引用本文： 陳鴻, 趙道洪, 張俊, 楊振東, 吳志丹, 解京明. 脛骨結節內旋技術在治療伴股骨滑車發育不良的復發性髕骨脫位中的作用. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(1): 31-34. doi: 10.7507/1002-1892.20150008 復制
復發性髕骨脫位常見于青年女性人群，多為創傷引起，嚴重影響患者運動和生活。傳統以遠近端力線重排及軟組織平衡術治療為主，但術后復發率以及遠期髕股關節炎發生率高[1]，這可能與大部分髕骨脫位患者合并不同程度股骨滑車以及髕骨發育不良有關。有學者通過滑車成形術恢復髕骨穩定性，并獲滿意近期療效，但缺乏長期隨訪結果[2]。2007 年2月－2011 年4 月，我們收治28例合并股骨滑車發育不良的復發性髕骨脫位患者，術中通過脛骨結節移位，尤其通過脛骨結節內旋技術調整髕股對合關系，增加髕骨穩定性，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女24例；年齡17～28歲，平均21.8歲。均為復發性髕骨脫位，脫位次數3～10次，平均5次；脫位后均可自行復位。病程6個月～8年，平均4年。左膝13例，右膝15例。入院檢查：患者均能再現髕骨脫位，恐懼試驗陽性；術前Lysholm評分為（51.64±3.79）分，Kujala評分為（56.89±3.79）分。CT檢查示均伴滑車發育不良，根據Dejour等[3]分型標準：B型11例、C型14例、D型3例。通過CT測量脛骨結節-股骨滑車溝間距（tibial tuberosity-trocholear distance，TT-TG）值為（20.53±2.58）mm，其中＞20 mm 8例、18～20 mm 20例；髕骨傾斜角（patellar tilt angle，PTA）為（29.34±2.54）°；通過X線片測量髕骨位置（Caton-Deschamps指數）正常，無高位或低位髕骨。均排除固定性髕骨脫位、骨骺未閉合及下肢力線異常者。
1.2 手術方法
手術均由同一組醫師完成。持續硬膜外麻醉下，首先檢查能否再現髕骨脫位。取外上入路，觀察髕股關節對合關系及滑車溝發育情況，評估外側支持帶張力，對17例外側支持帶張力過緊或內推髕骨外緣無法達到滑車中心者，先行關節鏡下外側支持帶松解。根據髕骨傾斜程度確定是否進行內側髕股韌帶重建，本組28例患者髕骨傾斜均＞20°，采用自體半腱肌腱行內側髕股韌帶重建[4]。
脛骨結節截骨：本組均采用改良Fulkerson截骨法進行截骨。首先，作脛骨結節外側縱切口約5 cm，游離髕腱，分別于脛骨結節周圍鉆孔，使用寬骨刀自內向外45°呈倒三角形游離脛骨結節，根據術前測定的TT-TG值行脛骨結節內移，使TT-TG值達10～15 mm，同時行脛骨結節內旋（根據股骨髁發育程度調整內旋角度大小），使髕骨在屈膝過程中能繞過股骨外髁隆突。在不造成高位髕骨的前提下，適當將脛骨結節抬高上移。克氏針臨時固定，活動膝關節，檢查髕股關節穩定性及髕骨運動軌跡；明確均恢復正常后，采用2～3枚皮質骨螺釘不同方向固定脛骨結節。鏡下再次觀察明確髕股關節對合良好，髕骨外傾減小，內側髕股關節壓力不應過大，活動膝關節無彈響，髕骨活動軌跡正常，無再次脫位后，放置引流管，關閉切口。
1.3 術后處理
術后48～72 h拔除引流管。患者佩戴伸膝位支具保護4～8周。術后第2 天開始踝泵練習、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、髕骨內推鍛煉；1周后開始主動屈膝鍛煉，以患者耐受為度，3～4周后屈膝達90°；6～8周后允許患肢負重；3個月后允許患者開始慢跑和輕度體育活動；6 個月后若膝關節屈伸活動范圍和股四頭肌肌力恢復正常，可以逐步恢復正常體育活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后1例患者脛骨截骨區切口輕度感染，經換藥后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。無其他手術相關并發癥發生。27例患者獲隨訪，隨訪時間27～74個月，平均41.8個月。術后患者均無髕前痛、髕骨再脫位，恐懼試驗陰性。膝關節屈伸活動度均恢復正常。25例恢復正常體育活動，4例上、下樓梯偶感不適，3例自覺患側股四頭肌肌力較對側減弱。末次隨訪時，Kujala評分為（88.97±3.06）分，Lysholm評分為（88.95±2.98）分，均較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=-42.005，P=0.000；t=-43.122，P=0.000）。末次隨訪時TT-TG值、PTA 均恢復至正常范圍，分別為（11.77±2.24）mm以及（7.99±2.57）°，與術前比較差異均有統計學意義(t=13.032，P=0.000；t=29.533，P=0.000) ；髕骨位置均正常。末次隨訪時X線片檢查未見髕股關節炎征象。見圖 1。
圖1
患者，女，19歲，右膝復發性髕骨脫位 ? 術前正側位X線片 ? 術前CT示滑車發育不良（C型） ? 術后1周CT示髕骨復位滿意 ? 術后3年正側位X線片
Figure1.
