引用本文： 殷渠東, 顧三軍, 孫振中, 芮永軍, 孔友誼. 鋼板上螺釘取出困難的處理策略. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 141-144. doi: 10.7507/1002-1892.20150030 復制
鋼板螺釘內固定是治療四肢骨折標準方法，骨折愈合后多數需將內固定物取出。然而，多種原因可導致部分螺釘取出困難，尤其是隨著鈦合金鎖定鋼板螺釘應用的增多，鎖定螺釘取出困難病例較不銹鋼普通螺釘相應增多[1-4]。單純單枚螺釘取出困難的處理相對容易，可通過環鋸或克氏針在其周圍皮質鉆孔后取出；但如鋼板上螺釘取出困難，則不能采用上述方法，且處理不當會引起骨折等醫源性損傷。2004年1月－2014年5月，在我院行鋼板螺釘取出術的1 290例患者中，47例發生鋼板上螺釘取出困難，我們根據具體情況，采用不同方法處理后成功取出螺釘及鋼板。現總結該47例患者臨床資料，結合有關文獻探討各種處理方法的優缺點及適應證，為臨床處理此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男30例，女17例；年齡16～58歲，平均34歲。內固定術后至取出手術時間10個月～20年，平均22個月。內固定部位：上肢25例，下肢22例。術中1枚螺釘取出困難18例，2枚15例，3枚9例，4枚5例；“一”字或“十”字槽螺釘9例，內六角形螺釘38例。鋼板類型：普通鋼板15例，鎖定鋼板32例；不銹鋼鋼板10例，鈦合金鋼板37例；國產鋼板35例，進口鋼板12例。
1.2 處理方法
根據螺釘取出困難原因及螺釘、鋼板、切口和患者骨質等具體情況，按照先簡單后復雜原則，選擇不同方法處理。本組6例采用較小磨鉆或電鋸將螺釘尾帽開一深槽，然后用“一”字槽螺絲刀取出螺釘，最后取出鋼板。9例采用T形反向螺紋攻絲取出器取出螺釘，再取出鋼板。11例將鋼板一端或兩端折彎，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。6例先用大力剪或電鋸、線鋸從螺釘兩側的鄰近螺孔處剪斷鋼板，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。12例用鎢鋼鉆打磨螺釘釘尾部和釘尾螺紋與鎖定孔之間連接，或同時磨穿螺釘一側或兩側鋼板，先將鋼板取出，再用環鋸開孔后取出螺釘。3例先用鉆頭或克氏針緊靠螺釘在滑動孔處縱向鉆孔，然后用骨刀將鋼板連同螺釘一起向鉆孔方向縱向敲動使其松動，再取出螺釘和鋼板。
2 結果
本組螺釘和鋼板均完全取除，術中無醫源性骨折、神經血管損傷發生。手術時間65～270 min，平均125 min；手術出血量80～775 mL，平均157 mL；術后引流量20～250 mL，平92 mL；術后切口I期愈合39例，延期愈合8例。患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均10個月。術后無感染和再骨折發生。
3 討論
3.1 鋼板螺釘取出方法
