引用本文： 謝艾玲, 張薦, 盧愛東, 袁建新, 王斌, 楊煥友, 張劍鋒, 王輝. 逆行前臂外側皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復手部皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1498-1501. doi: 10.7507/1002-1892.20140324 復制
手部皮膚軟組織缺損是常見損傷，治療有一定難度。自 1992 年Bertelli[1]和Masquelet等[2]報道應用皮神經營養血管蒂島狀皮瓣修復皮膚軟組織缺損以來，該皮瓣已廣泛用于臨床并取得理想效果。我們在上肢皮神經及其營養血管解剖研究基礎上，設計了逆行前臂外側皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣，2011年10月－2013年12月于唐山市第二醫院臨床應用該皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損17例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女9例；年齡23～62歲，平均44歲。左手6例，右手11例。外傷致手部皮膚軟組織缺損13例，其中擠壓傷5例、沖床壓傷6例、熱壓傷2例，傷后至手術時間2～6 h，平均3.5 h；脫套傷術后創面2例；外傷后虎口攣縮切除術后2例。缺損部位：手背側5 例，手掌橈側4例，虎口2例，拇指掌側4例，拇指橈背側2例。除虎口攣縮患者外，余創面均伴輕度污染（13例）或感染（2例）；創面范圍為3 cm×3 cm～12 cm×8 cm。15例伴骨、肌腱等深部組織外露。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上電動氣囊止血帶后手術。根據創面形狀、大小設計皮瓣，取前臂中立位，以肱二頭肌外側緣與橈骨莖突或鼻煙窩連線為皮瓣軸線，皮瓣面積較創面適當放大10%～20%。創面徹底清創后，不驅血、在氣囊止血帶控制下按設計切取皮瓣。首先切開近端皮膚，解剖頭靜脈及前臂外側皮神經，結扎頭靜脈，由近向遠掀起皮瓣，在深筋膜肌腱表面切取筋膜組織，沿途切斷結扎細小的血管分支，保護橈神經淺支達蒂部，向兩側分離形成寬3～4 cm的筋膜蒂，頭靜脈及前臂外側皮神經包含其內。旋轉點選擇在橈腕關節平面或稍近側，旋轉點一般可見橈動脈皮支及掌淺支皮支，分離穿支血管束至1～2 cm長；從旋轉點至創面作一切口，將皮膚向兩側適當游離，形成一明道，觀察皮瓣血運情況，如頭靜脈怒張，在蒂部遠側1～2 cm處將其分出結扎。本組皮瓣切取范圍為3.6 cm×3.6 cm～13.2 cm×8.8 cm。皮瓣明道移位修復創面；于皮膚缺損周邊解剖皮神經近斷端，本組9例將前臂外側皮神經與受區皮神經吻合。術中5例按照皮瓣軸線切取，未解剖出皮支；其中3例出現靜脈回流障礙，1例將頭靜脈與1條回流靜脈吻合，另2例未做特殊處理。供區創面直接縫合11例，取同側大腿中厚皮片游離移植修復6例。
2 結果
術后2例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后1個月愈合；其余皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。術后17例均獲隨訪，隨訪時間5～30個月，平均12個月。皮瓣質地良好，色澤與手部皮膚相近，無破潰，外觀滿意。末次隨訪時，皮瓣感覺恢復達S2～S3+；其中9例吻合皮神經皮瓣感覺達S3～S3+，優于未吻合皮神經皮瓣的S2～S3。手部功能恢復滿意，虎口無攣縮，僅2例近指間關節伸直受限（伸直—30、—25°）。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會功能評定標準[3]，獲優15例，良2例。皮瓣供區無功能障礙。見圖 1。
圖1
患者，男，35歲，右拇指橈側皮膚軟組織缺損 ?術前外觀 ?修復術后即刻 ?術后1個月外觀 ?術后1年功能位
Figure1.
