引用本文： 陳志達, 林斌, 余志毅, 李炳文. 下頸椎損傷ABCD分類系統介紹和解讀. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1441-1444. doi: 10.7507/1002-1892.20140310 復制
頸椎損傷是一種臨床較常見創傷，超過2/3的頸椎骨折及3/4的頸椎脫位發生于下頸椎[1]，常伴有脊髓、神經根受累，致殘率較高[2-3]。目前存在幾種下頸椎損傷的分類系統，各有優缺點。Shousha[4]在回顧性分析73例下頸椎損傷患者臨床資料，以及全面復習頸椎損傷相關文獻基礎上，提出了下頸椎損傷的ABCD分類系統，并于2014年4月發表于《Spine》雜志。該分類系統簡化了對下頸椎損傷的描述，通過簡單的字母提供了最大信息量。現對下頸椎損傷ABCD分類系統以及基于該系統提出的治療原則作一介紹。
1 相關基本概念
ABCD分類系統涉及以下相關基本概念。①下頸椎損傷[5]：指C3～C7損傷，亦包括頸胸連接（C7、T1）處損傷。
②下頸椎不穩[6]：下頸椎由于關節突關節與水平面成45°角，加之頸椎活動度大且缺乏相應保護機制等解剖特點，容易因外傷或頸椎間盤退變、關節囊松弛、韌帶勞損、鉤椎關節退變等病理變化造成下頸椎不穩[3]，是臨床常見頸椎損傷類型，包括下頸椎骨折和脫位。下頸椎不穩可引起頸椎管狹窄以及脊髓或神經根損傷。側位X線片示椎體向前移位 > ?3.5 mm，或相鄰兩椎體間成角超過11°，或椎體破壞 > ?1/3，則提示下頸椎不穩。
③兩柱理論[7]：兩柱即前、后柱。前柱為脊柱負重部分，包括前縱韌帶、椎體和椎間盤等；后柱為脊柱抗張力部分，包括椎弓、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和椎間關節等后方韌帶復合體。
④頸椎管狹窄：構成頸椎管的各解剖結構因發育或退變因素造成骨性和/或纖維性退變，引起1個或多個節段管腔狹窄。X線片是目前公認的準確、簡便診斷發育性頸椎管狹窄的檢查手段，主要有兩種方法[7]：Murone法，于頸椎標準側位X線片測量椎體后緣中點與椎板、棘突結合部之間的最小距離（即椎管矢狀徑），當矢狀徑絕對值≤12 mm，屬于發育性頸椎管狹窄（相對狹窄），絕對值≤10 mm屬于絕對狹窄；Pavlov比值法，測量椎管矢狀徑和相應椎體矢狀徑比值，當比值 < ?0.82時提示椎管狹窄， < ?0.75時可確診。
⑤美國脊柱損傷協會（ASIA）分級[8]：共有5級，A級為完全性損傷，在骶段S4、S5無任何感覺或運動功能保留；B～D級為不完全性損傷，其中B級在神經平面以下包括骶段S4、S5存在感覺功能，但無運動功能；C級在神經平面以下存在運動功能，肛門外括約肌有自主收縮或損傷平面以下一半以上關鍵肌肌力 < ?3級（0～2級）；D級在神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半關鍵肌肌力≥3級；E級為感覺和運動功能正常，可有反射異常。
2 歷史沿革
