引用本文： 李曉東, 許寧, 薛學義, 魏勇, 鄭清水, 孫雄林, 蔡海, 江濤. 一期無管化尿道板縱行切開卷管尿道成形術治療尿道下裂術后疼痛和并發癥的觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1505-1508. doi: 10.7507/1002-1892.20140326 復制
尿道下裂手術方法多種多樣，其中尿道板縱行切開卷管尿道成形術（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因操作簡便，并能獲得滿意療效，在臨床獲得廣泛應用[1-2]。但目前對于TIP術后引流方式仍存在爭議[3]。傳統觀點認為TIP術后應常規使用導尿管或支架，不僅能引流尿液，對重建尿道起到支撐作用，還能避免尿液對尿道的侵蝕，減少術后尿道狹窄和尿瘺等并發癥的發生[4-5]。但近年研究發現，尿道下裂修復術后留置導尿管或支架，存在術后疼痛不適和支架相關并發癥 [6-8]。為避免以上問題，臨床逐漸開展了一期無管化TIP。現回顧分析2010年3月－2013年6月于我院接受TIP的214例先天性中遠段尿道下裂患兒臨床資料，比較術后留置導尿管或支架以及未留置導尿管和支架患兒術后疼痛和并發癥的發生情況，探討一期無管化TIP的可行性及療效，為臨床選擇治療術式提供參考。
1 臨床資料
1.1 選擇標準
納入標準：因先天性尿道下裂接受TIP的患兒。排除標準：既往有尿道手術史、瘢痕體質、分期手術以及隨訪資料不全者。2010年3月－2013年6月，共214例患兒符合標準納入研究，根據術后尿液引流方式分為3組，其中留置導尿管組68例（A組），留置支架組70例（B組），未留置導尿管及支架組76例（C組）。
1.2 一般資料
A組：患兒年齡1～8歲，平均4.0歲。尿道下裂分型：遠段型29例，中段型39例。伴發畸形：包皮過長16例，陰莖彎曲7例，陰莖陰囊轉位4例，睪丸鞘膜積液7例；其中4例伴2種或以上畸形。
B組：患兒年齡1～9歲，平均4.0歲。尿道下裂分型：遠段型30例，中段型40例。伴發畸形：包皮過長20例，陰莖彎曲8例，陰莖陰囊轉位6例，睪丸鞘膜積液7例；其中6例伴發2種或以上畸形。
C組：患兒年齡1～9歲，平均4.2歲。尿道下裂分型：遠段型37例，中段型39例。伴發畸形：包皮過長13例，陰莖彎曲10例，陰莖陰囊轉位9例，睪丸鞘膜積液5例；其中7例伴發2種或以上畸形。
3組患兒年齡、尿道下裂分型和伴發畸形比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法及術后處理
3組手術均由同一組醫師完成。全麻下，所有患兒按照常規方法行一期TIP[9]。對伴陰莖彎曲者，行陰莖背側白膜緊縮術矯正；伴陰莖陰囊轉位者，行陰囊成形術。A組采用Foley硅膠雙腔導尿管（F8～F14）作為新尿道支架及術后引流尿液的方式，術后7 d拔除尿管后患兒自行排尿。B組采用多側孔硅膠管（F8～F14）作為新尿道支架及術后引流尿液的方式，支架管近端位于后尿道，使其能引流膀胱內尿液，為避免支架管對膀胱三角區的刺激，利用術中陰莖頭牽引線固定硅膠管；術后14 d拔除尿道支架管后患兒自行排尿。C組術畢即拔除術中用于輔助縫合新尿道的支架管，術后患兒自行排尿。
1.4 療效評價指標
術后第2天采用Wong-Banker面部表情量表（WBS）[10]和東安大略兒童醫院疼痛評分（CHEOPS）[11]行疼痛自我評估和行為學評估。術后每3個月隨訪1 次，1年后每6個月隨訪1次，記錄術后并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；如不服從正態分布，以中位數（最小值-最大值）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Nemenyi檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患兒均獲隨訪，隨訪時間6～25個月，中位時間11.8個月。術后A、B、C組分別有9、9、2例因發生尿瘺，導致切口延遲愈合；分別有7、8、3例發生切口感染；其余患兒切口均Ⅰ期愈合。術后第2天A、B、C組中位WBS評分分別為4.0（0-10）、3.5（0-10）、3.0（0-10）分；中位CHEOPS評分分別為6.0（1-13）、6.0（1-13）、4.0（1-11）分。C組WBS評分及CHEOPS評分均顯著低于A、B組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；A、B組間兩指標比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。
