引用本文： 陳榮春, 陳云生, 曾云峰, 郭朝陽, 陳勤, 李明恒. 腹腔鏡輔助下聯合側前方小切口腹膜后入路治療腰椎結核. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1364-1367. doi: 10.7507/1002-1892.20140295 復制
傳統腰椎前方或側前方入路手術治療腰椎前中柱疾病需要廣泛切斷腹壁肌群，存在手術創傷大、恢復慢和圍手術期并發癥多等缺點。20世紀90年代初，腹腔鏡開始應用于腰椎疾病治療[1]；臨床研究表明，腹腔鏡應用于腰椎前路手術安全、可行，不僅具有微創特點，而且臨床療效滿意[2-3]。2006年6月－2012年6月，我們應用腹腔鏡輔助下聯合側前方小切口腹膜后入路治療腰椎結核患者22例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女8例；年齡26～57歲，平均42.6歲。病程3～10個月，平均7.3個月。結核病灶累及節段：單節段（單個椎體或1個椎間隙及相鄰2個椎體）17例，分別為L1、2 3例，L2、3 6例，L3、4 4例，L4、5 2例，L5 2例；雙節段5例，分別為L1～3 2例，L2～4 3例。均以腰痛及腰部活動受限為主要癥狀。6例有神經壓迫癥狀及體征，神經功能按Frankel分級：C級2例、D級4例。術前行腰椎正側位X線片、MRI及CT檢查，提示存在椎體及椎間隙破壞，均伴不同程度椎旁膿腫，無髂窩及以下部位的流注膿腫；9例有明顯死骨形成；腰椎Cobb角為5～28°，平均20°，無嚴重脊柱畸形。實驗室檢查示16例存在不同程度貧血，12例為低蛋白血癥；紅細胞沉降率13～102?mm/1 h，平均66?mm/1 h；C反應蛋白8～38?mg/L，平均17?mg/ L。合并2型糖尿病2例，心血管疾病（包括高血壓病、竇性心律不齊）4例，慢性支氣管炎1例。
1.2 術前處理
術前均予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素四聯抗結核治療3周以上，待紅細胞沉降率 < ?50 mm/1?h，全身營養狀況良好后手術。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下，取側臥位（根據腰椎結核部位調整側臥角度），腰部或臀部墊枕。于傳統腹部倒“八”字切口連線與病椎中心平行線相交處，作一長約6 cm的操作切口（術中吸引、牽引用），逐層鈍性分離腹肌，進入腹膜外腔，推開腹膜及前方內容物。在操作切口的上方約3橫指處作一2 cm小切口，放置腹腔鏡光源。利用腹腔鏡光源及其放大效應，辨別腹膜后結構，保護輸尿管，腔鏡組織鉗鈍性分離腹膜后組織，若有較大椎旁、腰大肌膿腫（本組5例），行穿刺抽吸膿液。用電凝勾刀切開膿腫表面，尋找并電凝結扎椎橫血管，暴露病椎及椎間隙，用腔鏡組織鉗、長柄刮匙等專用器械清除死骨、病變椎間盤及病灶內干酪樣壞死組織（對側膿腫可通過清除病椎后的間隙吸除）。大量生理鹽水沖洗術野后，在病灶鄰近上下端的正常椎體前外側緣作植骨槽，于髂前上嵴外約3 cm以遠處取自體髂骨，將帶有三面皮質骨的大塊自體髂骨植入（15例），或植骨長度大于1個半椎體時結合鈦籠進行椎間植骨（7例），本組3例畸形角度大者結合手法體表矯正后植骨；再利用專用器械于腰椎側方安裝釘棒重建脊柱穩定。術畢再次沖洗傷口，放入鏈霉素1 g、異煙肼0.1 g，置術口引流管并逐層縫合切口。2例L5椎體結核患者先于俯臥位下行后路經骶棘肌入路（1例）或經皮（1例）椎弓根螺釘內固定，再改為半側臥位，在腹腔鏡輔助下行側前方病灶清除和植骨術。術中均取病灶組織送病理檢查及細菌培養。
1.4 術后處理及療效評價
術后觀察引流情況，待引流量 < ?50?mL/24?h時拔管。術后臥床2～3周后佩戴支具逐漸下床活動。術后常規預防感染治療，繼續術前四聯抗結核治療1年左右，每月檢測肝功能、紅細胞沉降率及C反應蛋白。
