引用本文： 雷星, 王煥, 宋揚, 曲彥隆. 改良顱骨牽引弓在顱骨牽引術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1474-1478. doi: 10.7507/1002-1892.20140319 復制
頸椎損傷后致殘、致死率高，在治療此類損傷時，顱骨牽引是一項必要、基本的制動方式，也是頸椎手術中幫助顯露、維持復位和固定體位的重要輔助措施，已成為治療頸椎損傷的常規治療手段。目前常用的顱骨牽引器材有Crutchfield牽引弓[1]、Odebode-Agaja牽引弓[2]、Gardner Well牽引弓[3]、改良Gardner Well牽引弓[4]、halo vest外固定架[5]以及Mayfield頭架[6]等。除后兩種外固定架外，以上牽引器材都有共同優點：價格便宜、簡單實用、效果可靠，但也存在容易引起針道感染、針孔擴大、反復滑弓[3]等不足，甚至造成顱骨穿孔致顱內膿腫或硬膜下出血[7-8]、顳淺動脈損傷[9]、過度牽引致椎動脈損傷及加重原有頸椎損傷[10-11]等并發癥。因此，我們對顱骨牽引弓進行了改良，命名為橫桿牽引弓。經哈爾濱醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，對2009年6月－2013年6月收治的45例頸椎骨折、脫位的患者采用自制橫桿牽引弓進行顱骨牽引手術（以下簡稱改良顱骨牽引術），獲得較好療效。現總結45例患者臨床資料，并與同期采用傳統顱骨牽引弓的45例患者進行比較，探討橫桿牽引弓用于頸椎損傷治療的可行性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 橫桿牽引弓設計
橫桿牽引弓采用不銹鋼制造，由1個具有螺紋結構的橫桿、1個掛鉤、2個弓形柄、2對固定螺絲和2枚自攻絲組成（圖 1）。弓形柄近端呈環形套進橫桿并與之呈90°，2對固定螺絲在橫桿上相對旋轉可夾住近端以固定弓形柄；其中間部分呈弧形彎向外；遠端伸直，其延長線與橫桿垂直，其上有一孔，孔壁有螺紋結構，與自攻絲螺紋配套，螺紋間距為1 mm，即每旋360°進釘1 mm。自攻絲的尖端為錐形，較鋒利，可直接刺破頭皮至顱骨，旋進深度根據旋轉時遇骨質的抵抗感控制，一般在4 mm以內。橫桿上的螺母與自攻絲的尾端呈羅盤狀，方便旋轉時力度控制。
圖1
橫桿牽引弓設計圖 1：橫桿 2：掛鉤 3：弓形柄 4：固定螺絲 5：自攻絲
Figure1.
A photograph of crossbar traction arch 1: Crossbar 2: Hook 3: Arch handle 4: Fixing screws 5: Self-tapping
1.2 患者選擇標準
納入標準：①下頸椎（C3～C7）脫位或骨折患者；②病程在3周以內的急性頸椎損傷患者[1]；③要求保守治療的頸椎損傷患者。排除標準：①合并有顱骨骨折患者[12]；②牽拉力引起的頸椎損傷患者[12]；③合并椎間盤突出、椎管狹窄、椎間孔狹窄或后縱韌帶鈣化患者[13]；④有頸椎側彎等發育畸形患者；⑤合并有嚴重心腦血管等內科疾病不能耐受手術患者。
2009年6月－2013年6月，共90例患者符合選擇標準，納入研究。根據牽引方法不同分為兩組，其中試驗組45例采用橫桿牽引弓，對照組45例采用傳統顱骨牽引弓（江蘇金鹿集團醫療器械有限公司）。
1.3 一般資料
試驗組：男30例，女15例；年齡20～62歲，平均35歲。致傷原因：重物砸傷10例，交通事故傷8例，高處墜落傷18例，摔傷9例。受傷至入院時間1～280 h，平均85.47 h。患者均行X線片、CT及MRI檢查。頸椎損傷節段：C3、4 8例，C4、5 11例，C5、6 15例，C6、7 11例。頸椎損傷類型：單側小關節脫位 4例，單側小關節骨折脫位8例，雙側小關節骨折脫位24例，雙側小關節椎板棘突骨折2例，雙側小關節骨折脫位合并椎體爆裂骨折4例，雙側小關節脫位合并椎體壓縮骨折3例。脊髓損傷Frankel分級：A級16例，B級11例，C級9例，D級7例，E級2例。
對照組：男28例，女17例；年齡25～65歲，平均38歲。致傷原因：重物砸傷13例，交通事故傷7例，高處墜落傷14例，摔傷11例。受傷至入院時間1～310 h，平均88.32 h。患者均行X線片、CT及MRI檢查。頸椎損傷節段：C3、4 8例，C4、5 14例，C5、6 13例，C6、7 10例。頸椎損傷類型：單側小關節脫位 6例，單側小關節骨折脫位7例，雙側小關節骨折脫位19例，雙側小關節椎板棘突骨折4例，雙側小關節骨折脫位合并椎體爆裂骨折6例，雙側小關節脫位合并椎體壓縮骨折3 例。脊髓損傷Frankel分級：A級11例，B級14例，C級9例，D級8例，E級3例。
