引用本文： 蘇日寶, 安洪賓, 王秀會, 付備剛, 蔡攀. 第一跖背動脈皮瓣串聯足母趾腓側皮瓣移植修復手部貫通傷. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1567-1568. doi: 10.7507/1002-1892.20140339 復制
外傷導致的手部貫通傷是臨床嚴重創傷，既往多采用局部皮瓣或者游離足背復合串聯皮瓣修復，對手或足背外觀影響均較大，且效果欠佳。2007年1月－2011年12月，我們采用第1跖背動脈皮瓣串聯趾腓側皮瓣修復手部貫通傷12例，獲得滿意手部外觀及功能，且對供足功能影響小。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡18～52歲，平均35歲。左手8例，右手4例。致傷原因：沖床傷9例，火器傷3例。受傷至入院時間3～12 h，平均6 h。患者手掌皮膚缺損范圍為2.0 cm× 1.5 cm～3.0 cm× 3.0 cm，手背缺損范圍為3.5 cm× 3.0 cm～5.0 cm× 4.0 cm。其中合并第3掌骨骨折3例，第4掌骨骨折2例，第3、4 掌骨部分缺損2例，伸肌腱損傷7例，指動脈損傷3 例，指總神經損傷6例。
1.2 手術方法
本組9例沖床傷急診清創后行一期皮瓣修復；3 例火器傷急診清創后，于7～10 d待創面清潔且界限清楚后行二期皮瓣修復。
1.2.1 皮瓣設計
術前用彩色超聲多普勒血流儀探測第1跖背動脈，以第1跖背動脈及趾背動脈為皮瓣軸線設計皮瓣。近側葉以第1跖背動脈起始處為軸點，位于跖背至趾蹼之間；遠側葉以趾背動脈起始處為軸點，位于趾腓背側至趾蹼之間。根據手掌厚度設計雙葉皮瓣啞鈴部血管蒂長度[1-2]。
1.2.2 皮瓣切取及修復
全麻下，上止血帶后手術。掌骨骨折采用克氏針內固定，掌骨缺損采用自體髂骨植骨固定，斷裂伸肌腱作“8”字縫合修復。按照設計切取皮瓣，首先切取遠側葉，切開皮瓣內、外側端，會師法從深筋膜下分離皮瓣。切開皮瓣啞鈴部皮膚，解剖游離第1跖背動、靜脈，血管蒂保留寬0.5～1.0 cm。從近側葉順深筋膜下向皮瓣軸線解剖游離，向近端解剖游離至足背動、靜脈，使皮瓣近端血管蒂長度滿足手部吻合長度，根據需要決定是否切取趾伸肌腱，本組2例切取趾伸肌腱。皮瓣近側葉切取范圍3.5 cm× 3.0 cm～5.0 cm× 4.0 cm，遠側葉切取范圍2.0 cm× 1.5 cm～3.0 cm× 3.0 cm，遠、近側葉分別對應修復手掌、背側缺損。將串聯皮瓣的足背動、靜脈及神經斷端與橈動脈深支及其靜脈以及橈神經淺支于鼻煙窩處吻合。常規放置引流條，關閉切口。供區取中厚皮片游離移植修復。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，24～36 h后拆除引流條。術后伸肌腱損傷及骨折者行石膏托外固定于功能位3～4周，待石膏托拆除后行功能鍛煉；其余患者于術后1周開始行手及腕關節功能鍛煉，防止關節僵硬。供區足踝支具功能位制動約2周。
2 結果
術后所有皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。皮瓣外觀滿意，顏色紅潤、質地軟，與周圍正常皮膚相似，耐磨、感覺恢復良好。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為0.6～1.0 cm，平均0.8 cm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定：獲優10例，良2例。見圖 1。本組骨折、植骨均愈合，愈合時間10～16周，平均12周。