記錄手術時間、術中出血量及手術并發癥發生情況。末次隨訪時，采用Frankel分級標準評估患者術后神經功能恢復情況；在腰椎側位X線片上測量Cobb角；采用Nakai評分標準[4]進行療效評定；根據Suk標準[5]判斷植骨融合率，必要時加行CT掃描及三維重建檢查。
2 結果
術后病理檢查確診為結核。22例患者均順利完成手術，術中未出現嚴重并發癥。手術時間110～250?min，平均140 min；術中出血量120～280 mL，平均180 mL；操作切口長度4～8?cm，平均6 cm。術后1例出現股神經損傷癥狀，3周后自行逐漸恢復正常；1?例出現術側肢體皮溫降低的交感神經損傷癥狀，1?周后自行逐漸恢復正常。術后切口均Ⅰ期愈合。
本組患者均獲隨訪，隨訪時間16～50個月，平均21個月。患者于術后3～10個月，平均6個月基本恢復日常生活。隨訪期間未出現內固定物松動、斷裂等并發癥，均無結核中毒癥狀及病灶擴散，紅細胞沉降率及C反應蛋白正常，未見結核復發。末次隨訪時，除1例術前神經功能Frankel C級患者恢復至D級外，余均完全恢復至E級；腰椎Cobb角為2～16°，平均7.8°；按Nakai評分標準評定，獲優9例、良10例、可3例，優良率86.4%；按Suk標準評定植骨已融合或可能融合21例，融合率95.5%。1例自體髂骨植骨未融合患者除偶感輕度腰酸痛外，無其他不適反應，建議患者避免從事彎腰負重工作，定期行影像學復查。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，L2、3椎體結核???術前正側位X線片示L2、3椎間隙及部分椎體骨質破壞?術前CT見椎體呈蟲蝕樣改變?術前MRI示椎管內神經受壓?手術切口?術后1個月正側位X線片示內固定物位置正常?術后37個月CT三維重建示釘道位置及植骨融合良好
Figure1.
A 56-year-old female patient with spine tuberculosis at L2, 3 ??? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showing bone defect at L2, ?3 with disc space narrowing ? Preoperative lumbar CT, showing moth-eaten destruction at L2, ?3 ? Preoperative MRI, showing compression of spinal canal nerve ? Skin incision after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation, showing good position of internal fixation ? Three-dimensional CT scan at 37 months after operation, showing good bone fusion
3 討論
脊柱結核的重要特點是以椎體及椎間盤受累為主的脊柱前中柱破壞，導致脊柱后凸失穩，引發神經受壓而產生一系列并發癥。因此腰椎結核手術的主要目的是清除病灶、重建脊柱穩定性[6]。在藥物抗結核治療并嚴格掌握脊柱結核手術指征基礎上，手術治療可有效清理前路病灶，同時行植骨內固定穩定脊柱，有利病灶愈合，改善患者生活質量[7]。但傳統的腰椎前路開放手術需要廣泛切開腹部肌肉，牽拉周圍組織，創傷大、并發癥多[8]，對大多術前已存在貧血或低蛋白血癥等的結核患者來說，增加了治療風險。
1991年Obellchain首次成功應用腹腔鏡行前路腰椎間盤切除手術，開創了應用腹腔鏡技術微創治療腰椎疾病的先河[1]。腰椎前路腹腔鏡手術主要有經腹腔入路與腹膜后入路，前者主要用于L5以下的椎體疾病，由于神經、大血管等阻擋，手術難度相對較大；而后者組織間隙疏松，易于分離并建立手術操作空間。臨床和實驗研究結果均證實，在熟悉腰椎側前方腹膜后入路血管解剖基礎上，腹腔鏡輔助下腰椎前路手術安全、有效，具有損傷小、術野內解剖結構清晰、術后療效滿意等優點[9-10]。
