引用本文： 鎬英杰, 于磊, 張巖, 張迪, 李志磊. Luxor通道下經椎間孔減壓椎間植骨融合聯合Mantis釘棒系統治療中重度腰椎滑脫癥. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1509-1513. doi: 10.7507/1002-1892.20140327 復制
腰椎滑脫癥（lumbar spondylolisthesis，LSL）是常見的腰椎疾病，也是導致腰腿痛的常見原因之一[1]。徹底減壓、解除神經壓迫及融合內固定是目前公認的治療方法[2]。微創手術因具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，臨床應用治療LSL逐漸增多[3-4]。2010年6月－2012年6月，我院對收治的32例中重度LSL患者采用Luxor通道下經椎間孔減壓椎間植骨融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）聯合Mantis釘棒系統微創治療，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①MeyerdingⅡ、Ⅲ度LSL患者；②單節段滑脫者；③伴持續神經壓迫癥狀及椎管狹窄癥狀者；④臨床癥狀、體征與影像學表現相符。排除標準：①MeyerdingⅣ度LSL患者；②并發椎管內占位者；③不能耐受手術者；④嚴重骨質疏松者。
1.2 一般資料
本組男20例，女12例；年齡36～69歲，平均48歲。病程8個月～6年，平均3.5年。其中峽部裂性LSL 11例，退變性LSL 21例。L4、5滑脫17例，L5、S1滑脫15例。根據Meyerding分級標準，Ⅱ度18例，Ⅲ度14例。患者均有不同程度腰背部疼痛，21例伴單側下肢放射性疼痛，11例伴雙下肢放射性疼痛，14例伴下肢感覺異常；間歇性跛行15例。術前均行腰椎正側位、動力位X線片及CT、MRI檢查，X線片示椎體滑脫，椎間隙高度降低，小關節突關節增生內聚，椎體前后緣可見骨贅增生；CT、MRI示滑脫節段椎間盤退變，關節突關節增厚內聚，黃韌帶肥厚，硬膜囊受壓等。患者均經3個月～2年（平均14個月）保守治療無明顯療效。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，胸腹部放置軟墊。C臂X線機透視下，用克氏針定位確定腰椎病變節段，并標記椎弓根體表位置，同側上、下椎弓根體表位置連線即為手術切口位置。先減壓癥狀較重側，沿標記線作長約3 cm切口，鈍性分離多裂肌間隙至椎板，將Luxor系統的1級擴張套筒放置于椎板外緣，用擴張通道逐級擴張建立工作通道并將通道撐開，清理通道內軟組織、止血。顯露關節突關節及上、下關節囊。于C臂X線機透視下行椎弓根穿刺，穿刺至椎體中份后取出定位針，放入導絲；沿導絲開口、攻絲，導絲仍留在釘道內。用骨刀將上位腰椎的下關節突及下位腰椎的上關節突鑿除（去除骨質用咬骨鉗咬成碎骨粒，待植骨用），椎板鉗去除椎間孔內黃韌帶。顯露并保護神經根下，切除椎間盤，應用椎間盤鉸刀處理椎間隙。用椎間融合器試模從小到大依次放入撐開椎間隙，當試模與椎間隙貼服、取出稍困難時即為合適型號。進一步去除壓迫神經根的骨性組織和纖維肉芽組織，潛行擴大腰椎側隱窩行神經根管減壓；同法減壓對側并處理椎間隙。沿導絲植入Mantis經皮椎弓根螺釘，在螺釘延長臂輔助下植入連接棒，應用提拉復位器械進行復位并固定，C臂X線機透視可見滑脫復位良好。于椎間隙前方植入自體骨碎骨粒，然后植入填充有自體骨的椎間融合器。再次透視確認釘棒系統、椎間融合器位置及滑脫復位良好后，將兩側連接棒加壓固定。沖洗切口，兩側各放置引流管1根，縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規使用抗生素1～2 d，并使用激素、脫水劑以減輕術后神經水腫和促進神經功能恢復。術后24～48 h拔出引流管后復查腰椎正、側位X線片，鼓勵患者行直腿抬高功能鍛煉以減輕術后神經根粘連；術后4 d可佩戴腰圍下地活動。
記錄手術時間、術中出血量。術前、術后1周及1 年攝X線片，測量患者滑脫角、椎間隙高度，計算滑脫率。①滑脫角：滑脫椎體下終板與相鄰下位椎體上終板的夾角；②椎間隙高度：（遠側正常椎體前上角至滑脫椎體下緣距離+滑脫椎體后下角至遠側正常椎體上緣距離）/2。③滑脫率：椎體滑移距離/相鄰下位椎體上終板長度×100%。采用日本骨科協會（JOA）評分評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，術中無中轉開放手術，術后無腦脊液漏及神經根損傷發生。手術時間90～130 min，平均110 min；術中出血量120～ 300 mL，平均210 mL。術后切口均Ⅰ期愈合。32例均獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均28個月。術后X線片示滑脫復位滿意，椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好；植骨均于術后3.8～6.0個月達融合，平均4.0 個月。見圖 1。術后1周及1年時患者JOA評分、滑脫角、椎間隙高度及滑脫率均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后1周及術后1年間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
圖1
患者，男，37歲，L5、S1峽部裂性LSL ?術前正、側位X線片示L5向前滑脫 ?術前過伸、過屈位X線片示腰椎不穩 ?術前MRI示L5、S1椎間盤退變，L5向前滑脫，椎管矢狀徑變小，硬膜囊明顯受壓 ?術后1周正、側位X線片示滑脫椎體復位，內固定物位置良好 ?術后1年CT示椎間達融合，內固定物位置良好。
Figure1.
