引用本文： 曾昂, 朱琳, 劉志飛, 王曉軍, 張海林, 白明, 王智. 保留肋骨的胸廓內血管顯露及吻合技術在腹壁下動脈穿支皮瓣重建乳房中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1376-1379. doi: 10.7507/1002-1892.20140298 復制
近年，腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣移植已成為乳房重建的一種常用術式。應用DIEP皮瓣時，首選受區血管為胸廓內血管，其具有血管質量好、血管口徑匹配、易于塑形等優點[1-3]。但傳統技術為充分顯露胸廓內血管，需要去除第3肋軟骨，而肋軟骨切除會導致局部疼痛癥狀[4]；由于支撐結構的缺損，部分患者還會出現局部凹陷畸形[5]。
為解決這些問題，Parrett首先在乳房顯微重建術中采用保留肋骨的胸廓內血管顯露和吻合技術，與傳統技術相比，該技術不會增加手術并發癥[5]。之后，Sacks等[6]及Darcy等[7]分別對100例及496例患者在乳房顯微重建時采用保留肋骨的胸廓內血管顯露及端端吻合技術，結果顯示手術效率及成功率均顯著提高；Kim等[8]在應用保留肋骨的胸廓內血管顯露技術的同時，聯合應用血管端側吻合技術，也獲得了成功。2009年11月－2011年9月，我們應用保留肋骨的胸廓內血管顯露及吻合技術完成了11例乳癌術后DIEP皮瓣移位乳房重建或胸壁修復，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為女性患者；年齡33～65歲，平均42歲。均為乳癌術后1～12年，平均4.4年；其中行改良根治術9例，乳癌根治術2例。本次入院10例接受二期乳房重建術，左側3例、右側7例；1例因放療導致左側胸壁慢性潰瘍（大小為10 cm×8 cm），行胸壁缺損修復術。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，手術分兩組同時進行。腹壁組按照術前設計，采用常規方法分離DIEP皮瓣，皮瓣切取范圍18 cm×9 cm～28 cm×12 cm。其中6例患者選擇單蒂DIEP皮瓣；3例患者因單側皮瓣組織量不足，2例因存在下腹壁縱切口，選擇雙蒂DIEP皮瓣。
胸壁組完成胸廓內血管顯露及吻合。按照原手術切口入路，皮下分離，充分顯露胸大肌。在第3肋間按照胸大肌纖維方向劈開肌肉，并向兩側牽拉，顯露第3肋間；應用高頻電刀切除部分肋間肌，直至顯露約3?cm肋間隙。分離肌肉深面的脂肪組織，顯露胸骨外側的胸廓內血管。胸廓內血管的深面即為胸膜壁層，注意勿損傷。一般靜脈位于內側，動脈位于外側。充分游離胸廓內動、靜脈的近端及遠端。遠端于第4?肋骨深面結扎，近端用顯微血管夾阻斷后，離斷血管備用。將DIEP皮瓣移位至胸壁，皮瓣暫時固定后，將腹壁下血管放至第3肋間，手術顯微鏡下應用9-0尼龍線分別行動、靜脈端端吻合。本組2例同側第3肋間血管質量較差，轉為同側第2肋間（1例）或對側第3肋間（1例）解剖受區血管吻合。所有供區均可充分游離后拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后腹壁供區及DIEP皮瓣深面常規放置負壓引流管，待引流量少于20 mL/d后拔除引流管。腹壁應用腹帶加壓包扎，DIEP皮瓣術區常規覆蓋紗布，開窗觀察皮瓣血運。術后不使用肝素或低分子右旋糖酐，保證入量充分即可。術后第1天即鼓勵患者下地活動。
2 結果
本組術中均成功應用保留肋骨的胸廓內血管顯露及吻合技術。血管顯露操作時間38～65 min，平均52?min；顯露的胸廓內血管長度為1.3～2.2 cm，平均1.7?cm。術中除1例吻合時發生血管夾滑脫外，其余均順利完成手術。術后DIEP皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合，無脂肪液化、創面愈合不良等并發癥發生。供區切口均Ⅰ期愈合。術后住院時間5～12 d，平均7 d。患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月，平均12個月。10例乳房重建患者外形滿意，1例胸壁缺損修復患者潰瘍無復發。無1例出現胸壁術區疼痛不適，無胸壁凹陷畸形發生。見圖 1。
圖1
患者，女，49歲，右側乳癌術后1年行二期乳房重建?術前?術中切取雙蒂DIEP皮瓣?術中分離右側第3肋間隙，完成血管吻合?術后1年
Figure1.
