，并行下肢肌肉主動收縮鍛煉；2～3周可扶雙拐下床活動，待X線片復查提示大量骨痂形成后完全負重。
2.6 療效評定指標
記錄兩組手術時間、術中出血量；定期復查X線片，于術后3 d測量股骨頸干角；記錄骨折愈合時間，骨折愈合標準為骨痂形成、骨折線消失。觀察遠期髖內翻發生情況，并按照以下公式計算固定成功率：（總例數－髖內翻例數）/總例數×100%。 采用Harris髖關節功能評分評價髖關節功能，總分為100 分，其中＞90分為優，80～89分為較好，70～79分為良，＜70分為差。
2.7 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2.8 結果
試驗組手術時間、術中出血量分別為（58.4±5.3） min、（186.3±6.6）mL，均顯著少于對照組的（78.5±6.2）min、（246.2±8.7）mL，比較差異有統計學意義（t= -14.040，P=0.000；t= -31.145，P=0.000）。試驗組及對照組術后3 d股骨頸干角分別為（138.6±3.0）、（139.4±2.9） °，比較差異無統計學意義（t= -1.044，P=0.301）。兩組患者手術切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。
試驗組30例獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月；對照組31例獲隨訪，隨訪時間13～25個月，平均16個月。兩組骨折均順利愈合，試驗組骨折愈合時間為（8.8±2.0）周，顯著少于對照組的（10.7±3.4）周，比較差異有統計學意義（t= -2.871，P=0.006）。見圖 2。術后12個月試驗組2例發生髖內翻，固定成功率為93.3%；對照組10例發生髖內翻，固定成功率為67.7%；兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.319，P=0.022）。試驗組2例髖內翻重新行切開鎖定鋼板內固定；對照組6例行切開鎖定鋼板內固定，4例行人工股骨頭置換術。術后12個月行Harris髖關節功能評分，試驗組獲優11例、較好9例、良5例、差5例，優良率為83.3%；對照組獲優7例、較好6例、良5例、差13例，優良率為58.1%；兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.680，P=0.049）。
3 討論
據統計，股骨轉子間骨折發病率日益增加，約占髖關節骨折的45%，主要原因為外傷及骨質疏松[6-7]。由于患者多為高齡，保守治療易導致褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發癥，患者1年內死亡率較高。因此，應將股骨轉子間骨折的堅強內固定和患者早期活動作為標準治療方法[8]。有研究報道髖部骨折內固定術中顯性失血量僅為150～400 mL[9]，但通過血紅蛋白或紅細胞壓積差值計算得到的手術期間總失血量高達1 500 mL[10]。研究者認為這些高出的失血量為隱性失血量，造成隱性失血的主要原因為紅細胞溶解、血液滲入組織間隙及關節腔內[11]。雖然髓內固定具有術中顯性失血少、輸血可能性低等優點，但手術耗時長、總失血量高，且因手術操作需破壞骨髓腔，造成髓腔內壓升高，導致骨髓中脂肪顆粒溢出及滲入血管[12-14]，同時脂質物可引起刺狀細胞性貧血性反應，進而導致溶血[15-16]。所以，對于Evans Ⅲ型骨折我們主張髓外固 定。
DHS是治療股骨轉子間骨折應用最廣泛的標準手術方法，但對于不穩定型股骨轉子間骨折，DHS的滑動加壓作用可使股骨頭與股骨干間的位置發生改變，發生軸向滑動，促使股骨頸長度變短，使得固定系統相對橫向不穩定和抗彎能力弱。股骨近端有限元分析表明，在內側皮質完整性遭到破壞時，無論張力側或壓力側，應力均大大增加[17]，術后易發生髖內翻畸形、股骨頸切割。本研究中，對照組10例發生髖內翻，其原因為后內側骨折塊未完全復位，導致股骨近端后內側支撐作用不足，外側釘板系統應力增加，從而發生疲勞斷裂，最終導致髖內翻發生。試驗組2例發生髖內翻，與骨折未完全愈合而過早負重，后內側骨折塊移位，外側釘板系統疲勞斷裂有關。因而，在使用DHS固定不穩定股骨轉子間骨折時，必須恢復后內側骨皮質的連續性，但術中為保護各骨折段的有效血運，很難達到理想復位效果。
目前，臨床上股骨小轉子骨折通常利用拉力螺釘進行固定[18]。因股骨小轉子位于內后方又有髂腰肌的牽引，徒手復位固定困難，必須擴大小轉子周圍軟組織的剝離，會影響小轉子周圍血運，增加術中出血量，并延長手術時間。為解決以上問題，學者們設計了不同的復位固定器。李鵬等[19]研制的股骨小轉子復位器雖可復位股骨小轉子，但缺乏臨時固定設計，會影響復位準確性和延長手術時間；AO生產的骨折復位槍缺少針對小轉子骨折的特性固定，同時也缺少臨時固定小轉子的設計，同樣影響手術操作。本項目組研制的股骨小轉子復位固定器，既能使小轉子骨折獲得穩定性復位，又能減少軟組織的剝離保護血運。創新之處：① 由于導鉆套筒尾端始終指向單爪端部圓孔，因此移動過程中小轉子不會發生偏轉，定位準確，方便導針穿入以及引導空心螺釘穿過圓孔旋入固定小轉子。② 該器械既能復位小轉子骨折，又能對復位后的小轉子行臨時固定。
本研究試驗組因使用股骨小轉子復位固定器，能迅速精確控制螺釘植入，與對照組相比手術時間縮短，術中出血量減少；同時因減少了骨折塊周圍軟組織的剝離，最大程度保護了骨折塊血運，促進骨折愈合，縮短骨折愈合時間。術后試驗組療效優良率達83.3%，顯著高于對照組，提示DHS聯合拉力螺釘治療股骨轉子間不穩定骨折效果良好，這得益于股骨近端后內側皮質的固定，恢復了股骨近端的力學特性。股骨小轉子復位固定器的應用，最大限度地恢復了股骨近端后內側骨皮質的連續性，擴大了DHS治療股骨轉子間骨折的適用范圍。
但該器械的設計是在CAD、Solidwork軟件中完成，設計時利用Mimics軟件重建了股骨近端三維圖形作為參照物，未考慮股骨近端周圍軟組織，導致器械體積過大，不適合微創操作。下一步我們將結合皮膚軟組織切口，對器械進行改良，設計出適合小切口的股骨小轉子復位固定器。本研究的器械也可用于其他部位骨折，如對股骨干蝶形骨塊的復位及固定，但臨床應用病例數較少，有待進一步研究。
