引用本文： 崔澤龍, 楊小輝, 首家保, 王光毅. 瘢痕斷層皮片聯合脫細胞異體真皮治療大面積深Ⅱ度燒傷瘢痕的療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1502-1504. doi: 10.7507/1002-1892.20140325 復制
大面積深度燒傷患者創面愈合后會形成瘢痕[1]，瘢痕治療方法很多，包括壓力療法、放射療法、超聲波治療及激光治療等[2]。關節部位瘢痕增生攣縮后，存在關節畸形、功能障礙、外觀差等問題，嚴重影響患者生活質量，需進行手術松解并修復。目前常用中厚皮片、全厚皮片、脫細胞異體（種）真皮結合自體刃厚皮片[3-5]、擴張皮瓣[6]、人工真皮結合自體刃厚皮片[7]等移植修復。但對于大面積深度燒傷患者，由于早期修復燒傷創面時已多次切取正常皮膚，加之自身供皮區有限，自體皮膚已不能滿足瘢痕修復需要，因此有學者提出采取瘢痕表皮或中厚皮片移植修復[8- 9]。2013年1月－12月，廣西醫科大學第四附屬醫院燒傷整形科收治20例大面積深Ⅱ度燒傷瘢痕患者，采用自體對照方式，分別以瘢痕斷層皮片（對照組）以及聯合脫細胞異體真皮（試驗組）植皮修復，探討瘢痕斷層皮片聯合脫細胞異體真皮修復方法的可行性及療效，為缺乏皮源的大面積燒傷患者后期瘢痕整復治療提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女6例；年齡4～60歲，平均40歲。燒傷原因：熱液燙傷10例，火焰燒傷9例，石灰水燒傷1例。燒傷面積為70%～96%總體表面積（total body surface area，TBSA），平均79%TBSA。創面愈合至瘢痕整復時間為3個月～2年，平均7個月。研究采用自身對照，患者左側肢體關節納入試驗組，右側納入對照組。瘢痕部位：試驗組腋窩3個、肘關節5個、髖關節2個、膝關節5個、手部15個，其中涉及多個部位5例；對照組：腋窩3個、肘關節4個、髖關節1個、膝關節4 個、手部23個，其中涉及多個部位8例。兩組瘢痕部位比較，差異無統計學意義（Z=—1.152，P=0.249）。本研究經廣西醫科大學第四附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 手術方法
試驗組：全麻后，瘢痕局部注射1∶50萬U腎上腺素生理鹽水，切除影響關節功能的瘢痕組織，徹底止血。瘢痕組織切除后，遺留創面范圍3.0 cm×2.5 cm～25.0 cm×15.0 cm。將脫細胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術有限責任公司）用砸皮機打孔后緊貼于創面縫合，注意腋窩創面縫合時將肩關節外展90°位。調整電動取皮刀的取皮厚度至0.5 mm，于背部或大腿瘢痕較平整部位切取相應面積瘢痕斷層皮片，皮片角質層與脫細胞異體真皮表面縫合。將負壓引流材料（武漢維斯第醫用科技有限公司）縫合固定于植皮創面后貼密封膜。供皮區無菌敷料包扎。將各關節以高分子石膏支具固定于相應位置，肩關節固定于90°位，肘關節120°位，膝關節伸直位，虎口外展90°位，手指固定于反原攣縮方向位。5例手指瘢痕松解后，存在再恢復原攣縮位可能，使用克氏針固定手指于伸直位。對照組：瘢痕組織切除后，遺留創面范圍13 cm ×4 cm～26 cm×16 cm。切取背部或大腿厚0.7 mm的瘢痕斷層皮片修復，手術方法同試驗組。20例患者中，18例以背部瘢痕部位作為供皮區，2例因背部瘢痕不平整，選擇大腿前側瘢痕部位作為供皮區；皮片切取范圍20 cm×10 cm～40 cm×30 cm。
1.3 術后處理及評價標準