圖1
患者，男，32歲，左手貫通傷采用左足第1跖背動脈皮瓣串聯趾腓側皮瓣修復 ?、?術前外觀 ?術中皮瓣切取 ?、?術后即刻手掌、背側外觀 ?、?術后3周手掌、背側外觀
3 討論
第1跖背動脈皮瓣串聯趾腓側皮瓣優點：①與傳統皮瓣相比，該串聯皮瓣設計簡單，可以一次性修復兩處創面[4]。②皮瓣質地與手部相似，修復后外觀較好。③術后足背供區多數可以直接縫合，避免貼骨瘢痕形成，對足背影響小。缺點：①手術時間較長，技術難度大，對術者吻合血管顯微技術要求高。②術后易發生血管危象。
適應證：①手、足部血管條件好，無明顯動脈粥樣硬化及血管炎等疾病；②手掌貫通傷導致皮膚軟組織缺損、肌腱及骨外露，單一皮瓣不能直接修復創面。但對于第1跖背動脈變異者（GilbertⅢ型）不適用于該皮瓣。
注意事項：①術前應用彩色超聲多普勒血流探測儀探測第1跖背動脈，排除GilbertⅢ型變異者。②術中在止血帶下操作，避免皮瓣切取時誤傷血管。③應盡可能保留皮瓣內皮支，皮瓣切取解剖平面應在深筋膜下[5]。近側葉皮瓣位于跖背側，遠側葉皮瓣位于趾腓背側且與近側葉皮瓣于趾蹼處交匯，啞鈴部血管蒂寬0.5～1.0 cm，有利于遠側葉皮瓣供血及靜脈回流。④串聯皮瓣血管蒂需攜帶一定寬度軟組織，血管蒂通過掌骨間隙時，長度適宜，防止蒂部扭轉，避免術后血管危象的發生[6]。⑤術中徹底清創及止血，術畢常規放置引流條，防止術后感染。⑥術后嚴密觀察皮瓣血循環，若發現血管危象，及時處理。
綜上述，采用第1跖背動脈串聯趾腓側皮瓣可一期有效修復手部貫通傷，減少了手術次數，降低費用。
外傷導致的手部貫通傷是臨床嚴重創傷，既往多采用局部皮瓣或者游離足背復合串聯皮瓣修復，對手或足背外觀影響均較大，且效果欠佳。2007年1月－2011年12月，我們采用第1跖背動脈皮瓣串聯趾腓側皮瓣修復手部貫通傷12例，獲得滿意手部外觀及功能，且對供足功能影響小。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡18～52歲，平均35歲。左手8例，右手4例。致傷原因：沖床傷9例，火器傷3例。受傷至入院時間3～12 h，平均6 h。患者手掌皮膚缺損范圍為2.0 cm× 1.5 cm～3.0 cm× 3.0 cm，手背缺損范圍為3.5 cm× 3.0 cm～5.0 cm× 4.0 cm。其中合并第3掌骨骨折3例，第4掌骨骨折2例，第3、4 掌骨部分缺損2例，伸肌腱損傷7例，指動脈損傷3 例，指總神經損傷6例。
1.2 手術方法
本組9例沖床傷急診清創后行一期皮瓣修復；3 例火器傷急診清創后，于7～10 d待創面清潔且界限清楚后行二期皮瓣修復。
1.2.1 皮瓣設計
術前用彩色超聲多普勒血流儀探測第1跖背動脈，以第1跖背動脈及趾背動脈為皮瓣軸線設計皮瓣。近側葉以第1跖背動脈起始處為軸點，位于跖背至趾蹼之間；遠側葉以趾背動脈起始處為軸點，位于趾腓背側至趾蹼之間。根據手掌厚度設計雙葉皮瓣啞鈴部血管蒂長度[1-2]。
1.2.2 皮瓣切取及修復
