引用本文： 李慶林, 馬力, 胡曉根, 黃文罡. 顳枕跨區筋膜瓣修復頭皮缺損伴骨外露創面. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1565-1567. doi: 10.7507/1002-1892.20140338 復制
因腫瘤、創傷、感染等因素導致的頭皮缺損伴骨外露臨床常見 [1]，可采用局部皮瓣、皮膚軟組織擴張術、大網膜移植聯合植皮、游離皮瓣等修復，但各有適應證及優缺點[2]。2009 年10月－2014年3月，勝利油田中心醫院收治5例頭皮缺損伴骨外露患者，應用顳枕跨區筋膜瓣修復取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女1例；年齡37～65歲，平均48歲。腫瘤切除后缺損4例，其中頭部基底細胞癌2例、頭皮纖維肉瘤2例，均為清潔創面；外傷后發生感染8 d 1 例，頭皮壞死結痂，創緣紅腫，有膿性分泌物。頭皮缺損范圍6 cm× 5 cm～12 cm× 11 cm。2例纖維肉瘤術中鑿除部分侵蝕的顱骨外板，其中1例腫瘤侵及顱骨全層；其余患者創面伴骨外露。
1.2 手術方法
于局部浸潤麻醉下手術，外傷后感染創面徹底清創，腫瘤切除后創面大量H2O2及生理鹽水沖洗。首先使用彩色超聲多普勒血流探測儀在耳屏前測得顳淺動脈，標記顳淺動脈頂支走行方向。在顳枕部設計梯形切口，橫切口位于擬切取的顳枕跨區筋膜瓣中央（4例）或創緣（1例）；豎切口在橫切口兩端向頸部延伸。皮下注射腫脹液（100 mL生理鹽水+10 mL利多卡因）后，在頭皮下毛囊與顳枕筋膜間分離。分離筋膜瓣上層后根據創面大小在筋膜瓣遠端枕部切斷，注意枕動脈止血。在顱骨外膜淺面向近端掀起顳枕跨區筋膜瓣，形成以顳淺動脈為蒂包含同側枕部淺筋膜的跨供區顳枕長筋膜瓣，自筋膜瓣遠端向蒂部逐漸縮窄，為保障筋膜瓣血運，蒂部寬度不小于3.5 cm。本組顳枕跨區筋膜瓣切取范圍為9 cm× 7 cm～16 cm× 12 cm。帶蒂無張力移位修復創面并縫合，筋膜瓣表面行大腿中厚斷層皮片修復，打包固定。筋膜瓣供區頭皮原位縫合，術后常規給予改善微循環藥物，必要時抗感染治療。
2 結果
術后5例筋膜瓣及斷層皮片完全成活，創面Ⅰ期愈合。1例纖維肉瘤侵及顱骨全層患者，術后3個月腫瘤復發死亡。其余患者均獲隨訪，隨訪時間分別為6、7、11、36個月。受區皮膚色澤、質地好，形態佳，觸覺及溫度覺均有不同程度恢復，未遺留明顯瘢痕，無毛發生長。筋膜瓣供區頭皮有不同程度脫發。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，因頭皮纖維肉瘤行腫瘤徹底切除，顱骨外板部分鑿除后，采用顳枕跨區筋膜瓣修復 ?術前 ?腫瘤切除后創面 ?顳枕跨區筋膜瓣修復 ?術后11個月外觀
3 討論
3.1 顳枕跨區筋膜瓣解剖學基礎
頭部血運豐富，其血供主要來自5對軸型動脈，前方為來自眼動脈的眶上動脈和滑車上動脈，側方為來自頸外動脈的顳淺動脈與耳后動脈，后方為來自頸外動脈的枕動脈。5對軸型動脈間有豐富的吻合支，側支循環能力強。Marty等[3]通過在新鮮尸體及活體上測定各供血動脈的供血能力，認為頭皮同側間及對側間的軸型動脈存在豐富吻合支，其中顳淺動脈供血范圍最廣。顳淺動脈與同側枕動脈之間的吻合支有6.7個，管徑為0.3～0.5 mm，管徑> 0.3 mm者達80%以上，最大吻合點管徑可達1.4 mm，88%吻合點在頂結節周圍[4]。
3.2 顳枕跨區筋膜瓣優缺點
優點：①符合“以次要組織修復重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先分支血管，后主干血管；先簡后繁，先近后遠；重視供區美觀和功能保存”的原則[5]。②筋膜瓣厚薄適中，聯合植皮修復后受區頭皮質地、色澤、厚度均接近正常頭皮，外形較佳。③供區損傷小，不遺留新的缺損；④術式操作相對簡便，對術者顯微技術水平及手術器械無特殊要求。⑤頭部具有雙側筋膜瓣可供選擇，必要時可雙側一同剝離修復大面積缺損。同時，因筋膜瓣較薄，利于術后觀察發現腫瘤復發包塊，適宜腫瘤切除后頭皮缺損修復。缺點：修復后頭皮無毛發生長，可通過毛發移植或擴張器擴張正常頭皮后行頭皮瓣局部移位修復等方法，進一步恢復頭皮外觀。
3.3 注意事項
①對于顳淺動脈無損傷者均可考慮使用顳枕跨區筋膜瓣，但頂結節附近頭皮缺損過多者勿選擇該側筋膜瓣，有長期吸煙史及糖尿病患者因多存在血管病變慎重選擇； ②顳枕跨區筋膜瓣如與創面距離較遠，可行皮下隧道移位，注意防止蒂部受壓；③頭皮與筋膜間分離應細致，分離過淺容易損傷毛囊導致脫發，分離過深易損傷筋膜瓣中血管，導致遠端供血障礙；④蒂部不宜過窄，以利于筋膜瓣靜脈回流更通暢。
