引用本文： 謝昀, 林建華, 葉君健, 鄭和平. 前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1368-1371. doi: 10.7507/1002-1892.20140296 復制
隨著解剖學研究的深入，穿支皮瓣已成為臨床修復軟組織缺損的首選皮瓣[1-3]。由于創傷、炎癥及腫瘤造成的前臂下段及腕部軟組織缺損臨床常見，修復方式較多，各有優缺點，但對于局部解剖結構嚴重損傷的缺損治療較棘手。為此，我們在前臂橈側中段穿支皮瓣解剖學研究[4]基礎上，設計了前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣，并于2007年5月－2012年7月臨床應用修復7例前臂下段及腕部軟組織缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女1例；年齡22～45歲，平均38歲。其中碾壓傷4例，傷后至手術時間3～22 d，平均14 d；尺骨粉碎性骨折內固定術后2例，分別為術后16、20 d；腕部結核病灶清除術后24 d 1例。缺損部位：前臂背側下段5例，腕背部2例。軟組織缺損范圍為4?cm?×3?cm～9 cm×5 cm，伴有肌腱、內固定物或骨外露。合并尺動脈損傷2例。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，上肢外展置于側臺，全麻（2例）或臂叢神經阻滯麻醉（5例）下，創面徹底清創，尺動脈損傷予以探查修復。皮瓣設計：以肱骨外上髁至橈骨Lister結節連線為皮瓣軸線，肱骨外上髁下方15?cm處為皮瓣旋轉點，皮瓣長、寬均較缺損擴大1～2 cm。按照設計先作皮瓣尺側緣切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在深筋膜下將皮瓣向橈側掀起，在旋轉點附近尋及穿支，根據穿支穿深筋膜的位置適當調整皮瓣旋轉點及皮瓣設計線。然后依次切開皮瓣近側及橈側緣，將皮瓣在深筋膜下向旋轉點分離至穿支處。最后作皮瓣遠側切口，蒂部保留1.5～2.0 cm寬筋膜組織，形成以穿支為蒂的前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣。根據缺損部位，選擇最小旋轉角度移位修復創面。本組皮瓣切取范圍為6 cm×4?cm～12 cm×6 cm。2例供區直接拉攏縫合，5例采用大腿中段內側中厚皮片游離植皮修復。
2 結果
本組術中出血量50～90 mL，平均64 mL；手術時間60～80 min，平均72 min。術后6例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；1例皮瓣遠端寬1 cm表皮部分壞死，經換藥后延遲愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均9個月。皮瓣外觀略臃腫，但色澤正常，無潰瘍及竇道形成。供區無明顯功能受限。
3 典型病例
患者??男，45歲。碾壓傷致前臂下段尺骨粉碎性骨折，鈦板內固定后發生尺側軟組織缺損（9 cm×4?cm）并內固定物外露，伴尺動脈損傷。手術徹底清創后，切取大小為12 cm×5 cm的前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣，逆行旋轉180°修復創面。供區取大腿中段內側中厚皮片植皮修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。隨訪9個月，皮瓣色澤正常，外形略臃腫，無竇道或潰瘍形成。見圖 1。
圖1
典型病例??術前?術中皮瓣設計?術中皮瓣切取?術中皮瓣移位修復創面?術后2周皮瓣愈合良好?術后9個月皮瓣外觀
Figure1.