A 49-year-old female patient who received right breast reconstruction after 1 year of mastectomy caused by mastocarcinoma ? Preoperative view ? Bipedicled DIEP flap was harvested during operation ? The internal mammary vessels were exposed with rib-sparing technique in the 3rd intercostal space?Postoperative view after 1 year
3 討論
目前，保留肋骨的胸廓內血管顯露及吻合技術已在臨床廣泛應用，但對于選擇哪個肋間進行顯露還存在爭議。Tuinder等[9]對各肋間間距進行影像學研究，結果顯示胸廓內靜脈一般在第3肋間分為兩支，靜脈會變細，在第2肋間管徑最大，而且與其他肋間隙相比，第2肋間的間距最大。Khoo等[10]認為首選第2?肋間，原因為第2肋間胸廓內靜脈已匯合，血管粗大，不僅利于吻合操作，而且有利于皮瓣的靜脈回流。但是第2肋間位置相對較高，存在手術操作不便等不足，因此更多學者選擇第3肋間進行胸廓內血管分離。Khoo等[10]雖然提出首選第2肋間，但認為選擇在哪一肋間進行分離吻合對手術效果無顯著影響。術前影像學評估有助于術者選擇最合適的肋間，制定更優化的手術方案[11-12]。因目前尚無充分客觀證據顯示選擇不同肋間會影響乳房重建手術的成功率，因此手術成功的關鍵仍是術者經驗和術中判斷[13-14]。
Han等[15]的研究顯示，亞洲人肋間隙較西方人窄小，開展此項技術難度可能更大。本組我們參照Sacks等[6]報道的方法進行操作，術中第3?肋間暴露后的空間均能滿足所有顯微操作的需要，且未發現因肋間隙過于窄小而不適用該技術的患者。但與Sacks等[6]報道的技術方法不同的是，我們采用了單純肋間隙分離技術，分離的胸廓內血管長度可達平均1.7 cm，無需再行肋軟骨手術以增加血管顯露長度。由于手術僅需對胸大肌、肋間肌等軟組織進行處理，手術時間也明顯縮短。但單純肋間分離技術也存在不足：一旦血管夾滑脫，胸廓內血管會大量出血，很難快速、有效地止血。本組早期采用顯微血管夾阻斷胸廓內動脈供血，1例患者術中發生血管夾滑脫，通過從第3肋后方鉗夾胸廓內動脈后止血，之后均改為“哈巴狗”血管夾后無滑脫現象發生。
本組1例因乳癌術后放療導致組織損傷嚴重，術中探查見同側胸廓內血管已明顯纖維化改變，不適宜吻合，故放棄該受區血管。將切口向內側延伸4?cm后，顯露對側第3肋間，并施行保留肋骨的胸廓內血管顯露技術，選擇對側胸廓內血管進行吻合。雖然目前保留肋骨技術的相關文獻中未見應用于放療患者的報道，但我們認為對于放療損傷嚴重的患者，應用保留肋骨技術顯露對側胸廓內血管也是可行方法，且既往研究表明于放療鄰近部位選擇受區血管不會影響游離皮瓣手術成功率[16-17]。本組1例因放療導致胸壁慢性潰瘍患者術后皮瓣順利成活，創面愈合良好。但該技術的缺點是血管長度有限，可能影響重建乳房的塑形，必要時需要分離對側下腹壁深動脈或腹壁淺動（靜）脈行血管橋接[18]。本組病例數較少，以上方法的可行性有待擴大樣本量進一步評價。
近年，腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣移植已成為乳房重建的一種常用術式。應用DIEP皮瓣時，首選受區血管為胸廓內血管，其具有血管質量好、血管口徑匹配、易于塑形等優點[1-3]。但傳統技術為充分顯露胸廓內血管，需要去除第3肋軟骨，而肋軟骨切除會導致局部疼痛癥狀[4]；由于支撐結構的缺損，部分患者還會出現局部凹陷畸形[5]。