引起鋼板上螺釘取出困難的主要原因有：① 在植入內固定物過程中，擰入螺釘時受力過大導致釘尾凹槽滑絲，鎖定孔植入鎖定螺釘方向有偏差導致鎖定螺釘與鎖定孔螺紋錯位鎖定，或擰入鈦合金螺釘時用力過大致鎖定螺釘與鎖定孔之間形成冷焊接效應 [5-10]，后兩種情況又稱螺釘卡死。② 螺釘釘尾凹槽較淺或金屬材質硬度較小，或螺釘釘尾內六角凹槽和螺釘孔被增生骨痂包裹和填塞，容易損傷內六角凹槽和增大螺釘取出摩擦力，取出時易導致螺釘滑絲。對于取出困難的螺釘，處理方法包括：① 撬動和轉動鋼板松動螺釘法，用骨刀逐漸撬動鋼板，然后逆時針方向轉動鋼板，帶動螺釘松動，取出螺釘。該方法適用于單枚螺釘取出困難時。② 折彎鋼板法，將鋼板一端或兩端折彎，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。該方法也僅適用于單枚螺釘取出困難時。③ 剪斷鋼板法，用大力剪或電鋸、線鋸從螺釘兩側鄰近螺孔處剪斷鋼板，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。該方法適用于單枚和多枚螺釘取出困難。以上3種方法均是通過轉動鋼板帶動螺釘松動，最終達到取出螺釘的目的。④ 改槽法，先用較小磨鉆或電鋸鋸片將螺釘尾帽開一較深槽，然后用較大的“一”字槽螺絲刀取出螺釘，最后取出鋼板。
針對鎖定鋼板上螺釘取出困難逐年增多的情況，近年出現多個斷釘取出器專用工具，包括錐形反向螺紋攻絲取出器、鎢鋼鉆、空心鉸刀、T形反向加壓套筒螺絲取出器、懸吊取出器等，以及與此相關的取出方法[11-14]。① 反向螺紋攻絲取出法，通過一種錐形反向螺紋攻絲取出器，在滑絲螺釘尾內六角內重新攻絲，隨著摩擦力逐漸增大，最終帶動螺釘旋出。② 鎢鋼鉆打磨法，用鎢鋼鉆打磨螺釘釘尾、釘尾和螺釘孔之間連接或磨穿螺釘一側或兩側的鋼板，先將鋼板取出，再用鉗夾法或開孔法取出螺釘。③ T形反向加壓套筒螺絲取出法，用T形反向加壓套筒螺絲刀套住螺釘尾帽，反向旋轉，最終帶動螺釘旋出。對于單純螺釘滑絲和明顯高出鋼板的螺釘滑絲有效，且在單獨螺釘滑絲取出中較環鋸法損傷小。④ 2011年，Kumar等[13]針對鎖定螺釘卡死現象，介紹了一種新的徑向剪斷鋼板解除卡死螺釘法，首先用高速磨鉆或高速鋸片在卡死螺釘孔的鋼板邊緣側開口將鋼板剪斷，用骨刀逐漸擴大剪斷的開口，通過螺釘孔周徑開大來解除螺釘卡死現象，然后用錐形反向螺紋攻絲取出器取出螺釘，最后取出鋼板。⑤ 2012年，Kim等[11]介紹了一種縱向鉆孔法。首先用鉆頭緊靠滑絲螺釘在橢圓形聯合孔處縱向鉆孔，然后用骨刀將鋼板連同螺釘一起向鉆孔方向縱向敲動使其松動，再用骨膜剝離子撬動，一同取出鋼板和螺釘。⑥ 2013年，Gopinathan等[12]介紹了一種新的剪斷鋼板法。將冷焊接螺釘兩側鄰近的鋼板凹陷切跡處剪斷，使之成為一較小的矩形“螺釘-鋼板”單元，即可容易取出每個“螺釘-鋼板”單元。以往方法剪斷鋼板后仍留較長節鋼板，轉動鋼板取出螺釘和鋼板時對軟組織損傷較大，而Gopinathan等[12]介紹方法對軟組織損傷極小。⑦ 2014年，Gupta等[14]還介紹了一種取出鎖定鋼板上鈦合金螺釘的空心磨鉆法。用不銹鋼空心磨鉆套住鈦合金螺釘尾帽，鉆穿鈦合金鋼板，然后取出鋼板，最后取出螺釘。
3.2 取出方法選擇標準
盡管文獻報道了多種應對鋼板上螺釘取出困難的方法及其優點，但是對各種方法的缺陷、適應證以及如何選擇合理方法分析較少[11-17]。選擇適當方法關鍵是根據不同原因采取相應方法：① 如為螺釘滑絲導致取出困難，可選擇反向螺紋攻絲取出法。滑絲螺釘若高出鋼板，可采用T形反向加壓套筒螺絲取出法或改槽法，取出滑絲螺釘。② 如為錯位交鎖或冷焊接原因導致螺釘與螺釘孔之間鎖死而取出困難，則不能用反向螺紋攻絲取出法和T形反向加壓套筒螺絲取出法或改槽法取出螺釘[9-13]，而應選擇剪斷鋼板法、折彎鋼板法、鎢鋼鉆打磨法、縱向開孔法和徑向剪斷鋼板解除卡死螺釘等方法。③ 釘尾內六角凹槽和螺釘與螺釘孔之間被增生骨痂包裹和填塞導致的螺釘取出難度加大，應仔細將骨痂去除，充分顯露鋼板和螺釘，注意避免損傷釘尾內六角凹槽而發生滑絲。