兩組患者均神志清醒，性別、年齡、損傷類型及節段、受傷至入院時間及脊髓損傷分級比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.4 手術方法
對照組：局麻下，患者取仰臥位。經過兩側乳突作一冠狀線，經過鼻尖、枕外隆凸作一矢狀線，將顱骨牽引弓的交叉點與兩線交點對齊，牽引弓沿冠狀線充分撐開，鉗鉤尖所在的落點即為切口標志點，一般為經過乳突的冠狀線與經過兩側眉弓外緣的矢狀線交點。在兩標志點處分別作一小橫切口至骨膜，顱骨鉆鉆孔，鉆孔方向與牽引弓鉗鉤尖方向一致，僅鉆入顱骨外板（成人約為4 mm，小兒約為3 mm）。鉆孔后安置牽引弓，并擰緊固定，牽引重量6～8 kg。持續牽引1周。
試驗組：患者麻醉以及體位同對照組。以經過兩側乳突的冠狀線與經過眉弓上方的水平線的交點作為參考標志點，如頸椎骨折合并此部位頭皮血腫，則沿此冠狀線選擇適當的標志點（圖 2）。在兩標志點處直接手動旋轉自攻絲鉆孔至顱骨外板，深度為2～4 mm，擰緊橫桿固定螺絲固定牽引弓，牽引重量6～8 kg。持續牽引1周。
圖2
改良顱骨牽引術切口參考標志點（兩條紅色虛線交叉點）及對應部位血管走行 ? ?圖 3 試驗組患者，男，60歲，C5、6雙側小關節骨折脫位側位X線片 ?牽引前 ?牽引后2周 ? ?圖 4 對照組患者，男，62歲，C 雙側小關節骨折脫位側位X線片 ?牽引前 ?牽引后2周
Figure2.
Reference incision markers of modified skull traction surgery (crossing point of the two red dotted line) and the pathway of blood vessels at the corresponding site ? ?Fig. 3 Lateral X-ray films of a 60-year-old male patient with C5,6 bilateral facet fracture-dislocation in trial group ?Before traction ?At 2 weeks after traction ? ?Fig. 4 Lateral X-ray films of a 62-year-old male patient with C5,6 bilateral facet fracture-dislocation in control group ?Before traction ?At 2 weeks after traction
1.5 術后處理以及觀測指標
術后應用酒精紗布條纏繞鉗鉤及自攻絲周圍，每天更換1次。于手術至術后2周顱骨鉆孔標志點處頭皮損傷完全愈合期間，記錄以下指標：①牽引弓滑脫次數；②手術時間，自消毒開始至掛上重物開始牽引為止；③針道感染例數，針道感染定義為牽引期間顱骨牽引針眼處有分泌物滲出，鉗鉤周圍皮膚有紅腫或潰爛等現象；④顱骨穿孔例數，即鉗鉤尖穿透內板；⑤手術滲血量，按所用無菌紗布被血浸濕前后的重量差計算，換算標準：1 g（血重量）=1 mL（血體積）；⑥牽引術后24、48和72 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評分，0～3分為輕度疼痛、4～7分為中度疼痛、8～10分為劇烈疼痛；⑦頸椎脫位患者復位情況，由于其他類型脫位患者較少，僅分析雙側小關節骨折脫位患者復位情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
與對照組相比，試驗組牽引弓滑脫次數、針道感染例數、手術時間以及手術滲血量均顯著降低，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；兩組僅顱骨穿孔例數比較，差異無統計學意義（P=1.000）。見表 1。術后各時間點試驗組VAS評分顯著低于對照組，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。其中，術后24 h疼痛評分分度試驗組輕度10例、中度29例、重度6例，對照組分別為5、25、15例；術后48 h試驗組分別為14、28、3例，對照組分別為8、27、10例；術后72 h試驗組分別為21、23、1例，對照組分別為13、26、6例。術后2周內兩組患者均無頭痛、感染等并發癥發生。在頸椎脫位患者中，除試驗組4例、對照組6例未復位外，其余均獲復位，兩組復位成功率分別為83.33%（20/24）以及68.42%（13/19），比較差異無統計學意義（χ2=0.618，P=0.432）。見圖 3、4。
表1
兩組患者術后相關測量指標比較（n=45）
Table1.