A 35-year-old male patient with radial soft tissue defect of the right thumb ?Appearance before operation ?Immediately after operation ?Appearance at 1 month after operation ?Function of the hand at 1 year after operation
3 討論
3.1 應用解剖基礎
皮神經營養血管皮瓣本質上是一種特殊類型的筋膜皮瓣[4-6]，沿皮神經干縱向鏈狀吻合血管是遠距離血供和切取長距離皮瓣的解剖基礎[7]。自上世紀90年代初Bertelli[1]提出皮神經皮瓣概念以來，國內外學者進行了大量基礎和臨床研究。張發惠等[8]對前臂橈側頭靜脈、皮神經營養血管進行解剖學研究，發現頭靜脈、前臂外側皮神經下1/3段的營養血管來自橈動脈皮支、掌淺支皮支、橈骨莖突返支皮支和橈動脈肌間隙骨皮支。黃群武等[4]觀測發現前臂外側皮神經近側的血供為肱動脈末端和橈動脈起始部的肌皮支，遠側主要為橈動脈的粗大皮支；上述諸支形成皮神經-頭靜脈血管鏈以及深、淺筋膜和骨膜血管網。我們臨床也經常發現，橈動脈在腕關節橈骨莖突附近發出穿支血管與前臂外側皮神經營養血管形成血管鏈，所以皮瓣旋轉點可設計在橈骨莖突或其近端。
3.2 前臂外側皮神經與橈神經淺支營養血管筋膜蒂皮瓣異同
臨床上，由于前臂外側皮神經與橈神經淺支走行靠近、重疊甚至有交通支，容易將兩種皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣概念混淆，并在切取皮瓣時發生錯誤，為此對兩種皮瓣異同點進行探討具有臨床意義。我們認為其相同點為均以皮神經干內血管和皮神經旁血管為血供基礎[9]。不同點：①血供來源不同：橈神經淺支及其分支的營養血管來源于橈動脈、尺動脈、骨間背側動脈、掌背動脈[10]等，而前臂外側皮神經營養血管來自橈動脈皮支、掌淺支皮支、橈骨莖突返支皮支和橈動脈肌間隙骨皮支[8]；②切取軸線不同：前臂外側皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣以肱二頭肌外側緣與橈骨莖突或鼻煙窩連線為軸線，而橈神經淺支營養血管筋膜蒂皮瓣則以肘窩中外1/3處至橈骨莖突連線為軸線。雖然軸線不同，但軸線非常靠近，故在切取過程中，主要以各自皮神經走行方向為軸線[11]。
3.3 影響逆行前臂外側皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣血供原因
目前，對于淺靜脈干在逆行皮神經營養血管皮瓣中的作用仍存在爭議。王綏江等[12] 研究發現，遠端蒂皮瓣攜帶的主干靜脈會對皮瓣成活產生不良作用，林澗等[13]主張在蒂部結扎頭靜脈干以改善皮瓣回流障礙。我們認為保證皮瓣良好血供必須滿足有效動脈供血和充分靜脈回流兩個條件，缺一不可。逆行營養神經血管筋膜蒂部能否攜帶穿支，對于皮瓣成活尤為重要，動脈穿支保證動脈供血，而靜脈穿支通過迷宮式回流可完全滿足靜脈回流需要，如果術中懷疑皮瓣靜脈回流障礙，可將皮瓣內頭靜脈與1條回流靜脈吻合。本組12例術中均見到1支及以上的腕部穿支，術后皮瓣均順利成活；而5例術中未解剖出皮支，其中3例出現靜脈回流障礙，1例將頭靜脈與1條回流靜脈吻合，皮瓣順利成活，另2例未做特殊處理，術后皮瓣遠端部分壞死。
3.4 皮瓣優缺點及注意事項
優點：①不犧牲主干動脈，創傷小；②皮瓣色澤、質地近似手部皮膚，修復后外形美觀；③皮瓣前臂外側皮神經與受區皮神經吻合，術后感覺恢復良好；④手術操作簡便，容易切取。缺點：①犧牲1條皮神經；②前臂為人體暴露部位，切取后供區遺留瘢痕影響美觀。
