引用本文： 張佳琦, 張金明, 梁偉強, 冀晨陽, 潘淑娟, 陳宇宏, 高守銓, 姚媛媛. 延伸蒂部的腹直肌肌皮瓣修復頸胸部創面的研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1372-1375. doi: 10.7507/1002-1892.20140297 復制
自20世紀初Tansini首次報道應用背闊肌肌皮瓣修復胸壁缺損以來，臨床已有胸大肌、背闊肌等多種類型肌皮瓣用于修復胸壁缺損[1]。腹直肌肌皮瓣包括帶蒂肌皮瓣和游離肌皮瓣兩種類型[2]。因蒂部長度有限，帶蒂肌皮瓣不能修復較高位置的頸胸部創面，為此有學者提出可通過延伸蒂部長度以達到游離肌皮瓣自由移植的效果[3]。我們在臨床應用中也發現，通過截斷下位肋軟骨可有效延長肌皮瓣蒂部，達到修復頸胸部創面目的。但目前相關的影像學測量研究較少。我們通過在CT血管造影（CT angiography，CTA）三維重建圖像上測量肋軟骨寬度、厚度以及肋間隙距離，計算順序截斷第7、6、5、4肋軟骨后蒂部延伸長度，進一步明確截斷下位肋軟骨延長腹直肌肌皮瓣蒂部，移位修復頸胸部創面的可行性。報告如下。
1 影像學研究
1.1 研究對象
以2013年7月－12月于中山大學孫逸仙紀念醫院行胸部CTA的30例患者作為研究對象，其中男17例，女13例；年齡44～70歲，平均56歲。體重56.3～65.7 kg，平均61.6 kg。患者均無胸部手術史，原發病灶均未浸及胸壁血管、胸肌、肋骨以及肋間肌。
1.2 觀測方法
采用64層螺旋CT機（Siemes公司，德國）進行掃描，掃描前采用高壓注射器經肘前靜脈推注造影劑典比樂，碘濃度為370 mg/mL，對比劑總量100 mL，注射流率5 mL/s。患者取平臥位，掃描范圍C5～L2，重建層厚0.6 mm，層間距0.9 mm，掃描管電壓120 kV，電流強度180 mA[4]。掃描后將圖像傳輸至工作站，進行圖像重建后處理，三維重建橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像。測量第3～7肋軟骨寬度、厚度以及第3～6肋肋間隙距離；根據以下公式計算順序截斷第7、6、5、4?肋軟骨后蒂部延伸長度，延伸長度=（肋軟骨寬度+上位肋間隙距離）×2 +（肋軟骨厚度－上位肋軟骨厚度）。見圖 1。
圖1
截斷第7肋軟骨及蒂部延伸長度測量示意圖??1：肋軟骨寬度2：上位肋間隙距離3：肋軟骨厚度4：上位肋軟骨厚度??圖 2?截斷第6、7肋軟骨示意圖??圖 3?截斷第5、6、7肋軟骨示意圖?圖 4?截斷第4、5、6、7肋軟骨示意圖??圖 5?例1??術前CTA三維重建示右側胸廓內動脈正常?、?術前正面觀?切除潰瘍后創面遠端達左頸根部?設計右側腹直肌肌皮瓣?剝離皮瓣達肋弓緣，顯露第7肋軟骨，并切除部分肋軟骨?將肌皮瓣通過皮下隧道移位至左鎖骨上創面，肌皮瓣完全覆蓋創面?修復術后即刻?、?術后6個月正、側面觀
Figure1.
The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th costicartilage?? 1: Costicartilage width 2: Upper intercostal space 3: Costicartilage thickness 4: Upper costicartilage thickness?? Fig.2?The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th and 6th costicartilages??Fig.3?The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th, 6th, and 5th costicartilages??Fig.4?The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th, 6th, 5th, and 4th costicartilages??Fig.5?Typical case 1??Three-dimensional imaging, showing the right internal mammary artery was normal ?, ? Preoperative front view ? Defect of the left neck after resection of ulcer ? Design of the right rectus abdominis flap ? The flap which was dissected to the costal margin, the exposed 7th costicartilage and partial resection of costicartilage ? Transferred flap from the right side to the left, and defect was repaired completely by the flap ? Immediately after repairing ?, ? The front and lateral views at 6 months after operation
1.3 結果
第3～7肋軟骨寬度、厚度以及第3～6肋肋間隙距離見表 1、2。根據臨床經驗，常規方法切取腹直肌肌皮瓣蒂部長度約為6?cm。按順序截斷左側第7、6、5、4肋軟骨后，蒂部可平均延長4.07、7.99、12.50、17.48 cm；按順序截斷右側第7、6、5、4肋軟骨后，蒂部平均延長4.63、10.82、16.64、22.05 cm。見表 1及圖 1～4。
表1
第3～7肋軟骨寬度、厚度以及蒂部延伸長度（cm）
Table1.
