引用本文： 薛華明, 馬童, 文濤, 蔡珉巍, 涂意輝. 髕旁外側入路外側單髁置換術治療膝關節外側間室骨關節炎. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(1): 19-23. doi: 10.7507/1002-1892.20150005 復制
膝關節外側間室骨關節炎發病率明顯低于內側間室，僅占全部單間室骨關節炎的1/8[1]。單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療終末期單間室骨關節炎的有效方法之一，與傳統關節鏡[2]、人工全膝關節置換術以及截骨術相比，UKA有其獨特優勢，有助于患者維持正常步態，減少手術創傷，患膝骨量獲最大程度保留，膝關節功能恢復更快[3]。2010年11月－2012年8月，我們收治15例（15膝）膝關節外側間室骨關節炎患者，其中12例成功行髕旁外側入路外側UKA（lateral UKA，LUKA）治療，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女8例；年齡51～82歲，平均67.3歲。身高148～173 cm，平均162.1 cm；體質量45～80 kg，平均73.7 kg；身體質量指數20.1～26.7 kg/ m2，平均24.5 kg/m2。病程3～15年，平均5.4年。左膝6例，右膝9例。術前常規攝患膝負重位、內外翻應力位、髕骨軸位X線片以及膝關節MRI，判斷膝關節各間室退變情況。骨關節炎根據Ahlback評級標準，Ⅰ級2例，Ⅱ級8例，Ⅲ級5例。影像學檢查示骨關節炎局限于外側間室，外側間隙完全消失，內翻應力位下外翻畸形可以糾正，同時內側間隙仍保持正常。前交叉韌帶完整，下肢股脛外翻角＜15°。
1.2 手術方法
全麻（5例）或持續硬膜外麻醉（10例）下，患肢大腿上止血帶，置于大腿托架上，髖關節處于屈曲45°，小腿懸垂。取髕旁外側入路，切口自髕骨上極近端2 cm延長至脛骨結節外側緣，長7～8 cm。向深部切開髕外側支持帶，止于髂脛束前方。自脛骨結節附著點處松解髂脛束，并保留1 cm，以便手術結束時直接修復附著點。再次評價膝關節內側間室及髕股間室的關節炎退變及前交叉韌帶完整性，確定適用于LUKA治療。
脛骨、股骨截骨：脛骨截骨采用髓外定位法，先垂直截骨，然后水平截骨。脛骨內側緣切面與股骨外髁內側緣一致，截骨深度7～9 mm。股骨截骨去除殘余的關節軟骨及邊緣骨贅，使股骨假體前緣部分嵌入并與相鄰骨組織齊平。安裝假體試模，膝關節伸直位下測試確認股骨假體與脛骨襯墊接觸良好，平衡屈曲和伸直間隙，通過膝關節完全伸屈運動判斷膝關節穩定性。確保膝關節穩定后，高壓脈沖沖洗骨面，調和骨水泥，分別安裝脛骨和股骨假體，伸展膝關節至中立位直至骨水泥變硬。本組均采用德國Link公司單髁膝關節假體，股骨假體由鈷鉻鉬合金材料制備，脛骨假體為金屬帶翼托板支持的超高分子聚乙烯固定墊片。假體放置完畢后，松止血帶，沖洗傷口，放置負壓引流管，膝關節屈曲45°位縫合關節囊和皮膚。
1.3 術后處理
術后常規給予速碧林或拜瑞妥抗凝治療，預防下肢深靜脈血栓形成。術后當日即可行股四頭肌主動收縮練習，次日引流管拔除后開始行屈膝功能鍛煉，3～4 d后下床扶枴行走，膝關節被動活動范圍為0～90°；2周后棄拐負重行走。
1.4 療效評價
記錄切口長度、手術時間、出血量、引流量和并發癥發生情況。術后4周、3個月、6個月、1年及之后每年門診隨訪1次。攝X線片檢查下肢力線改善情況，測量髖膝踝角；觀察假體有無磨損、松動、脫位等并發癥發生。以膝關節活動度和美國特種外科醫院（HSS）評分評價膝關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數 ±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2例術中發現前交叉韌帶斷裂或內側間室軟骨磨損，改行TKA；1例失訪。其余12例獲隨訪，隨訪時間26～45個月，平均32.5個月。