手術注意：①術前手法牽拉皮瓣供區皮膚，使皮膚松弛，便于術后直接縫合； ②術前常規應用彩色多普勒血流探測儀確定穿支動脈的穿出點；③為充分包含吻合血管叢，筋膜蒂寬度宜在3～4 cm[14]；④術中需找尋至少1支皮支，以提高皮瓣成活率；⑤在切取皮瓣過程中，注意保護橈神經淺支及其淺層筋膜。
手部皮膚軟組織缺損是常見損傷，治療有一定難度。自 1992 年Bertelli[1]和Masquelet等[2]報道應用皮神經營養血管蒂島狀皮瓣修復皮膚軟組織缺損以來，該皮瓣已廣泛用于臨床并取得理想效果。我們在上肢皮神經及其營養血管解剖研究基礎上，設計了逆行前臂外側皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣，2011年10月－2013年12月于唐山市第二醫院臨床應用該皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損17例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女9例；年齡23～62歲，平均44歲。左手6例，右手11例。外傷致手部皮膚軟組織缺損13例，其中擠壓傷5例、沖床壓傷6例、熱壓傷2例，傷后至手術時間2～6 h，平均3.5 h；脫套傷術后創面2例；外傷后虎口攣縮切除術后2例。缺損部位：手背側5 例，手掌橈側4例，虎口2例，拇指掌側4例，拇指橈背側2例。除虎口攣縮患者外，余創面均伴輕度污染（13例）或感染（2例）；創面范圍為3 cm×3 cm～12 cm×8 cm。15例伴骨、肌腱等深部組織外露。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上電動氣囊止血帶后手術。根據創面形狀、大小設計皮瓣，取前臂中立位，以肱二頭肌外側緣與橈骨莖突或鼻煙窩連線為皮瓣軸線，皮瓣面積較創面適當放大10%～20%。創面徹底清創后，不驅血、在氣囊止血帶控制下按設計切取皮瓣。首先切開近端皮膚，解剖頭靜脈及前臂外側皮神經，結扎頭靜脈，由近向遠掀起皮瓣，在深筋膜肌腱表面切取筋膜組織，沿途切斷結扎細小的血管分支，保護橈神經淺支達蒂部，向兩側分離形成寬3～4 cm的筋膜蒂，頭靜脈及前臂外側皮神經包含其內。旋轉點選擇在橈腕關節平面或稍近側，旋轉點一般可見橈動脈皮支及掌淺支皮支，分離穿支血管束至1～2 cm長；從旋轉點至創面作一切口，將皮膚向兩側適當游離，形成一明道，觀察皮瓣血運情況，如頭靜脈怒張，在蒂部遠側1～2 cm處將其分出結扎。本組皮瓣切取范圍為3.6 cm×3.6 cm～13.2 cm×8.8 cm。皮瓣明道移位修復創面；于皮膚缺損周邊解剖皮神經近斷端，本組9例將前臂外側皮神經與受區皮神經吻合。術中5例按照皮瓣軸線切取，未解剖出皮支；其中3例出現靜脈回流障礙，1例將頭靜脈與1條回流靜脈吻合，另2例未做特殊處理。供區創面直接縫合11例，取同側大腿中厚皮片游離移植修復6例。
2 結果
術后2例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后1個月愈合；其余皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。術后17例均獲隨訪，隨訪時間5～30個月，平均12個月。皮瓣質地良好，色澤與手部皮膚相近，無破潰，外觀滿意。末次隨訪時，皮瓣感覺恢復達S2～S3+；其中9例吻合皮神經皮瓣感覺達S3～S3+，優于未吻合皮神經皮瓣的S2～S3。手部功能恢復滿意，虎口無攣縮，僅2例近指間關節伸直受限（伸直—30、—25°）。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會功能評定標準[3]，獲優15例，良2例。皮瓣供區無功能障礙。見圖 1。
圖1
患者，男，35歲，右拇指橈側皮膚軟組織缺損 ?術前外觀 ?修復術后即刻 ?術后1個月外觀 ?術后1年功能位
Figure1.
