引用本文： 陳華, 郝明, 張巍, 高遠, 梁向黨, 張群, 郭義柱, 張立海, 唐佩福. 經通道輔助縫合系統微創修復急性閉合跟腱斷裂的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(1): 35-38. doi: 10.7507/1002-1892.20150009 復制
急性跟腱斷裂常見于運動傷、銳器切割傷，發生率約為18/100 000[1-2]。跟腱斷裂會導致嚴重下肢功能障礙，如何最大程度、快速恢復關節功能是目前亟待解決的問題。Meta分析顯示[3]，經皮微創縫合治療急性跟腱斷裂療效與切開縫合修復相似，且并發癥發生率顯著降低；但微創縫合存在醫源性腓腸神經損傷風險，影響了其臨床廣泛應用 。本課題組針對微創治療存在腓腸神經損傷風險，設計了一種基于改良Bunnel縫合法的通道輔助縫合系統（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR），并臨床應用治療30例急性閉合跟腱斷裂患者。現回顧患者臨床資料，分析該系統用于治療急性閉合跟腱斷裂的可行性及療效。報告如下。
1 CAMIR的設計
本課題組設計的CAMIR主要包括3部分：① 特殊設計輔助通道，可穿過皮膚、皮下、跟腱腱鞘到達跟腱，且腓腸神經位于通道外；② 中心和偏心導向器，可引導縫線縫合，避免縫線交叉引起縫線切割；③ 特殊設計的尖錐，尖端側面有一30°角、1.5 cm長的橫刃，在穿過深筋膜后可以完成腱鞘切割，實現通道和CAMIR共同在跟腱表面移動，類似“縫紉機”樣縫合斷裂跟腱。見圖 1。
圖1
CAMIR設計示意圖 1：輔助通道 2：中心和偏心導向器 3：尖錐 ? ?2 臨床資料
2.1 一般資料
納入標準：① 急性閉合跟腱斷裂患者；② Thompson試驗陽性；③ 跟腱兩斷端間可見并觸及凹陷；④ B超檢查提示跟腱完全斷裂，斷端距跟骨止點大于2 cm。排除標準：① 跟腱不完全斷裂或開放性損傷；② 跟腱斷裂至修復時間超過2周；③ 臨床資料不完整者。
2011年1月－2012年6月共30例（30側）患者符合選擇標準納入研究。其中男18例，女12 例；年齡22～50歲，平均30.4歲。左側10例，右側20例。均為運動損傷。患者主要臨床癥狀為不能行走、提踵無力。入院檢查患者均無外傷傷口。B超檢查示跟腱完全斷裂；斷端距跟骨止點2～8 cm，平均4.4 cm。受傷至手術時間3 h～9 d，中位時間4 d。
2.2 手術方法
患者取俯臥位，坐骨神經/蛛網膜下腔阻滯麻醉下，大腿中上段扎止血帶，止血帶壓力42.56 kPa，下肢驅血。術前靜脈注射頭孢美唑鈉1 g預防感染。首先，觸及跟腱斷裂處，在其表面垂直跟腱走行方向作長約1.5 cm橫切口。切開皮膚、皮下組織及跟腱筋膜鞘，顯露跟腱斷端。用Kocker鉗夾持斷裂跟腱近端并拉出，將CAMIR內臂插入跟腱筋膜鞘內夾持跟腱。沿外臂引導孔，在皮膚表面作長5 mm鉗式切口，用止血鉗推開切口內可能走行的腓腸神經，通過外臂引導孔置入帶套筒、長1.5 cm的雙面側刃尖錐，鈍性刺穿跟腱筋膜鞘，向跟腱斷端遠、近方向推移CAMIR，用尖錐末端側刃切開筋膜鞘1.0～1.5 cm，沿尖錐旋入套筒，使套筒進入內臂，建立縫合通道。沿中心或偏心導向器穿針，按照改良Bunnel縫合方法對斷裂跟腱近端抓持，從切口拉出CAMIR內臂，自切口內引出抓持斷裂跟腱近端的縫線（2號愛惜邦縫線）。同法用縫線抓持斷裂跟腱遠端，引出縫線并拉緊、打結，完成跟腱的縫合固定。采用3-0可吸收薇喬線間斷加強縫合跟腱斷端，縫合跟腱腱周組織。逐層閉合切口、彈力繃帶加壓包扎、松止血帶。