1929年，B?hler在分析總結第1次世界大戰期間收治的脊柱損傷患者X線片基礎上，首次提出了脊柱損傷分類系統[9]。1938年，Watson-Jones[10]通過總結252例脊柱骨折患者的治療經驗將脊柱骨折分為3類：單純楔形骨折、粉碎性骨折和骨折脫位。盡管該分類系統僅描述了損傷后的骨折形態，未考慮韌帶結構損傷及神經功能狀況，但首次將分類與臨床治療相結合，為脊柱骨折的治療提供了理論依據。1949年，Nicoll[11]以該分類系統為基礎，加入了1948年Chance[12]提出的脊柱屈曲旋轉損傷，將脊柱骨折分為前方楔形骨折、側方楔形骨折、骨折脫位和單純椎弓骨折。同時Nicoll還分析了神經損傷與脊柱不穩和畸形的關系，為臨床治療提供了依據。上述兩種分類系統多用于胸腰椎骨折中。
1970年，Holdsworth[13]通過分析2 000例脊柱脊髓損傷患者臨床資料，將脊柱損傷分為單純楔形骨折、單純脫位、旋轉骨折脫位、伸展型損傷、爆裂骨折、剪力骨折等；雖然未區分胸腰椎及頸椎損傷，但提出并強調了后方韌帶復合體對脊柱穩定的作用。隨后，兩個針對下頸椎的分類系統逐步形成，并替代了Holdsworth分類系統。1982年，Allen等[14]回顧分析了165例下頸椎損傷患者臨床資料，通過患者病史和影像學資料判斷損傷機制，提出了下頸椎損傷的機械分類：屈曲壓縮、垂直壓縮、屈曲牽張、壓縮伸展、牽張伸展和側方屈曲，每一類由輕至重分級，級數越高表示損傷越嚴重。1986年，Harris等[15]對此進行了修改，建議在衡量屈曲和伸展時加入旋轉向量，將頸椎損傷分為屈曲損傷、屈曲旋轉損傷、伸展旋轉損傷、垂直壓縮損傷、過伸損傷、側屈損傷、不確定的損傷機制造成的寰枕關節分離和齒狀突骨折。但由于上、下頸椎解剖結構和功能差異較大，而該分類系統未嚴格區分上、下頸椎，故應用于下頸椎損傷時相對復雜。這兩個分類系統是基于影像學檢查及病史推測脊椎損傷時的生物力學機制，難以全面、客觀地反映損傷情況以及評估損傷嚴重程度，阻礙了其具體應用[3, 16]。
自1970年出現四肢骨折AO分類系統以來，許多學者嘗試以類似AO分類的方法對脊柱骨折進行分類。1994年Magerl等[17]基于AO分類系統并根據骨損傷病理形態，將脊柱骨折分為3種類型：A型為壓縮，B型為分離，C型為旋轉/平移；并延伸出53個亞型。該分類系統根據兩柱理論，詳細描述了各種損傷類型的特點，幾乎涵蓋了所有脊柱骨折類型。但該分類系統較復雜，不便于記憶，臨床應用難度較大；而且相較于胸腰段，其不適用于頸椎損傷，不能代替Allen等[14]提出的分類系統。
2006年，Moore等[18]介紹了頸椎損傷嚴重程度評分系統（CSISS），它采用形態學方法對下頸椎損傷進行分類。該評分系統將下頸椎分為4個柱：前柱、后柱、左側柱和右側柱；每一柱根據損傷嚴重程度分為0～5分，總分為0～20分。該評分系統包含了對韌帶等軟組織損傷的評估，且引入了量化概念進行穩定性評估，較既往分類系統具有一定先進性。但其僅從影像學方面對損傷進行評估，未涉及神經損傷，在患者手術方法的選擇方面有一定局限性。
隨著對下頸椎損傷認識的逐步深入，Vaccaro等[19]于2007年提出了一種下頸椎損傷分類系統（SLIC）。它根據形態學、椎間盤韌帶復合體和神經功能狀況分為3部分，并將3部分的損傷嚴重程度轉換成可量化值指導治療；其中得分≥5分時均行手術治療，≤3分行保守治療，4分則可選擇保守或手術治療。該分類系統優點是考慮了損傷后的臨床表現，并為治療方法的選擇提供了一量化標準[20]。雖然該分類系統較簡單且全面，但仍有一定局限性，部分患者根據得分選擇治療方法可能欠妥。例如，頸椎過伸損傷患者造成的完全性脊髓損傷，其形態無異常（0分），椎間盤韌帶復合體無損傷（0分），為完全性脊髓損傷（3分，其中脊髓完全性損傷2分，持久性脊髓壓迫1分）；總分為3分，根據得分應采取保守治療，然而實際手術減壓更有利于神經功能恢復。
