引用本文： 任士友, 孫禮氓, 陳國飛, 江長青, 張新濤, 張文濤. 股骨內髁軟骨波紋征對內側半月板縱形撕裂損傷的診斷意義. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(1): 24-26. doi: 10.7507/1002-1892.20150006 復制
膝關節半月板損傷臨床常見，尚平等[1]通過對85例半月板損傷與關節軟骨損傷患者研究發現，半月板破裂后會引起軟骨損傷，而軟骨損傷會進一步加重半月板損傷。我們在臨床中經關節鏡下觀察發現，膝關節內側半月板縱形撕裂后股骨內髁軟骨會出現特異性“溝回”病損，類似波紋形狀，我們將其稱作波紋征或文濤征，該征象可能作為診斷內側半月板縱形撕裂的標志體征，目前國內外尚罕見相關報道。2013年6月－2014年6月，我們對56例半月板損傷患者行關節鏡下檢查，觀察是否存在股骨內髁軟骨波紋征病變，明確半月板損傷類型，以探討該征象在診斷膝關節內側半月板縱形撕裂損傷的特異性以及意義。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合關節鏡探查和手術指征患者；② MRI提示有半月板損傷，或未見半月板損傷，但有其他膝關節損傷疾病。排除標準：① 無關節鏡探查適應證；② 半月板損傷可暫行保守治療。2013年6月－2014年6月，共56例半月板損傷患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男35例，女21例；年齡12～38歲，平均22.2歲。致傷原因：運動傷40例，摔傷10例，交通事故傷6例。左膝22例，右膝34例。病程10～40 d，平均20.2 d。傷后患者均出現患膝疼痛，其中25例腫脹明顯，內側McMurray試驗呈陽性。MRI檢查示：單純半月板損傷15例；合并前交叉韌帶損傷38例，后交叉韌帶損傷2例，髕骨脫位1例。
1.3 關節鏡探查及手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患膝關節屈曲90o，小腿自然下垂。于膝關節鏡前入路作兩個0.5 cm長切口，鏡下探查股骨內髁軟骨是否存在波紋征以及半月板損傷部位和程度。對于滑膜增生者，先行滑膜清理后再行探查。探查明確后，對于51例半月板損傷需縫合修復者，先用刨刀打磨半月板損傷創緣，直至露出新鮮創面，置入導向套管，盡量使套筒與半月板裂傷方向垂直，用套筒抵緊半月板游離緣，使裂緣緊密對合，調整套筒尾部保證縫針走行于半月板實質內。將縫線引出關節外，用有推結剪線器在關節囊內打結固定。其余5例半月板損傷因撕裂部位靠近白區，給予切除清理。合并交叉韌帶斷裂者行雙束腘繩肌腱復合體交叉韌帶重建術[2-4]；髕骨脫位者采用同種異體肌腱重建髕骨內側支持帶[5]。
2 結果
關節鏡下見本組56例股骨內髁軟骨均出現波紋征，即股骨內髁軟骨出現特異性“溝回”病損，類似波紋形狀。參照Outerbridge軟骨損傷分級標準[6]，把波紋征分為輕度（Outerbridge Ⅰ、Ⅱ級）、中度（Outerbridge Ⅲ級）、重度（Outerbridge Ⅳ級）；本組輕度23例，中度28例，重度5例（圖 1）。根據半月板損傷分型標準[7-8]，本組內側半月板損傷均為縱形撕裂（圖 2）。
圖1
關節鏡下顯示股骨內髁軟骨不同程度波紋征 ? 輕度 ? 中度 ? 重度 ? ?3 討論