A、B、C組術后分別有27例（39.7%）、29例（41.4%）、13例（17.1%）發生并發癥，其中各有14、15、9例發生2種或以上的并發癥。3組間總并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。其中C組術后膀胱過度活動癥、膀胱痙攣、尿路感染和尿瘺發生率均明顯低于A、B組，差異有統計學意義（P < 0.05），而A、B組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；膀胱過度活動癥、膀胱痙攣經給予M受體阻滯劑、止痛鎮靜抗焦慮、保持引流通暢等治療后消失；尿瘺均二期手術修復；尿路感染經選擇敏感抗生素治愈。C組3例發生急性尿潴留，其中1例術后重新導尿，2例發生尿外滲并充溢尿失禁未作處理，之后均可自行排尿；A、B組均無急性尿潴留、尿外滲發生，但3組以上兩并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。3組切口感染、尿道口狹窄和尿道狹窄發生率比較，差異亦無統計學意義（P > 0.05）。3組切口感染經定期換藥、選擇敏感抗生素治療后愈合，尿道口狹窄及狹窄均經定期尿道擴張或二期手術后治愈。見表 1。
表1
術后各組并發癥發生情況（%）
Table1.
Complications after operation in all groups（%）
3 討論
尿道成形術后尿道分泌物多在術后3～4 d開始出現，術后水腫的新尿道和導尿管或尿道內支架緊密貼合，分泌物排出困難。隨著導尿管或支架放置時間的延長，尿道內不斷增加的分泌物若引流欠佳可能導致分泌物積聚、感染而形成尿瘺[12-13]。因此促使這些分泌物排出是減少尿道成形術后尿瘺發生的重要手段。Hafez等[14]在兔尿道下裂模型研究中發現，不留置尿道內支架情況下，尿道板的縱行切口仍能正常愈合；分析原因可能為正常排尿時尿液的流動使已縱行切開的尿道板裂口在移行細胞再生期間保持開放狀態，并能及時引流新尿道分泌物，反而有利于防止新尿道發生感染及尿瘺。本研究發現，C組術后尿路感染明顯低于留置導尿管及支架的A、B組，差異有統計學意義；術后尿道口也未見明顯分泌物，而A、B組尿道口及管周均存在不同程度分泌物排出。本研究C組術后切口感染發生率雖低于其他兩組，但差異無統計學意義，這與我們前期的研究結果相符[15]，因此仍需大樣本量研究進一步明確。
Turial等[9]研究表明無管化TIP不會增加術后早期和遠期并發癥的發生，而且還能減輕術后手術部位疼痛，但該研究缺乏相應的對照，且未對患者的疼痛癥狀行系統性評估，缺乏客觀依據支持該結論。本研究采用WBS和CHEOPS評分系統對術后患兒疼痛癥狀行自我評估和行為學評估，結果顯示C組評分均顯著低于其余兩組，表明一期無管化TIP有利于減輕中遠段尿道下裂患兒術后疼痛，也減少了因疼痛帶來的術后并發癥[9, 15]，患兒及家長更易接受。
此外，C組76例術后無管化引流尿液的患兒中僅3例發生急性尿潴留，2例患兒未作處理，最后均自行排尿，1例患兒行重新導尿，這與既往研究結論[16]一致，也是一期無管化TIP的主要缺點。但根據我們前期相關研究并結合文獻復習[16-17]，發現只要在患兒如廁訓練年齡段內（2～5歲）行一期無管化TIP，術后急性尿潴留以及因此需重新留置尿管的發生率均較低，與常規門診行包皮環切術后發生急性尿潴留的幾率相似[9, 17-18]。可能原因為該年齡段患兒神經系統發育尚未達到能夠完全自控膀胱排尿程度，當尿潴留發生時，膀胱極度充溢刺激膀胱逼尿肌自動收縮使患兒自動排尿[15-16]。
綜上述，與傳統術后留置導尿管及支架相比，一期無管化TIP術后疼痛和并發癥發生率明顯降低，尤其適于如廁訓練期（2～5歲）尚未完全膀胱自控排尿的低齡患兒。但本研究為單中心回顧性研究，存在選擇偏倚，研究樣本量有限，對于一期無管化TIP術后對切口感染、急性尿潴留和尿外滲的發生影響仍未明確，有待多中心、更大樣本的臨床隨機對照試驗證實。
尿道下裂手術方法多種多樣，其中尿道板縱行切開卷管尿道成形術（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因操作簡便，并能獲得滿意療效，在臨床獲得廣泛應用[1-2]。但目前對于TIP術后引流方式仍存在爭議[3]。傳統觀點認為TIP術后應常規使用導尿管或支架，不僅能引流尿液，對重建尿道起到支撐作用，還能避免尿液對尿道的侵蝕，減少術后尿道狹窄和尿瘺等并發癥的發生[4-5]。但近年研究發現，尿道下裂修復術后留置導尿管或支架，存在術后疼痛不適和支架相關并發癥 [6-8]。為避免以上問題，臨床逐漸開展了一期無管化TIP。現回顧分析2010年3月－2013年6月于我院接受TIP的214例先天性中遠段尿道下裂患兒臨床資料，比較術后留置導尿管或支架以及未留置導尿管和支架患兒術后疼痛和并發癥的發生情況，探討一期無管化TIP的可行性及療效，為臨床選擇治療術式提供參考。