理想的下頸椎損傷分類系統必須滿足以下條件：①全面反映患者受傷時狀態；②有效結合影像學和臨床表現；③能客觀系統地指導臨床診療；④能較好地判斷預后；⑤簡單易記、臨床應用方便。根據以上條件，目前的下頸椎損傷分類系統均存在一定不足。
3 ABCD分類系統介紹
為了避免因定量評分引起的相關問題并簡化下頸椎損傷分類，2014年Shousha[4]提出了ABCD分類系統。該分類系統分為3部分：第1部分是對損傷進行解剖學描述，提供是否有骨和/或韌帶損傷的信息；第2部分是對神經功能、椎管狹窄及脊柱不穩程度進行分級；第3部分代表用來定義損傷類型的影像學檢查方法。
3.1 第1部分
第1部分是基于兩柱理論的形態學描述，旨在說明解剖結構是否受損以及是否存在骨和/或韌帶損傷。每種損傷通過英文字母A～D表示，其中A（Absent）表示無骨或韌帶損傷，B（Bony）表示單純骨損傷，C（Combined）表示骨和韌帶合并損傷，D（Disc）表示椎間盤或單純韌帶損傷。
每種損傷類型由2個字母組成，第1個字母代表前柱，第2個字母代表后柱。“韌帶”包括了前柱椎間盤和纖維環，以及后柱關節突關節的關節囊等后方韌帶復合體。“+”定義為第1個字母（前柱）所表示的損傷合并了頸椎間盤突出至椎管，“—”表示無椎間盤突出癥。如患者僅行X線片檢查，但椎間盤在X線片上無法顯影，無法得知是否合并頸椎間盤突出至椎管，所以2個字母之間不用加“+”或“—”；如僅在MRI上關節囊有信號變化，而棘間韌帶甚至頸后肌肉無其他病理結果，不能確診后柱是否存在損傷，則可在第2個字母（后柱）后加“+”。
3.2 第2部分
第2部分由3個修飾符來表示。N（Neurological status）代表患者的神經功能狀態，S（Stenosis）表示椎管狹窄程度，I（Instability）代表脊柱不穩定性程度；依據嚴重程度從0～2升序進行分級。①N：N0，無神經功能缺損（相當于ASIA分級E級）；N1，不完全神經系統損傷（相當于ASIA分級B、C、D級）；N2，完全神經系統損傷（相當于ASIA分級A級）。②S：S0，無椎管狹窄；S1，椎管相對狹窄；S2，椎管絕對狹窄。③I：I0，無移位或旋轉；I1，移位≤3.5 mm或旋轉成角≤11°，或椎體破壞≤1/3（相對不穩）；I2，移位 > ?3.5 mm或旋轉成角 > ?11°，或椎體破壞 > ?1/3（絕對不穩）。
3.3 第3部分
第3部分是一可選部分，根據所作影像學檢查作出選擇。若患者行X線片檢查，則在前兩個部分后加上字母X；若行CT檢查，則加上字母T；若行MRI檢查則加上字母M。
例如：DD/N0S0I2/X型，表示前柱椎間盤（D）和后柱韌帶（D）損傷，無神經功能障礙（N0），無椎管狹窄（S0），絕對不穩定（I2）；僅進行X線片（X）檢查，因X線片不能顯示椎間盤，所以DD間未添加任何符號。D?+?D/N1S2I2/TM型，表示前柱椎間盤（D）和后柱韌帶（D）損傷，前柱有椎間盤脫出（+），不完全神經功能損傷（N1）合并椎管絕對狹窄（S2）和絕對不穩定（I2）；進行CT（T）和MRI（M）檢查。
4 基于ABCD分類系統提出的治療原則