2.3 術后處理
術后背側石膏或支具維持踝關節跖屈25～30°位；12～14 d拆線后更換步行靴或支具，繼續維持踝關節跖屈25～30°位4周。患者術后每天允許脫去步行靴，行主動伸踝鍛煉2次，直至踝關節活動范圍達中立位；期間嚴禁主動跖屈運動。術后6周，脫去步行靴，開始主動跖屈功能鍛煉，允許穿2 cm高跟鞋。8～9周時，鼓勵患者穿正常鞋，開始踝關節主動抗阻力的牽張運動鍛煉。
3 結果
本組手術時間10～25 min，平均17.0 min；切口長度1.5～2.5 cm，平均2.0 cm。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成及腓腸神經損傷等并發癥發生。30例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。末次隨訪時，患者行走正常，提踵有力，均恢復至跟腱斷裂前活動水平。MRI復查示跟腱愈合、連續；患側與健側小腿周徑差均小于1 cm，踝關節背伸20～30°（平均22°）、跖屈20～30°（平均26°）。按照Arner Lindholm療效評定標準[4]，獲優28例，良2例，優良率100%。隨訪期間無跟腱再斷裂發生（圖 2）。
4 討論
急性閉合跟腱斷裂保守治療后再斷裂率高達10%～30%，手術治療后再斷裂率大大降低，僅為2%～3%[5-7]。但手術治療存在切口延遲愈合、感染、瘢痕、腓腸神經損傷等并發癥，多與手術切口相關。為了避免手術切口相關并發癥，微創修復跟腱斷裂成為臨床研究熱點。
Ma等[8]于1977年首先嘗試經皮微創縫合修復跟腱斷裂，但Haji等[9]應用該術式后發現一過性腓腸神經損傷率高達10.5%。之后相關的縫合輔助器械以及技術逐漸發展并應用于臨床，如Mayo needle[10-11]、Achillon跟腱縫合器[12-14]以及關節鏡輔助下手術[15]、卵圓鉗輔助穿針技術[16]、小切口腱皮減張法[17]、小切口皮下縫合法[18]等。以上器械及技術的應用進一步驗證了經皮微創縫合技術在防止跟腱再斷裂、切口并發癥方面的優勢，但仍存在腓腸神經損傷風險，發生率高達18%[19]。尸體標本研究顯示，使用Achillon跟腱縫合器縫合過程中針直接穿刺、并穿過腓腸神經的幾率為14.8%（8/54）[20]。分析原因主要與以下因素有關：① 術中未充分顯露神經；② 縫合穿針均為盲穿針，存在直接穿刺損傷神經的風險；③ 縫線穿過神經產生摩擦也可能加重神經損傷。本研究通過采用CAMIR，建立縫合通道，使腓腸神經在縫合前位于縫合通道外，在縫合穿針過程中有效避免了損傷，本組均未發生腓腸神經損傷。