因腫瘤、創傷、感染等因素導致的頭皮缺損伴骨外露臨床常見 [1]，可采用局部皮瓣、皮膚軟組織擴張術、大網膜移植聯合植皮、游離皮瓣等修復，但各有適應證及優缺點[2]。2009 年10月－2014年3月，勝利油田中心醫院收治5例頭皮缺損伴骨外露患者，應用顳枕跨區筋膜瓣修復取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女1例；年齡37～65歲，平均48歲。腫瘤切除后缺損4例，其中頭部基底細胞癌2例、頭皮纖維肉瘤2例，均為清潔創面；外傷后發生感染8 d 1 例，頭皮壞死結痂，創緣紅腫，有膿性分泌物。頭皮缺損范圍6 cm× 5 cm～12 cm× 11 cm。2例纖維肉瘤術中鑿除部分侵蝕的顱骨外板，其中1例腫瘤侵及顱骨全層；其余患者創面伴骨外露。
1.2 手術方法
于局部浸潤麻醉下手術，外傷后感染創面徹底清創，腫瘤切除后創面大量H2O2及生理鹽水沖洗。首先使用彩色超聲多普勒血流探測儀在耳屏前測得顳淺動脈，標記顳淺動脈頂支走行方向。在顳枕部設計梯形切口，橫切口位于擬切取的顳枕跨區筋膜瓣中央（4例）或創緣（1例）；豎切口在橫切口兩端向頸部延伸。皮下注射腫脹液（100 mL生理鹽水+10 mL利多卡因）后，在頭皮下毛囊與顳枕筋膜間分離。分離筋膜瓣上層后根據創面大小在筋膜瓣遠端枕部切斷，注意枕動脈止血。在顱骨外膜淺面向近端掀起顳枕跨區筋膜瓣，形成以顳淺動脈為蒂包含同側枕部淺筋膜的跨供區顳枕長筋膜瓣，自筋膜瓣遠端向蒂部逐漸縮窄，為保障筋膜瓣血運，蒂部寬度不小于3.5 cm。本組顳枕跨區筋膜瓣切取范圍為9 cm× 7 cm～16 cm× 12 cm。帶蒂無張力移位修復創面并縫合，筋膜瓣表面行大腿中厚斷層皮片修復，打包固定。筋膜瓣供區頭皮原位縫合，術后常規給予改善微循環藥物，必要時抗感染治療。
2 結果
術后5例筋膜瓣及斷層皮片完全成活，創面Ⅰ期愈合。1例纖維肉瘤侵及顱骨全層患者，術后3個月腫瘤復發死亡。其余患者均獲隨訪，隨訪時間分別為6、7、11、36個月。受區皮膚色澤、質地好，形態佳，觸覺及溫度覺均有不同程度恢復，未遺留明顯瘢痕，無毛發生長。筋膜瓣供區頭皮有不同程度脫發。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，因頭皮纖維肉瘤行腫瘤徹底切除，顱骨外板部分鑿除后，采用顳枕跨區筋膜瓣修復 ?術前 ?腫瘤切除后創面 ?顳枕跨區筋膜瓣修復 ?術后11個月外觀
3 討論
3.1 顳枕跨區筋膜瓣解剖學基礎
頭部血運豐富，其血供主要來自5對軸型動脈，前方為來自眼動脈的眶上動脈和滑車上動脈，側方為來自頸外動脈的顳淺動脈與耳后動脈，后方為來自頸外動脈的枕動脈。5對軸型動脈間有豐富的吻合支，側支循環能力強。Marty等[3]通過在新鮮尸體及活體上測定各供血動脈的供血能力，認為頭皮同側間及對側間的軸型動脈存在豐富吻合支，其中顳淺動脈供血范圍最廣。顳淺動脈與同側枕動脈之間的吻合支有6.7個，管徑為0.3～0.5 mm，管徑> 0.3 mm者達80%以上，最大吻合點管徑可達1.4 mm，88%吻合點在頂結節周圍[4]。
3.2 顳枕跨區筋膜瓣優缺點
優點：①符合“以次要組織修復重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先分支血管，后主干血管；先簡后繁，先近后遠；重視供區美觀和功能保存”的原則[5]。②筋膜瓣厚薄適中，聯合植皮修復后受區頭皮質地、色澤、厚度均接近正常頭皮，外形較佳。③供區損傷小，不遺留新的缺損；④術式操作相對簡便，對術者顯微技術水平及手術器械無特殊要求。⑤頭部具有雙側筋膜瓣可供選擇，必要時可雙側一同剝離修復大面積缺損。同時，因筋膜瓣較薄，利于術后觀察發現腫瘤復發包塊，適宜腫瘤切除后頭皮缺損修復。缺點：修復后頭皮無毛發生長，可通過毛發移植或擴張器擴張正常頭皮后行頭皮瓣局部移位修復等方法，進一步恢復頭皮外觀。
3.3 注意事項
①對于顳淺動脈無損傷者均可考慮使用顳枕跨區筋膜瓣，但頂結節附近頭皮缺損過多者勿選擇該側筋膜瓣，有長期吸煙史及糖尿病患者因多存在血管病變慎重選擇； ②顳枕跨區筋膜瓣如與創面距離較遠，可行皮下隧道移位，注意防止蒂部受壓；③頭皮與筋膜間分離應細致，分離過淺容易損傷毛囊導致脫發，分離過深易損傷筋膜瓣中血管，導致遠端供血障礙；④蒂部不宜過窄，以利于筋膜瓣靜脈回流更通暢。