由于下頸椎損傷機制復雜及對其認識的差異，目前臨床治療方案及手術方法選擇標準仍存在較大分歧[21-26]。對下頸椎損傷進行分類以指導和規范臨床治療，對防止脊髓繼發性損傷及預防遠期并發癥的發生具有重要意義。根據這一新的分類系統，Shousha也提出了新的治療原則（圖 1）。該治療原則圍繞下頸椎損傷后的穩定性展開描述。①相對不穩（I1）和絕對不穩（I2），以及存在穩定性的椎管絕對狹窄（I0S2）是手術指征；存在穩定性的椎管相對狹窄（I0S1），需根據神經功能狀態決定是否手術。②對于需手術治療者，可采用ABCD 4個字母指導手術操作。DC型是最常見的下頸椎損傷，約占37.9%，其次是DD型，約占12%[4]。對于累及前柱的復合損傷（C）是椎體次全切除的適應證，而前柱的韌帶或椎間盤損傷（D）則行髓核摘除術。關于第2?個字母（代表后柱），無損傷表現（A）則無需后路固定，而對于B、C、D型后柱損傷，對后柱進行固定將提供直接穩定性，此時必須行前后路聯合固定。
根據該治療原則還需考慮手術入路，椎間盤突出引起椎管狹窄（+）時手術入路首選前路。若未合并椎間盤突出至椎管（—），可先在麻醉下行閉合復位恢復其穩定性，復位成功則首選前路鋼板固定；否則首選后路椎弓根釘固定，因后路椎弓根釘內固定比前路鋼板內固定更穩定，但只有尚存在頸椎前凸時才可行后路手術。
圖1
根據ABCD分類系統提出的治療原則
Figure1.
The treatment algorithm based on the ABCD classification system
5 小結與展望
ABCD分類系統簡化了對下頸椎損傷的描述，特別適用于低年資住院醫師。每個字母、每個修飾符均有其特殊意義，提供了最大信息量，無論是影像學還是臨床癥狀均可體現；此外，基于該分類系統也提出了治療原則。但該分類系統也存在局限性：首先，Shousha僅回顧分析了73例患者臨床資料，是否存在該分類系統不能描述的下頸椎損傷類型有待擴大樣本量進一步驗證；其次，該分類系統提出時間短，尚需進一步臨床評價其可行性及實用性，以及相應治療原則的效果。只有經過大量統計學分析驗證，該分類系統才具有可信度。
頸椎損傷是一種臨床較常見創傷，超過2/3的頸椎骨折及3/4的頸椎脫位發生于下頸椎[1]，常伴有脊髓、神經根受累，致殘率較高[2-3]。目前存在幾種下頸椎損傷的分類系統，各有優缺點。Shousha[4]在回顧性分析73例下頸椎損傷患者臨床資料，以及全面復習頸椎損傷相關文獻基礎上，提出了下頸椎損傷的ABCD分類系統，并于2014年4月發表于《Spine》雜志。該分類系統簡化了對下頸椎損傷的描述，通過簡單的字母提供了最大信息量。現對下頸椎損傷ABCD分類系統以及基于該系統提出的治療原則作一介紹。
1 相關基本概念
ABCD分類系統涉及以下相關基本概念。①下頸椎損傷[5]：指C3～C7損傷，亦包括頸胸連接（C7、T1）處損傷。
②下頸椎不穩[6]：下頸椎由于關節突關節與水平面成45°角，加之頸椎活動度大且缺乏相應保護機制等解剖特點，容易因外傷或頸椎間盤退變、關節囊松弛、韌帶勞損、鉤椎關節退變等病理變化造成下頸椎不穩[3]，是臨床常見頸椎損傷類型，包括下頸椎骨折和脫位。下頸椎不穩可引起頸椎管狹窄以及脊髓或神經根損傷。側位X線片示椎體向前移位 > ?3.5 mm，或相鄰兩椎體間成角超過11°，或椎體破壞 > ?1/3，則提示下頸椎不穩。
③兩柱理論[7]：兩柱即前、后柱。前柱為脊柱負重部分，包括前縱韌帶、椎體和椎間盤等；后柱為脊柱抗張力部分，包括椎弓、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和椎間關節等后方韌帶復合體。