兩組術后處理一致。術后負壓吸引，如負壓引流通暢，無明顯感染、漏氣，負壓吸引治療10 d后拆除，創面換藥至完全愈合；如出現上述情況則提前拆除負壓后換藥。密切觀察創面情況，并于拆除負壓后取創面分泌物行細菌培養。如創面植皮大面積不成活，膿性分泌物多，細菌培養為陽性，判定為創面感染，每日換藥1～2次，直至創面完全愈合。創面愈合后拆除石膏托，手指拔除克氏針，開始主、被動功能鍛煉，康復訓練持續半年以上。隨訪期間采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[10-11]評價瘢痕情況；參照日常生活活動能力（ADL）分級標準[12]評定關節功能：優，關節功能完全正常或接近正常；良，關節功能大部分恢復，局部活動輕度受限；中，關節活動范圍比治療前增加15°以上；差：治療前后無明顯變化。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組創面Ⅰ期愈合26個、Ⅱ期愈合4個，對照組分別為29個及6個，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.180，P=0.742）。試驗組創面14 d內愈合26個、14～21 d 3個、21 d以上1個，對照組分別為29、4、2個，組間比較差異無統計學意義（Z=—0.490，P=0.624）。術后試驗組2個、對照組3個創面發生感染，感染率分別為6.67%及8.57%，比較差異無統計學意義（χ2=0.810，P=0.774）。18例背部供皮區創面均于術后10～15 d愈合，其中3例愈合后出現皮膚白瘢。2 例大腿前側供皮區創面，1例于術后15 d愈合，另1例未愈合，再次手術郵票植皮后愈合。
患者均獲6個月隨訪。術后6個月，試驗組VSS評分為（5.23 ± 1.41）分，顯著優于對照組（10.17 ± 2.26）分，比較差異有統計學意義（t=8.925，P=0.000）。關節功能恢復情況參照ADL分級標準評定：試驗組獲優8 個，良20個，中1個，差1個；對照組獲優3個，良5個，中22個，差5個；比較差異有統計學意義（Z=—4.894，P=0.000）。
3 討論
目前，對于自體皮源有限的大面積深度燒傷患者，在瘢痕整復時可選擇瘢痕表皮或中厚皮片移植修復[8-9]。瘢痕切除后創面修復的關鍵是移植物有表皮和真皮的存在，自體中厚皮片、脫細胞異體真皮結合刃厚皮片移植療效較好的原因均為保留了真皮和表皮。但瘢痕表皮因不含真皮組織，術后瘢痕易復發；中厚皮片中的真皮組織纖維排列紊亂，彈性較差，移植至關節部位后功能改善也不理想。因此，本研究試驗組選擇脫細胞異體真皮來提供真皮支架，厚0.5 mm的瘢痕斷層皮片提供表皮，并與單純使用厚0.7 mm的瘢痕斷層皮片移植進行比較。研究結果表明，兩組患者術后創面愈合、感染發生率以及愈合時間無顯著差異，提示兩種方法均能獲得創面愈合。但試驗組患者術后瘢痕VSS評分顯著優于對照組，6個月時關節功能改善程度也更明顯，療效顯著優于對照組。我們認為可能有兩方面原因：一方面脫細胞異體真皮重建了皮膚真皮層，有研究表明脫細胞異體真皮支架移植于機體后4周即被逐漸改建成與周圍組織相似的組織[13]；另一方面，瘢痕斷層皮片的組織結構與正常皮膚表皮組織相同，本研究結果提示以0.5 mm瘢痕斷層皮片作為創面修復用的表皮可行。對照組雖然采用的是厚度為0.7 mm的瘢痕斷層皮片，理論上包含了一定的真皮組織，但由于瘢痕真皮組織纖維結構紊亂，彈性差，修復創面后關節功能改善不明顯，導致瘢痕復發幾率增加。
對于深Ⅱ度燒傷瘢痕斷層皮片供區選擇，我們認為首選背部及大腿，首先因大腿、背部真皮層較厚，其中背部皮膚厚于大腿皮膚[14]，這也是燒傷后背部創面大部分能自行愈合的原因；其次，由于患者在平臥時背部處于受壓狀態，能達到壓力療法的療效，促進背部瘢痕成熟。本組3例患者背部供皮區愈合后出現皮膚白瘢，分析原因可能為皮膚顏色主要由位于表皮層的黑色素細胞決定，切取瘢痕斷層皮片時一并將黑色素細胞切除，導致創面愈合后出現皮膚白瘢。
術后兩組均采用負壓引流進行覆蓋加壓，起到引流及創面加壓作用，且壓力均勻，有利于植皮愈合，尤其對于腋窩部位。結合臨床應用經驗，我們認為負壓引流加壓效果較打包加壓更理想。