The 3rd to 7th costicartilages width and thickness and the lengthened pedicle(cm)
表2
第3～6肋肋間隙距離測量結果（cm）
Table2.
Results of the distance of the 3rd to 6th intercostal spaces(cm)
2 臨床應用
例1??患者，女，71歲。左乳腺癌術后放療導致左鎖骨上潰瘍形成5月余，經久不愈，于2012年7月入院。全麻下，徹底清創后創面面積為30 cm×8 cm，延伸至左頸根部。腹直肌肌皮瓣設計為以右側腹壁上動脈為蒂的斜形皮瓣，面積29 cm×12 cm。剝離肌皮瓣后其遠端不能完全修復胸壁缺損，截斷右側第7肋軟骨（3.0?cm×1.6 cm×0.7 cm），蒂部延長4.8 cm，順利修復創面。腹部供區放置疝補片后直接拉攏縫合。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪時皮瓣外觀略臃腫，質地軟，胸壁穩定性良好。見圖 5。
例2??患者，女，63歲。右乳腺癌術后放療導致右胸壁潰瘍形成20余年，經久不愈，于2013年3月入院。全麻下，徹底清創后創面面積為19 cm×17 cm，達右鎖骨上。腹直肌肌皮瓣設計為以右側腹壁上動脈為蒂的橫形皮瓣，面積為20 cm×18 cm；經剝離附著在第7肋軟骨表面肌肉后，順利修復胸壁創面。腹部供區放置疝補片后直接拉攏縫合。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪時皮瓣外觀良好，質地軟，胸壁穩定性良好。
例3??患者，男，61歲。喉癌綜合治療術后2年發現右頸部腫物4月余，于2013年4月入院。全麻下，徹底切除腫物后創面面積為7.0 cm×6.5 cm，達右耳后乳突區。腹直肌肌皮瓣設計為以右側腹壁上動脈為蒂的縱形皮瓣，面積為27 cm×7 cm；截斷右側第7肋軟骨（2.0?cm?×1.4?cm?×0.6 cm）后，蒂部延長5.2?cm，遠端能完全修復頸部創面。腹部供區放置疝補片后直接拉攏縫合。術后皮瓣遠端發生部分壞死，可能與關閉傷口時覆蓋蒂部的皮膚縫合過緊，從而壓迫蒂部導致遠端血運不佳有關。于術后1個月行二次手術，進一步截斷第6肋軟骨（1.8 cm×1.1 cm×0.2?cm），蒂部延長2.0?cm，將成活肌皮瓣繼續上移修復創面，蒂部傷口曠置；術后經換藥后覆蓋蒂部皮膚愈合。由于既往放療造成切緣纖維組織增生，皮膚血運變差，導致頸部周圍皮膚與皮瓣間不愈合，傷口裂開。再次手術以右頸后局部皮瓣移位修復后愈合。術后6個月隨訪，皮瓣外觀良好，質地軟，胸壁穩定性良好。
例4??患者，男，67歲。食管癌改良根治術后2年余腫瘤復發，于2013年11月入院。全麻下，徹底切除腫物后，創面位于頸部，面積為25 cm×20?cm。首先采用胸大肌肌皮瓣進行頸段食管再造，然后采用面積為32 cm×25 cm的帶蒂腹直肌肌皮瓣修復頸胸部創面，截斷第7肋軟骨（1.6.0 cm×1.1?cm?×0.3?cm），蒂部延長6 cm，皮瓣可完全修復創面。腹部供區放置疝補片后直接拉攏縫合。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。術后患者自愿轉院失訪。
3 討論
帶蒂腹直肌肌皮瓣優點在于切取方便，手術時間較短，術后皮瓣的血管栓塞并發癥發生率較低[5]。缺點是皮瓣移位時受到蒂部長度的限制，需考慮蒂部張力以及血管是否受壓，在修復較高位置缺損時存在不能完全覆蓋創面的問題。由于帶蒂腹直肌肌皮瓣血運來源于腹壁上動脈，從血管管徑及血液灌流量來說，均不是最理想的供血來源。因此臨床衍生出很多增加皮瓣血運的方法，如皮瓣延遲術[6]、雙蒂皮瓣[7]、附加血管吻合術[8-9]、游離腹直肌肌皮瓣[10]，其中游離腹直肌肌皮瓣的血運最佳[11-12]。游離腹直肌肌皮瓣修復胸壁創面范圍雖然不受蒂部長度限制，但對術者顯微外科手術技能要求較高，手術時間較長，同時皮瓣術后血管栓塞并發癥發生率也較高[13-14]，不利于基層廣泛推廣。為此，探討一種延長帶蒂腹直肌肌皮瓣蒂部的方法有重要臨床意義。