A typical case??Before operation ?Flap design during operation ? Flap harvesting during operation ? Flap transposition to repair defect ? Good wound healing of flap after 2 weeks of operation ? Appearance of flap after 9 months of operation
4 討論
4.1 前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣解剖學基礎
前臂橈側中段穿支來自橈動脈肌間隙支、骨間后動脈橈側肌皮支及橈動脈直接骨膜支，或上述血管相互吻合后再發出該穿支。研究表明，單支型占73.3%，其中橈動脈肌間隙支為23.3%、骨間后動脈橈側肌皮支為50%；多支型占26.7%[5]。骨間后動脈橈側肌皮支為骨間后動脈降支的橈側終末支，發出后在指伸肌深面沿旋后肌下緣與拇長展肌上緣之間斜向外下走行，發出肌支分布沿途肌肉；橈動脈肌間隙支起自于橈動脈或橈側返動脈，發出后沿旋前圓肌和旋后肌間隙緊貼骨膜走行，發出骨膜支分布于橈骨體中下段；橈動脈直接骨膜支起自橈動脈中段，沿旋前圓肌下緣斜向外下或橫越旋前圓肌附著處，發出骨膜支分布于橈骨中下段。無論起源于何種血管，前臂橈側中段穿支均恒定于指伸肌和橈側腕短伸肌的肌間隙、旋后肌和拇長展肌之間穿出深筋膜，其穿出點距肱骨外上髁12.5～15.8?cm，管徑為0.6～1.0?mm。皮支穿出后分成上行支和下行支，形成眾多的細小血管，圍繞前臂后皮神經與鄰近的皮支在深筋膜相互吻合，形成以肱骨外上髁至橈骨Lister結節連線為軸心線的鏈狀血管網。前臂后皮神經穿出深筋膜后，在前臂背側走行于指伸肌與尺側腕伸肌之間下行達腕背部，分布于前臂后外側1/3區域，即皮支所供給區域[4-6]。
4.2 前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣的特點
①穿支解剖恒定，其穿出深筋膜的位置在皮瓣軸心線中點遠近端1.5 cm處，術中只需以皮瓣旋轉點為中心在尺側緣作4 cm長切口，在深筋膜深面向橈側緣掀起，探查并確認穿出深筋膜的位置即可，無需解剖追蹤其來源血管，操作相對簡便。本組皮瓣切取時間均較短，手術時間僅平均72 min。而既往臨床常用的尺、橈動脈皮瓣或骨間后動脈皮瓣，均需要進行較長行程的血管解剖游離，操作復雜，且術中可能傷及軸心血管，導致手術失敗[7-8]。
②由于與鄰近穿支在深筋膜相互吻合成鏈狀血管網的解剖學特點，可設計形成跨區皮瓣，切取面積較大，近端可達肱骨外上髁，遠端達腕背橫紋，兩側可在軸心線旁開3 cm。本組術后1例皮瓣遠端發生部分表皮壞死，可能與皮瓣設計偏小，增大了縫合張力，導致皮瓣回流欠佳有關。所以術中應注意在探查血管蒂部后需根據具體情況再次調整皮瓣大小，確保皮瓣無張力移位修復創面。皮瓣切取后雖然可向近端旋轉移位，但因前臂下段及腕部背側為肌腱組織，供區可能存在肌腱外露及影響功能，遵循皮瓣次要組織修復重要組織的原則[9]，皮瓣一般選擇向遠端移位。
③前臂內、外側皮神經營養血管皮瓣是修復前臂及腕部軟組織缺損的常用方法之一，皮瓣切取簡便，術者學習曲線較短[5, 10-13]。但蒂部攜帶較多筋膜組織，移位后形成無效折疊，皮瓣外觀臃腫，且需犧牲1條主干回流靜脈，同時因扭轉后卡壓可能引起皮瓣靜脈回流障礙，甚至發生皮瓣部分壞死。而我們設計的前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣包含穿支血管，血供較確切，相對單純筋膜蒂皮瓣及神經營養血管皮瓣，需保留的筋膜蒂相對較窄，蒂部折疊較少，降低了蒂部臃腫程度，皮瓣移位也相對靈活。