1 臨床資料
1.1 選擇標準
納入標準：因先天性尿道下裂接受TIP的患兒。排除標準：既往有尿道手術史、瘢痕體質、分期手術以及隨訪資料不全者。2010年3月－2013年6月，共214例患兒符合標準納入研究，根據術后尿液引流方式分為3組，其中留置導尿管組68例（A組），留置支架組70例（B組），未留置導尿管及支架組76例（C組）。
1.2 一般資料
A組：患兒年齡1～8歲，平均4.0歲。尿道下裂分型：遠段型29例，中段型39例。伴發畸形：包皮過長16例，陰莖彎曲7例，陰莖陰囊轉位4例，睪丸鞘膜積液7例；其中4例伴2種或以上畸形。
B組：患兒年齡1～9歲，平均4.0歲。尿道下裂分型：遠段型30例，中段型40例。伴發畸形：包皮過長20例，陰莖彎曲8例，陰莖陰囊轉位6例，睪丸鞘膜積液7例；其中6例伴發2種或以上畸形。
C組：患兒年齡1～9歲，平均4.2歲。尿道下裂分型：遠段型37例，中段型39例。伴發畸形：包皮過長13例，陰莖彎曲10例，陰莖陰囊轉位9例，睪丸鞘膜積液5例；其中7例伴發2種或以上畸形。
3組患兒年齡、尿道下裂分型和伴發畸形比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法及術后處理
3組手術均由同一組醫師完成。全麻下，所有患兒按照常規方法行一期TIP[9]。對伴陰莖彎曲者，行陰莖背側白膜緊縮術矯正；伴陰莖陰囊轉位者，行陰囊成形術。A組采用Foley硅膠雙腔導尿管（F8～F14）作為新尿道支架及術后引流尿液的方式，術后7 d拔除尿管后患兒自行排尿。B組采用多側孔硅膠管（F8～F14）作為新尿道支架及術后引流尿液的方式，支架管近端位于后尿道，使其能引流膀胱內尿液，為避免支架管對膀胱三角區的刺激，利用術中陰莖頭牽引線固定硅膠管；術后14 d拔除尿道支架管后患兒自行排尿。C組術畢即拔除術中用于輔助縫合新尿道的支架管，術后患兒自行排尿。
1.4 療效評價指標
術后第2天采用Wong-Banker面部表情量表（WBS）[10]和東安大略兒童醫院疼痛評分（CHEOPS）[11]行疼痛自我評估和行為學評估。術后每3個月隨訪1 次，1年后每6個月隨訪1次，記錄術后并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；如不服從正態分布，以中位數（最小值-最大值）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Nemenyi檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患兒均獲隨訪，隨訪時間6～25個月，中位時間11.8個月。術后A、B、C組分別有9、9、2例因發生尿瘺，導致切口延遲愈合；分別有7、8、3例發生切口感染；其余患兒切口均Ⅰ期愈合。術后第2天A、B、C組中位WBS評分分別為4.0（0-10）、3.5（0-10）、3.0（0-10）分；中位CHEOPS評分分別為6.0（1-13）、6.0（1-13）、4.0（1-11）分。C組WBS評分及CHEOPS評分均顯著低于A、B組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；A、B組間兩指標比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。
A、B、C組術后分別有27例（39.7%）、29例（41.4%）、13例（17.1%）發生并發癥，其中各有14、15、9例發生2種或以上的并發癥。3組間總并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。其中C組術后膀胱過度活動癥、膀胱痙攣、尿路感染和尿瘺發生率均明顯低于A、B組，差異有統計學意義（P < 0.05），而A、B組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；膀胱過度活動癥、膀胱痙攣經給予M受體阻滯劑、止痛鎮靜抗焦慮、保持引流通暢等治療后消失；尿瘺均二期手術修復；尿路感染經選擇敏感抗生素治愈。C組3例發生急性尿潴留，其中1例術后重新導尿，2例發生尿外滲并充溢尿失禁未作處理，之后均可自行排尿；A、B組均無急性尿潴留、尿外滲發生，但3組以上兩并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。3組切口感染、尿道口狹窄和尿道狹窄發生率比較，差異亦無統計學意義（P > 0.05）。3組切口感染經定期換藥、選擇敏感抗生素治療后愈合，尿道口狹窄及狹窄均經定期尿道擴張或二期手術后治愈。見表 1。
表1
術后各組并發癥發生情況（%）
Table1.