Comparison of the postoperative measurement indexes between 2 groups（n=45）
表2
兩組患者術后VAS評分比較（n=45，3 討論
3.1 橫桿牽引弓優點
與傳統顱骨牽引弓相比，橫桿牽引弓有如下優點：①牽引穩定性方面，試驗組無牽引弓滑脫發生，對照組共滑脫15次，提示橫桿牽引弓更穩定可靠。分析原因可能為傳統顱骨牽引弓為鉗夾型結構，利用杠桿原理實現加壓以維持鉗鉤嵌入骨內，但在加壓過程中對顳部皮膚及顱骨外板也產生持續壓迫，容易產生局部皮膚缺血壞死[14]、骨壞死或骨吸收；而且鉗鉤嵌入顱骨的針道角度< 90°（冠狀面），外板受力面不能對鉗鉤產生有效阻擋；同時顱骨鉆孔存在孔徑過大、兩側鉆孔不對稱等問題，致使牽引弓固定不牢靠，易產生滑脫。而橫桿牽引弓通過連接桿實現軸向加壓，且左右對稱，從而避免對鄰近皮膚及骨質產生局部壓迫，提高了牽引穩定性；此外，自攻絲在鉆入顱骨外板時使針道骨性部分產生陰面螺紋結構，與自攻絲陽面螺紋相互嵌合不易滑脫，且在冠狀面上針道角度接近水平，利于顱骨受力面對自攻絲產生穩定的反作用力，從而使牽引持久穩定，避免滑脫。因此，理論上橫桿牽引弓也能承受更大的牽引重量。
②手術時間、滲血量及疼痛評分方面，橫桿牽引弓的自攻絲不用預先在頭皮標記切口和經顱骨鉆孔，可直接經標志點鉆入頭皮，縮短了手術時間；此外，自攻絲設計的螺紋較細，鉆顱過程中經過的顳肌纖維相互平行且較緊張，鉆孔時軟組織不易纏繞，可使自攻絲順利鉆入顱骨并與之緊密嵌合，減少了滲血量。本研究中兩組手術時間及滲血量比較，差異均有統計學意義。因改良顱骨牽引術在穩定性、簡化操作、節省時間和減少滲血量等方面的優勢，術后試驗組患者疼痛評分亦顯著低于對照組。
③術后針道感染方面，術后試驗組僅2例發生針道感染，而對照組達18例。分析原因，除對照組牽引弓滑脫次數較多及手術時間較長外，可能還與傳統顱骨牽引弓整體消毒不便導致消毒不徹底有關。橫桿牽引弓的自攻絲可與整體分離，體積較小，可完全置于75%乙醇中消毒備用。傳統顱骨牽引術由于牽引不穩定，有穿透顱骨內外板引起硬腦膜下出血的潛在危險[7]，而我們自行設計的橫桿牽引弓通過手動旋轉自攻絲螺母，無1例出現鉆入顱骨內板引起顱骨穿孔的事件，從而提高了手術安全性。由于兩組牽引重量及牽引力線基本相同，頸椎脫位患者的復位成功率差異無統計學意義。
3.2 改良顱骨牽引術中標志點選擇
采用傳統顱骨牽引弓進行手術時，因牽引弓鉗鉤在經過乳突冠狀線上的落點不確定以及顱骨鉆孔多用電鉆，如選擇的標志點正好在顱骨中層板障靜脈走行的投影處，加之使用電鉆手感欠佳，即可能發生穿透板障損傷板障靜脈。板障靜脈缺乏中層平滑肌，自行收縮性較差，損傷后出血不易停止，可能需要開顱止血，造成更大損傷。為了最大限度降低板障靜脈損傷發生率，經查閱相關解剖文獻 [15-17]，我們發現在頭部兩側顳窩中顳肌的后上起點處屬于乏血管區，不論是頭皮動靜脈還是板障靜脈都很少通過此區。因此，本研究試驗組將牽引弓的標志點選擇在兩側乳突之間的冠狀線與通過眉弓上方水平線之間的交點處。通過此點鉆孔不易傷及頭皮血管和板障靜脈，滲血較少；同時，由于應用自攻絲手動操作，不易鉆入顱骨過深。需要說明的是，當該點由于感染或皮膚裂傷等原因不宜選為牽引弓的標志點時，可在連接兩側乳突的冠狀線上重新選擇新的鉆孔位置，但不宜偏離兩側乳突連線的冠狀線，因為該線通過枕骨大孔中心，與頸椎長軸的力線方向一致，有利于牽引復位。