A 37-year-old male patient with isthmic spondylolisthesis at L5,S1 ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation,showing L5 slipping forward ?Hyper-extension and hyper-flexion X-ray films before operation,showing lumbar instability ?MRI before operation,showing L5,S1 lumbar disc degeneration and L5 slipping forward,lessening of spinal sagittal diameter and compressed dural sac ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing satisfactory reduction of spondylolisthesis and good position of internal fixation ?CT at 1 year after operation,showing intervertebral fusion and good position of internal fixation
表1
患者手術前后JOA評分、滑脫率、滑脫角及椎間隙高度比較（n=32，3 討論
3.1 LSL治療現狀
傳統的LSL后路手術需廣泛剝離椎旁肌，切除棘突、椎板等結構，對脊柱后方的骨-肌肉-韌帶結構復合體破壞大，術后易出現腰背部僵硬、慢性腰痛癥狀[5-8]。研究發現椎旁肌對脊柱的穩定起重要作用，為減少術中損傷腰椎后方骨-肌肉-韌帶結構復合體，許多學者嘗試在特殊器械輔助下微創治療LSL[9-14]。目前Sextant系統、METRx內窺鏡系統、X-Tube系統、Quadrant系統、Luxor通道系統已用于脊柱疾病的治療[15-21]。
LSL治療關鍵在于充分減壓、有效復位和可靠融合，術中椎管減壓是評價手術效果的主要因素。LSL的神經受壓主要是由于滑脫后椎管變窄、增生骨贅、黃韌帶肥厚和椎間盤突出組織引起。中重度LSL椎管及神經根管狹窄造成的神經擠壓嚴重、峽部不連處瘢痕樣增生多，術中充分減壓解除硬膜囊及神經根壓迫是治療難點。我們采用Luxor通道系統給予雙側減壓，在達到充分減壓同時保留了后方骨-肌肉-韌帶結構復合體，盡可能地保留原結構，在最小創傷情況下達到滿意療效。
3.2 Luxor通道下TLIF聯合Mantis釘棒系統治療中重度LSL的優點
①通過建立可擴張撐開的工作通道，經多裂肌間隙鈍性插入，無需廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志，實現既往只有傳統開放手術才能完成的椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘固定等脊柱內固定融合手術要求的所有復雜操作，減少對骨性結構、韌帶結構的破壞，保留骨-肌肉-韌帶結構復合體，最大程度保護了腰椎生物力學穩定性。在達到良好手術效果同時具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、患者恢復快等優點。②配有獨特的冷光源照明，手術視野更清晰，最大限度減少術中醫源性損傷。③允許通道內直視下操作，無需在內窺鏡下操作及手眼分離訓練，術者易掌握，降低學習曲線。④可根據需要延長手術切口，具有良好的手術可變通性。⑤經椎間孔入路，在盡可能減少神經根牽拉的同時達到神經充分減壓效果，減少術中及術后神經損傷發生。⑥使用提拉釘完成滑脫椎體的復位[22]。Mantis螺釘是空心椎弓根螺釘，釘道制備后插入長導絲，沿導絲開口、攻絲、植入螺釘，操作簡便、安全，植釘準確性提高，相對縮短了手術時間，減少出血量；Mantis椎弓根螺釘尾端置有延長臂，具有提拉復位操作器械作用，有助于滑脫復位，復位率高，效果優于普通椎弓根螺釘。