④臨床常用尺、橈動脈皮瓣修復前臂軟組織缺損，其攜帶主干血管，具有血供豐富、解剖恒定等優點[14-15]。但因創傷、炎癥或腫瘤等原因導致的前臂下段或腕部軟組織缺損，局部解剖結構常破壞嚴重，甚至累及主干血管。此時尺、橈動脈皮瓣無法切取或切取主干血管后可能導致遠端肢體缺血壞死。而另一常用的骨間后動脈皮瓣具有血供豐富、解剖恒定、血管蒂長、移位靈活、可切取面積較大的優點[16-17]；其血供來源于骨間后動脈與骨間前動脈形成的吻合，即尺骨莖突上3?cm處。但創傷如累及前臂下段尺背側解剖結構，可能導致該皮瓣蒂部血管損傷，限制其修復前臂下段或腕部創面[17]。因此，對于局部組織解剖結構嚴重受損的前臂下段或腕部軟組織缺損，前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣是可供選擇的修復方式之一。
⑤前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣切取面積有限，供區一般需植皮修復，穿支位置相對較高，修復范圍有限，逆行移位一般只能到達腕部背側。
隨著解剖學研究的深入，穿支皮瓣已成為臨床修復軟組織缺損的首選皮瓣[1-3]。由于創傷、炎癥及腫瘤造成的前臂下段及腕部軟組織缺損臨床常見，修復方式較多，各有優缺點，但對于局部解剖結構嚴重損傷的缺損治療較棘手。為此，我們在前臂橈側中段穿支皮瓣解剖學研究[4]基礎上，設計了前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣，并于2007年5月－2012年7月臨床應用修復7例前臂下段及腕部軟組織缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女1例；年齡22～45歲，平均38歲。其中碾壓傷4例，傷后至手術時間3～22 d，平均14 d；尺骨粉碎性骨折內固定術后2例，分別為術后16、20 d；腕部結核病灶清除術后24 d 1例。缺損部位：前臂背側下段5例，腕背部2例。軟組織缺損范圍為4?cm?×3?cm～9 cm×5 cm，伴有肌腱、內固定物或骨外露。合并尺動脈損傷2例。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，上肢外展置于側臺，全麻（2例）或臂叢神經阻滯麻醉（5例）下，創面徹底清創，尺動脈損傷予以探查修復。皮瓣設計：以肱骨外上髁至橈骨Lister結節連線為皮瓣軸線，肱骨外上髁下方15?cm處為皮瓣旋轉點，皮瓣長、寬均較缺損擴大1～2 cm。按照設計先作皮瓣尺側緣切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在深筋膜下將皮瓣向橈側掀起，在旋轉點附近尋及穿支，根據穿支穿深筋膜的位置適當調整皮瓣旋轉點及皮瓣設計線。然后依次切開皮瓣近側及橈側緣，將皮瓣在深筋膜下向旋轉點分離至穿支處。最后作皮瓣遠側切口，蒂部保留1.5～2.0 cm寬筋膜組織，形成以穿支為蒂的前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣。根據缺損部位，選擇最小旋轉角度移位修復創面。本組皮瓣切取范圍為6 cm×4?cm～12 cm×6 cm。2例供區直接拉攏縫合，5例采用大腿中段內側中厚皮片游離植皮修復。
2 結果
本組術中出血量50～90 mL，平均64 mL；手術時間60～80 min，平均72 min。術后6例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；1例皮瓣遠端寬1 cm表皮部分壞死，經換藥后延遲愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均9個月。皮瓣外觀略臃腫，但色澤正常，無潰瘍及竇道形成。供區無明顯功能受限。
3 典型病例
患者??男，45歲。碾壓傷致前臂下段尺骨粉碎性骨折，鈦板內固定后發生尺側軟組織缺損（9 cm×4?cm）并內固定物外露，伴尺動脈損傷。手術徹底清創后，切取大小為12 cm×5 cm的前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣，逆行旋轉180°修復創面。供區取大腿中段內側中厚皮片植皮修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。隨訪9個月，皮瓣色澤正常，外形略臃腫，無竇道或潰瘍形成。見圖 1。
圖1
典型病例??術前?術中皮瓣設計?術中皮瓣切取?術中皮瓣移位修復創面?術后2周皮瓣愈合良好?術后9個月皮瓣外觀
Figure1.
