引用本文： 劉威, 趙印震, 王紅超. 小切口改良螺絲釘內固定在踝關節融合術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1569-1570. doi: 10.7507/1002-1892.20140340 復制
對于以嚴重疼痛、畸形及功能障礙為表現的各類踝關節終末期病變，踝關節融合術是最佳治療選擇，但存在手術操作復雜、創傷大、融合率低等問題。2008年7月－2012年1月，我們對22例各類踝關節終末期病變患者采用小切口結合改良螺絲釘內固定方法行踝關節融合術，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女10例；年齡45～67歲，平均55.4歲。創傷性關節炎8例；腓總神經損傷晚期足下垂，行肌腱轉移術效果不佳3例；骨關節炎嚴重退變4 例；類風濕性關節炎2例；踝關節細菌性關節炎靜止1年以上2例；距骨壞死2例；Charcot關節病1例。病程36～75個月，平均52個月。左側8例，右側14例。踝關節均有明顯負重疼痛、功能障礙，20例存在不同程度踝關節畸形及力線改變；同側膝關節功能正常。踝關節周圍軟組織條件良好，無皮膚缺損及竇道瘢痕。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位，于踝關節前正中偏外側1 cm作縱切口，長約5 cm，于長伸肌腱與趾長伸肌腱之間進入，注意保護脛前血管及腓深神經，顯露踝關節、脛骨下端及腓骨遠端內側面。切除踝關節前方及下脛腓關節處軟組織，清除關節內游離體、壞死組織及纖維肉芽組織。骨刀鑿除脛骨遠端、距骨體部、內外踝關節軟骨面，顯露軟骨下骨。切除脛骨下端的腓切跡及腓骨下端的下脛腓關節內側面，顯露脛骨下端外側及腓骨下端內側骨質；注意切骨后脛骨遠端穹窿與距骨體部圓頂有良好骨性接觸。采用傳統脛骨滑移技術，于脛骨下段正前方取一大小約4.0 cm × 2.5 cm的全厚脛骨皮質板；將踝關節置于中立位，在與脛骨骨槽相對應的距骨體及頸部鑿一隧槽，使之與切取的脛骨骨板相對應，將脛骨骨板上下翻轉，橋接于脛骨與距骨的骨槽中。保持踝關節跖屈5～10°中立位，脛距切骨面對合完整，使距骨輕微后移，糾正距骨前移及內翻。分別于脛骨骨板的上、下端向脛骨及距骨體部各植入1枚螺絲釘。檢查腓骨遠端與脛骨、距骨骨面接觸情況，通過調整切骨厚度使脛腓骨遠端、外踝與距骨切骨面對合完好，并維持踝關節中立位。分別于腓骨下段、腓骨與脛骨骨面接觸處、外踝與距骨骨面接觸處經腓骨各植入1枚螺絲釘。生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，關閉切口。石膏托固定踝關節于術后位。
1.3 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染或繼發感染發生。22例均獲隨訪，隨訪時間13～18個月，平均15.2個月。X線片示患者均獲骨性融合，其中20例融合時間10～22周，平均14.3周；2例延遲融合，術后12個月獲骨性融合。隨訪期內無螺絲釘松動及斷裂發生。末次隨訪時，16例踝關節及后足外形正常，長時間行走后無明顯不適；6例踝關節及后足外形基本正常，行走時輕度蹣跚步態，但疼痛較術前緩解或消失。術后13個月根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝關節功能評分標準為（71.2 ± 7.3）分，較術前（40.9 ± 9.1）分顯著改善，差異有統計學意義（t=—2.974，P=0.000）。16例患者于術后13～18個月去除內固定螺絲釘，平均15.3個月。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，右踝關節創傷性關節炎正側位X線片 ?術前 ?術后3個月示踝關節獲骨性融合 ?術后18個月（去除螺絲釘2 d），示踝關節骨性融合良好
3 討論