為解決這些問題，Parrett首先在乳房顯微重建術中采用保留肋骨的胸廓內血管顯露和吻合技術，與傳統技術相比，該技術不會增加手術并發癥[5]。之后，Sacks等[6]及Darcy等[7]分別對100例及496例患者在乳房顯微重建時采用保留肋骨的胸廓內血管顯露及端端吻合技術，結果顯示手術效率及成功率均顯著提高；Kim等[8]在應用保留肋骨的胸廓內血管顯露技術的同時，聯合應用血管端側吻合技術，也獲得了成功。2009年11月－2011年9月，我們應用保留肋骨的胸廓內血管顯露及吻合技術完成了11例乳癌術后DIEP皮瓣移位乳房重建或胸壁修復，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為女性患者；年齡33～65歲，平均42歲。均為乳癌術后1～12年，平均4.4年；其中行改良根治術9例，乳癌根治術2例。本次入院10例接受二期乳房重建術，左側3例、右側7例；1例因放療導致左側胸壁慢性潰瘍（大小為10 cm×8 cm），行胸壁缺損修復術。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，手術分兩組同時進行。腹壁組按照術前設計，采用常規方法分離DIEP皮瓣，皮瓣切取范圍18 cm×9 cm～28 cm×12 cm。其中6例患者選擇單蒂DIEP皮瓣；3例患者因單側皮瓣組織量不足，2例因存在下腹壁縱切口，選擇雙蒂DIEP皮瓣。
胸壁組完成胸廓內血管顯露及吻合。按照原手術切口入路，皮下分離，充分顯露胸大肌。在第3肋間按照胸大肌纖維方向劈開肌肉，并向兩側牽拉，顯露第3肋間；應用高頻電刀切除部分肋間肌，直至顯露約3?cm肋間隙。分離肌肉深面的脂肪組織，顯露胸骨外側的胸廓內血管。胸廓內血管的深面即為胸膜壁層，注意勿損傷。一般靜脈位于內側，動脈位于外側。充分游離胸廓內動、靜脈的近端及遠端。遠端于第4?肋骨深面結扎，近端用顯微血管夾阻斷后，離斷血管備用。將DIEP皮瓣移位至胸壁，皮瓣暫時固定后，將腹壁下血管放至第3肋間，手術顯微鏡下應用9-0尼龍線分別行動、靜脈端端吻合。本組2例同側第3肋間血管質量較差，轉為同側第2肋間（1例）或對側第3肋間（1例）解剖受區血管吻合。所有供區均可充分游離后拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后腹壁供區及DIEP皮瓣深面常規放置負壓引流管，待引流量少于20 mL/d后拔除引流管。腹壁應用腹帶加壓包扎，DIEP皮瓣術區常規覆蓋紗布，開窗觀察皮瓣血運。術后不使用肝素或低分子右旋糖酐，保證入量充分即可。術后第1天即鼓勵患者下地活動。
2 結果
本組術中均成功應用保留肋骨的胸廓內血管顯露及吻合技術。血管顯露操作時間38～65 min，平均52?min；顯露的胸廓內血管長度為1.3～2.2 cm，平均1.7?cm。術中除1例吻合時發生血管夾滑脫外，其余均順利完成手術。術后DIEP皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合，無脂肪液化、創面愈合不良等并發癥發生。供區切口均Ⅰ期愈合。術后住院時間5～12 d，平均7 d。患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月，平均12個月。10例乳房重建患者外形滿意，1例胸壁缺損修復患者潰瘍無復發。無1例出現胸壁術區疼痛不適，無胸壁凹陷畸形發生。見圖 1。
圖1
患者，女，49歲，右側乳癌術后1年行二期乳房重建?術前?術中切取雙蒂DIEP皮瓣?術中分離右側第3肋間隙，完成血管吻合?術后1年
Figure1.