獲完整隨訪的12例患者切口長度為6～8 cm，平均6.9 cm；術中出血量105～250 mL，平均152.2 mL；手術時間90～155 min，平均115.8 min；術后24 h引流量為50～300 mL，平均145.6 mL。2例切口發生淺表感染，經換藥及抗炎治療后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。末次隨訪時，患膝關節HSS評分為（94.6±2.1）分，較術前（73.4±4.6）分顯著提高，差異有統計學意義（t=14.240，P=0.000）；獲優9例，良2例，可1例，優良率為91.7%。髖膝踝角由術前外翻（10.08±1.38）°減小至外翻（5.17±0.94）°，比較差異有統計學意義（t=14.626，P=0.000）。膝關節活動度為（123.75±4.09）°，亦較術前（108.67±5.10）°顯著提高，比較差異有統計學意義（t=8.998，P=0.000）。隨訪期間X線片示無關節脫位、假體松動及進展為內側間室關節炎等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，62歲，左膝外側間室骨關節炎（Ahlback Ⅱ級） ? 術前負重正位X線片 ? 術前外翻應力位X線片 ? 術前內翻應力位X線片 ? 術前膝關節屈伸功能 ? 術后即刻正位X線片 ? 術后即刻側位X線片 ? 術后18個月正位X線片 ? 術后18個月側位X線片 ? 術后25個月膝關節屈伸功能
Figure1.
A 62-year-old female patient with lateral compartmental osteoarthritis in the left knee (Ahlback grade Ⅱ) ? Preoperative anteroposterior radiograph (weight bearing position) ? Preoperative valgus stress radiograph ? Preoperative varus stress radiograph ? Preoperative knee flexion and extension function ? Anteroposterior radiograph immediately after operation ? Lateral radiograph immediately after operation ? Anteroposterior radiograph at 18 months after operation ? Lateral radiograph at 18 months after operation ? Knee flexion and extension function at 25 months after operation
3 討論
3.1 手術適應證和禁忌證
目前膝關節外側間室關節炎尚無標準治療方案 [4]。近年采用LUKA治療膝關節外側間室關節炎的報道逐年增加，但有關該術式的療效及適應證等存在較多爭議[5-8]。LUKA 具有適應證窄、技術要求高等局限性，欲獲滿意療效，必須嚴格掌握以下手術適應證[9]：① 影像學檢查提示骨關節炎局限于外側間室，膝關節外翻應力位X線片示外側間隙完全消失，內翻應力位下外翻畸形可以糾正，同時內側間隙仍保持正常；或者行關節鏡檢查提示骨關節炎病變僅局限于外側間室。② 前交叉韌帶完整，下肢股脛外翻角＜15°。
手術禁忌證：① 內側關節間隙明顯狹窄；② 膝關節固定屈曲畸形＞15°，通過軟組織松解和骨贅剔除無法糾正者；③ 膝關節活動性感染、類風濕性關節炎以及重度髕股關節炎。本組除2例術中發現前交叉韌帶斷裂或內側間室軟骨磨損改行TKA外，其余患者均順利完成LUKA，術后患者獲滿意功能恢復，HSS評分優良率達91.7%，并發癥少。
3.2 手術入路選擇