踝關節融合術式多樣，均獲得了良好臨床療效[1]。隨著小切口技術在骨科的普及，出現了微創及關節鏡下踝關節融合術的報道[2-3]，但僅適用于踝關節病變相對較輕，無明顯畸形及骨缺損的患者。采用小切口結合改良螺絲釘內固定行踝關節融合術，具有以下優點：①切口小、局部軟組織創傷小。②采用改良螺絲釘固定方式：冠狀面和矢狀面立體交叉固定，加之腓骨跨融合面的生物體固定，增強了融合面抗扭轉強度，使固定更牢固，有利于融合骨面愈合。同時立體交叉固定，可有效糾正踝關節內外翻畸形，擴大了小切口螺絲釘固定的適應證。傳統的鋼板、髓內釘固定是應力作用于鋼板或髓內釘在融合面上的點式固定，抗扭轉能力及生物性能相對較低。③改變了傳統的經腓骨入路，將腓骨切斷下移的手術方式，通過直接顯露脛骨和腓骨遠端、距骨與外踝接觸處的骨質并固定融合，大大增強了踝關節融合面的穩定性，使得踝關節遠近端成為一體，在有效糾正踝關節內外翻畸形的同時，對融合面的骨缺損也有較大的代償作用，彌補了小切口螺絲釘固定在踝關節融合術中僅限于踝關節病變相對輕微、無明顯畸形及骨缺損的不足，適應證更廣。④增加了腓骨與脛骨、腓骨與距骨兩個融合點，將傳統螺絲釘固定脛骨與距骨的單點融合轉化為踝關節周圍的三點融合，增加了融合的面積，提高了融合率。⑤相對于傳統的鋼板、髓內釘，螺絲釘固定內植物少、醫源性損傷輕、感染率低、傷口愈合快，減輕了患者經濟負擔。后期若出現跗中關節骨關節炎，還可行人工踝關節置換術。同時內植物少還可有效避免傷口周圍皮膚及軟組織過度牽拉導致的軟組織壞死、內植物外露等嚴重并發癥的發生。由于螺絲釘固定是獨立的點狀固定，骨質疏松患者固定效果欠佳，因而本方法不適用于此類患者。
手術注意事項：①顯露脛骨、腓骨、距骨融合面時，用窄弧形骨刀僅切除踝穴及周圍軟骨面，顯露軟骨下骨，避免切除軟骨下骨，以防術后出現下肢短縮畸形。軟骨面切除后，將踝關節置于擬融合位置，查看脛距、脛腓、腓距融合面接觸情況，爭取達到各融合面骨質最大接觸，以提高融合率。②踝關節應融合于5～10°跖屈位（男性5°，女性10°）、內外翻中立位略外翻5°（嚴防內翻）、外旋0～15°、距骨輕微后移[4]，以防術后足下垂或踝關節畸形發生。③脛骨骨板切取后向下滑移時，要將其上下翻轉，使融合部位的松質骨與密質骨相接觸，有利于骨質愈合，提高融合率。④徹底切除腓骨與脛骨、外踝與距骨融合處的軟骨面與軟組織，增大骨質接觸面，提高融合率，也可糾正踝關節內外翻畸形。⑤腓骨遠端選擇加壓拉力釘，固定方向盡量與固定脛骨骨板的2枚螺絲釘垂直，使融合面骨質緊密接觸，踝關節也獲得強有力的立體交叉固定，不僅提高融合率，還可早期下地負重行走，從而獲得滿意療效。
對于以嚴重疼痛、畸形及功能障礙為表現的各類踝關節終末期病變，踝關節融合術是最佳治療選擇，但存在手術操作復雜、創傷大、融合率低等問題。2008年7月－2012年1月，我們對22例各類踝關節終末期病變患者采用小切口結合改良螺絲釘內固定方法行踝關節融合術，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女10例；年齡45～67歲，平均55.4歲。創傷性關節炎8例；腓總神經損傷晚期足下垂，行肌腱轉移術效果不佳3例；骨關節炎嚴重退變4 例；類風濕性關節炎2例；踝關節細菌性關節炎靜止1年以上2例；距骨壞死2例；Charcot關節病1例。病程36～75個月，平均52個月。左側8例，右側14例。踝關節均有明顯負重疼痛、功能障礙，20例存在不同程度踝關節畸形及力線改變；同側膝關節功能正常。踝關節周圍軟組織條件良好，無皮膚缺損及竇道瘢痕。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位，于踝關節前正中偏外側1 cm作縱切口，長約5 cm，于長伸肌腱與趾長伸肌腱之間進入，注意保護脛前血管及腓深神經，顯露踝關節、脛骨下端及腓骨遠端內側面。切除踝關節前方及下脛腓關節處軟組織，清除關節內游離體、壞死組織及纖維肉芽組織。骨刀鑿除脛骨遠端、距骨體部、內外踝關節軟骨面，顯露軟骨下骨。切除脛骨下端的腓切跡及腓骨下端的下脛腓關節內側面，顯露脛骨下端外側及腓骨下端內側骨質；注意切骨后脛骨遠端穹窿與距骨體部圓頂有良好骨性接觸。采用傳統脛骨滑移技術，于脛骨下段正前方取一大小約4.0 cm × 2.5 cm的全厚脛骨皮質板；將踝關節置于中立位，在與脛骨骨槽相對應的距骨體及頸部鑿一隧槽，使之與切取的脛骨骨板相對應，將脛骨骨板上下翻轉，橋接于脛骨與距骨的骨槽中。保持踝關節跖屈5～10°中立位，脛距切骨面對合完整，使距骨輕微后移，糾正距骨前移及內翻。分別于脛骨骨板的上、下端向脛骨及距骨體部各植入1枚螺絲釘。檢查腓骨遠端與脛骨、距骨骨面接觸情況，通過調整切骨厚度使脛腓骨遠端、外踝與距骨切骨面對合完好，并維持踝關節中立位。分別于腓骨下段、腓骨與脛骨骨面接觸處、外踝與距骨骨面接觸處經腓骨各植入1枚螺絲釘。生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，關閉切口。石膏托固定踝關節于術后位。