A 19-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of the right knee ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Preoperative CT,showing trochlear dysplasia (type C) ? CT at 1 week after operation,showing satisfactory reduction of the patella ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after operation
3 討論
近年來，雖然隨著對內側髕股復合體的深入研究，大部分學者均認為內側髕股韌帶在防止髕骨向外側脫位中起主要限制作用[5-6]，但是單純行內側髕股韌帶重建術治療復發性髕骨脫位后復發率較高[7]。其原因可能為復發性髕骨脫位患者往往存在不同程度滑車發育不良，內側髕股韌帶重建術不能糾正骨性結構異常[8-10]。髕骨脫位是由多種異常解剖因素造成，當Q角或TT-TG值明顯增大時，如單純行內側髕股韌帶重建，韌帶會承受過大的拉力，遠期失敗風險大大增加[11]。而聯合脛骨結節移位，尤其是通過脛骨結節內旋技術，可有效調整髕骨運動軌跡，增加髕股關節匹配，減小了TT-TG 值，減少了內側髕股韌帶張力，同時也減少了髕股關節壓力[12]。
傳統脛骨結節截骨術主要用于調整TT-TG值及髕骨位置。與單純脛骨結節內移（Elmslie-Trillat術式）不同，改良Fulkerson截骨法可同時滿足內移、抬高、內旋等多種糾正髕骨遠端重排的要求。本組患者股骨滑車發育存在股骨外髁隆起及內髁發育不良，當屈膝時髕骨往往不能繞過股骨外髁隆突而直接造成脫位，理論上應該行股骨滑車成形術。但目前相關研究結果均提示股骨滑車成形術僅適用于B、D型股骨滑車發育不良患者[13-14]，而本組患者以C型為主（14例）。股骨滑車發育不良往往伴髕骨發育不良，單純股骨滑車成形術只會加重髕股關節不匹配，導致嚴重髕股關節炎[15]。且如果TT-TG值大于正常值，股骨滑車成形術中仍需聯合脛骨結節截骨來調整，增加了手術創傷及風險。von Knoch等 [16]報道采用股骨滑車成形術治療45膝復發性髕骨脫位，長期隨訪顯示有30%患者術后髕股關節疼痛加重，30%存在膝關節退行性變。Verdonk等[17]報道采用股骨滑車成形術治療髕骨不穩定或髕股關節疼痛13例，雖然46% 患者術后主觀感覺良好，但根據客觀評分54%患者獲一般或差。本組我們通過脛骨結節內旋，使髕骨在屈膝過程中直接繞過股骨外髁隆突，而外髁隆突在屈膝過程中起到阻擋髕骨向外脫位的作用；調整了髕骨傾斜角，增加了髕股關節的匹配度，提高了髕骨內側面與股骨內髁的匹配，有助于確保髕股關節的良好運動軌跡，同時也減小了內側髕股韌帶的應力。
髕股關節炎是影響髕骨脫位患者術后遠期療效的常見并發癥[18]。本組患者均為復發性髕骨脫位，術前通過測量Caton-Deschamps指數，無高位或低位髕骨。術中同時行脛骨結節適當抬高，減輕髕股關節壓力，避免髕股關節炎等嚴重并發癥，隨訪期間均無髕前痛或髕股關節炎征象。術中根據關節鏡下髕股關節的間隙或髕骨的活動度來評價髕股壓力，如髕股關節壓力過大，可通過適當抬高脛骨結節進行調整。術中應注意髕骨位置，防止出現高位髕骨。
綜上述，本組伴不同程度股骨滑車發育不良的復發性髕骨脫位患者，經脛骨結節移位，尤其是通過脛骨結節內旋技術結合外側支持帶松解及內側髕股韌帶重建術，有效恢復了髕骨穩定性，術后無再脫位，膝關節活動度均恢復正常，近期療效滿意，遠期療效尚需進一步觀察。