對于LUKA的手術入路選擇存在不同觀點，有學者推薦髕旁內側入路[10]，認為該入路可以獲良好暴露，擴大手術視野，有利于判斷內側及髕股間室退變情況，觀察股骨髁形狀以及準確植入假體。此外，術中如需改行TKA，也可直接通過該入路進行操作 [11]。
近年來微創技術的發展，髕旁外側入路逐漸受到醫師認可[12]。該入路可以直接暴露外側病變間室，對股四頭肌損傷更小，不干擾內側間室，無需外翻髕骨。本組臨床資料提示該入路對軟組織損傷小，術中出血明顯減少，出血量僅平均152.2 mL。但同時我們發現該入路操作難度相對較大，操作空間有限。外側間室骨關節炎多合并髕骨外側脫位，術中存在明顯髕骨遮擋，有時需延長切口以獲更好暴露。術前判斷LUKA的適應證仍有缺陷，據報道LUKA術中轉為TKA的比例高達52%[10]。Pennington等[13]報道術前借助關節鏡判斷各間室退變情況，有利于UKA的順利實施。髕旁外側切口不能直接行全膝關節置換術，為避免術式更改帶來的操作不便，本組所有患者術前均常規加攝膝關節內外翻應力位X線片和MRI，特別是術中再次對膝關節各間室退變進行評估。本組術中發現2例不適用LUKA，均采用髕旁內側入路實施全膝關節置換術；其余患者均順利完成LUKA。
3.3 手術注意事項
因外側間室骨關節炎發生率顯著低于內側間室，所以目前LUKA中長期臨床療效報道非常有限 [14]。內、外側間室的解剖學結構和生物力學特性差異顯著，假體設計以及手術原則均有較大區別 [10, 15-17]。LUKA手術注意事項：① 嚴格掌握手術適應證，排除重度髕股關節炎（Ⅳ級）、前交叉韌帶缺損、固定屈曲畸形及外翻畸形超過15°患者。② 術中允許外翻畸形輕度矯正不足，保留5～6°外翻畸形，避免矯枉過正，增加內側間室退變風險[18]。③ 避免股骨假體放置靠前、股骨遠端軟骨去除不徹底或股骨假體過大，進而避免髕股撞擊。④ 如選用型號偏小股骨假體，應在膝關節伸直位下測試股脛假體接觸面是否良好。⑤ 脛骨外側平臺與股骨外側髁相比，向外側突出3～4 mm。因UKA術中膝關節脛骨假體放置時相對于股骨假體有向外的趨勢（向內不充分），膝關節股脛假體中心不一致，所以股骨假體放置應盡量靠近外側，以盡可能增加股脛假體接觸面積。⑥ 術中需避免過度拉伸、切割或松解側方韌帶結構，防止膝關節術后不穩定導致磨損加劇。⑦ 麻醉后髕骨外側入路術前，采用應力位X線片或關節鏡再次檢查判斷內側間室、髕股間室及韌帶損傷情況，避免術中轉為全膝關節置換術時無法改為內側切口。⑧ 避免脛骨假體后傾斜角度過大，超過7°會加劇UKA假體后方的磨損，失敗率更高[9]。
綜上述，采用髕旁外側入路實施LUKA治療膝關節外側間室骨關節炎，早期療效較好。但需嚴格把握手術適應證以及熟練掌握手術技巧，遠期療效仍需進一步觀察明確。
膝關節外側間室骨關節炎發病率明顯低于內側間室，僅占全部單間室骨關節炎的1/8[1]。單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療終末期單間室骨關節炎的有效方法之一，與傳統關節鏡[2]、人工全膝關節置換術以及截骨術相比，UKA有其獨特優勢，有助于患者維持正常步態，減少手術創傷，患膝骨量獲最大程度保留，膝關節功能恢復更快[3]。2010年11月－2012年8月，我們收治15例（15膝）膝關節外側間室骨關節炎患者，其中12例成功行髕旁外側入路外側UKA（lateral UKA，LUKA）治療，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女8例；年齡51～82歲，平均67.3歲。身高148～173 cm，平均162.1 cm；體質量45～80 kg，平均73.7 kg；身體質量指數20.1～26.7 kg/ m2，平均24.5 kg/m2。病程3～15年，平均5.4年。左膝6例，右膝9例。術前常規攝患膝負重位、內外翻應力位、髕骨軸位X線片以及膝關節MRI，判斷膝關節各間室退變情況。骨關節炎根據Ahlback評級標準，Ⅰ級2例，Ⅱ級8例，Ⅲ級5例。影像學檢查示骨關節炎局限于外側間室，外側間隙完全消失，內翻應力位下外翻畸形可以糾正，同時內側間隙仍保持正常。前交叉韌帶完整，下肢股脛外翻角＜15°。