3.3 Luxor通道系統治療中重度LSL的手術體會
①術前定位。術前在C臂X線機透視輔助下，用克氏針標記滑脫節段腰椎椎弓根體表位置，手術切口取上、下椎弓根標記連線之間略偏外側。②Luxor工作通道的安置。首先將1級擴張管固定在關節突關節外緣，然后擴張管從小到大逐漸撐開肌肉間隙，過程中應避免擴張管滑移。為防止過多肌肉組織嵌入影響手術視野及操作，在工作通道外需安裝彈性硅膠套，在撐開工作通道時緊貼椎板。③切口大小。脊柱微創手術不是單純追求小切口，盡量減少對脊柱正常結構的破壞才是真正的微創理念。應避免切口過小使Luxor通道對皮膚壓迫較重及時間過長，導致術后切口皮緣壞死，嚴重時會造成切口感染。宜在切口長度略大于工作通道撐開器直徑基礎上潛行切開腰背筋膜，以便術中適度調整工作通道位置和角度。④椎弓根螺釘植入。結合Mantis釘棒系統會大大降低植釘難度。減壓前根據解剖標志制備釘道，用導絲標記，以免減壓后破壞解剖標志導致植釘困難。安裝Mantis椎弓根螺釘時應及時拔出導絲，避免旋擰時將導絲帶入深部發生醫源性損傷。⑤提拉復位及加壓。植入Mantis椎弓根螺釘后，在螺釘延長臂幫助下提拉復位、加壓比較方便，解決了普通椎弓根螺釘在小切口內提拉復位及加壓困難的問題。⑥椎間融合器的選擇。選擇大小合適的椎間融合器非常關鍵，有效的植骨面積及合適大小的椎間融合器是達到融合的基礎，椎間融合器應與椎間隙貼服，過小會發生松動影響融合效果，甚至出現椎間融合器斷裂、脫落、達不到融合等情況，提拉復位后放置椎間融合器，并加壓固定。⑦豐富的開放手術經驗及嫻熟的操作技巧是Luxor通道下微創手術的基礎。
綜上述，Luxor通道下TILF聯合Mantis釘棒系統治療中重度LSL可達到減壓徹底、復位滿意及有效融合的效果，具有手術時間短、術中出血量少、組織損傷輕和術后恢復快等優點，是一種安全有效的微創手術方式。其遠期療效仍需大樣本臨床資料及長期隨訪結果驗證。
腰椎滑脫癥（lumbar spondylolisthesis，LSL）是常見的腰椎疾病，也是導致腰腿痛的常見原因之一[1]。徹底減壓、解除神經壓迫及融合內固定是目前公認的治療方法[2]。微創手術因具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，臨床應用治療LSL逐漸增多[3-4]。2010年6月－2012年6月，我院對收治的32例中重度LSL患者采用Luxor通道下經椎間孔減壓椎間植骨融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）聯合Mantis釘棒系統微創治療，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①MeyerdingⅡ、Ⅲ度LSL患者；②單節段滑脫者；③伴持續神經壓迫癥狀及椎管狹窄癥狀者；④臨床癥狀、體征與影像學表現相符。排除標準：①MeyerdingⅣ度LSL患者；②并發椎管內占位者；③不能耐受手術者；④嚴重骨質疏松者。
1.2 一般資料