綜上述，本研究結果顯示，通過對顱骨牽引弓和牽引標志點的改進，顯著降低了顱骨牽引術中并發癥發生率，操作步驟簡化，手術時間縮短，安全性高，且固定及治療效果可靠。但本研究樣本量較少，以上結論有待擴大樣本進一步明確。此外，由于橫桿牽引弓和傳統顱骨牽引弓均為不銹鋼材質，材料彈性模量、極限強度、屈服強度等方面均相同，所以本研究未比較兩種牽引弓的生物力學特性。但需注意兩者力學性質相同不代表在牽引術中所承受牽引重量的范圍相同，如前所述，橫桿牽引弓通過軸向加壓，理論上能承受更大的牽引重量。文獻報道人體最大可承受的安全牽引重量可達140磅（約63.5 kg）[1]，Basu等[18]研究表明增加牽引重量可縮短牽引時間，提高復位成功率，但需定期攝X線及MRI片以避免過度牽引。因此，下一步我們將研究大重量牽引下橫桿牽引弓的復位效果，觀察能否在復位的同時縮短牽引時間，從而進一步提高損傷神經恢復程度。
頸椎損傷后致殘、致死率高，在治療此類損傷時，顱骨牽引是一項必要、基本的制動方式，也是頸椎手術中幫助顯露、維持復位和固定體位的重要輔助措施，已成為治療頸椎損傷的常規治療手段。目前常用的顱骨牽引器材有Crutchfield牽引弓[1]、Odebode-Agaja牽引弓[2]、Gardner Well牽引弓[3]、改良Gardner Well牽引弓[4]、halo vest外固定架[5]以及Mayfield頭架[6]等。除后兩種外固定架外，以上牽引器材都有共同優點：價格便宜、簡單實用、效果可靠，但也存在容易引起針道感染、針孔擴大、反復滑弓[3]等不足，甚至造成顱骨穿孔致顱內膿腫或硬膜下出血[7-8]、顳淺動脈損傷[9]、過度牽引致椎動脈損傷及加重原有頸椎損傷[10-11]等并發癥。因此，我們對顱骨牽引弓進行了改良，命名為橫桿牽引弓。經哈爾濱醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，對2009年6月－2013年6月收治的45例頸椎骨折、脫位的患者采用自制橫桿牽引弓進行顱骨牽引手術（以下簡稱改良顱骨牽引術），獲得較好療效。現總結45例患者臨床資料，并與同期采用傳統顱骨牽引弓的45例患者進行比較，探討橫桿牽引弓用于頸椎損傷治療的可行性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 橫桿牽引弓設計
橫桿牽引弓采用不銹鋼制造，由1個具有螺紋結構的橫桿、1個掛鉤、2個弓形柄、2對固定螺絲和2枚自攻絲組成（圖 1）。弓形柄近端呈環形套進橫桿并與之呈90°，2對固定螺絲在橫桿上相對旋轉可夾住近端以固定弓形柄；其中間部分呈弧形彎向外；遠端伸直，其延長線與橫桿垂直，其上有一孔，孔壁有螺紋結構，與自攻絲螺紋配套，螺紋間距為1 mm，即每旋360°進釘1 mm。自攻絲的尖端為錐形，較鋒利，可直接刺破頭皮至顱骨，旋進深度根據旋轉時遇骨質的抵抗感控制，一般在4 mm以內。橫桿上的螺母與自攻絲的尾端呈羅盤狀，方便旋轉時力度控制。
圖1
橫桿牽引弓設計圖 1：橫桿 2：掛鉤 3：弓形柄 4：固定螺絲 5：自攻絲
Figure1.