Widuchowski等[9]對25 124例膝關節疾病患者關節鏡下觀察發現，60%患者存在軟骨損傷，其中髕股關節面軟骨損傷占36%，股骨內髁軟骨損傷占34%，提示這兩個部位是膝關節軟骨損傷常見部位；37%軟骨病變合并內側半月板撕裂，36%合并重要韌帶損傷。本組56例患者股骨內髁均出現波紋征，均合并內側半月板縱形撕裂，提示存在股骨內髁波紋征的患者其內側半月板縱形撕裂的可能性較大。
廉會存 [10] 研究發現，半月板損傷部位、形態及病程與軟骨損傷程度成正相關。胡躍林等[11]對271例半月板損傷患者臨床資料總結發現，無論半月板單純損傷或合并其他損傷者，同時發生軟骨損傷者僅72例（26.57%），提示通過軟骨損傷判斷半月板損傷可能存在敏感性低的缺點。本研究僅觀察了波紋征對診斷半月板縱形撕裂的特異性，對其敏感性有待進一步研究。
本課題組提出的波紋征實質為股骨內髁軟骨損傷，劉祺等[12]對186例膝關節鏡手術患者半月板及股骨髁軟骨損傷進行標準化分區觀察，結果顯示外側半月板較內側半月板更易損傷，損傷好發部位為體部和后角，而股骨內髁軟骨損傷較股骨外髁多見。股骨內髁虛擬軟骨損傷三維有限元模型研究也表明股骨內髁軟骨應力峰值大于股骨外髁軟骨[13]，支持了劉祺等[12]的觀察結果。引起股骨內髁軟骨損傷原因還包括髕內側滑膜皺襞，李建輝等[14]研究發現有髕內側滑膜皺襞者股骨內髁軟骨損傷發生率為89.15%，顯著高于無髕內側滑膜皺襞者（61.13%）。目前對于股骨內髁軟骨損傷類型、損傷形態的特異性尚未見相關報道，是否為波紋損傷，有無其他損傷形態均有待進一步研究明確。此外，本組38例患者合并前交叉韌帶損傷，提示波紋征的出現可能與前交叉韌帶斷裂后膝關節不穩有關，即內側半月板縱形撕裂后，脛股關節間發生卡鎖及彈動，導致股骨內髁軟骨出現平行的溝回樣“波紋征”。Yoo等[15]研究也表明前交叉韌帶損傷后如延遲手術治療，半月板損傷發生率會增高。但本組存在不合并膝關節韌帶損傷患者，說明其形成機制可能還有其他原因，尚有待進一步研究明確。
綜上述，關節鏡下檢查如發現股骨內髁“波紋征”，提示可能存在膝關節內側半月板縱形撕裂，鏡下行半月板探查時應注意仔細尋找。
膝關節半月板損傷臨床常見，尚平等[1]通過對85例半月板損傷與關節軟骨損傷患者研究發現，半月板破裂后會引起軟骨損傷，而軟骨損傷會進一步加重半月板損傷。我們在臨床中經關節鏡下觀察發現，膝關節內側半月板縱形撕裂后股骨內髁軟骨會出現特異性“溝回”病損，類似波紋形狀，我們將其稱作波紋征或文濤征，該征象可能作為診斷內側半月板縱形撕裂的標志體征，目前國內外尚罕見相關報道。2013年6月－2014年6月，我們對56例半月板損傷患者行關節鏡下檢查，觀察是否存在股骨內髁軟骨波紋征病變，明確半月板損傷類型，以探討該征象在診斷膝關節內側半月板縱形撕裂損傷的特異性以及意義。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合關節鏡探查和手術指征患者；② MRI提示有半月板損傷，或未見半月板損傷，但有其他膝關節損傷疾病。排除標準：① 無關節鏡探查適應證；② 半月板損傷可暫行保守治療。2013年6月－2014年6月，共56例半月板損傷患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男35例，女21例；年齡12～38歲，平均22.2歲。致傷原因：運動傷40例，摔傷10例，交通事故傷6例。左膝22例，右膝34例。病程10～40 d，平均20.2 d。傷后患者均出現患膝疼痛，其中25例腫脹明顯，內側McMurray試驗呈陽性。MRI檢查示：單純半月板損傷15例；合并前交叉韌帶損傷38例，后交叉韌帶損傷2例，髕骨脫位1例。