1.2 手術方法
全麻（5例）或持續硬膜外麻醉（10例）下，患肢大腿上止血帶，置于大腿托架上，髖關節處于屈曲45°，小腿懸垂。取髕旁外側入路，切口自髕骨上極近端2 cm延長至脛骨結節外側緣，長7～8 cm。向深部切開髕外側支持帶，止于髂脛束前方。自脛骨結節附著點處松解髂脛束，并保留1 cm，以便手術結束時直接修復附著點。再次評價膝關節內側間室及髕股間室的關節炎退變及前交叉韌帶完整性，確定適用于LUKA治療。
脛骨、股骨截骨：脛骨截骨采用髓外定位法，先垂直截骨，然后水平截骨。脛骨內側緣切面與股骨外髁內側緣一致，截骨深度7～9 mm。股骨截骨去除殘余的關節軟骨及邊緣骨贅，使股骨假體前緣部分嵌入并與相鄰骨組織齊平。安裝假體試模，膝關節伸直位下測試確認股骨假體與脛骨襯墊接觸良好，平衡屈曲和伸直間隙，通過膝關節完全伸屈運動判斷膝關節穩定性。確保膝關節穩定后，高壓脈沖沖洗骨面，調和骨水泥，分別安裝脛骨和股骨假體，伸展膝關節至中立位直至骨水泥變硬。本組均采用德國Link公司單髁膝關節假體，股骨假體由鈷鉻鉬合金材料制備，脛骨假體為金屬帶翼托板支持的超高分子聚乙烯固定墊片。假體放置完畢后，松止血帶，沖洗傷口，放置負壓引流管，膝關節屈曲45°位縫合關節囊和皮膚。
1.3 術后處理
術后常規給予速碧林或拜瑞妥抗凝治療，預防下肢深靜脈血栓形成。術后當日即可行股四頭肌主動收縮練習，次日引流管拔除后開始行屈膝功能鍛煉，3～4 d后下床扶枴行走，膝關節被動活動范圍為0～90°；2周后棄拐負重行走。
1.4 療效評價
記錄切口長度、手術時間、出血量、引流量和并發癥發生情況。術后4周、3個月、6個月、1年及之后每年門診隨訪1次。攝X線片檢查下肢力線改善情況，測量髖膝踝角；觀察假體有無磨損、松動、脫位等并發癥發生。以膝關節活動度和美國特種外科醫院（HSS）評分評價膝關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數 ±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2例術中發現前交叉韌帶斷裂或內側間室軟骨磨損，改行TKA；1例失訪。其余12例獲隨訪，隨訪時間26～45個月，平均32.5個月。
獲完整隨訪的12例患者切口長度為6～8 cm，平均6.9 cm；術中出血量105～250 mL，平均152.2 mL；手術時間90～155 min，平均115.8 min；術后24 h引流量為50～300 mL，平均145.6 mL。2例切口發生淺表感染，經換藥及抗炎治療后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。末次隨訪時，患膝關節HSS評分為（94.6±2.1）分，較術前（73.4±4.6）分顯著提高，差異有統計學意義（t=14.240，P=0.000）；獲優9例，良2例，可1例，優良率為91.7%。髖膝踝角由術前外翻（10.08±1.38）°減小至外翻（5.17±0.94）°，比較差異有統計學意義（t=14.626，P=0.000）。膝關節活動度為（123.75±4.09）°，亦較術前（108.67±5.10）°顯著提高，比較差異有統計學意義（t=8.998，P=0.000）。隨訪期間X線片示無關節脫位、假體松動及進展為內側間室關節炎等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，62歲，左膝外側間室骨關節炎（Ahlback Ⅱ級） ? 術前負重正位X線片 ? 術前外翻應力位X線片 ? 術前內翻應力位X線片 ? 術前膝關節屈伸功能 ? 術后即刻正位X線片 ? 術后即刻側位X線片 ? 術后18個月正位X線片 ? 術后18個月側位X線片 ? 術后25個月膝關節屈伸功能
Figure1.