其次，選擇恰當方法的前提是掌握每種方法的缺陷和適應證。如：改槽法和T形反向加壓套筒螺絲取出法僅適用于釘尾部高出鋼板的滑絲螺釘，而對未高出鋼板者和螺釘卡死者則不適合。臨床經驗顯示，反向螺紋攻絲取出法對4.5 mm螺釘滑絲效果較好，但對3.5 mm螺釘滑絲常常無效[4, 7]。大力剪剪斷鋼板法對較淺切口和較薄鋼板比較適合，而對較深切口和較厚鋼板較困難。折彎或撬動鋼板法僅對鋼板上單枚螺釘有效，對鋼板上多枚螺釘不適合；折彎鋼板法僅對較薄鋼板有效，對較厚鋼板不適合；折彎或撬動鋼板法還容易導致骨和軟組織損傷，僅對骨質條件較好和切口較淺者適合，對嚴重骨質疏松和切口較深者不適合。縱向鉆孔法對骨骼損傷較大，對較粗大的骨骼較適合，而對較細小的骨骼不適合，而且只適合橢圓形的聯合孔內卡死螺釘，而不適合單獨的鎖定孔內卡死螺釘[11]。鎢鋼鉆打磨法、空心磨鉆法和徑向剪斷鋼板解除卡死螺釘法均需要較特殊器械，取出時間較長，易導致金屬碎屑殘留和骨“熱壞死” [8, 11-16]。
在選擇方法時，還要遵循先簡單后復雜的原則。如：反向螺紋攻絲取出法、改槽法和剪斷鋼板法對骨骼無損傷，應作為首選；而折彎鋼板法、鎢鋼鉆打磨法可能損傷骨骼或肌肉等軟組織，是次要選擇；縱向鉆孔法會損傷骨骼，應最后考慮采用。使用打磨法時，應將鋼板螺釘孔處打斷后用鉗夾法取出螺釘，而不是將螺釘頭打斷后用開孔法或取栓法取出斷頭螺釘，因為前者對骨骼無損傷或損傷較小，而后者對骨骼損傷較大。
本組通過結合患者螺釘取出困難原因和患者螺釘、鋼板、切口及骨質等具體情況綜合分析，按照先簡單后復雜原則，通過6種不同方法均成功取出螺釘和鋼板，未發生醫源性損傷。我們認為目前對于鋼板上螺釘取出困難的處理方法有多種，每種方法均存在不足和適應證。只要做到充分術前準備、掌握各種處理方法和熟悉其適應證，術中根據患者具體情況選擇合理方法，對于鋼板上螺釘取出困難既可順利取出，又可避免發生醫源性損傷等并發癥。
鋼板螺釘內固定是治療四肢骨折標準方法，骨折愈合后多數需將內固定物取出。然而，多種原因可導致部分螺釘取出困難，尤其是隨著鈦合金鎖定鋼板螺釘應用的增多，鎖定螺釘取出困難病例較不銹鋼普通螺釘相應增多[1-4]。單純單枚螺釘取出困難的處理相對容易，可通過環鋸或克氏針在其周圍皮質鉆孔后取出；但如鋼板上螺釘取出困難，則不能采用上述方法，且處理不當會引起骨折等醫源性損傷。2004年1月－2014年5月，在我院行鋼板螺釘取出術的1 290例患者中，47例發生鋼板上螺釘取出困難，我們根據具體情況，采用不同方法處理后成功取出螺釘及鋼板。現總結該47例患者臨床資料，結合有關文獻探討各種處理方法的優缺點及適應證，為臨床處理此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男30例，女17例；年齡16～58歲，平均34歲。內固定術后至取出手術時間10個月～20年，平均22個月。內固定部位：上肢25例，下肢22例。術中1枚螺釘取出困難18例，2枚15例，3枚9例，4枚5例；“一”字或“十”字槽螺釘9例，內六角形螺釘38例。鋼板類型：普通鋼板15例，鎖定鋼板32例；不銹鋼鋼板10例，鈦合金鋼板37例；國產鋼板35例，進口鋼板12例。
1.2 處理方法