④頸椎管狹窄：構成頸椎管的各解剖結構因發育或退變因素造成骨性和/或纖維性退變，引起1個或多個節段管腔狹窄。X線片是目前公認的準確、簡便診斷發育性頸椎管狹窄的檢查手段，主要有兩種方法[7]：Murone法，于頸椎標準側位X線片測量椎體后緣中點與椎板、棘突結合部之間的最小距離（即椎管矢狀徑），當矢狀徑絕對值≤12 mm，屬于發育性頸椎管狹窄（相對狹窄），絕對值≤10 mm屬于絕對狹窄；Pavlov比值法，測量椎管矢狀徑和相應椎體矢狀徑比值，當比值 < ?0.82時提示椎管狹窄， < ?0.75時可確診。
⑤美國脊柱損傷協會（ASIA）分級[8]：共有5級，A級為完全性損傷，在骶段S4、S5無任何感覺或運動功能保留；B～D級為不完全性損傷，其中B級在神經平面以下包括骶段S4、S5存在感覺功能，但無運動功能；C級在神經平面以下存在運動功能，肛門外括約肌有自主收縮或損傷平面以下一半以上關鍵肌肌力 < ?3級（0～2級）；D級在神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半關鍵肌肌力≥3級；E級為感覺和運動功能正常，可有反射異常。
2 歷史沿革
1929年，B?hler在分析總結第1次世界大戰期間收治的脊柱損傷患者X線片基礎上，首次提出了脊柱損傷分類系統[9]。1938年，Watson-Jones[10]通過總結252例脊柱骨折患者的治療經驗將脊柱骨折分為3類：單純楔形骨折、粉碎性骨折和骨折脫位。盡管該分類系統僅描述了損傷后的骨折形態，未考慮韌帶結構損傷及神經功能狀況，但首次將分類與臨床治療相結合，為脊柱骨折的治療提供了理論依據。1949年，Nicoll[11]以該分類系統為基礎，加入了1948年Chance[12]提出的脊柱屈曲旋轉損傷，將脊柱骨折分為前方楔形骨折、側方楔形骨折、骨折脫位和單純椎弓骨折。同時Nicoll還分析了神經損傷與脊柱不穩和畸形的關系，為臨床治療提供了依據。上述兩種分類系統多用于胸腰椎骨折中。
1970年，Holdsworth[13]通過分析2 000例脊柱脊髓損傷患者臨床資料，將脊柱損傷分為單純楔形骨折、單純脫位、旋轉骨折脫位、伸展型損傷、爆裂骨折、剪力骨折等；雖然未區分胸腰椎及頸椎損傷，但提出并強調了后方韌帶復合體對脊柱穩定的作用。隨后，兩個針對下頸椎的分類系統逐步形成，并替代了Holdsworth分類系統。1982年，Allen等[14]回顧分析了165例下頸椎損傷患者臨床資料，通過患者病史和影像學資料判斷損傷機制，提出了下頸椎損傷的機械分類：屈曲壓縮、垂直壓縮、屈曲牽張、壓縮伸展、牽張伸展和側方屈曲，每一類由輕至重分級，級數越高表示損傷越嚴重。1986年，Harris等[15]對此進行了修改，建議在衡量屈曲和伸展時加入旋轉向量，將頸椎損傷分為屈曲損傷、屈曲旋轉損傷、伸展旋轉損傷、垂直壓縮損傷、過伸損傷、側屈損傷、不確定的損傷機制造成的寰枕關節分離和齒狀突骨折。但由于上、下頸椎解剖結構和功能差異較大，而該分類系統未嚴格區分上、下頸椎，故應用于下頸椎損傷時相對復雜。這兩個分類系統是基于影像學檢查及病史推測脊椎損傷時的生物力學機制，難以全面、客觀地反映損傷情況以及評估損傷嚴重程度，阻礙了其具體應用[3, 16]。
