引用本文： 宋永進, 徐偉華, 汪春陽, 柴益民. 逆行脛前動脈穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣修復前足創面. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1447-1448. doi: 10.7507/1002-1892.20140312 復制
前足創面位于肢體遠端，可用于修復的局部皮瓣較少，一直是臨床治療難題。近年來，以腓動脈終末穿支為蒂的腓淺神經營養血管皮瓣廣泛應用于足踝部創面，利用腓動脈終末穿支的升支、降支，脛前動脈的外踝前動脈及踝周血管網，可將皮瓣旋轉點下降至脛距間隙處，延伸皮瓣的修復距離[1-3]。然而當皮瓣切取面積較大或腓動脈終末穿支較細時，術后易發生血管危象。為避免以上問題，我們設計了以脛前動脈為蒂，旋轉點位于跗內或跗外側動脈處的腓淺神經營養血管皮瓣，2007年3月－2012年4月采用該皮瓣修復前足軟組織缺損6例，術后皮瓣全部成活，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女2例；年齡25～56歲，平均36歲。致傷原因：砸傷4例，碾壓傷2例。左、右足各3?例。受傷至手術時間5 h～1個月，中位時間2周。軟組織缺損位于前中足，范圍為13 cm×6 cm～15 cm×8?cm。均伴有伸肌腱外露；合并多發跖骨骨折2例，趾骨骨折3例，創面感染1例（病程1個月者）。
1.2 手術方法
患者入院后行清創術，去除壞死組織，合并骨折行克氏針固定；徹底清創后常規行封閉式負壓引流，改善創面微環境。于3～5 d拆除負壓引流觀察創面情況，肉芽新鮮可行皮瓣修復術。
皮瓣設計：根據軟組織缺損大小，沿腓淺神經營養血管走行，在脛骨嵴與腓骨后緣區間設計皮瓣。皮瓣上界為小腿中上1/3交點處，下界達內踝上緣。皮瓣旋轉點選擇于足背動脈分出的跗內或跗外側動脈處，最遠可達第1楔骨內側（跗內側動脈與足內側動脈吻合）。
皮瓣切取：根據設計切開皮瓣前緣和近端至深筋膜下，暴露腓淺神經，調整皮瓣軸線。于深筋膜深面向前外側解剖分離，顯露腓淺神經營養血管叢及脛前血管穿支。選擇管徑合適的脛前動脈穿支，逆行分離至脛前動脈，于脛骨前肌、長伸肌與趾長伸肌間隙解剖脛前動、靜脈。阻斷脛前動、靜脈近端，觀察無血運障礙后結扎切斷脛前動、靜脈近端，形成以脛前動脈為蒂的腓淺神經營養血管皮瓣。切開皮瓣后緣和下緣，切斷腓淺神經遠、近端，將斷端埋于肌肉內。繼續向下解剖游離脛前血管蒂，切開伸肌支持帶，根據術前設計以跗內（2例）或跗外側（4例）動脈為旋轉點，以明道移位修復創面，縫合支持韌帶修復伸肌支持帶。本組皮瓣切取范圍為14?cm?×8?cm～17 cm×9 cm。小腿供區以大腿刃厚皮片修復。
2 結果
術后皮瓣均完全成活，無淤血、壞死及張力性水皰發生；創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，皮片順利成活。術后6例均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均6個月。皮瓣質地柔軟，外形良好，無磨損及破潰；患者穿鞋行走正常。供區創面無痛性神經瘤發生。合并骨折均愈合，愈合時間6周～13個月，平均3個月。見圖 1。
圖1