1.3 關節鏡探查及手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患膝關節屈曲90o，小腿自然下垂。于膝關節鏡前入路作兩個0.5 cm長切口，鏡下探查股骨內髁軟骨是否存在波紋征以及半月板損傷部位和程度。對于滑膜增生者，先行滑膜清理后再行探查。探查明確后，對于51例半月板損傷需縫合修復者，先用刨刀打磨半月板損傷創緣，直至露出新鮮創面，置入導向套管，盡量使套筒與半月板裂傷方向垂直，用套筒抵緊半月板游離緣，使裂緣緊密對合，調整套筒尾部保證縫針走行于半月板實質內。將縫線引出關節外，用有推結剪線器在關節囊內打結固定。其余5例半月板損傷因撕裂部位靠近白區，給予切除清理。合并交叉韌帶斷裂者行雙束腘繩肌腱復合體交叉韌帶重建術[2-4]；髕骨脫位者采用同種異體肌腱重建髕骨內側支持帶[5]。
2 結果
關節鏡下見本組56例股骨內髁軟骨均出現波紋征，即股骨內髁軟骨出現特異性“溝回”病損，類似波紋形狀。參照Outerbridge軟骨損傷分級標準[6]，把波紋征分為輕度（Outerbridge Ⅰ、Ⅱ級）、中度（Outerbridge Ⅲ級）、重度（Outerbridge Ⅳ級）；本組輕度23例，中度28例，重度5例（圖 1）。根據半月板損傷分型標準[7-8]，本組內側半月板損傷均為縱形撕裂（圖 2）。
圖1
關節鏡下顯示股骨內髁軟骨不同程度波紋征 ? 輕度 ? 中度 ? 重度 ? ?3 討論
Widuchowski等[9]對25 124例膝關節疾病患者關節鏡下觀察發現，60%患者存在軟骨損傷，其中髕股關節面軟骨損傷占36%，股骨內髁軟骨損傷占34%，提示這兩個部位是膝關節軟骨損傷常見部位；37%軟骨病變合并內側半月板撕裂，36%合并重要韌帶損傷。本組56例患者股骨內髁均出現波紋征，均合并內側半月板縱形撕裂，提示存在股骨內髁波紋征的患者其內側半月板縱形撕裂的可能性較大。
廉會存 [10] 研究發現，半月板損傷部位、形態及病程與軟骨損傷程度成正相關。胡躍林等[11]對271例半月板損傷患者臨床資料總結發現，無論半月板單純損傷或合并其他損傷者，同時發生軟骨損傷者僅72例（26.57%），提示通過軟骨損傷判斷半月板損傷可能存在敏感性低的缺點。本研究僅觀察了波紋征對診斷半月板縱形撕裂的特異性，對其敏感性有待進一步研究。
本課題組提出的波紋征實質為股骨內髁軟骨損傷，劉祺等[12]對186例膝關節鏡手術患者半月板及股骨髁軟骨損傷進行標準化分區觀察，結果顯示外側半月板較內側半月板更易損傷，損傷好發部位為體部和后角，而股骨內髁軟骨損傷較股骨外髁多見。股骨內髁虛擬軟骨損傷三維有限元模型研究也表明股骨內髁軟骨應力峰值大于股骨外髁軟骨[13]，支持了劉祺等[12]的觀察結果。引起股骨內髁軟骨損傷原因還包括髕內側滑膜皺襞，李建輝等[14]研究發現有髕內側滑膜皺襞者股骨內髁軟骨損傷發生率為89.15%，顯著高于無髕內側滑膜皺襞者（61.13%）。目前對于股骨內髁軟骨損傷類型、損傷形態的特異性尚未見相關報道，是否為波紋損傷，有無其他損傷形態均有待進一步研究明確。此外，本組38例患者合并前交叉韌帶損傷，提示波紋征的出現可能與前交叉韌帶斷裂后膝關節不穩有關，即內側半月板縱形撕裂后，脛股關節間發生卡鎖及彈動，導致股骨內髁軟骨出現平行的溝回樣“波紋征”。Yoo等[15]研究也表明前交叉韌帶損傷后如延遲手術治療，半月板損傷發生率會增高。但本組存在不合并膝關節韌帶損傷患者，說明其形成機制可能還有其他原因，尚有待進一步研究明確。
綜上述，關節鏡下檢查如發現股骨內髁“波紋征”，提示可能存在膝關節內側半月板縱形撕裂，鏡下行半月板探查時應注意仔細尋找。