A photograph of crossbar traction arch 1: Crossbar 2: Hook 3: Arch handle 4: Fixing screws 5: Self-tapping
1.2 患者選擇標準
納入標準：①下頸椎（C3～C7）脫位或骨折患者；②病程在3周以內的急性頸椎損傷患者[1]；③要求保守治療的頸椎損傷患者。排除標準：①合并有顱骨骨折患者[12]；②牽拉力引起的頸椎損傷患者[12]；③合并椎間盤突出、椎管狹窄、椎間孔狹窄或后縱韌帶鈣化患者[13]；④有頸椎側彎等發育畸形患者；⑤合并有嚴重心腦血管等內科疾病不能耐受手術患者。
2009年6月－2013年6月，共90例患者符合選擇標準，納入研究。根據牽引方法不同分為兩組，其中試驗組45例采用橫桿牽引弓，對照組45例采用傳統顱骨牽引弓（江蘇金鹿集團醫療器械有限公司）。
1.3 一般資料
試驗組：男30例，女15例；年齡20～62歲，平均35歲。致傷原因：重物砸傷10例，交通事故傷8例，高處墜落傷18例，摔傷9例。受傷至入院時間1～280 h，平均85.47 h。患者均行X線片、CT及MRI檢查。頸椎損傷節段：C3、4 8例，C4、5 11例，C5、6 15例，C6、7 11例。頸椎損傷類型：單側小關節脫位 4例，單側小關節骨折脫位8例，雙側小關節骨折脫位24例，雙側小關節椎板棘突骨折2例，雙側小關節骨折脫位合并椎體爆裂骨折4例，雙側小關節脫位合并椎體壓縮骨折3例。脊髓損傷Frankel分級：A級16例，B級11例，C級9例，D級7例，E級2例。
對照組：男28例，女17例；年齡25～65歲，平均38歲。致傷原因：重物砸傷13例，交通事故傷7例，高處墜落傷14例，摔傷11例。受傷至入院時間1～310 h，平均88.32 h。患者均行X線片、CT及MRI檢查。頸椎損傷節段：C3、4 8例，C4、5 14例，C5、6 13例，C6、7 10例。頸椎損傷類型：單側小關節脫位 6例，單側小關節骨折脫位7例，雙側小關節骨折脫位19例，雙側小關節椎板棘突骨折4例，雙側小關節骨折脫位合并椎體爆裂骨折6例，雙側小關節脫位合并椎體壓縮骨折3 例。脊髓損傷Frankel分級：A級11例，B級14例，C級9例，D級8例，E級3例。
兩組患者均神志清醒，性別、年齡、損傷類型及節段、受傷至入院時間及脊髓損傷分級比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.4 手術方法
對照組：局麻下，患者取仰臥位。經過兩側乳突作一冠狀線，經過鼻尖、枕外隆凸作一矢狀線，將顱骨牽引弓的交叉點與兩線交點對齊，牽引弓沿冠狀線充分撐開，鉗鉤尖所在的落點即為切口標志點，一般為經過乳突的冠狀線與經過兩側眉弓外緣的矢狀線交點。在兩標志點處分別作一小橫切口至骨膜，顱骨鉆鉆孔，鉆孔方向與牽引弓鉗鉤尖方向一致，僅鉆入顱骨外板（成人約為4 mm，小兒約為3 mm）。鉆孔后安置牽引弓，并擰緊固定，牽引重量6～8 kg。持續牽引1周。
試驗組：患者麻醉以及體位同對照組。以經過兩側乳突的冠狀線與經過眉弓上方的水平線的交點作為參考標志點，如頸椎骨折合并此部位頭皮血腫，則沿此冠狀線選擇適當的標志點（圖 2）。在兩標志點處直接手動旋轉自攻絲鉆孔至顱骨外板，深度為2～4 mm，擰緊橫桿固定螺絲固定牽引弓，牽引重量6～8 kg。持續牽引1周。
圖2
改良顱骨牽引術切口參考標志點（兩條紅色虛線交叉點）及對應部位血管走行 ? ?圖 3 試驗組患者，男，60歲，C5、6雙側小關節骨折脫位側位X線片 ?牽引前 ?牽引后2周 ? ?圖 4 對照組患者，男，62歲，C 雙側小關節骨折脫位側位X線片 ?牽引前 ?牽引后2周
Figure2.