A 49-year-old female patient who received right breast reconstruction after 1 year of mastectomy caused by mastocarcinoma ? Preoperative view ? Bipedicled DIEP flap was harvested during operation ? The internal mammary vessels were exposed with rib-sparing technique in the 3rd intercostal space?Postoperative view after 1 year
3 討論
目前，保留肋骨的胸廓內血管顯露及吻合技術已在臨床廣泛應用，但對于選擇哪個肋間進行顯露還存在爭議。Tuinder等[9]對各肋間間距進行影像學研究，結果顯示胸廓內靜脈一般在第3肋間分為兩支，靜脈會變細，在第2肋間管徑最大，而且與其他肋間隙相比，第2肋間的間距最大。Khoo等[10]認為首選第2?肋間，原因為第2肋間胸廓內靜脈已匯合，血管粗大，不僅利于吻合操作，而且有利于皮瓣的靜脈回流。但是第2肋間位置相對較高，存在手術操作不便等不足，因此更多學者選擇第3肋間進行胸廓內血管分離。Khoo等[10]雖然提出首選第2肋間，但認為選擇在哪一肋間進行分離吻合對手術效果無顯著影響。術前影像學評估有助于術者選擇最合適的肋間，制定更優化的手術方案[11-12]。因目前尚無充分客觀證據顯示選擇不同肋間會影響乳房重建手術的成功率，因此手術成功的關鍵仍是術者經驗和術中判斷[13-14]。
Han等[15]的研究顯示，亞洲人肋間隙較西方人窄小，開展此項技術難度可能更大。本組我們參照Sacks等[6]報道的方法進行操作，術中第3?肋間暴露后的空間均能滿足所有顯微操作的需要，且未發現因肋間隙過于窄小而不適用該技術的患者。但與Sacks等[6]報道的技術方法不同的是，我們采用了單純肋間隙分離技術，分離的胸廓內血管長度可達平均1.7 cm，無需再行肋軟骨手術以增加血管顯露長度。由于手術僅需對胸大肌、肋間肌等軟組織進行處理，手術時間也明顯縮短。但單純肋間分離技術也存在不足：一旦血管夾滑脫，胸廓內血管會大量出血，很難快速、有效地止血。本組早期采用顯微血管夾阻斷胸廓內動脈供血，1例患者術中發生血管夾滑脫，通過從第3肋后方鉗夾胸廓內動脈后止血，之后均改為“哈巴狗”血管夾后無滑脫現象發生。
本組1例因乳癌術后放療導致組織損傷嚴重，術中探查見同側胸廓內血管已明顯纖維化改變，不適宜吻合，故放棄該受區血管。將切口向內側延伸4?cm后，顯露對側第3肋間，并施行保留肋骨的胸廓內血管顯露技術，選擇對側胸廓內血管進行吻合。雖然目前保留肋骨技術的相關文獻中未見應用于放療患者的報道，但我們認為對于放療損傷嚴重的患者，應用保留肋骨技術顯露對側胸廓內血管也是可行方法，且既往研究表明于放療鄰近部位選擇受區血管不會影響游離皮瓣手術成功率[16-17]。本組1例因放療導致胸壁慢性潰瘍患者術后皮瓣順利成活，創面愈合良好。但該技術的缺點是血管長度有限，可能影響重建乳房的塑形，必要時需要分離對側下腹壁深動脈或腹壁淺動（靜）脈行血管橋接[18]。本組病例數較少，以上方法的可行性有待擴大樣本量進一步評價。