復發性髕骨脫位常見于青年女性人群，多為創傷引起，嚴重影響患者運動和生活。傳統以遠近端力線重排及軟組織平衡術治療為主，但術后復發率以及遠期髕股關節炎發生率高[1]，這可能與大部分髕骨脫位患者合并不同程度股骨滑車以及髕骨發育不良有關。有學者通過滑車成形術恢復髕骨穩定性，并獲滿意近期療效，但缺乏長期隨訪結果[2]。2007 年2月－2011 年4 月，我們收治28例合并股骨滑車發育不良的復發性髕骨脫位患者，術中通過脛骨結節移位，尤其通過脛骨結節內旋技術調整髕股對合關系，增加髕骨穩定性，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女24例；年齡17～28歲，平均21.8歲。均為復發性髕骨脫位，脫位次數3～10次，平均5次；脫位后均可自行復位。病程6個月～8年，平均4年。左膝13例，右膝15例。入院檢查：患者均能再現髕骨脫位，恐懼試驗陽性；術前Lysholm評分為（51.64±3.79）分，Kujala評分為（56.89±3.79）分。CT檢查示均伴滑車發育不良，根據Dejour等[3]分型標準：B型11例、C型14例、D型3例。通過CT測量脛骨結節-股骨滑車溝間距（tibial tuberosity-trocholear distance，TT-TG）值為（20.53±2.58）mm，其中＞20 mm 8例、18～20 mm 20例；髕骨傾斜角（patellar tilt angle，PTA）為（29.34±2.54）°；通過X線片測量髕骨位置（Caton-Deschamps指數）正常，無高位或低位髕骨。均排除固定性髕骨脫位、骨骺未閉合及下肢力線異常者。
1.2 手術方法
手術均由同一組醫師完成。持續硬膜外麻醉下，首先檢查能否再現髕骨脫位。取外上入路，觀察髕股關節對合關系及滑車溝發育情況，評估外側支持帶張力，對17例外側支持帶張力過緊或內推髕骨外緣無法達到滑車中心者，先行關節鏡下外側支持帶松解。根據髕骨傾斜程度確定是否進行內側髕股韌帶重建，本組28例患者髕骨傾斜均＞20°，采用自體半腱肌腱行內側髕股韌帶重建[4]。
脛骨結節截骨：本組均采用改良Fulkerson截骨法進行截骨。首先，作脛骨結節外側縱切口約5 cm，游離髕腱，分別于脛骨結節周圍鉆孔，使用寬骨刀自內向外45°呈倒三角形游離脛骨結節，根據術前測定的TT-TG值行脛骨結節內移，使TT-TG值達10～15 mm，同時行脛骨結節內旋（根據股骨髁發育程度調整內旋角度大小），使髕骨在屈膝過程中能繞過股骨外髁隆突。在不造成高位髕骨的前提下，適當將脛骨結節抬高上移。克氏針臨時固定，活動膝關節，檢查髕股關節穩定性及髕骨運動軌跡；明確均恢復正常后，采用2～3枚皮質骨螺釘不同方向固定脛骨結節。鏡下再次觀察明確髕股關節對合良好，髕骨外傾減小，內側髕股關節壓力不應過大，活動膝關節無彈響，髕骨活動軌跡正常，無再次脫位后，放置引流管，關閉切口。
1.3 術后處理
術后48～72 h拔除引流管。患者佩戴伸膝位支具保護4～8周。術后第2 天開始踝泵練習、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、髕骨內推鍛煉；1周后開始主動屈膝鍛煉，以患者耐受為度，3～4周后屈膝達90°；6～8周后允許患肢負重；3個月后允許患者開始慢跑和輕度體育活動；6 個月后若膝關節屈伸活動范圍和股四頭肌肌力恢復正常，可以逐步恢復正常體育活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后1例患者脛骨截骨區切口輕度感染，經換藥后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。無其他手術相關并發癥發生。27例患者獲隨訪，隨訪時間27～74個月，平均41.8個月。術后患者均無髕前痛、髕骨再脫位，恐懼試驗陰性。膝關節屈伸活動度均恢復正常。25例恢復正常體育活動，4例上、下樓梯偶感不適，3例自覺患側股四頭肌肌力較對側減弱。末次隨訪時，Kujala評分為（88.97±3.06）分，Lysholm評分為（88.95±2.98）分，均較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=-42.005，P=0.000；t=-43.122，P=0.000）。末次隨訪時TT-TG值、PTA 均恢復至正常范圍，分別為（11.77±2.24）mm以及（7.99±2.57）°，與術前比較差異均有統計學意義(t=13.032，P=0.000；t=29.533，P=0.000) ；髕骨位置均正常。末次隨訪時X線片檢查未見髕股關節炎征象。見圖 1。
圖1
患者，女，19歲，右膝復發性髕骨脫位 ? 術前正側位X線片 ? 術前CT示滑車發育不良（C型） ? 術后1周CT示髕骨復位滿意 ? 術后3年正側位X線片
Figure1.