CAMIR是基于改良Bunnel縫合法設計的，其改斜形穿針為橫行穿針、線結由打在跟腱內改為跟腱外。我們通過4個方面的設計實現了縫合通道的建立以及縫合通道在跟腱表面的移動：① CAMIR構建的通道與跟腱之間能相對移動：正常情況下，切開顯露跟腱需要經過皮膚、皮下組織、深筋膜，深筋膜在跟腱周圍包繞成一個纖維通道（跟腱纖維鞘），跟腱在這個鞘內活動完成踝關節跖屈與背伸。CAMIR的內臂位于鞘內、外臂位于體外，縫合通道的套筒依次穿過外臂、皮膚、皮下、跟腱鞘、內臂。本系統設計尖錐末端側面有一30°橫刃，在穿過深筋膜后上下推拉縫合器完成跟腱腱鞘切割，實現通道與跟腱之間的相對移動。② 創建安全縫合通道，避免腓腸神經損傷：在通道的置入點銳性切開皮膚5 mm，置入止血鉗鈍性分離組織至深筋膜，特別是腓腸神經；然后置入尖錐，穿透深筋膜腱鞘，進入跟腱走行的鞘內；同法置入對側通道；調整尖錐刃口至平行跟腱方向，上下推移CAMIR、切割深筋膜腱鞘1.0～1.5 cm；沿尖錐擰入套筒，建立縫合通道。③ 橫向穿針防止縫線交叉切割：專門設計的中立和偏心縫合導向器，能避免橫向穿針縫線之間切割，引起縫線斷裂。④ 跟腱鞘內縫線在不增加切口情況下從切口部位引出：設計的內臂帶線將縫線從切口部位跟腱鞘內拉出。
本組經CAMIR輔助下微創修復跟腱后，切口均Ⅰ期愈合，無手術切口相關并發癥。這與手術對腱周組織損傷小、手術時間短、打結方式有關：① 腱周組織可以防止淺表感染向深層擴散，避免皮膚與肌腱粘連。我們術中僅作2 cm長橫切口即能清楚顯露跟腱斷端、完成跟腱間斷加強縫合，并保證跟腱腱周組織緊密閉合，有利于保護跟腱血運，促進組織愈合。② 從皮膚切開到閉合結束僅需10～25 min，平均17.0 min。③ CAMIR輔助下縫合修復后線結位于跟腱外，減少了線結對跟腱組織愈合的影響。但由于本研究采用的不可吸收縫線，線結位于跟腱外對皮膚有一定刺激，導致運動時產生疼痛，對術后功能鍛煉有一定影響，這可能是本組2例患者療效評價為良的原因。
綜上述，CAMIR輔助下微創修復急性閉合跟腱斷裂可行，且療效較好。但本研究僅為初步臨床應用研究，觀察例數較少，需要進一步的臨床多中心、隨機對照研究明確其遠期療效。此外，與改良Bunnel法、Krackow、Kessler和盒式縫合方法的生物力學對比尚需進一步研究明確。
急性跟腱斷裂常見于運動傷、銳器切割傷，發生率約為18/100 000[1-2]。跟腱斷裂會導致嚴重下肢功能障礙，如何最大程度、快速恢復關節功能是目前亟待解決的問題。Meta分析顯示[3]，經皮微創縫合治療急性跟腱斷裂療效與切開縫合修復相似，且并發癥發生率顯著降低；但微創縫合存在醫源性腓腸神經損傷風險，影響了其臨床廣泛應用 。本課題組針對微創治療存在腓腸神經損傷風險，設計了一種基于改良Bunnel縫合法的通道輔助縫合系統（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR），并臨床應用治療30例急性閉合跟腱斷裂患者。現回顧患者臨床資料，分析該系統用于治療急性閉合跟腱斷裂的可行性及療效。報告如下。
1 CAMIR的設計
本課題組設計的CAMIR主要包括3部分：① 特殊設計輔助通道，可穿過皮膚、皮下、跟腱腱鞘到達跟腱，且腓腸神經位于通道外；② 中心和偏心導向器，可引導縫線縫合，避免縫線交叉引起縫線切割；③ 特殊設計的尖錐，尖端側面有一30°角、1.5 cm長的橫刃，在穿過深筋膜后可以完成腱鞘切割，實現通道和CAMIR共同在跟腱表面移動，類似“縫紉機”樣縫合斷裂跟腱。見圖 1。
圖1
CAMIR設計示意圖 1：輔助通道 2：中心和偏心導向器 3：尖錐 ? ?2 臨床資料
2.1 一般資料