本組男20例，女12例；年齡36～69歲，平均48歲。病程8個月～6年，平均3.5年。其中峽部裂性LSL 11例，退變性LSL 21例。L4、5滑脫17例，L5、S1滑脫15例。根據Meyerding分級標準，Ⅱ度18例，Ⅲ度14例。患者均有不同程度腰背部疼痛，21例伴單側下肢放射性疼痛，11例伴雙下肢放射性疼痛，14例伴下肢感覺異常；間歇性跛行15例。術前均行腰椎正側位、動力位X線片及CT、MRI檢查，X線片示椎體滑脫，椎間隙高度降低，小關節突關節增生內聚，椎體前后緣可見骨贅增生；CT、MRI示滑脫節段椎間盤退變，關節突關節增厚內聚，黃韌帶肥厚，硬膜囊受壓等。患者均經3個月～2年（平均14個月）保守治療無明顯療效。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，胸腹部放置軟墊。C臂X線機透視下，用克氏針定位確定腰椎病變節段，并標記椎弓根體表位置，同側上、下椎弓根體表位置連線即為手術切口位置。先減壓癥狀較重側，沿標記線作長約3 cm切口，鈍性分離多裂肌間隙至椎板，將Luxor系統的1級擴張套筒放置于椎板外緣，用擴張通道逐級擴張建立工作通道并將通道撐開，清理通道內軟組織、止血。顯露關節突關節及上、下關節囊。于C臂X線機透視下行椎弓根穿刺，穿刺至椎體中份后取出定位針，放入導絲；沿導絲開口、攻絲，導絲仍留在釘道內。用骨刀將上位腰椎的下關節突及下位腰椎的上關節突鑿除（去除骨質用咬骨鉗咬成碎骨粒，待植骨用），椎板鉗去除椎間孔內黃韌帶。顯露并保護神經根下，切除椎間盤，應用椎間盤鉸刀處理椎間隙。用椎間融合器試模從小到大依次放入撐開椎間隙，當試模與椎間隙貼服、取出稍困難時即為合適型號。進一步去除壓迫神經根的骨性組織和纖維肉芽組織，潛行擴大腰椎側隱窩行神經根管減壓；同法減壓對側并處理椎間隙。沿導絲植入Mantis經皮椎弓根螺釘，在螺釘延長臂輔助下植入連接棒，應用提拉復位器械進行復位并固定，C臂X線機透視可見滑脫復位良好。于椎間隙前方植入自體骨碎骨粒，然后植入填充有自體骨的椎間融合器。再次透視確認釘棒系統、椎間融合器位置及滑脫復位良好后，將兩側連接棒加壓固定。沖洗切口，兩側各放置引流管1根，縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規使用抗生素1～2 d，并使用激素、脫水劑以減輕術后神經水腫和促進神經功能恢復。術后24～48 h拔出引流管后復查腰椎正、側位X線片，鼓勵患者行直腿抬高功能鍛煉以減輕術后神經根粘連；術后4 d可佩戴腰圍下地活動。
記錄手術時間、術中出血量。術前、術后1周及1 年攝X線片，測量患者滑脫角、椎間隙高度，計算滑脫率。①滑脫角：滑脫椎體下終板與相鄰下位椎體上終板的夾角；②椎間隙高度：（遠側正常椎體前上角至滑脫椎體下緣距離+滑脫椎體后下角至遠側正常椎體上緣距離）/2。③滑脫率：椎體滑移距離/相鄰下位椎體上終板長度×100%。采用日本骨科協會（JOA）評分評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，術中無中轉開放手術，術后無腦脊液漏及神經根損傷發生。手術時間90～130 min，平均110 min；術中出血量120～ 300 mL，平均210 mL。術后切口均Ⅰ期愈合。32例均獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均28個月。術后X線片示滑脫復位滿意，椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好；植骨均于術后3.8～6.0個月達融合，平均4.0 個月。見圖 1。術后1周及1年時患者JOA評分、滑脫角、椎間隙高度及滑脫率均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后1周及術后1年間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
圖1
患者，男，37歲，L5、S1峽部裂性LSL ?術前正、側位X線片示L5向前滑脫 ?術前過伸、過屈位X線片示腰椎不穩 ?術前MRI示L5、S1椎間盤退變，L5向前滑脫，椎管矢狀徑變小，硬膜囊明顯受壓 ?術后1周正、側位X線片示滑脫椎體復位，內固定物位置良好 ?術后1年CT示椎間達融合，內固定物位置良好。
Figure1.