全麻下，上止血帶后手術。掌骨骨折采用克氏針內固定，掌骨缺損采用自體髂骨植骨固定，斷裂伸肌腱作“8”字縫合修復。按照設計切取皮瓣，首先切取遠側葉，切開皮瓣內、外側端，會師法從深筋膜下分離皮瓣。切開皮瓣啞鈴部皮膚，解剖游離第1跖背動、靜脈，血管蒂保留寬0.5～1.0 cm。從近側葉順深筋膜下向皮瓣軸線解剖游離，向近端解剖游離至足背動、靜脈，使皮瓣近端血管蒂長度滿足手部吻合長度，根據需要決定是否切取趾伸肌腱，本組2例切取趾伸肌腱。皮瓣近側葉切取范圍3.5 cm× 3.0 cm～5.0 cm× 4.0 cm，遠側葉切取范圍2.0 cm× 1.5 cm～3.0 cm× 3.0 cm，遠、近側葉分別對應修復手掌、背側缺損。將串聯皮瓣的足背動、靜脈及神經斷端與橈動脈深支及其靜脈以及橈神經淺支于鼻煙窩處吻合。常規放置引流條，關閉切口。供區取中厚皮片游離移植修復。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，24～36 h后拆除引流條。術后伸肌腱損傷及骨折者行石膏托外固定于功能位3～4周，待石膏托拆除后行功能鍛煉；其余患者于術后1周開始行手及腕關節功能鍛煉，防止關節僵硬。供區足踝支具功能位制動約2周。
2 結果
術后所有皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。皮瓣外觀滿意，顏色紅潤、質地軟，與周圍正常皮膚相似，耐磨、感覺恢復良好。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為0.6～1.0 cm，平均0.8 cm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定：獲優10例，良2例。見圖 1。本組骨折、植骨均愈合，愈合時間10～16周，平均12周。
圖1
患者，男，32歲，左手貫通傷采用左足第1跖背動脈皮瓣串聯趾腓側皮瓣修復 ?、?術前外觀 ?術中皮瓣切取 ?、?術后即刻手掌、背側外觀 ?、?術后3周手掌、背側外觀
3 討論
第1跖背動脈皮瓣串聯趾腓側皮瓣優點：①與傳統皮瓣相比，該串聯皮瓣設計簡單，可以一次性修復兩處創面[4]。②皮瓣質地與手部相似，修復后外觀較好。③術后足背供區多數可以直接縫合，避免貼骨瘢痕形成，對足背影響小。缺點：①手術時間較長，技術難度大，對術者吻合血管顯微技術要求高。②術后易發生血管危象。
適應證：①手、足部血管條件好，無明顯動脈粥樣硬化及血管炎等疾病；②手掌貫通傷導致皮膚軟組織缺損、肌腱及骨外露，單一皮瓣不能直接修復創面。但對于第1跖背動脈變異者（GilbertⅢ型）不適用于該皮瓣。
注意事項：①術前應用彩色超聲多普勒血流探測儀探測第1跖背動脈，排除GilbertⅢ型變異者。②術中在止血帶下操作，避免皮瓣切取時誤傷血管。③應盡可能保留皮瓣內皮支，皮瓣切取解剖平面應在深筋膜下[5]。近側葉皮瓣位于跖背側，遠側葉皮瓣位于趾腓背側且與近側葉皮瓣于趾蹼處交匯，啞鈴部血管蒂寬0.5～1.0 cm，有利于遠側葉皮瓣供血及靜脈回流。④串聯皮瓣血管蒂需攜帶一定寬度軟組織，血管蒂通過掌骨間隙時，長度適宜，防止蒂部扭轉，避免術后血管危象的發生[6]。⑤術中徹底清創及止血，術畢常規放置引流條，防止術后感染。⑥術后嚴密觀察皮瓣血循環，若發現血管危象，及時處理。
綜上述，采用第1跖背動脈串聯趾腓側皮瓣可一期有效修復手部貫通傷，減少了手術次數，降低費用。