A 35-year-old male patient with radial soft tissue defect of the right thumb ?Appearance before operation ?Immediately after operation ?Appearance at 1 month after operation ?Function of the hand at 1 year after operation
3 討論
3.1 應用解剖基礎
皮神經營養血管皮瓣本質上是一種特殊類型的筋膜皮瓣[4-6]，沿皮神經干縱向鏈狀吻合血管是遠距離血供和切取長距離皮瓣的解剖基礎[7]。自上世紀90年代初Bertelli[1]提出皮神經皮瓣概念以來，國內外學者進行了大量基礎和臨床研究。張發惠等[8]對前臂橈側頭靜脈、皮神經營養血管進行解剖學研究，發現頭靜脈、前臂外側皮神經下1/3段的營養血管來自橈動脈皮支、掌淺支皮支、橈骨莖突返支皮支和橈動脈肌間隙骨皮支。黃群武等[4]觀測發現前臂外側皮神經近側的血供為肱動脈末端和橈動脈起始部的肌皮支，遠側主要為橈動脈的粗大皮支；上述諸支形成皮神經-頭靜脈血管鏈以及深、淺筋膜和骨膜血管網。我們臨床也經常發現，橈動脈在腕關節橈骨莖突附近發出穿支血管與前臂外側皮神經營養血管形成血管鏈，所以皮瓣旋轉點可設計在橈骨莖突或其近端。
3.2 前臂外側皮神經與橈神經淺支營養血管筋膜蒂皮瓣異同
臨床上，由于前臂外側皮神經與橈神經淺支走行靠近、重疊甚至有交通支，容易將兩種皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣概念混淆，并在切取皮瓣時發生錯誤，為此對兩種皮瓣異同點進行探討具有臨床意義。我們認為其相同點為均以皮神經干內血管和皮神經旁血管為血供基礎[9]。不同點：①血供來源不同：橈神經淺支及其分支的營養血管來源于橈動脈、尺動脈、骨間背側動脈、掌背動脈[10]等，而前臂外側皮神經營養血管來自橈動脈皮支、掌淺支皮支、橈骨莖突返支皮支和橈動脈肌間隙骨皮支[8]；②切取軸線不同：前臂外側皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣以肱二頭肌外側緣與橈骨莖突或鼻煙窩連線為軸線，而橈神經淺支營養血管筋膜蒂皮瓣則以肘窩中外1/3處至橈骨莖突連線為軸線。雖然軸線不同，但軸線非常靠近，故在切取過程中，主要以各自皮神經走行方向為軸線[11]。
3.3 影響逆行前臂外側皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣血供原因
目前，對于淺靜脈干在逆行皮神經營養血管皮瓣中的作用仍存在爭議。王綏江等[12] 研究發現，遠端蒂皮瓣攜帶的主干靜脈會對皮瓣成活產生不良作用，林澗等[13]主張在蒂部結扎頭靜脈干以改善皮瓣回流障礙。我們認為保證皮瓣良好血供必須滿足有效動脈供血和充分靜脈回流兩個條件，缺一不可。逆行營養神經血管筋膜蒂部能否攜帶穿支，對于皮瓣成活尤為重要，動脈穿支保證動脈供血，而靜脈穿支通過迷宮式回流可完全滿足靜脈回流需要，如果術中懷疑皮瓣靜脈回流障礙，可將皮瓣內頭靜脈與1條回流靜脈吻合。本組12例術中均見到1支及以上的腕部穿支，術后皮瓣均順利成活；而5例術中未解剖出皮支，其中3例出現靜脈回流障礙，1例將頭靜脈與1條回流靜脈吻合，皮瓣順利成活，另2例未做特殊處理，術后皮瓣遠端部分壞死。
3.4 皮瓣優缺點及注意事項
優點：①不犧牲主干動脈，創傷小；②皮瓣色澤、質地近似手部皮膚，修復后外形美觀；③皮瓣前臂外側皮神經與受區皮神經吻合，術后感覺恢復良好；④手術操作簡便，容易切取。缺點：①犧牲1條皮神經；②前臂為人體暴露部位，切取后供區遺留瘢痕影響美觀。
手術注意：①術前手法牽拉皮瓣供區皮膚，使皮膚松弛，便于術后直接縫合； ②術前常規應用彩色多普勒血流探測儀確定穿支動脈的穿出點；③為充分包含吻合血管叢，筋膜蒂寬度宜在3～4 cm[14]；④術中需找尋至少1支皮支，以提高皮瓣成活率；⑤在切取皮瓣過程中，注意保護橈神經淺支及其淺層筋膜。