腰椎前路手術相對于傳統后路手術結構復雜、病灶位置深，且使用腹腔鏡需要術者眼手分離及與助手密切配合，對于大多數骨科醫師來說，常因手術習慣改變及操作不熟練而易致術中損傷重要組織或器官。為解決以上問題，我們術中聯合腰椎側前方小切口，在腹腔鏡輔助下經腹膜后入路完成結核病灶清除后，利用該小切口進行植骨槽的處理并行植骨內固定，簡化了操作，極大縮短了腹腔鏡的學習曲線。我們在以往應用胸腔鏡輔助下前路治療胸椎結核的經驗基礎上[11]，對本組22例腰椎結核患者于腹腔鏡輔助下聯合側前方小切口腹膜后入路，均順利完成腰椎前方病灶清除及植骨，其中20例（除2例L5后路固定）同時行腰椎側方釘棒內固定；平均手術時間140?min。我們認為，該術式具有以下優點：①腹腔鏡腹膜后入路無需形成氣腹，聯合側前方小切口易實現入路間隙分離，術后無氣腹引起的相關并發癥[12]。②腹腔鏡具有良好光源和放大效果，聯合小切口后有利于術者直視下辨別各組織結構，避免術者在影像視野中對組織結構判斷不清，初學者易掌握，減少了手術時間，同時能有效避免損傷周圍組織，并提高了結核病灶清除率，保證了手術療效。本組術中、術后均未出現嚴重并發癥。③側前方小切口有利于腰椎側方一期植骨內固定。小切口長度根據病灶操作節段的位置及范圍決定，一般為6?cm左右。這樣能避免后路一期行椎弓根螺釘內固定手術導致的損傷或二期再行內固定手術。④克服了腹腔鏡標準鎖孔技術操作空間有限、不能處理復雜病變或脊柱重建的缺點，但同樣能達到切口小、創傷小、恢復快的目的。本組手術切口平均長6 cm，平均術中出血量180?mL，末次隨訪時腰椎畸形矯正、植骨融合及臨床療效均滿意。
腹腔鏡輔助下聯合側前方小切口腹膜后入路治療腰椎結核，除能較好地克服傳統前路術式對腹部肌肉損傷外，相對于腰椎后路結核病灶清除術，還保留了完整的腰椎后方韌帶復合體，這對術后腰椎穩定性及功能恢復具有重要意義[13-14]。我們認為以下情況不宜采用該術式，可能存在病灶清除不徹底、易誤傷周圍組織等問題：①長節段（ > 3個椎體）或跳躍型腰椎結核患者；②合并有流注膿腫或兩側腰大肌巨大膿腫者。另外，對L5、S1結核患者，為避免側前方內固定對髂血管的干擾，常需行腰椎后路內固定。由于國內對于腰椎結核應用腹腔鏡輔助的前路手術多見于病灶清除、膿腫引流，同時行脊髓減壓、植骨融合及內固定手術的報道甚少[15]，腹腔鏡技術在腰椎前路手術應用的不足和局限性仍有待進一步研究，因此該術式不能完全取代傳統手術。目前，有學者報道的改良腰椎前路入路方式對結核病灶清除也具有操作簡便、創傷小等優點[16]，對于短節段腰椎結核單純從后路行病灶清除加植骨內固定也能取得滿意療效[17]，因此腹腔鏡輔助下治療腰椎結核的優勢有待進一步對比研究。
傳統腰椎前方或側前方入路手術治療腰椎前中柱疾病需要廣泛切斷腹壁肌群，存在手術創傷大、恢復慢和圍手術期并發癥多等缺點。20世紀90年代初，腹腔鏡開始應用于腰椎疾病治療[1]；臨床研究表明，腹腔鏡應用于腰椎前路手術安全、可行，不僅具有微創特點，而且臨床療效滿意[2-3]。2006年6月－2012年6月，我們應用腹腔鏡輔助下聯合側前方小切口腹膜后入路治療腰椎結核患者22例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女8例；年齡26～57歲，平均42.6歲。病程3～10個月，平均7.3個月。結核病灶累及節段：單節段（單個椎體或1個椎間隙及相鄰2個椎體）17例，分別為L1、2 3例，L2、3 6例，L3、4 4例，L4、5 2例，L5 2例；雙節段5例，分別為L1～3 2例，L2～4 3例。均以腰痛及腰部活動受限為主要癥狀。6例有神經壓迫癥狀及體征，神經功能按Frankel分級：C級2例、D級4例。術前行腰椎正側位X線片、MRI及CT檢查，提示存在椎體及椎間隙破壞，均伴不同程度椎旁膿腫，無髂窩及以下部位的流注膿腫；9例有明顯死骨形成；腰椎Cobb角為5～28°，平均20°，無嚴重脊柱畸形。實驗室檢查示16例存在不同程度貧血，12例為低蛋白血癥；紅細胞沉降率13～102?mm/1 h，平均66?mm/1 h；C反應蛋白8～38?mg/L，平均17?mg/ L。合并2型糖尿病2例，心血管疾病（包括高血壓病、竇性心律不齊）4例，慢性支氣管炎1例。