綜上述，瘢痕斷層皮片結合脫細胞異體真皮移植用于大面積深Ⅱ度燒傷后期瘢痕整復可行，且早期療效滿意，解決了此類患者皮源緊張難題。但本組隨訪時間較短，遠期關節功能及瘢痕情況有待進一步觀察。
大面積深度燒傷患者創面愈合后會形成瘢痕[1]，瘢痕治療方法很多，包括壓力療法、放射療法、超聲波治療及激光治療等[2]。關節部位瘢痕增生攣縮后，存在關節畸形、功能障礙、外觀差等問題，嚴重影響患者生活質量，需進行手術松解并修復。目前常用中厚皮片、全厚皮片、脫細胞異體（種）真皮結合自體刃厚皮片[3-5]、擴張皮瓣[6]、人工真皮結合自體刃厚皮片[7]等移植修復。但對于大面積深度燒傷患者，由于早期修復燒傷創面時已多次切取正常皮膚，加之自身供皮區有限，自體皮膚已不能滿足瘢痕修復需要，因此有學者提出采取瘢痕表皮或中厚皮片移植修復[8- 9]。2013年1月－12月，廣西醫科大學第四附屬醫院燒傷整形科收治20例大面積深Ⅱ度燒傷瘢痕患者，采用自體對照方式，分別以瘢痕斷層皮片（對照組）以及聯合脫細胞異體真皮（試驗組）植皮修復，探討瘢痕斷層皮片聯合脫細胞異體真皮修復方法的可行性及療效，為缺乏皮源的大面積燒傷患者后期瘢痕整復治療提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女6例；年齡4～60歲，平均40歲。燒傷原因：熱液燙傷10例，火焰燒傷9例，石灰水燒傷1例。燒傷面積為70%～96%總體表面積（total body surface area，TBSA），平均79%TBSA。創面愈合至瘢痕整復時間為3個月～2年，平均7個月。研究采用自身對照，患者左側肢體關節納入試驗組，右側納入對照組。瘢痕部位：試驗組腋窩3個、肘關節5個、髖關節2個、膝關節5個、手部15個，其中涉及多個部位5例；對照組：腋窩3個、肘關節4個、髖關節1個、膝關節4 個、手部23個，其中涉及多個部位8例。兩組瘢痕部位比較，差異無統計學意義（Z=—1.152，P=0.249）。本研究經廣西醫科大學第四附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 手術方法
試驗組：全麻后，瘢痕局部注射1∶50萬U腎上腺素生理鹽水，切除影響關節功能的瘢痕組織，徹底止血。瘢痕組織切除后，遺留創面范圍3.0 cm×2.5 cm～25.0 cm×15.0 cm。將脫細胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術有限責任公司）用砸皮機打孔后緊貼于創面縫合，注意腋窩創面縫合時將肩關節外展90°位。調整電動取皮刀的取皮厚度至0.5 mm，于背部或大腿瘢痕較平整部位切取相應面積瘢痕斷層皮片，皮片角質層與脫細胞異體真皮表面縫合。將負壓引流材料（武漢維斯第醫用科技有限公司）縫合固定于植皮創面后貼密封膜。供皮區無菌敷料包扎。將各關節以高分子石膏支具固定于相應位置，肩關節固定于90°位，肘關節120°位，膝關節伸直位，虎口外展90°位，手指固定于反原攣縮方向位。5例手指瘢痕松解后，存在再恢復原攣縮位可能，使用克氏針固定手指于伸直位。對照組：瘢痕組織切除后，遺留創面范圍13 cm ×4 cm～26 cm×16 cm。切取背部或大腿厚0.7 mm的瘢痕斷層皮片修復，手術方法同試驗組。20例患者中，18例以背部瘢痕部位作為供皮區，2例因背部瘢痕不平整，選擇大腿前側瘢痕部位作為供皮區；皮片切取范圍20 cm×10 cm～40 cm×30 cm。
1.3 術后處理及評價標準