Reference incision markers of modified skull traction surgery (crossing point of the two red dotted line) and the pathway of blood vessels at the corresponding site ? ?Fig. 3 Lateral X-ray films of a 60-year-old male patient with C5,6 bilateral facet fracture-dislocation in trial group ?Before traction ?At 2 weeks after traction ? ?Fig. 4 Lateral X-ray films of a 62-year-old male patient with C5,6 bilateral facet fracture-dislocation in control group ?Before traction ?At 2 weeks after traction
1.5 術后處理以及觀測指標
術后應用酒精紗布條纏繞鉗鉤及自攻絲周圍，每天更換1次。于手術至術后2周顱骨鉆孔標志點處頭皮損傷完全愈合期間，記錄以下指標：①牽引弓滑脫次數；②手術時間，自消毒開始至掛上重物開始牽引為止；③針道感染例數，針道感染定義為牽引期間顱骨牽引針眼處有分泌物滲出，鉗鉤周圍皮膚有紅腫或潰爛等現象；④顱骨穿孔例數，即鉗鉤尖穿透內板；⑤手術滲血量，按所用無菌紗布被血浸濕前后的重量差計算，換算標準：1 g（血重量）=1 mL（血體積）；⑥牽引術后24、48和72 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評分，0～3分為輕度疼痛、4～7分為中度疼痛、8～10分為劇烈疼痛；⑦頸椎脫位患者復位情況，由于其他類型脫位患者較少，僅分析雙側小關節骨折脫位患者復位情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
與對照組相比，試驗組牽引弓滑脫次數、針道感染例數、手術時間以及手術滲血量均顯著降低，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；兩組僅顱骨穿孔例數比較，差異無統計學意義（P=1.000）。見表 1。術后各時間點試驗組VAS評分顯著低于對照組，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。其中，術后24 h疼痛評分分度試驗組輕度10例、中度29例、重度6例，對照組分別為5、25、15例；術后48 h試驗組分別為14、28、3例，對照組分別為8、27、10例；術后72 h試驗組分別為21、23、1例，對照組分別為13、26、6例。術后2周內兩組患者均無頭痛、感染等并發癥發生。在頸椎脫位患者中，除試驗組4例、對照組6例未復位外，其余均獲復位，兩組復位成功率分別為83.33%（20/24）以及68.42%（13/19），比較差異無統計學意義（χ2=0.618，P=0.432）。見圖 3、4。
表1
兩組患者術后相關測量指標比較（n=45）
Table1.
Comparison of the postoperative measurement indexes between 2 groups（n=45）
表2
兩組患者術后VAS評分比較（n=45，3 討論
3.1 橫桿牽引弓優點