1.2 術前處理
術前均予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素四聯抗結核治療3周以上，待紅細胞沉降率 < ?50 mm/1?h，全身營養狀況良好后手術。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下，取側臥位（根據腰椎結核部位調整側臥角度），腰部或臀部墊枕。于傳統腹部倒“八”字切口連線與病椎中心平行線相交處，作一長約6 cm的操作切口（術中吸引、牽引用），逐層鈍性分離腹肌，進入腹膜外腔，推開腹膜及前方內容物。在操作切口的上方約3橫指處作一2 cm小切口，放置腹腔鏡光源。利用腹腔鏡光源及其放大效應，辨別腹膜后結構，保護輸尿管，腔鏡組織鉗鈍性分離腹膜后組織，若有較大椎旁、腰大肌膿腫（本組5例），行穿刺抽吸膿液。用電凝勾刀切開膿腫表面，尋找并電凝結扎椎橫血管，暴露病椎及椎間隙，用腔鏡組織鉗、長柄刮匙等專用器械清除死骨、病變椎間盤及病灶內干酪樣壞死組織（對側膿腫可通過清除病椎后的間隙吸除）。大量生理鹽水沖洗術野后，在病灶鄰近上下端的正常椎體前外側緣作植骨槽，于髂前上嵴外約3 cm以遠處取自體髂骨，將帶有三面皮質骨的大塊自體髂骨植入（15例），或植骨長度大于1個半椎體時結合鈦籠進行椎間植骨（7例），本組3例畸形角度大者結合手法體表矯正后植骨；再利用專用器械于腰椎側方安裝釘棒重建脊柱穩定。術畢再次沖洗傷口，放入鏈霉素1 g、異煙肼0.1 g，置術口引流管并逐層縫合切口。2例L5椎體結核患者先于俯臥位下行后路經骶棘肌入路（1例）或經皮（1例）椎弓根螺釘內固定，再改為半側臥位，在腹腔鏡輔助下行側前方病灶清除和植骨術。術中均取病灶組織送病理檢查及細菌培養。
1.4 術后處理及療效評價
術后觀察引流情況，待引流量 < ?50?mL/24?h時拔管。術后臥床2～3周后佩戴支具逐漸下床活動。術后常規預防感染治療，繼續術前四聯抗結核治療1年左右，每月檢測肝功能、紅細胞沉降率及C反應蛋白。
記錄手術時間、術中出血量及手術并發癥發生情況。末次隨訪時，采用Frankel分級標準評估患者術后神經功能恢復情況；在腰椎側位X線片上測量Cobb角；采用Nakai評分標準[4]進行療效評定；根據Suk標準[5]判斷植骨融合率，必要時加行CT掃描及三維重建檢查。
2 結果
術后病理檢查確診為結核。22例患者均順利完成手術，術中未出現嚴重并發癥。手術時間110～250?min，平均140 min；術中出血量120～280 mL，平均180 mL；操作切口長度4～8?cm，平均6 cm。術后1例出現股神經損傷癥狀，3周后自行逐漸恢復正常；1?例出現術側肢體皮溫降低的交感神經損傷癥狀，1?周后自行逐漸恢復正常。術后切口均Ⅰ期愈合。
本組患者均獲隨訪，隨訪時間16～50個月，平均21個月。患者于術后3～10個月，平均6個月基本恢復日常生活。隨訪期間未出現內固定物松動、斷裂等并發癥，均無結核中毒癥狀及病灶擴散，紅細胞沉降率及C反應蛋白正常，未見結核復發。末次隨訪時，除1例術前神經功能Frankel C級患者恢復至D級外，余均完全恢復至E級；腰椎Cobb角為2～16°，平均7.8°；按Nakai評分標準評定，獲優9例、良10例、可3例，優良率86.4%；按Suk標準評定植骨已融合或可能融合21例，融合率95.5%。1例自體髂骨植骨未融合患者除偶感輕度腰酸痛外，無其他不適反應，建議患者避免從事彎腰負重工作，定期行影像學復查。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，L2、3椎體結核???術前正側位X線片示L2、3椎間隙及部分椎體骨質破壞?術前CT見椎體呈蟲蝕樣改變?術前MRI示椎管內神經受壓?手術切口?術后1個月正側位X線片示內固定物位置正常?術后37個月CT三維重建示釘道位置及植骨融合良好
Figure1.