Zenn等[3]提出截斷下位肋軟骨能達到延伸蒂部的目的，我們臨床應用該方法修復4例頸胸部創面，創面均順利修復。術后除1例皮瓣遠端發生部分壞死，經對癥處理愈合外，其余3例皮瓣均順利成活。但具體截斷下位肋軟骨后皮瓣蒂部能延長的范圍尚缺少相關研究。為此，我們通過在CTA三維重建圖像上測量第3～7肋軟骨寬度、厚度以及肋間隙距離，計算順序截斷第7、6、5、4肋軟骨后皮瓣蒂部延伸長度。結果顯示，與常規方法相比，按順序截斷第7、6、5、4肋軟骨后，皮瓣蒂部可平均延長4.07～22.05?cm，表明截斷下位肋軟骨延長腹直肌肌皮瓣蒂部，移位修復上胸部以及頸部創面可行。
由于截斷下位肋軟骨后可能影響胸壁穩定性，可以參照小耳畸形修復術中處理方法。自體肋軟骨是小耳畸形手術中耳廓支架的主要材料，也涉及截取自體肋軟骨。此類手術通常在軟骨膜下取骨，保護肋軟骨的生長中心以及將剩余肋軟骨重新回植以降低胸壁并發癥發生[15]。如截取肋軟骨范圍較大時，可采用材料修補胸壁骨性結構，例如聚丙烯補片[16]、聚四氟乙烯膨體[17]、脫細胞真皮基質[18]等。本組4例患者因截取肋軟骨范圍小，胸部供區未作任何處理，僅拉攏縫合，隨訪期間胸廓穩定性良好。
綜上述，截斷下位肋軟骨延長蒂部的方法擴大了帶蒂腹直肌肌皮瓣的修復范圍，增加了皮瓣移位的自由性，可以修復頸部甚至頭面部缺損，相對于游離腹直肌皮瓣和傳統帶蒂腹直肌肌皮瓣具有更大優勢。但本研究臨床應用例數少，隨訪時間短，其療效有待進一步擴大樣本觀察明確。
自20世紀初Tansini首次報道應用背闊肌肌皮瓣修復胸壁缺損以來，臨床已有胸大肌、背闊肌等多種類型肌皮瓣用于修復胸壁缺損[1]。腹直肌肌皮瓣包括帶蒂肌皮瓣和游離肌皮瓣兩種類型[2]。因蒂部長度有限，帶蒂肌皮瓣不能修復較高位置的頸胸部創面，為此有學者提出可通過延伸蒂部長度以達到游離肌皮瓣自由移植的效果[3]。我們在臨床應用中也發現，通過截斷下位肋軟骨可有效延長肌皮瓣蒂部，達到修復頸胸部創面目的。但目前相關的影像學測量研究較少。我們通過在CT血管造影（CT angiography，CTA）三維重建圖像上測量肋軟骨寬度、厚度以及肋間隙距離，計算順序截斷第7、6、5、4肋軟骨后蒂部延伸長度，進一步明確截斷下位肋軟骨延長腹直肌肌皮瓣蒂部，移位修復頸胸部創面的可行性。報告如下。
1 影像學研究
1.1 研究對象
以2013年7月－12月于中山大學孫逸仙紀念醫院行胸部CTA的30例患者作為研究對象，其中男17例，女13例；年齡44～70歲，平均56歲。體重56.3～65.7 kg，平均61.6 kg。患者均無胸部手術史，原發病灶均未浸及胸壁血管、胸肌、肋骨以及肋間肌。
1.2 觀測方法
采用64層螺旋CT機（Siemes公司，德國）進行掃描，掃描前采用高壓注射器經肘前靜脈推注造影劑典比樂，碘濃度為370 mg/mL，對比劑總量100 mL，注射流率5 mL/s。患者取平臥位，掃描范圍C5～L2，重建層厚0.6 mm，層間距0.9 mm，掃描管電壓120 kV，電流強度180 mA[4]。掃描后將圖像傳輸至工作站，進行圖像重建后處理，三維重建橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像。測量第3～7肋軟骨寬度、厚度以及第3～6肋肋間隙距離；根據以下公式計算順序截斷第7、6、5、4?肋軟骨后蒂部延伸長度，延伸長度=（肋軟骨寬度+上位肋間隙距離）×2 +（肋軟骨厚度－上位肋軟骨厚度）。見圖 1。
圖1
截斷第7肋軟骨及蒂部延伸長度測量示意圖??1：肋軟骨寬度2：上位肋間隙距離3：肋軟骨厚度4：上位肋軟骨厚度??圖 2?截斷第6、7肋軟骨示意圖??圖 3?截斷第5、6、7肋軟骨示意圖?圖 4?截斷第4、5、6、7肋軟骨示意圖??圖 5?例1??術前CTA三維重建示右側胸廓內動脈正常?、?術前正面觀?切除潰瘍后創面遠端達左頸根部?設計右側腹直肌肌皮瓣?剝離皮瓣達肋弓緣，顯露第7肋軟骨，并切除部分肋軟骨?將肌皮瓣通過皮下隧道移位至左鎖骨上創面，肌皮瓣完全覆蓋創面?修復術后即刻?、?術后6個月正、側面觀
Figure1.