自1970年出現四肢骨折AO分類系統以來，許多學者嘗試以類似AO分類的方法對脊柱骨折進行分類。1994年Magerl等[17]基于AO分類系統并根據骨損傷病理形態，將脊柱骨折分為3種類型：A型為壓縮，B型為分離，C型為旋轉/平移；并延伸出53個亞型。該分類系統根據兩柱理論，詳細描述了各種損傷類型的特點，幾乎涵蓋了所有脊柱骨折類型。但該分類系統較復雜，不便于記憶，臨床應用難度較大；而且相較于胸腰段，其不適用于頸椎損傷，不能代替Allen等[14]提出的分類系統。
2006年，Moore等[18]介紹了頸椎損傷嚴重程度評分系統（CSISS），它采用形態學方法對下頸椎損傷進行分類。該評分系統將下頸椎分為4個柱：前柱、后柱、左側柱和右側柱；每一柱根據損傷嚴重程度分為0～5分，總分為0～20分。該評分系統包含了對韌帶等軟組織損傷的評估，且引入了量化概念進行穩定性評估，較既往分類系統具有一定先進性。但其僅從影像學方面對損傷進行評估，未涉及神經損傷，在患者手術方法的選擇方面有一定局限性。
隨著對下頸椎損傷認識的逐步深入，Vaccaro等[19]于2007年提出了一種下頸椎損傷分類系統（SLIC）。它根據形態學、椎間盤韌帶復合體和神經功能狀況分為3部分，并將3部分的損傷嚴重程度轉換成可量化值指導治療；其中得分≥5分時均行手術治療，≤3分行保守治療，4分則可選擇保守或手術治療。該分類系統優點是考慮了損傷后的臨床表現，并為治療方法的選擇提供了一量化標準[20]。雖然該分類系統較簡單且全面，但仍有一定局限性，部分患者根據得分選擇治療方法可能欠妥。例如，頸椎過伸損傷患者造成的完全性脊髓損傷，其形態無異常（0分），椎間盤韌帶復合體無損傷（0分），為完全性脊髓損傷（3分，其中脊髓完全性損傷2分，持久性脊髓壓迫1分）；總分為3分，根據得分應采取保守治療，然而實際手術減壓更有利于神經功能恢復。
理想的下頸椎損傷分類系統必須滿足以下條件：①全面反映患者受傷時狀態；②有效結合影像學和臨床表現；③能客觀系統地指導臨床診療；④能較好地判斷預后；⑤簡單易記、臨床應用方便。根據以上條件，目前的下頸椎損傷分類系統均存在一定不足。
3 ABCD分類系統介紹
為了避免因定量評分引起的相關問題并簡化下頸椎損傷分類，2014年Shousha[4]提出了ABCD分類系統。該分類系統分為3部分：第1部分是對損傷進行解剖學描述，提供是否有骨和/或韌帶損傷的信息；第2部分是對神經功能、椎管狹窄及脊柱不穩程度進行分級；第3部分代表用來定義損傷類型的影像學檢查方法。
3.1 第1部分
第1部分是基于兩柱理論的形態學描述，旨在說明解剖結構是否受損以及是否存在骨和/或韌帶損傷。每種損傷通過英文字母A～D表示，其中A（Absent）表示無骨或韌帶損傷，B（Bony）表示單純骨損傷，C（Combined）表示骨和韌帶合并損傷，D（Disc）表示椎間盤或單純韌帶損傷。
每種損傷類型由2個字母組成，第1個字母代表前柱，第2個字母代表后柱。“韌帶”包括了前柱椎間盤和纖維環，以及后柱關節突關節的關節囊等后方韌帶復合體。“+”定義為第1個字母（前柱）所表示的損傷合并了頸椎間盤突出至椎管，“—”表示無椎間盤突出癥。如患者僅行X線片檢查，但椎間盤在X線片上無法顯影，無法得知是否合并頸椎間盤突出至椎管，所以2個字母之間不用加“+”或“—”；如僅在MRI上關節囊有信號變化，而棘間韌帶甚至頸后肌肉無其他病理結果，不能確診后柱是否存在損傷，則可在第2個字母（后柱）后加“+”。
3.2 第2部分