A 62-year-old female patient with lateral compartmental osteoarthritis in the left knee (Ahlback grade Ⅱ) ? Preoperative anteroposterior radiograph (weight bearing position) ? Preoperative valgus stress radiograph ? Preoperative varus stress radiograph ? Preoperative knee flexion and extension function ? Anteroposterior radiograph immediately after operation ? Lateral radiograph immediately after operation ? Anteroposterior radiograph at 18 months after operation ? Lateral radiograph at 18 months after operation ? Knee flexion and extension function at 25 months after operation
3 討論
3.1 手術適應證和禁忌證
目前膝關節外側間室關節炎尚無標準治療方案 [4]。近年采用LUKA治療膝關節外側間室關節炎的報道逐年增加，但有關該術式的療效及適應證等存在較多爭議[5-8]。LUKA 具有適應證窄、技術要求高等局限性，欲獲滿意療效，必須嚴格掌握以下手術適應證[9]：① 影像學檢查提示骨關節炎局限于外側間室，膝關節外翻應力位X線片示外側間隙完全消失，內翻應力位下外翻畸形可以糾正，同時內側間隙仍保持正常；或者行關節鏡檢查提示骨關節炎病變僅局限于外側間室。② 前交叉韌帶完整，下肢股脛外翻角＜15°。
手術禁忌證：① 內側關節間隙明顯狹窄；② 膝關節固定屈曲畸形＞15°，通過軟組織松解和骨贅剔除無法糾正者；③ 膝關節活動性感染、類風濕性關節炎以及重度髕股關節炎。本組除2例術中發現前交叉韌帶斷裂或內側間室軟骨磨損改行TKA外，其余患者均順利完成LUKA，術后患者獲滿意功能恢復，HSS評分優良率達91.7%，并發癥少。
3.2 手術入路選擇
對于LUKA的手術入路選擇存在不同觀點，有學者推薦髕旁內側入路[10]，認為該入路可以獲良好暴露，擴大手術視野，有利于判斷內側及髕股間室退變情況，觀察股骨髁形狀以及準確植入假體。此外，術中如需改行TKA，也可直接通過該入路進行操作 [11]。
近年來微創技術的發展，髕旁外側入路逐漸受到醫師認可[12]。該入路可以直接暴露外側病變間室，對股四頭肌損傷更小，不干擾內側間室，無需外翻髕骨。本組臨床資料提示該入路對軟組織損傷小，術中出血明顯減少，出血量僅平均152.2 mL。但同時我們發現該入路操作難度相對較大，操作空間有限。外側間室骨關節炎多合并髕骨外側脫位，術中存在明顯髕骨遮擋，有時需延長切口以獲更好暴露。術前判斷LUKA的適應證仍有缺陷，據報道LUKA術中轉為TKA的比例高達52%[10]。Pennington等[13]報道術前借助關節鏡判斷各間室退變情況，有利于UKA的順利實施。髕旁外側切口不能直接行全膝關節置換術，為避免術式更改帶來的操作不便，本組所有患者術前均常規加攝膝關節內外翻應力位X線片和MRI，特別是術中再次對膝關節各間室退變進行評估。本組術中發現2例不適用LUKA，均采用髕旁內側入路實施全膝關節置換術；其余患者均順利完成LUKA。
3.3 手術注意事項
因外側間室骨關節炎發生率顯著低于內側間室，所以目前LUKA中長期臨床療效報道非常有限 [14]。內、外側間室的解剖學結構和生物力學特性差異顯著，假體設計以及手術原則均有較大區別 [10, 15-17]。LUKA手術注意事項：① 嚴格掌握手術適應證，排除重度髕股關節炎（Ⅳ級）、前交叉韌帶缺損、固定屈曲畸形及外翻畸形超過15°患者。② 術中允許外翻畸形輕度矯正不足，保留5～6°外翻畸形，避免矯枉過正，增加內側間室退變風險[18]。③ 避免股骨假體放置靠前、股骨遠端軟骨去除不徹底或股骨假體過大，進而避免髕股撞擊。④ 如選用型號偏小股骨假體，應在膝關節伸直位下測試股脛假體接觸面是否良好。⑤ 脛骨外側平臺與股骨外側髁相比，向外側突出3～4 mm。因UKA術中膝關節脛骨假體放置時相對于股骨假體有向外的趨勢（向內不充分），膝關節股脛假體中心不一致，所以股骨假體放置應盡量靠近外側，以盡可能增加股脛假體接觸面積。⑥ 術中需避免過度拉伸、切割或松解側方韌帶結構，防止膝關節術后不穩定導致磨損加劇。⑦ 麻醉后髕骨外側入路術前，采用應力位X線片或關節鏡再次檢查判斷內側間室、髕股間室及韌帶損傷情況，避免術中轉為全膝關節置換術時無法改為內側切口。⑧ 避免脛骨假體后傾斜角度過大，超過7°會加劇UKA假體后方的磨損，失敗率更高[9]。
綜上述，采用髕旁外側入路實施LUKA治療膝關節外側間室骨關節炎，早期療效較好。但需嚴格把握手術適應證以及熟練掌握手術技巧，遠期療效仍需進一步觀察明確。