1.3 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染或繼發感染發生。22例均獲隨訪，隨訪時間13～18個月，平均15.2個月。X線片示患者均獲骨性融合，其中20例融合時間10～22周，平均14.3周；2例延遲融合，術后12個月獲骨性融合。隨訪期內無螺絲釘松動及斷裂發生。末次隨訪時，16例踝關節及后足外形正常，長時間行走后無明顯不適；6例踝關節及后足外形基本正常，行走時輕度蹣跚步態，但疼痛較術前緩解或消失。術后13個月根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝關節功能評分標準為（71.2 ± 7.3）分，較術前（40.9 ± 9.1）分顯著改善，差異有統計學意義（t=—2.974，P=0.000）。16例患者于術后13～18個月去除內固定螺絲釘，平均15.3個月。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，右踝關節創傷性關節炎正側位X線片 ?術前 ?術后3個月示踝關節獲骨性融合 ?術后18個月（去除螺絲釘2 d），示踝關節骨性融合良好
3 討論
踝關節融合術式多樣，均獲得了良好臨床療效[1]。隨著小切口技術在骨科的普及，出現了微創及關節鏡下踝關節融合術的報道[2-3]，但僅適用于踝關節病變相對較輕，無明顯畸形及骨缺損的患者。采用小切口結合改良螺絲釘內固定行踝關節融合術，具有以下優點：①切口小、局部軟組織創傷小。②采用改良螺絲釘固定方式：冠狀面和矢狀面立體交叉固定，加之腓骨跨融合面的生物體固定，增強了融合面抗扭轉強度，使固定更牢固，有利于融合骨面愈合。同時立體交叉固定，可有效糾正踝關節內外翻畸形，擴大了小切口螺絲釘固定的適應證。傳統的鋼板、髓內釘固定是應力作用于鋼板或髓內釘在融合面上的點式固定，抗扭轉能力及生物性能相對較低。③改變了傳統的經腓骨入路，將腓骨切斷下移的手術方式，通過直接顯露脛骨和腓骨遠端、距骨與外踝接觸處的骨質并固定融合，大大增強了踝關節融合面的穩定性，使得踝關節遠近端成為一體，在有效糾正踝關節內外翻畸形的同時，對融合面的骨缺損也有較大的代償作用，彌補了小切口螺絲釘固定在踝關節融合術中僅限于踝關節病變相對輕微、無明顯畸形及骨缺損的不足，適應證更廣。④增加了腓骨與脛骨、腓骨與距骨兩個融合點，將傳統螺絲釘固定脛骨與距骨的單點融合轉化為踝關節周圍的三點融合，增加了融合的面積，提高了融合率。⑤相對于傳統的鋼板、髓內釘，螺絲釘固定內植物少、醫源性損傷輕、感染率低、傷口愈合快，減輕了患者經濟負擔。后期若出現跗中關節骨關節炎，還可行人工踝關節置換術。同時內植物少還可有效避免傷口周圍皮膚及軟組織過度牽拉導致的軟組織壞死、內植物外露等嚴重并發癥的發生。由于螺絲釘固定是獨立的點狀固定，骨質疏松患者固定效果欠佳，因而本方法不適用于此類患者。
手術注意事項：①顯露脛骨、腓骨、距骨融合面時，用窄弧形骨刀僅切除踝穴及周圍軟骨面，顯露軟骨下骨，避免切除軟骨下骨，以防術后出現下肢短縮畸形。軟骨面切除后，將踝關節置于擬融合位置，查看脛距、脛腓、腓距融合面接觸情況，爭取達到各融合面骨質最大接觸，以提高融合率。②踝關節應融合于5～10°跖屈位（男性5°，女性10°）、內外翻中立位略外翻5°（嚴防內翻）、外旋0～15°、距骨輕微后移[4]，以防術后足下垂或踝關節畸形發生。③脛骨骨板切取后向下滑移時，要將其上下翻轉，使融合部位的松質骨與密質骨相接觸，有利于骨質愈合，提高融合率。④徹底切除腓骨與脛骨、外踝與距骨融合處的軟骨面與軟組織，增大骨質接觸面，提高融合率，也可糾正踝關節內外翻畸形。⑤腓骨遠端選擇加壓拉力釘，固定方向盡量與固定脛骨骨板的2枚螺絲釘垂直，使融合面骨質緊密接觸，踝關節也獲得強有力的立體交叉固定，不僅提高融合率，還可早期下地負重行走，從而獲得滿意療效。