The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th costicartilage?? 1: Costicartilage width 2: Upper intercostal space 3: Costicartilage thickness 4: Upper costicartilage thickness?? Fig.2?The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th and 6th costicartilages??Fig.3?The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th, 6th, and 5th costicartilages??Fig.4?The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th, 6th, 5th, and 4th costicartilages??Fig.5?Typical case 1??Three-dimensional imaging, showing the right internal mammary artery was normal ?, ? Preoperative front view ? Defect of the left neck after resection of ulcer ? Design of the right rectus abdominis flap ? The flap which was dissected to the costal margin, the exposed 7th costicartilage and partial resection of costicartilage ? Transferred flap from the right side to the left, and defect was repaired completely by the flap ? Immediately after repairing ?, ? The front and lateral views at 6 months after operation
1.3 結果
第3～7肋軟骨寬度、厚度以及第3～6肋肋間隙距離見表 1、2。根據臨床經驗，常規方法切取腹直肌肌皮瓣蒂部長度約為6?cm。按順序截斷左側第7、6、5、4肋軟骨后，蒂部可平均延長4.07、7.99、12.50、17.48 cm；按順序截斷右側第7、6、5、4肋軟骨后，蒂部平均延長4.63、10.82、16.64、22.05 cm。見表 1及圖 1～4。
表1
第3～7肋軟骨寬度、厚度以及蒂部延伸長度（cm）
Table1.
The 3rd to 7th costicartilages width and thickness and the lengthened pedicle(cm)
表2
第3～6肋肋間隙距離測量結果（cm）
Table2.
Results of the distance of the 3rd to 6th intercostal spaces(cm)
2 臨床應用
例1??患者，女，71歲。左乳腺癌術后放療導致左鎖骨上潰瘍形成5月余，經久不愈，于2012年7月入院。全麻下，徹底清創后創面面積為30 cm×8 cm，延伸至左頸根部。腹直肌肌皮瓣設計為以右側腹壁上動脈為蒂的斜形皮瓣，面積29 cm×12 cm。剝離肌皮瓣后其遠端不能完全修復胸壁缺損，截斷右側第7肋軟骨（3.0?cm×1.6 cm×0.7 cm），蒂部延長4.8 cm，順利修復創面。腹部供區放置疝補片后直接拉攏縫合。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪時皮瓣外觀略臃腫，質地軟，胸壁穩定性良好。見圖 5。