與傳統顱骨牽引弓相比，橫桿牽引弓有如下優點：①牽引穩定性方面，試驗組無牽引弓滑脫發生，對照組共滑脫15次，提示橫桿牽引弓更穩定可靠。分析原因可能為傳統顱骨牽引弓為鉗夾型結構，利用杠桿原理實現加壓以維持鉗鉤嵌入骨內，但在加壓過程中對顳部皮膚及顱骨外板也產生持續壓迫，容易產生局部皮膚缺血壞死[14]、骨壞死或骨吸收；而且鉗鉤嵌入顱骨的針道角度< 90°（冠狀面），外板受力面不能對鉗鉤產生有效阻擋；同時顱骨鉆孔存在孔徑過大、兩側鉆孔不對稱等問題，致使牽引弓固定不牢靠，易產生滑脫。而橫桿牽引弓通過連接桿實現軸向加壓，且左右對稱，從而避免對鄰近皮膚及骨質產生局部壓迫，提高了牽引穩定性；此外，自攻絲在鉆入顱骨外板時使針道骨性部分產生陰面螺紋結構，與自攻絲陽面螺紋相互嵌合不易滑脫，且在冠狀面上針道角度接近水平，利于顱骨受力面對自攻絲產生穩定的反作用力，從而使牽引持久穩定，避免滑脫。因此，理論上橫桿牽引弓也能承受更大的牽引重量。
②手術時間、滲血量及疼痛評分方面，橫桿牽引弓的自攻絲不用預先在頭皮標記切口和經顱骨鉆孔，可直接經標志點鉆入頭皮，縮短了手術時間；此外，自攻絲設計的螺紋較細，鉆顱過程中經過的顳肌纖維相互平行且較緊張，鉆孔時軟組織不易纏繞，可使自攻絲順利鉆入顱骨并與之緊密嵌合，減少了滲血量。本研究中兩組手術時間及滲血量比較，差異均有統計學意義。因改良顱骨牽引術在穩定性、簡化操作、節省時間和減少滲血量等方面的優勢，術后試驗組患者疼痛評分亦顯著低于對照組。
③術后針道感染方面，術后試驗組僅2例發生針道感染，而對照組達18例。分析原因，除對照組牽引弓滑脫次數較多及手術時間較長外，可能還與傳統顱骨牽引弓整體消毒不便導致消毒不徹底有關。橫桿牽引弓的自攻絲可與整體分離，體積較小，可完全置于75%乙醇中消毒備用。傳統顱骨牽引術由于牽引不穩定，有穿透顱骨內外板引起硬腦膜下出血的潛在危險[7]，而我們自行設計的橫桿牽引弓通過手動旋轉自攻絲螺母，無1例出現鉆入顱骨內板引起顱骨穿孔的事件，從而提高了手術安全性。由于兩組牽引重量及牽引力線基本相同，頸椎脫位患者的復位成功率差異無統計學意義。
3.2 改良顱骨牽引術中標志點選擇
采用傳統顱骨牽引弓進行手術時，因牽引弓鉗鉤在經過乳突冠狀線上的落點不確定以及顱骨鉆孔多用電鉆，如選擇的標志點正好在顱骨中層板障靜脈走行的投影處，加之使用電鉆手感欠佳，即可能發生穿透板障損傷板障靜脈。板障靜脈缺乏中層平滑肌，自行收縮性較差，損傷后出血不易停止，可能需要開顱止血，造成更大損傷。為了最大限度降低板障靜脈損傷發生率，經查閱相關解剖文獻 [15-17]，我們發現在頭部兩側顳窩中顳肌的后上起點處屬于乏血管區，不論是頭皮動靜脈還是板障靜脈都很少通過此區。因此，本研究試驗組將牽引弓的標志點選擇在兩側乳突之間的冠狀線與通過眉弓上方水平線之間的交點處。通過此點鉆孔不易傷及頭皮血管和板障靜脈，滲血較少；同時，由于應用自攻絲手動操作，不易鉆入顱骨過深。需要說明的是，當該點由于感染或皮膚裂傷等原因不宜選為牽引弓的標志點時，可在連接兩側乳突的冠狀線上重新選擇新的鉆孔位置，但不宜偏離兩側乳突連線的冠狀線，因為該線通過枕骨大孔中心，與頸椎長軸的力線方向一致，有利于牽引復位。
綜上述，本研究結果顯示，通過對顱骨牽引弓和牽引標志點的改進，顯著降低了顱骨牽引術中并發癥發生率，操作步驟簡化，手術時間縮短，安全性高，且固定及治療效果可靠。但本研究樣本量較少，以上結論有待擴大樣本進一步明確。此外，由于橫桿牽引弓和傳統顱骨牽引弓均為不銹鋼材質，材料彈性模量、極限強度、屈服強度等方面均相同，所以本研究未比較兩種牽引弓的生物力學特性。但需注意兩者力學性質相同不代表在牽引術中所承受牽引重量的范圍相同，如前所述，橫桿牽引弓通過軸向加壓，理論上能承受更大的牽引重量。文獻報道人體最大可承受的安全牽引重量可達140磅（約63.5 kg）[1]，Basu等[18]研究表明增加牽引重量可縮短牽引時間，提高復位成功率，但需定期攝X線及MRI片以避免過度牽引。因此，下一步我們將研究大重量牽引下橫桿牽引弓的復位效果，觀察能否在復位的同時縮短牽引時間，從而進一步提高損傷神經恢復程度。
