引用本文： 孫廣峰, 金文虎, 聶開瑜, 祁建平, 魏在榮, 王達利, 鄧呈亮, 張子陽, 李書俊. 尺側下副動脈穿支皮瓣修復肘部創面. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1445-1446. doi: 10.7507/1002-1892.20140311 復制
上臂內側皮膚質地柔軟、供區隱蔽，已成為臨床常用皮瓣來源之一[1-3]。2005年1月－2014年1月，我們采用尺側下副動脈穿支皮瓣修復12例肘部創面，獲較理想效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡6～56歲，平均32歲。左側4例，右側8例。其中燒傷后肘關節瘢痕攣縮7例，外傷術后肘關節創面伴尺骨或鋼板外露5例。創面無膿性分泌物，創面范圍4 cm×3 cm～10 cm×6 cm。肘關節活動范圍：伸10～50°，平均27.5°；屈90～150°，平均127.5°。受傷至手術時間1～24個月，平均11個月。
1.2 手術方法
患者于全麻下取平臥位，常規切除瘢痕組織或創面徹底擴創，根據缺損面積、形狀設計皮瓣。皮瓣設計：采用彩色超聲多普勒血流探測儀探查尺側上副動脈皮支穿出點為皮瓣中心的關鍵點，尺側下副動脈皮支穿出點為皮瓣蒂部旋轉點，于上臂內側以尺側上、下副動脈穿支穿出點連線為皮瓣軸心線，并根據關鍵點及軸心線位置在上臂中段內側標記皮瓣輪廓。皮瓣切取：在皮瓣前外側解剖尺神經、前臂內側皮神經并加以保護，由近及遠解剖尺側上副動脈，切開皮瓣后內側緣，切開皮瓣并于肌肉表面掀起，保護尺側下副動脈皮支穿出點，逆行移位修復創面。皮瓣切取范圍5 cm×4 cm～11 cm×7 cm；皮瓣蒂部長3～7 cm，平均4.5 cm。7例供區寬度 < 4 cm直接縫合，5例> 4 cm行中厚皮片游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后持續烤燈保暖1周，常規“三抗”治療1周；及時更換敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部受壓；石膏固定2周。術后2周拆線后出院，指導患者逐漸加強肘關節屈伸功能鍛煉。
2 結果
術后1例皮瓣遠端部分壞死，經換藥剪除壞死皮瓣，二期手術植皮修復后創面愈合；余11例皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。皮瓣完全成活者肘部皮瓣外觀滿意，色澤良好，無需二期手術整形。另1例二期植皮修復者植皮部分有輕度攣縮，并色素沉著，外觀基本滿意。7例燒傷后肘關節瘢痕攣縮患者肘關節可完全伸直。末次隨訪時肘關節活動范圍：伸0～10°，平均3.5°；屈120～150°，平均133.0°。供區切口瘢痕隱蔽，對外觀影響小，對功能無影響。見圖 1。
圖1
患者，男，28歲，左肘部創面伴尺骨、鋼板外露2月余，行創面擴創尺動脈下副動脈穿支皮瓣修復術????術前外觀及皮瓣設計???術中皮瓣切取???術后6個月外觀
3 討論
3.1 尺側下副動脈穿支皮瓣解剖學基礎
尺側上副動脈一般于肱動脈中上1/3處發出，斜向內下走行，于上臂中段內側發出上臂內側皮動脈高位穿支皮動脈，營養上臂中段內側皮膚。尺側下副動脈一般于肱動脈中下1/3處發出，斜向內下行走，接近肘關節處發出上臂內側皮動脈低位穿支皮動脈，營養上臂下段內側皮膚。上臂內側皮支間吻合較豐富，高位穿支皮動脈與低位穿支皮動脈之間存在鏈狀真性動脈血管吻合，是尺側下副動脈穿支皮瓣供血的解剖學基礎，可利用上臂內側低位穿支皮動脈穿出點為旋轉點設計尺側下副動脈穿支皮瓣[4]，逆行移位修復肘部創面。
3.2 尺側下副動脈穿支皮瓣優缺點
優點：①皮動脈穿支之間存在真性吻合，皮瓣血供可靠；②上臂內側相對隱蔽，切取皮瓣寬度 < 4 cm時供區可直接縫合，損傷較小；③可切取皮瓣面積較大，本組1例皮瓣面積達11 cm×7 cm，能夠滿足肘部創面修復需要；④皮瓣色澤、質地與肘部創面相近，修復后外觀較好；⑤帶蒂移位修復肘部創面符合皮瓣就近局部移位應用原則。
缺點：①上臂內側中下段穿出點來源血管變異較大，且皮動脈穿出點不恒定[5]，存在皮瓣血運不佳，發生遠端部分壞死可能；②血管蒂與尺神經接近，易損傷尺神經，解剖皮瓣蒂部要求有一定的血管顯微解剖學技術；③皮瓣蒂較短，臨床應用受限，帶蒂局部移位僅適合修復肘部創面。
3.3 注意事項
①術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀探查尺側上副動脈、尺側下副動脈血管及其皮動脈穿出點，若判斷血管存在變異，宜改用其他手術方案；②切取皮瓣范圍一般不超過前臂內側中上1/3，否則易引起皮瓣遠端壞死；③切取皮瓣時注意保護尺神經，皮瓣內盡可能不攜帶前臂內側皮神經，以免引起術后前臂內側麻木不適；④皮瓣旋轉點不能超過上臂內側皮動脈低位皮動脈穿支的穿出點；⑤皮瓣較寬時不宜直接縫合，以防止張力過高引起神經卡壓，以及上肢及皮瓣靜脈回流障礙，避免骨筋膜室綜合征發生。