A typical case??Before operation ?Flap design during operation ? Flap harvesting during operation ? Flap transposition to repair defect ? Good wound healing of flap after 2 weeks of operation ? Appearance of flap after 9 months of operation
4 討論
4.1 前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣解剖學基礎
前臂橈側中段穿支來自橈動脈肌間隙支、骨間后動脈橈側肌皮支及橈動脈直接骨膜支，或上述血管相互吻合后再發出該穿支。研究表明，單支型占73.3%，其中橈動脈肌間隙支為23.3%、骨間后動脈橈側肌皮支為50%；多支型占26.7%[5]。骨間后動脈橈側肌皮支為骨間后動脈降支的橈側終末支，發出后在指伸肌深面沿旋后肌下緣與拇長展肌上緣之間斜向外下走行，發出肌支分布沿途肌肉；橈動脈肌間隙支起自于橈動脈或橈側返動脈，發出后沿旋前圓肌和旋后肌間隙緊貼骨膜走行，發出骨膜支分布于橈骨體中下段；橈動脈直接骨膜支起自橈動脈中段，沿旋前圓肌下緣斜向外下或橫越旋前圓肌附著處，發出骨膜支分布于橈骨中下段。無論起源于何種血管，前臂橈側中段穿支均恒定于指伸肌和橈側腕短伸肌的肌間隙、旋后肌和拇長展肌之間穿出深筋膜，其穿出點距肱骨外上髁12.5～15.8?cm，管徑為0.6～1.0?mm。皮支穿出后分成上行支和下行支，形成眾多的細小血管，圍繞前臂后皮神經與鄰近的皮支在深筋膜相互吻合，形成以肱骨外上髁至橈骨Lister結節連線為軸心線的鏈狀血管網。前臂后皮神經穿出深筋膜后，在前臂背側走行于指伸肌與尺側腕伸肌之間下行達腕背部，分布于前臂后外側1/3區域，即皮支所供給區域[4-6]。
4.2 前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣的特點
①穿支解剖恒定，其穿出深筋膜的位置在皮瓣軸心線中點遠近端1.5 cm處，術中只需以皮瓣旋轉點為中心在尺側緣作4 cm長切口，在深筋膜深面向橈側緣掀起，探查并確認穿出深筋膜的位置即可，無需解剖追蹤其來源血管，操作相對簡便。本組皮瓣切取時間均較短，手術時間僅平均72 min。而既往臨床常用的尺、橈動脈皮瓣或骨間后動脈皮瓣，均需要進行較長行程的血管解剖游離，操作復雜，且術中可能傷及軸心血管，導致手術失敗[7-8]。
②由于與鄰近穿支在深筋膜相互吻合成鏈狀血管網的解剖學特點，可設計形成跨區皮瓣，切取面積較大，近端可達肱骨外上髁，遠端達腕背橫紋，兩側可在軸心線旁開3 cm。本組術后1例皮瓣遠端發生部分表皮壞死，可能與皮瓣設計偏小，增大了縫合張力，導致皮瓣回流欠佳有關。所以術中應注意在探查血管蒂部后需根據具體情況再次調整皮瓣大小，確保皮瓣無張力移位修復創面。皮瓣切取后雖然可向近端旋轉移位，但因前臂下段及腕部背側為肌腱組織，供區可能存在肌腱外露及影響功能，遵循皮瓣次要組織修復重要組織的原則[9]，皮瓣一般選擇向遠端移位。
③前臂內、外側皮神經營養血管皮瓣是修復前臂及腕部軟組織缺損的常用方法之一，皮瓣切取簡便，術者學習曲線較短[5, 10-13]。但蒂部攜帶較多筋膜組織，移位后形成無效折疊，皮瓣外觀臃腫，且需犧牲1條主干回流靜脈，同時因扭轉后卡壓可能引起皮瓣靜脈回流障礙，甚至發生皮瓣部分壞死。而我們設計的前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣包含穿支血管，血供較確切，相對單純筋膜蒂皮瓣及神經營養血管皮瓣，需保留的筋膜蒂相對較窄，蒂部折疊較少，降低了蒂部臃腫程度，皮瓣移位也相對靈活。
④臨床常用尺、橈動脈皮瓣修復前臂軟組織缺損，其攜帶主干血管，具有血供豐富、解剖恒定等優點[14-15]。但因創傷、炎癥或腫瘤等原因導致的前臂下段或腕部軟組織缺損，局部解剖結構常破壞嚴重，甚至累及主干血管。此時尺、橈動脈皮瓣無法切取或切取主干血管后可能導致遠端肢體缺血壞死。而另一常用的骨間后動脈皮瓣具有血供豐富、解剖恒定、血管蒂長、移位靈活、可切取面積較大的優點[16-17]；其血供來源于骨間后動脈與骨間前動脈形成的吻合，即尺骨莖突上3?cm處。但創傷如累及前臂下段尺背側解剖結構，可能導致該皮瓣蒂部血管損傷，限制其修復前臂下段或腕部創面[17]。因此，對于局部組織解剖結構嚴重受損的前臂下段或腕部軟組織缺損，前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣是可供選擇的修復方式之一。
⑤前臂橈側中段穿支筋膜皮瓣切取面積有限，供區一般需植皮修復，穿支位置相對較高，修復范圍有限，逆行移位一般只能到達腕部背側。