患者，女，48歲，碾壓傷致左足背創面伴肌腱外露???術前?術后即刻?術后18個月
3 討論
3.1 皮瓣應用解剖基礎與血供特點
腓淺神經營養血管軸近端由腓腸淺動脈構成，腓腸淺動脈起源于脛前動脈，伴行腓淺神經下行至小腿中段逐漸消失。在小腿中下段血管軸內小血管與脛前動脈肌間隔穿支在深筋膜淺層相互吻合，并發出皮支營養小腿下段前外側皮膚[4]。此外，血管軸在遠端還與腓動脈終末穿支及踝周血管網吻合，完善了腓淺神經營養血管網。
根據該解剖特點，學者們設計并報道了多種腓淺神經營養血管皮瓣的應用[5-6]。本組采用的逆行脛前動脈穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣是以小腿遠端脛前動脈穿支供養，其血供來源于脛前動脈及足背動脈在踝部的2個分支（跗外側動脈、跗內側動脈）與腓動脈及脛后動脈的分支吻合形成的踝周豐富血管網。這一改進一方面可以擴大皮瓣切取面積，其上界可由傳統皮瓣的小腿中下1/3延伸至中上1/3處；另一方面提高了皮瓣安全性，脛前動脈及足背動脈主干供血較腓動脈終末穿支的降支更可靠。此外，皮瓣旋轉點下移至踝下、足背中段，延伸了皮瓣修復距離，提高了皮瓣利用率。
3.2 本術式優缺點
①皮瓣以踝周血管網為旋轉點，利用脛前動脈穿支將血供輸送至腓淺神經血管軸營養整個皮瓣。②脛前動脈在小腿遠端穿支較恒定，解剖變異小，皮瓣切取范圍較大。③皮瓣位于小腿前外側，皮下脂肪較少，質地好，修復后可獲得較好外形。本術式主要缺點是需犧牲1條下肢主干血管，同時在解剖分離脛前動脈時，創傷較大。
3.3 手術注意事項
①由于需要犧牲脛前動脈，術前需明確脛后動脈或腓動脈完整，這也是保證皮瓣血供的重要因素。②確保皮瓣內腓淺神經及其血管軸完整性，無需嘗試分離保留腓淺神經。③正確處理蒂部是皮瓣成活關鍵，皮瓣移位時避免蒂部發生張力卡壓、扭曲。④術后需修復伸肌支持帶。
前足創面位于肢體遠端，可用于修復的局部皮瓣較少，一直是臨床治療難題。近年來，以腓動脈終末穿支為蒂的腓淺神經營養血管皮瓣廣泛應用于足踝部創面，利用腓動脈終末穿支的升支、降支，脛前動脈的外踝前動脈及踝周血管網，可將皮瓣旋轉點下降至脛距間隙處，延伸皮瓣的修復距離[1-3]。然而當皮瓣切取面積較大或腓動脈終末穿支較細時，術后易發生血管危象。為避免以上問題，我們設計了以脛前動脈為蒂，旋轉點位于跗內或跗外側動脈處的腓淺神經營養血管皮瓣，2007年3月－2012年4月采用該皮瓣修復前足軟組織缺損6例，術后皮瓣全部成活，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女2例；年齡25～56歲，平均36歲。致傷原因：砸傷4例，碾壓傷2例。左、右足各3?例。受傷至手術時間5 h～1個月，中位時間2周。軟組織缺損位于前中足，范圍為13 cm×6 cm～15 cm×8?cm。均伴有伸肌腱外露；合并多發跖骨骨折2例，趾骨骨折3例，創面感染1例（病程1個月者）。
1.2 手術方法
患者入院后行清創術，去除壞死組織，合并骨折行克氏針固定；徹底清創后常規行封閉式負壓引流，改善創面微環境。于3～5 d拆除負壓引流觀察創面情況，肉芽新鮮可行皮瓣修復術。
皮瓣設計：根據軟組織缺損大小，沿腓淺神經營養血管走行，在脛骨嵴與腓骨后緣區間設計皮瓣。皮瓣上界為小腿中上1/3交點處，下界達內踝上緣。皮瓣旋轉點選擇于足背動脈分出的跗內或跗外側動脈處，最遠可達第1楔骨內側（跗內側動脈與足內側動脈吻合）。