A 37-year-old male patient with isthmic spondylolisthesis at L5,S1 ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation,showing L5 slipping forward ?Hyper-extension and hyper-flexion X-ray films before operation,showing lumbar instability ?MRI before operation,showing L5,S1 lumbar disc degeneration and L5 slipping forward,lessening of spinal sagittal diameter and compressed dural sac ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing satisfactory reduction of spondylolisthesis and good position of internal fixation ?CT at 1 year after operation,showing intervertebral fusion and good position of internal fixation
表1
患者手術前后JOA評分、滑脫率、滑脫角及椎間隙高度比較（n=32，3 討論
3.1 LSL治療現狀
傳統的LSL后路手術需廣泛剝離椎旁肌，切除棘突、椎板等結構，對脊柱后方的骨-肌肉-韌帶結構復合體破壞大，術后易出現腰背部僵硬、慢性腰痛癥狀[5-8]。研究發現椎旁肌對脊柱的穩定起重要作用，為減少術中損傷腰椎后方骨-肌肉-韌帶結構復合體，許多學者嘗試在特殊器械輔助下微創治療LSL[9-14]。目前Sextant系統、METRx內窺鏡系統、X-Tube系統、Quadrant系統、Luxor通道系統已用于脊柱疾病的治療[15-21]。
LSL治療關鍵在于充分減壓、有效復位和可靠融合，術中椎管減壓是評價手術效果的主要因素。LSL的神經受壓主要是由于滑脫后椎管變窄、增生骨贅、黃韌帶肥厚和椎間盤突出組織引起。中重度LSL椎管及神經根管狹窄造成的神經擠壓嚴重、峽部不連處瘢痕樣增生多，術中充分減壓解除硬膜囊及神經根壓迫是治療難點。我們采用Luxor通道系統給予雙側減壓，在達到充分減壓同時保留了后方骨-肌肉-韌帶結構復合體，盡可能地保留原結構，在最小創傷情況下達到滿意療效。
3.2 Luxor通道下TLIF聯合Mantis釘棒系統治療中重度LSL的優點
①通過建立可擴張撐開的工作通道，經多裂肌間隙鈍性插入，無需廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志，實現既往只有傳統開放手術才能完成的椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘固定等脊柱內固定融合手術要求的所有復雜操作，減少對骨性結構、韌帶結構的破壞，保留骨-肌肉-韌帶結構復合體，最大程度保護了腰椎生物力學穩定性。在達到良好手術效果同時具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、患者恢復快等優點。②配有獨特的冷光源照明，手術視野更清晰，最大限度減少術中醫源性損傷。③允許通道內直視下操作，無需在內窺鏡下操作及手眼分離訓練，術者易掌握，降低學習曲線。④可根據需要延長手術切口，具有良好的手術可變通性。⑤經椎間孔入路，在盡可能減少神經根牽拉的同時達到神經充分減壓效果，減少術中及術后神經損傷發生。⑥使用提拉釘完成滑脫椎體的復位[22]。Mantis螺釘是空心椎弓根螺釘，釘道制備后插入長導絲，沿導絲開口、攻絲、植入螺釘，操作簡便、安全，植釘準確性提高，相對縮短了手術時間，減少出血量；Mantis椎弓根螺釘尾端置有延長臂，具有提拉復位操作器械作用，有助于滑脫復位，復位率高，效果優于普通椎弓根螺釘。
3.3 Luxor通道系統治療中重度LSL的手術體會
①術前定位。術前在C臂X線機透視輔助下，用克氏針標記滑脫節段腰椎椎弓根體表位置，手術切口取上、下椎弓根標記連線之間略偏外側。②Luxor工作通道的安置。首先將1級擴張管固定在關節突關節外緣，然后擴張管從小到大逐漸撐開肌肉間隙，過程中應避免擴張管滑移。為防止過多肌肉組織嵌入影響手術視野及操作，在工作通道外需安裝彈性硅膠套，在撐開工作通道時緊貼椎板。③切口大小。脊柱微創手術不是單純追求小切口，盡量減少對脊柱正常結構的破壞才是真正的微創理念。應避免切口過小使Luxor通道對皮膚壓迫較重及時間過長，導致術后切口皮緣壞死，嚴重時會造成切口感染。宜在切口長度略大于工作通道撐開器直徑基礎上潛行切開腰背筋膜，以便術中適度調整工作通道位置和角度。④椎弓根螺釘植入。結合Mantis釘棒系統會大大降低植釘難度。減壓前根據解剖標志制備釘道，用導絲標記，以免減壓后破壞解剖標志導致植釘困難。安裝Mantis椎弓根螺釘時應及時拔出導絲，避免旋擰時將導絲帶入深部發生醫源性損傷。⑤提拉復位及加壓。植入Mantis椎弓根螺釘后，在螺釘延長臂幫助下提拉復位、加壓比較方便，解決了普通椎弓根螺釘在小切口內提拉復位及加壓困難的問題。⑥椎間融合器的選擇。選擇大小合適的椎間融合器非常關鍵，有效的植骨面積及合適大小的椎間融合器是達到融合的基礎，椎間融合器應與椎間隙貼服，過小會發生松動影響融合效果，甚至出現椎間融合器斷裂、脫落、達不到融合等情況，提拉復位后放置椎間融合器，并加壓固定。⑦豐富的開放手術經驗及嫻熟的操作技巧是Luxor通道下微創手術的基礎。
綜上述，Luxor通道下TILF聯合Mantis釘棒系統治療中重度LSL可達到減壓徹底、復位滿意及有效融合的效果，具有手術時間短、術中出血量少、組織損傷輕和術后恢復快等優點，是一種安全有效的微創手術方式。其遠期療效仍需大樣本臨床資料及長期隨訪結果驗證。