納入標準：① 急性閉合跟腱斷裂患者；② Thompson試驗陽性；③ 跟腱兩斷端間可見并觸及凹陷；④ B超檢查提示跟腱完全斷裂，斷端距跟骨止點大于2 cm。排除標準：① 跟腱不完全斷裂或開放性損傷；② 跟腱斷裂至修復時間超過2周；③ 臨床資料不完整者。
2011年1月－2012年6月共30例（30側）患者符合選擇標準納入研究。其中男18例，女12 例；年齡22～50歲，平均30.4歲。左側10例，右側20例。均為運動損傷。患者主要臨床癥狀為不能行走、提踵無力。入院檢查患者均無外傷傷口。B超檢查示跟腱完全斷裂；斷端距跟骨止點2～8 cm，平均4.4 cm。受傷至手術時間3 h～9 d，中位時間4 d。
2.2 手術方法
患者取俯臥位，坐骨神經/蛛網膜下腔阻滯麻醉下，大腿中上段扎止血帶，止血帶壓力42.56 kPa，下肢驅血。術前靜脈注射頭孢美唑鈉1 g預防感染。首先，觸及跟腱斷裂處，在其表面垂直跟腱走行方向作長約1.5 cm橫切口。切開皮膚、皮下組織及跟腱筋膜鞘，顯露跟腱斷端。用Kocker鉗夾持斷裂跟腱近端并拉出，將CAMIR內臂插入跟腱筋膜鞘內夾持跟腱。沿外臂引導孔，在皮膚表面作長5 mm鉗式切口，用止血鉗推開切口內可能走行的腓腸神經，通過外臂引導孔置入帶套筒、長1.5 cm的雙面側刃尖錐，鈍性刺穿跟腱筋膜鞘，向跟腱斷端遠、近方向推移CAMIR，用尖錐末端側刃切開筋膜鞘1.0～1.5 cm，沿尖錐旋入套筒，使套筒進入內臂，建立縫合通道。沿中心或偏心導向器穿針，按照改良Bunnel縫合方法對斷裂跟腱近端抓持，從切口拉出CAMIR內臂，自切口內引出抓持斷裂跟腱近端的縫線（2號愛惜邦縫線）。同法用縫線抓持斷裂跟腱遠端，引出縫線并拉緊、打結，完成跟腱的縫合固定。采用3-0可吸收薇喬線間斷加強縫合跟腱斷端，縫合跟腱腱周組織。逐層閉合切口、彈力繃帶加壓包扎、松止血帶。
2.3 術后處理
術后背側石膏或支具維持踝關節跖屈25～30°位；12～14 d拆線后更換步行靴或支具，繼續維持踝關節跖屈25～30°位4周。患者術后每天允許脫去步行靴，行主動伸踝鍛煉2次，直至踝關節活動范圍達中立位；期間嚴禁主動跖屈運動。術后6周，脫去步行靴，開始主動跖屈功能鍛煉，允許穿2 cm高跟鞋。8～9周時，鼓勵患者穿正常鞋，開始踝關節主動抗阻力的牽張運動鍛煉。
3 結果
本組手術時間10～25 min，平均17.0 min；切口長度1.5～2.5 cm，平均2.0 cm。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成及腓腸神經損傷等并發癥發生。30例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。末次隨訪時，患者行走正常，提踵有力，均恢復至跟腱斷裂前活動水平。MRI復查示跟腱愈合、連續；患側與健側小腿周徑差均小于1 cm，踝關節背伸20～30°（平均22°）、跖屈20～30°（平均26°）。按照Arner Lindholm療效評定標準[4]，獲優28例，良2例，優良率100%。隨訪期間無跟腱再斷裂發生（圖 2）。
4 討論
急性閉合跟腱斷裂保守治療后再斷裂率高達10%～30%，手術治療后再斷裂率大大降低，僅為2%～3%[5-7]。但手術治療存在切口延遲愈合、感染、瘢痕、腓腸神經損傷等并發癥，多與手術切口相關。為了避免手術切口相關并發癥，微創修復跟腱斷裂成為臨床研究熱點。