例2??患者，女，63歲。右乳腺癌術后放療導致右胸壁潰瘍形成20余年，經久不愈，于2013年3月入院。全麻下，徹底清創后創面面積為19 cm×17 cm，達右鎖骨上。腹直肌肌皮瓣設計為以右側腹壁上動脈為蒂的橫形皮瓣，面積為20 cm×18 cm；經剝離附著在第7肋軟骨表面肌肉后，順利修復胸壁創面。腹部供區放置疝補片后直接拉攏縫合。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪時皮瓣外觀良好，質地軟，胸壁穩定性良好。
例3??患者，男，61歲。喉癌綜合治療術后2年發現右頸部腫物4月余，于2013年4月入院。全麻下，徹底切除腫物后創面面積為7.0 cm×6.5 cm，達右耳后乳突區。腹直肌肌皮瓣設計為以右側腹壁上動脈為蒂的縱形皮瓣，面積為27 cm×7 cm；截斷右側第7肋軟骨（2.0?cm?×1.4?cm?×0.6 cm）后，蒂部延長5.2?cm，遠端能完全修復頸部創面。腹部供區放置疝補片后直接拉攏縫合。術后皮瓣遠端發生部分壞死，可能與關閉傷口時覆蓋蒂部的皮膚縫合過緊，從而壓迫蒂部導致遠端血運不佳有關。于術后1個月行二次手術，進一步截斷第6肋軟骨（1.8 cm×1.1 cm×0.2?cm），蒂部延長2.0?cm，將成活肌皮瓣繼續上移修復創面，蒂部傷口曠置；術后經換藥后覆蓋蒂部皮膚愈合。由于既往放療造成切緣纖維組織增生，皮膚血運變差，導致頸部周圍皮膚與皮瓣間不愈合，傷口裂開。再次手術以右頸后局部皮瓣移位修復后愈合。術后6個月隨訪，皮瓣外觀良好，質地軟，胸壁穩定性良好。
例4??患者，男，67歲。食管癌改良根治術后2年余腫瘤復發，于2013年11月入院。全麻下，徹底切除腫物后，創面位于頸部，面積為25 cm×20?cm。首先采用胸大肌肌皮瓣進行頸段食管再造，然后采用面積為32 cm×25 cm的帶蒂腹直肌肌皮瓣修復頸胸部創面，截斷第7肋軟骨（1.6.0 cm×1.1?cm?×0.3?cm），蒂部延長6 cm，皮瓣可完全修復創面。腹部供區放置疝補片后直接拉攏縫合。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。術后患者自愿轉院失訪。
3 討論
帶蒂腹直肌肌皮瓣優點在于切取方便，手術時間較短，術后皮瓣的血管栓塞并發癥發生率較低[5]。缺點是皮瓣移位時受到蒂部長度的限制，需考慮蒂部張力以及血管是否受壓，在修復較高位置缺損時存在不能完全覆蓋創面的問題。由于帶蒂腹直肌肌皮瓣血運來源于腹壁上動脈，從血管管徑及血液灌流量來說，均不是最理想的供血來源。因此臨床衍生出很多增加皮瓣血運的方法，如皮瓣延遲術[6]、雙蒂皮瓣[7]、附加血管吻合術[8-9]、游離腹直肌肌皮瓣[10]，其中游離腹直肌肌皮瓣的血運最佳[11-12]。游離腹直肌肌皮瓣修復胸壁創面范圍雖然不受蒂部長度限制，但對術者顯微外科手術技能要求較高，手術時間較長，同時皮瓣術后血管栓塞并發癥發生率也較高[13-14]，不利于基層廣泛推廣。為此，探討一種延長帶蒂腹直肌肌皮瓣蒂部的方法有重要臨床意義。
Zenn等[3]提出截斷下位肋軟骨能達到延伸蒂部的目的，我們臨床應用該方法修復4例頸胸部創面，創面均順利修復。術后除1例皮瓣遠端發生部分壞死，經對癥處理愈合外，其余3例皮瓣均順利成活。但具體截斷下位肋軟骨后皮瓣蒂部能延長的范圍尚缺少相關研究。為此，我們通過在CTA三維重建圖像上測量第3～7肋軟骨寬度、厚度以及肋間隙距離，計算順序截斷第7、6、5、4肋軟骨后皮瓣蒂部延伸長度。結果顯示，與常規方法相比，按順序截斷第7、6、5、4肋軟骨后，皮瓣蒂部可平均延長4.07～22.05?cm，表明截斷下位肋軟骨延長腹直肌肌皮瓣蒂部，移位修復上胸部以及頸部創面可行。
由于截斷下位肋軟骨后可能影響胸壁穩定性，可以參照小耳畸形修復術中處理方法。自體肋軟骨是小耳畸形手術中耳廓支架的主要材料，也涉及截取自體肋軟骨。此類手術通常在軟骨膜下取骨，保護肋軟骨的生長中心以及將剩余肋軟骨重新回植以降低胸壁并發癥發生[15]。如截取肋軟骨范圍較大時，可采用材料修補胸壁骨性結構，例如聚丙烯補片[16]、聚四氟乙烯膨體[17]、脫細胞真皮基質[18]等。本組4例患者因截取肋軟骨范圍小，胸部供區未作任何處理，僅拉攏縫合，隨訪期間胸廓穩定性良好。
綜上述，截斷下位肋軟骨延長蒂部的方法擴大了帶蒂腹直肌肌皮瓣的修復范圍，增加了皮瓣移位的自由性，可以修復頸部甚至頭面部缺損，相對于游離腹直肌皮瓣和傳統帶蒂腹直肌肌皮瓣具有更大優勢。但本研究臨床應用例數少，隨訪時間短，其療效有待進一步擴大樣本觀察明確。