兩組術后處理一致。術后負壓吸引，如負壓引流通暢，無明顯感染、漏氣，負壓吸引治療10 d后拆除，創面換藥至完全愈合；如出現上述情況則提前拆除負壓后換藥。密切觀察創面情況，并于拆除負壓后取創面分泌物行細菌培養。如創面植皮大面積不成活，膿性分泌物多，細菌培養為陽性，判定為創面感染，每日換藥1～2次，直至創面完全愈合。創面愈合后拆除石膏托，手指拔除克氏針，開始主、被動功能鍛煉，康復訓練持續半年以上。隨訪期間采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[10-11]評價瘢痕情況；參照日常生活活動能力（ADL）分級標準[12]評定關節功能：優，關節功能完全正常或接近正常；良，關節功能大部分恢復，局部活動輕度受限；中，關節活動范圍比治療前增加15°以上；差：治療前后無明顯變化。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組創面Ⅰ期愈合26個、Ⅱ期愈合4個，對照組分別為29個及6個，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.180，P=0.742）。試驗組創面14 d內愈合26個、14～21 d 3個、21 d以上1個，對照組分別為29、4、2個，組間比較差異無統計學意義（Z=—0.490，P=0.624）。術后試驗組2個、對照組3個創面發生感染，感染率分別為6.67%及8.57%，比較差異無統計學意義（χ2=0.810，P=0.774）。18例背部供皮區創面均于術后10～15 d愈合，其中3例愈合后出現皮膚白瘢。2 例大腿前側供皮區創面，1例于術后15 d愈合，另1例未愈合，再次手術郵票植皮后愈合。
患者均獲6個月隨訪。術后6個月，試驗組VSS評分為（5.23 ± 1.41）分，顯著優于對照組（10.17 ± 2.26）分，比較差異有統計學意義（t=8.925，P=0.000）。關節功能恢復情況參照ADL分級標準評定：試驗組獲優8 個，良20個，中1個，差1個；對照組獲優3個，良5個，中22個，差5個；比較差異有統計學意義（Z=—4.894，P=0.000）。
3 討論
目前，對于自體皮源有限的大面積深度燒傷患者，在瘢痕整復時可選擇瘢痕表皮或中厚皮片移植修復[8-9]。瘢痕切除后創面修復的關鍵是移植物有表皮和真皮的存在，自體中厚皮片、脫細胞異體真皮結合刃厚皮片移植療效較好的原因均為保留了真皮和表皮。但瘢痕表皮因不含真皮組織，術后瘢痕易復發；中厚皮片中的真皮組織纖維排列紊亂，彈性較差，移植至關節部位后功能改善也不理想。因此，本研究試驗組選擇脫細胞異體真皮來提供真皮支架，厚0.5 mm的瘢痕斷層皮片提供表皮，并與單純使用厚0.7 mm的瘢痕斷層皮片移植進行比較。研究結果表明，兩組患者術后創面愈合、感染發生率以及愈合時間無顯著差異，提示兩種方法均能獲得創面愈合。但試驗組患者術后瘢痕VSS評分顯著優于對照組，6個月時關節功能改善程度也更明顯，療效顯著優于對照組。我們認為可能有兩方面原因：一方面脫細胞異體真皮重建了皮膚真皮層，有研究表明脫細胞異體真皮支架移植于機體后4周即被逐漸改建成與周圍組織相似的組織[13]；另一方面，瘢痕斷層皮片的組織結構與正常皮膚表皮組織相同，本研究結果提示以0.5 mm瘢痕斷層皮片作為創面修復用的表皮可行。對照組雖然采用的是厚度為0.7 mm的瘢痕斷層皮片，理論上包含了一定的真皮組織，但由于瘢痕真皮組織纖維結構紊亂，彈性差，修復創面后關節功能改善不明顯，導致瘢痕復發幾率增加。
對于深Ⅱ度燒傷瘢痕斷層皮片供區選擇，我們認為首選背部及大腿，首先因大腿、背部真皮層較厚，其中背部皮膚厚于大腿皮膚[14]，這也是燒傷后背部創面大部分能自行愈合的原因；其次，由于患者在平臥時背部處于受壓狀態，能達到壓力療法的療效，促進背部瘢痕成熟。本組3例患者背部供皮區愈合后出現皮膚白瘢，分析原因可能為皮膚顏色主要由位于表皮層的黑色素細胞決定，切取瘢痕斷層皮片時一并將黑色素細胞切除，導致創面愈合后出現皮膚白瘢。
術后兩組均采用負壓引流進行覆蓋加壓，起到引流及創面加壓作用，且壓力均勻，有利于植皮愈合，尤其對于腋窩部位。結合臨床應用經驗，我們認為負壓引流加壓效果較打包加壓更理想。
綜上述，瘢痕斷層皮片結合脫細胞異體真皮移植用于大面積深Ⅱ度燒傷后期瘢痕整復可行，且早期療效滿意，解決了此類患者皮源緊張難題。但本組隨訪時間較短，遠期關節功能及瘢痕情況有待進一步觀察。