Ma等[8]于1977年首先嘗試經皮微創縫合修復跟腱斷裂，但Haji等[9]應用該術式后發現一過性腓腸神經損傷率高達10.5%。之后相關的縫合輔助器械以及技術逐漸發展并應用于臨床，如Mayo needle[10-11]、Achillon跟腱縫合器[12-14]以及關節鏡輔助下手術[15]、卵圓鉗輔助穿針技術[16]、小切口腱皮減張法[17]、小切口皮下縫合法[18]等。以上器械及技術的應用進一步驗證了經皮微創縫合技術在防止跟腱再斷裂、切口并發癥方面的優勢，但仍存在腓腸神經損傷風險，發生率高達18%[19]。尸體標本研究顯示，使用Achillon跟腱縫合器縫合過程中針直接穿刺、并穿過腓腸神經的幾率為14.8%（8/54）[20]。分析原因主要與以下因素有關：① 術中未充分顯露神經；② 縫合穿針均為盲穿針，存在直接穿刺損傷神經的風險；③ 縫線穿過神經產生摩擦也可能加重神經損傷。本研究通過采用CAMIR，建立縫合通道，使腓腸神經在縫合前位于縫合通道外，在縫合穿針過程中有效避免了損傷，本組均未發生腓腸神經損傷。
CAMIR是基于改良Bunnel縫合法設計的，其改斜形穿針為橫行穿針、線結由打在跟腱內改為跟腱外。我們通過4個方面的設計實現了縫合通道的建立以及縫合通道在跟腱表面的移動：① CAMIR構建的通道與跟腱之間能相對移動：正常情況下，切開顯露跟腱需要經過皮膚、皮下組織、深筋膜，深筋膜在跟腱周圍包繞成一個纖維通道（跟腱纖維鞘），跟腱在這個鞘內活動完成踝關節跖屈與背伸。CAMIR的內臂位于鞘內、外臂位于體外，縫合通道的套筒依次穿過外臂、皮膚、皮下、跟腱鞘、內臂。本系統設計尖錐末端側面有一30°橫刃，在穿過深筋膜后上下推拉縫合器完成跟腱腱鞘切割，實現通道與跟腱之間的相對移動。② 創建安全縫合通道，避免腓腸神經損傷：在通道的置入點銳性切開皮膚5 mm，置入止血鉗鈍性分離組織至深筋膜，特別是腓腸神經；然后置入尖錐，穿透深筋膜腱鞘，進入跟腱走行的鞘內；同法置入對側通道；調整尖錐刃口至平行跟腱方向，上下推移CAMIR、切割深筋膜腱鞘1.0～1.5 cm；沿尖錐擰入套筒，建立縫合通道。③ 橫向穿針防止縫線交叉切割：專門設計的中立和偏心縫合導向器，能避免橫向穿針縫線之間切割，引起縫線斷裂。④ 跟腱鞘內縫線在不增加切口情況下從切口部位引出：設計的內臂帶線將縫線從切口部位跟腱鞘內拉出。
本組經CAMIR輔助下微創修復跟腱后，切口均Ⅰ期愈合，無手術切口相關并發癥。這與手術對腱周組織損傷小、手術時間短、打結方式有關：① 腱周組織可以防止淺表感染向深層擴散，避免皮膚與肌腱粘連。我們術中僅作2 cm長橫切口即能清楚顯露跟腱斷端、完成跟腱間斷加強縫合，并保證跟腱腱周組織緊密閉合，有利于保護跟腱血運，促進組織愈合。② 從皮膚切開到閉合結束僅需10～25 min，平均17.0 min。③ CAMIR輔助下縫合修復后線結位于跟腱外，減少了線結對跟腱組織愈合的影響。但由于本研究采用的不可吸收縫線，線結位于跟腱外對皮膚有一定刺激，導致運動時產生疼痛，對術后功能鍛煉有一定影響，這可能是本組2例患者療效評價為良的原因。
綜上述，CAMIR輔助下微創修復急性閉合跟腱斷裂可行，且療效較好。但本研究僅為初步臨床應用研究，觀察例數較少，需要進一步的臨床多中心、隨機對照研究明確其遠期療效。此外，與改良Bunnel法、Krackow、Kessler和盒式縫合方法的生物力學對比尚需進一步研究明確。