皮瓣切取：根據設計切開皮瓣前緣和近端至深筋膜下，暴露腓淺神經，調整皮瓣軸線。于深筋膜深面向前外側解剖分離，顯露腓淺神經營養血管叢及脛前血管穿支。選擇管徑合適的脛前動脈穿支，逆行分離至脛前動脈，于脛骨前肌、長伸肌與趾長伸肌間隙解剖脛前動、靜脈。阻斷脛前動、靜脈近端，觀察無血運障礙后結扎切斷脛前動、靜脈近端，形成以脛前動脈為蒂的腓淺神經營養血管皮瓣。切開皮瓣后緣和下緣，切斷腓淺神經遠、近端，將斷端埋于肌肉內。繼續向下解剖游離脛前血管蒂，切開伸肌支持帶，根據術前設計以跗內（2例）或跗外側（4例）動脈為旋轉點，以明道移位修復創面，縫合支持韌帶修復伸肌支持帶。本組皮瓣切取范圍為14?cm?×8?cm～17 cm×9 cm。小腿供區以大腿刃厚皮片修復。
2 結果
術后皮瓣均完全成活，無淤血、壞死及張力性水皰發生；創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，皮片順利成活。術后6例均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均6個月。皮瓣質地柔軟，外形良好，無磨損及破潰；患者穿鞋行走正常。供區創面無痛性神經瘤發生。合并骨折均愈合，愈合時間6周～13個月，平均3個月。見圖 1。
圖1
患者，女，48歲，碾壓傷致左足背創面伴肌腱外露???術前?術后即刻?術后18個月
3 討論
3.1 皮瓣應用解剖基礎與血供特點
腓淺神經營養血管軸近端由腓腸淺動脈構成，腓腸淺動脈起源于脛前動脈，伴行腓淺神經下行至小腿中段逐漸消失。在小腿中下段血管軸內小血管與脛前動脈肌間隔穿支在深筋膜淺層相互吻合，并發出皮支營養小腿下段前外側皮膚[4]。此外，血管軸在遠端還與腓動脈終末穿支及踝周血管網吻合，完善了腓淺神經營養血管網。
根據該解剖特點，學者們設計并報道了多種腓淺神經營養血管皮瓣的應用[5-6]。本組采用的逆行脛前動脈穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣是以小腿遠端脛前動脈穿支供養，其血供來源于脛前動脈及足背動脈在踝部的2個分支（跗外側動脈、跗內側動脈）與腓動脈及脛后動脈的分支吻合形成的踝周豐富血管網。這一改進一方面可以擴大皮瓣切取面積，其上界可由傳統皮瓣的小腿中下1/3延伸至中上1/3處；另一方面提高了皮瓣安全性，脛前動脈及足背動脈主干供血較腓動脈終末穿支的降支更可靠。此外，皮瓣旋轉點下移至踝下、足背中段，延伸了皮瓣修復距離，提高了皮瓣利用率。
3.2 本術式優缺點
①皮瓣以踝周血管網為旋轉點，利用脛前動脈穿支將血供輸送至腓淺神經血管軸營養整個皮瓣。②脛前動脈在小腿遠端穿支較恒定，解剖變異小，皮瓣切取范圍較大。③皮瓣位于小腿前外側，皮下脂肪較少，質地好，修復后可獲得較好外形。本術式主要缺點是需犧牲1條下肢主干血管，同時在解剖分離脛前動脈時，創傷較大。
3.3 手術注意事項
①由于需要犧牲脛前動脈，術前需明確脛后動脈或腓動脈完整，這也是保證皮瓣血供的重要因素。②確保皮瓣內腓淺神經及其血管軸完整性，無需嘗試分離保留腓淺神經。③正確處理蒂部是皮瓣成活關鍵，皮瓣移位時避免蒂部發生張力卡壓、扭曲。④術后需修復伸肌支持帶。