根據螺釘取出困難原因及螺釘、鋼板、切口和患者骨質等具體情況，按照先簡單后復雜原則，選擇不同方法處理。本組6例采用較小磨鉆或電鋸將螺釘尾帽開一深槽，然后用“一”字槽螺絲刀取出螺釘，最后取出鋼板。9例采用T形反向螺紋攻絲取出器取出螺釘，再取出鋼板。11例將鋼板一端或兩端折彎，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。6例先用大力剪或電鋸、線鋸從螺釘兩側的鄰近螺孔處剪斷鋼板，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。12例用鎢鋼鉆打磨螺釘釘尾部和釘尾螺紋與鎖定孔之間連接，或同時磨穿螺釘一側或兩側鋼板，先將鋼板取出，再用環鋸開孔后取出螺釘。3例先用鉆頭或克氏針緊靠螺釘在滑動孔處縱向鉆孔，然后用骨刀將鋼板連同螺釘一起向鉆孔方向縱向敲動使其松動，再取出螺釘和鋼板。
2 結果
本組螺釘和鋼板均完全取除，術中無醫源性骨折、神經血管損傷發生。手術時間65～270 min，平均125 min；手術出血量80～775 mL，平均157 mL；術后引流量20～250 mL，平92 mL；術后切口I期愈合39例，延期愈合8例。患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均10個月。術后無感染和再骨折發生。
3 討論
3.1 鋼板螺釘取出方法
引起鋼板上螺釘取出困難的主要原因有：① 在植入內固定物過程中，擰入螺釘時受力過大導致釘尾凹槽滑絲，鎖定孔植入鎖定螺釘方向有偏差導致鎖定螺釘與鎖定孔螺紋錯位鎖定，或擰入鈦合金螺釘時用力過大致鎖定螺釘與鎖定孔之間形成冷焊接效應 [5-10]，后兩種情況又稱螺釘卡死。② 螺釘釘尾凹槽較淺或金屬材質硬度較小，或螺釘釘尾內六角凹槽和螺釘孔被增生骨痂包裹和填塞，容易損傷內六角凹槽和增大螺釘取出摩擦力，取出時易導致螺釘滑絲。對于取出困難的螺釘，處理方法包括：① 撬動和轉動鋼板松動螺釘法，用骨刀逐漸撬動鋼板，然后逆時針方向轉動鋼板，帶動螺釘松動，取出螺釘。該方法適用于單枚螺釘取出困難時。② 折彎鋼板法，將鋼板一端或兩端折彎，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。該方法也僅適用于單枚螺釘取出困難時。③ 剪斷鋼板法，用大力剪或電鋸、線鋸從螺釘兩側鄰近螺孔處剪斷鋼板，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。該方法適用于單枚和多枚螺釘取出困難。以上3種方法均是通過轉動鋼板帶動螺釘松動，最終達到取出螺釘的目的。④ 改槽法，先用較小磨鉆或電鋸鋸片將螺釘尾帽開一較深槽，然后用較大的“一”字槽螺絲刀取出螺釘，最后取出鋼板。
針對鎖定鋼板上螺釘取出困難逐年增多的情況，近年出現多個斷釘取出器專用工具，包括錐形反向螺紋攻絲取出器、鎢鋼鉆、空心鉸刀、T形反向加壓套筒螺絲取出器、懸吊取出器等，以及與此相關的取出方法[11-14]。① 反向螺紋攻絲取出法，通過一種錐形反向螺紋攻絲取出器，在滑絲螺釘尾內六角內重新攻絲，隨著摩擦力逐漸增大，最終帶動螺釘旋出。② 鎢鋼鉆打磨法，用鎢鋼鉆打磨螺釘釘尾、釘尾和螺釘孔之間連接或磨穿螺釘一側或兩側的鋼板，先將鋼板取出，再用鉗夾法或開孔法取出螺釘。③ T形反向加壓套筒螺絲取出法，用T形反向加壓套筒螺絲刀套住螺釘尾帽，反向旋轉，最終帶動螺釘旋出。對于單純螺釘滑絲和明顯高出鋼板的螺釘滑絲有效，且在單獨螺釘滑絲取出中較環鋸法損傷小。④ 2011年，Kumar等[13]針對鎖定螺釘卡死現象，介紹了一種新的徑向剪斷鋼板解除卡死螺釘法，首先用高速磨鉆或高速鋸片在卡死螺釘孔的鋼板邊緣側開口將鋼板剪斷，用骨刀逐漸擴大剪斷的開口，通過螺釘孔周徑開大來解除螺釘卡死現象，然后用錐形反向螺紋攻絲取出器取出螺釘，最后取出鋼板。