A 19-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of the right knee ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Preoperative CT,showing trochlear dysplasia (type C) ? CT at 1 week after operation,showing satisfactory reduction of the patella ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after operation
3 討論
近年來，雖然隨著對內側髕股復合體的深入研究，大部分學者均認為內側髕股韌帶在防止髕骨向外側脫位中起主要限制作用[5-6]，但是單純行內側髕股韌帶重建術治療復發性髕骨脫位后復發率較高[7]。其原因可能為復發性髕骨脫位患者往往存在不同程度滑車發育不良，內側髕股韌帶重建術不能糾正骨性結構異常[8-10]。髕骨脫位是由多種異常解剖因素造成，當Q角或TT-TG值明顯增大時，如單純行內側髕股韌帶重建，韌帶會承受過大的拉力，遠期失敗風險大大增加[11]。而聯合脛骨結節移位，尤其是通過脛骨結節內旋技術，可有效調整髕骨運動軌跡，增加髕股關節匹配，減小了TT-TG 值，減少了內側髕股韌帶張力，同時也減少了髕股關節壓力[12]。
傳統脛骨結節截骨術主要用于調整TT-TG值及髕骨位置。與單純脛骨結節內移（Elmslie-Trillat術式）不同，改良Fulkerson截骨法可同時滿足內移、抬高、內旋等多種糾正髕骨遠端重排的要求。本組患者股骨滑車發育存在股骨外髁隆起及內髁發育不良，當屈膝時髕骨往往不能繞過股骨外髁隆突而直接造成脫位，理論上應該行股骨滑車成形術。但目前相關研究結果均提示股骨滑車成形術僅適用于B、D型股骨滑車發育不良患者[13-14]，而本組患者以C型為主（14例）。股骨滑車發育不良往往伴髕骨發育不良，單純股骨滑車成形術只會加重髕股關節不匹配，導致嚴重髕股關節炎[15]。且如果TT-TG值大于正常值，股骨滑車成形術中仍需聯合脛骨結節截骨來調整，增加了手術創傷及風險。von Knoch等 [16]報道采用股骨滑車成形術治療45膝復發性髕骨脫位，長期隨訪顯示有30%患者術后髕股關節疼痛加重，30%存在膝關節退行性變。Verdonk等[17]報道采用股骨滑車成形術治療髕骨不穩定或髕股關節疼痛13例，雖然46% 患者術后主觀感覺良好，但根據客觀評分54%患者獲一般或差。本組我們通過脛骨結節內旋，使髕骨在屈膝過程中直接繞過股骨外髁隆突，而外髁隆突在屈膝過程中起到阻擋髕骨向外脫位的作用；調整了髕骨傾斜角，增加了髕股關節的匹配度，提高了髕骨內側面與股骨內髁的匹配，有助于確保髕股關節的良好運動軌跡，同時也減小了內側髕股韌帶的應力。
髕股關節炎是影響髕骨脫位患者術后遠期療效的常見并發癥[18]。本組患者均為復發性髕骨脫位，術前通過測量Caton-Deschamps指數，無高位或低位髕骨。術中同時行脛骨結節適當抬高，減輕髕股關節壓力，避免髕股關節炎等嚴重并發癥，隨訪期間均無髕前痛或髕股關節炎征象。術中根據關節鏡下髕股關節的間隙或髕骨的活動度來評價髕股壓力，如髕股關節壓力過大，可通過適當抬高脛骨結節進行調整。術中應注意髕骨位置，防止出現高位髕骨。
綜上述，本組伴不同程度股骨滑車發育不良的復發性髕骨脫位患者，經脛骨結節移位，尤其是通過脛骨結節內旋技術結合外側支持帶松解及內側髕股韌帶重建術，有效恢復了髕骨穩定性，術后無再脫位，膝關節活動度均恢復正常，近期療效滿意，遠期療效尚需進一步觀察。