第2部分由3個修飾符來表示。N（Neurological status）代表患者的神經功能狀態，S（Stenosis）表示椎管狹窄程度，I（Instability）代表脊柱不穩定性程度；依據嚴重程度從0～2升序進行分級。①N：N0，無神經功能缺損（相當于ASIA分級E級）；N1，不完全神經系統損傷（相當于ASIA分級B、C、D級）；N2，完全神經系統損傷（相當于ASIA分級A級）。②S：S0，無椎管狹窄；S1，椎管相對狹窄；S2，椎管絕對狹窄。③I：I0，無移位或旋轉；I1，移位≤3.5 mm或旋轉成角≤11°，或椎體破壞≤1/3（相對不穩）；I2，移位 > ?3.5 mm或旋轉成角 > ?11°，或椎體破壞 > ?1/3（絕對不穩）。
3.3 第3部分
第3部分是一可選部分，根據所作影像學檢查作出選擇。若患者行X線片檢查，則在前兩個部分后加上字母X；若行CT檢查，則加上字母T；若行MRI檢查則加上字母M。
例如：DD/N0S0I2/X型，表示前柱椎間盤（D）和后柱韌帶（D）損傷，無神經功能障礙（N0），無椎管狹窄（S0），絕對不穩定（I2）；僅進行X線片（X）檢查，因X線片不能顯示椎間盤，所以DD間未添加任何符號。D?+?D/N1S2I2/TM型，表示前柱椎間盤（D）和后柱韌帶（D）損傷，前柱有椎間盤脫出（+），不完全神經功能損傷（N1）合并椎管絕對狹窄（S2）和絕對不穩定（I2）；進行CT（T）和MRI（M）檢查。
4 基于ABCD分類系統提出的治療原則
由于下頸椎損傷機制復雜及對其認識的差異，目前臨床治療方案及手術方法選擇標準仍存在較大分歧[21-26]。對下頸椎損傷進行分類以指導和規范臨床治療，對防止脊髓繼發性損傷及預防遠期并發癥的發生具有重要意義。根據這一新的分類系統，Shousha也提出了新的治療原則（圖 1）。該治療原則圍繞下頸椎損傷后的穩定性展開描述。①相對不穩（I1）和絕對不穩（I2），以及存在穩定性的椎管絕對狹窄（I0S2）是手術指征；存在穩定性的椎管相對狹窄（I0S1），需根據神經功能狀態決定是否手術。②對于需手術治療者，可采用ABCD 4個字母指導手術操作。DC型是最常見的下頸椎損傷，約占37.9%，其次是DD型，約占12%[4]。對于累及前柱的復合損傷（C）是椎體次全切除的適應證，而前柱的韌帶或椎間盤損傷（D）則行髓核摘除術。關于第2?個字母（代表后柱），無損傷表現（A）則無需后路固定，而對于B、C、D型后柱損傷，對后柱進行固定將提供直接穩定性，此時必須行前后路聯合固定。
根據該治療原則還需考慮手術入路，椎間盤突出引起椎管狹窄（+）時手術入路首選前路。若未合并椎間盤突出至椎管（—），可先在麻醉下行閉合復位恢復其穩定性，復位成功則首選前路鋼板固定；否則首選后路椎弓根釘固定，因后路椎弓根釘內固定比前路鋼板內固定更穩定，但只有尚存在頸椎前凸時才可行后路手術。
圖1
根據ABCD分類系統提出的治療原則
Figure1.
The treatment algorithm based on the ABCD classification system
5 小結與展望
ABCD分類系統簡化了對下頸椎損傷的描述，特別適用于低年資住院醫師。每個字母、每個修飾符均有其特殊意義，提供了最大信息量，無論是影像學還是臨床癥狀均可體現；此外，基于該分類系統也提出了治療原則。但該分類系統也存在局限性：首先，Shousha僅回顧分析了73例患者臨床資料，是否存在該分類系統不能描述的下頸椎損傷類型有待擴大樣本量進一步驗證；其次，該分類系統提出時間短，尚需進一步臨床評價其可行性及實用性，以及相應治療原則的效果。只有經過大量統計學分析驗證，該分類系統才具有可信度。