⑤ 2012年，Kim等[11]介紹了一種縱向鉆孔法。首先用鉆頭緊靠滑絲螺釘在橢圓形聯合孔處縱向鉆孔，然后用骨刀將鋼板連同螺釘一起向鉆孔方向縱向敲動使其松動，再用骨膜剝離子撬動，一同取出鋼板和螺釘。⑥ 2013年，Gopinathan等[12]介紹了一種新的剪斷鋼板法。將冷焊接螺釘兩側鄰近的鋼板凹陷切跡處剪斷，使之成為一較小的矩形“螺釘-鋼板”單元，即可容易取出每個“螺釘-鋼板”單元。以往方法剪斷鋼板后仍留較長節鋼板，轉動鋼板取出螺釘和鋼板時對軟組織損傷較大，而Gopinathan等[12]介紹方法對軟組織損傷極小。⑦ 2014年，Gupta等[14]還介紹了一種取出鎖定鋼板上鈦合金螺釘的空心磨鉆法。用不銹鋼空心磨鉆套住鈦合金螺釘尾帽，鉆穿鈦合金鋼板，然后取出鋼板，最后取出螺釘。
3.2 取出方法選擇標準
盡管文獻報道了多種應對鋼板上螺釘取出困難的方法及其優點，但是對各種方法的缺陷、適應證以及如何選擇合理方法分析較少[11-17]。選擇適當方法關鍵是根據不同原因采取相應方法：① 如為螺釘滑絲導致取出困難，可選擇反向螺紋攻絲取出法。滑絲螺釘若高出鋼板，可采用T形反向加壓套筒螺絲取出法或改槽法，取出滑絲螺釘。② 如為錯位交鎖或冷焊接原因導致螺釘與螺釘孔之間鎖死而取出困難，則不能用反向螺紋攻絲取出法和T形反向加壓套筒螺絲取出法或改槽法取出螺釘[9-13]，而應選擇剪斷鋼板法、折彎鋼板法、鎢鋼鉆打磨法、縱向開孔法和徑向剪斷鋼板解除卡死螺釘等方法。③ 釘尾內六角凹槽和螺釘與螺釘孔之間被增生骨痂包裹和填塞導致的螺釘取出難度加大，應仔細將骨痂去除，充分顯露鋼板和螺釘，注意避免損傷釘尾內六角凹槽而發生滑絲。
其次，選擇恰當方法的前提是掌握每種方法的缺陷和適應證。如：改槽法和T形反向加壓套筒螺絲取出法僅適用于釘尾部高出鋼板的滑絲螺釘，而對未高出鋼板者和螺釘卡死者則不適合。臨床經驗顯示，反向螺紋攻絲取出法對4.5 mm螺釘滑絲效果較好，但對3.5 mm螺釘滑絲常常無效[4, 7]。大力剪剪斷鋼板法對較淺切口和較薄鋼板比較適合，而對較深切口和較厚鋼板較困難。折彎或撬動鋼板法僅對鋼板上單枚螺釘有效，對鋼板上多枚螺釘不適合；折彎鋼板法僅對較薄鋼板有效，對較厚鋼板不適合；折彎或撬動鋼板法還容易導致骨和軟組織損傷，僅對骨質條件較好和切口較淺者適合，對嚴重骨質疏松和切口較深者不適合。縱向鉆孔法對骨骼損傷較大，對較粗大的骨骼較適合，而對較細小的骨骼不適合，而且只適合橢圓形的聯合孔內卡死螺釘，而不適合單獨的鎖定孔內卡死螺釘[11]。鎢鋼鉆打磨法、空心磨鉆法和徑向剪斷鋼板解除卡死螺釘法均需要較特殊器械，取出時間較長，易導致金屬碎屑殘留和骨“熱壞死” [8, 11-16]。
在選擇方法時，還要遵循先簡單后復雜的原則。如：反向螺紋攻絲取出法、改槽法和剪斷鋼板法對骨骼無損傷，應作為首選；而折彎鋼板法、鎢鋼鉆打磨法可能損傷骨骼或肌肉等軟組織，是次要選擇；縱向鉆孔法會損傷骨骼，應最后考慮采用。使用打磨法時，應將鋼板螺釘孔處打斷后用鉗夾法取出螺釘，而不是將螺釘頭打斷后用開孔法或取栓法取出斷頭螺釘，因為前者對骨骼無損傷或損傷較小，而后者對骨骼損傷較大。
本組通過結合患者螺釘取出困難原因和患者螺釘、鋼板、切口及骨質等具體情況綜合分析，按照先簡單后復雜原則，通過6種不同方法均成功取出螺釘和鋼板，未發生醫源性損傷。我們認為目前對于鋼板上螺釘取出困難的處理方法有多種，每種方法均存在不足和適應證。只要做到充分術前準備、掌握各種處理方法和熟悉其適應證，術中根據患者具體情況選擇合理方法，對于鋼板上螺釘取出困難既可順利取出，又可避免發生醫源性損傷等并發癥。