Complications after operation in all groups（%）
3 討論
尿道成形術后尿道分泌物多在術后3～4 d開始出現，術后水腫的新尿道和導尿管或尿道內支架緊密貼合，分泌物排出困難。隨著導尿管或支架放置時間的延長，尿道內不斷增加的分泌物若引流欠佳可能導致分泌物積聚、感染而形成尿瘺[12-13]。因此促使這些分泌物排出是減少尿道成形術后尿瘺發生的重要手段。Hafez等[14]在兔尿道下裂模型研究中發現，不留置尿道內支架情況下，尿道板的縱行切口仍能正常愈合；分析原因可能為正常排尿時尿液的流動使已縱行切開的尿道板裂口在移行細胞再生期間保持開放狀態，并能及時引流新尿道分泌物，反而有利于防止新尿道發生感染及尿瘺。本研究發現，C組術后尿路感染明顯低于留置導尿管及支架的A、B組，差異有統計學意義；術后尿道口也未見明顯分泌物，而A、B組尿道口及管周均存在不同程度分泌物排出。本研究C組術后切口感染發生率雖低于其他兩組，但差異無統計學意義，這與我們前期的研究結果相符[15]，因此仍需大樣本量研究進一步明確。
Turial等[9]研究表明無管化TIP不會增加術后早期和遠期并發癥的發生，而且還能減輕術后手術部位疼痛，但該研究缺乏相應的對照，且未對患者的疼痛癥狀行系統性評估，缺乏客觀依據支持該結論。本研究采用WBS和CHEOPS評分系統對術后患兒疼痛癥狀行自我評估和行為學評估，結果顯示C組評分均顯著低于其余兩組，表明一期無管化TIP有利于減輕中遠段尿道下裂患兒術后疼痛，也減少了因疼痛帶來的術后并發癥[9, 15]，患兒及家長更易接受。
此外，C組76例術后無管化引流尿液的患兒中僅3例發生急性尿潴留，2例患兒未作處理，最后均自行排尿，1例患兒行重新導尿，這與既往研究結論[16]一致，也是一期無管化TIP的主要缺點。但根據我們前期相關研究并結合文獻復習[16-17]，發現只要在患兒如廁訓練年齡段內（2～5歲）行一期無管化TIP，術后急性尿潴留以及因此需重新留置尿管的發生率均較低，與常規門診行包皮環切術后發生急性尿潴留的幾率相似[9, 17-18]。可能原因為該年齡段患兒神經系統發育尚未達到能夠完全自控膀胱排尿程度，當尿潴留發生時，膀胱極度充溢刺激膀胱逼尿肌自動收縮使患兒自動排尿[15-16]。
綜上述，與傳統術后留置導尿管及支架相比，一期無管化TIP術后疼痛和并發癥發生率明顯降低，尤其適于如廁訓練期（2～5歲）尚未完全膀胱自控排尿的低齡患兒。但本研究為單中心回顧性研究，存在選擇偏倚，研究樣本量有限，對于一期無管化TIP術后對切口感染、急性尿潴留和尿外滲的發生影響仍未明確，有待多中心、更大樣本的臨床隨機對照試驗證實。