上臂內側皮膚質地柔軟、供區隱蔽，已成為臨床常用皮瓣來源之一[1-3]。2005年1月－2014年1月，我們采用尺側下副動脈穿支皮瓣修復12例肘部創面，獲較理想效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡6～56歲，平均32歲。左側4例，右側8例。其中燒傷后肘關節瘢痕攣縮7例，外傷術后肘關節創面伴尺骨或鋼板外露5例。創面無膿性分泌物，創面范圍4 cm×3 cm～10 cm×6 cm。肘關節活動范圍：伸10～50°，平均27.5°；屈90～150°，平均127.5°。受傷至手術時間1～24個月，平均11個月。
1.2 手術方法
患者于全麻下取平臥位，常規切除瘢痕組織或創面徹底擴創，根據缺損面積、形狀設計皮瓣。皮瓣設計：采用彩色超聲多普勒血流探測儀探查尺側上副動脈皮支穿出點為皮瓣中心的關鍵點，尺側下副動脈皮支穿出點為皮瓣蒂部旋轉點，于上臂內側以尺側上、下副動脈穿支穿出點連線為皮瓣軸心線，并根據關鍵點及軸心線位置在上臂中段內側標記皮瓣輪廓。皮瓣切取：在皮瓣前外側解剖尺神經、前臂內側皮神經并加以保護，由近及遠解剖尺側上副動脈，切開皮瓣后內側緣，切開皮瓣并于肌肉表面掀起，保護尺側下副動脈皮支穿出點，逆行移位修復創面。皮瓣切取范圍5 cm×4 cm～11 cm×7 cm；皮瓣蒂部長3～7 cm，平均4.5 cm。7例供區寬度 < 4 cm直接縫合，5例> 4 cm行中厚皮片游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后持續烤燈保暖1周，常規“三抗”治療1周；及時更換敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部受壓；石膏固定2周。術后2周拆線后出院，指導患者逐漸加強肘關節屈伸功能鍛煉。
2 結果
術后1例皮瓣遠端部分壞死，經換藥剪除壞死皮瓣，二期手術植皮修復后創面愈合；余11例皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。皮瓣完全成活者肘部皮瓣外觀滿意，色澤良好，無需二期手術整形。另1例二期植皮修復者植皮部分有輕度攣縮，并色素沉著，外觀基本滿意。7例燒傷后肘關節瘢痕攣縮患者肘關節可完全伸直。末次隨訪時肘關節活動范圍：伸0～10°，平均3.5°；屈120～150°，平均133.0°。供區切口瘢痕隱蔽，對外觀影響小，對功能無影響。見圖 1。
圖1
患者，男，28歲，左肘部創面伴尺骨、鋼板外露2月余，行創面擴創尺動脈下副動脈穿支皮瓣修復術????術前外觀及皮瓣設計???術中皮瓣切取???術后6個月外觀
3 討論
3.1 尺側下副動脈穿支皮瓣解剖學基礎
尺側上副動脈一般于肱動脈中上1/3處發出，斜向內下走行，于上臂中段內側發出上臂內側皮動脈高位穿支皮動脈，營養上臂中段內側皮膚。尺側下副動脈一般于肱動脈中下1/3處發出，斜向內下行走，接近肘關節處發出上臂內側皮動脈低位穿支皮動脈，營養上臂下段內側皮膚。上臂內側皮支間吻合較豐富，高位穿支皮動脈與低位穿支皮動脈之間存在鏈狀真性動脈血管吻合，是尺側下副動脈穿支皮瓣供血的解剖學基礎，可利用上臂內側低位穿支皮動脈穿出點為旋轉點設計尺側下副動脈穿支皮瓣[4]，逆行移位修復肘部創面。
3.2 尺側下副動脈穿支皮瓣優缺點
優點：①皮動脈穿支之間存在真性吻合，皮瓣血供可靠；②上臂內側相對隱蔽，切取皮瓣寬度 < 4 cm時供區可直接縫合，損傷較小；③可切取皮瓣面積較大，本組1例皮瓣面積達11 cm×7 cm，能夠滿足肘部創面修復需要；④皮瓣色澤、質地與肘部創面相近，修復后外觀較好；⑤帶蒂移位修復肘部創面符合皮瓣就近局部移位應用原則。
缺點：①上臂內側中下段穿出點來源血管變異較大，且皮動脈穿出點不恒定[5]，存在皮瓣血運不佳，發生遠端部分壞死可能；②血管蒂與尺神經接近，易損傷尺神經，解剖皮瓣蒂部要求有一定的血管顯微解剖學技術；③皮瓣蒂較短，臨床應用受限，帶蒂局部移位僅適合修復肘部創面。
3.3 注意事項
①術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀探查尺側上副動脈、尺側下副動脈血管及其皮動脈穿出點，若判斷血管存在變異，宜改用其他手術方案；②切取皮瓣范圍一般不超過前臂內側中上1/3，否則易引起皮瓣遠端壞死；③切取皮瓣時注意保護尺神經，皮瓣內盡可能不攜帶前臂內側皮神經，以免引起術后前臂內側麻木不適；④皮瓣旋轉點不能超過上臂內側皮動脈低位皮動脈穿支的穿出點；⑤皮瓣較寬時不宜直接縫合，以防止張力過高引起神經卡壓，以及上肢及皮瓣靜脈回流障礙，避免骨筋膜室綜合征發生。