A 56-year-old female patient with spine tuberculosis at L2, 3 ??? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showing bone defect at L2, ?3 with disc space narrowing ? Preoperative lumbar CT, showing moth-eaten destruction at L2, ?3 ? Preoperative MRI, showing compression of spinal canal nerve ? Skin incision after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation, showing good position of internal fixation ? Three-dimensional CT scan at 37 months after operation, showing good bone fusion
3 討論
脊柱結核的重要特點是以椎體及椎間盤受累為主的脊柱前中柱破壞，導致脊柱后凸失穩，引發神經受壓而產生一系列并發癥。因此腰椎結核手術的主要目的是清除病灶、重建脊柱穩定性[6]。在藥物抗結核治療并嚴格掌握脊柱結核手術指征基礎上，手術治療可有效清理前路病灶，同時行植骨內固定穩定脊柱，有利病灶愈合，改善患者生活質量[7]。但傳統的腰椎前路開放手術需要廣泛切開腹部肌肉，牽拉周圍組織，創傷大、并發癥多[8]，對大多術前已存在貧血或低蛋白血癥等的結核患者來說，增加了治療風險。
1991年Obellchain首次成功應用腹腔鏡行前路腰椎間盤切除手術，開創了應用腹腔鏡技術微創治療腰椎疾病的先河[1]。腰椎前路腹腔鏡手術主要有經腹腔入路與腹膜后入路，前者主要用于L5以下的椎體疾病，由于神經、大血管等阻擋，手術難度相對較大；而后者組織間隙疏松，易于分離并建立手術操作空間。臨床和實驗研究結果均證實，在熟悉腰椎側前方腹膜后入路血管解剖基礎上，腹腔鏡輔助下腰椎前路手術安全、有效，具有損傷小、術野內解剖結構清晰、術后療效滿意等優點[9-10]。
腰椎前路手術相對于傳統后路手術結構復雜、病灶位置深，且使用腹腔鏡需要術者眼手分離及與助手密切配合，對于大多數骨科醫師來說，常因手術習慣改變及操作不熟練而易致術中損傷重要組織或器官。為解決以上問題，我們術中聯合腰椎側前方小切口，在腹腔鏡輔助下經腹膜后入路完成結核病灶清除后，利用該小切口進行植骨槽的處理并行植骨內固定，簡化了操作，極大縮短了腹腔鏡的學習曲線。我們在以往應用胸腔鏡輔助下前路治療胸椎結核的經驗基礎上[11]，對本組22例腰椎結核患者于腹腔鏡輔助下聯合側前方小切口腹膜后入路，均順利完成腰椎前方病灶清除及植骨，其中20例（除2例L5后路固定）同時行腰椎側方釘棒內固定；平均手術時間140?min。我們認為，該術式具有以下優點：①腹腔鏡腹膜后入路無需形成氣腹，聯合側前方小切口易實現入路間隙分離，術后無氣腹引起的相關并發癥[12]。②腹腔鏡具有良好光源和放大效果，聯合小切口后有利于術者直視下辨別各組織結構，避免術者在影像視野中對組織結構判斷不清，初學者易掌握，減少了手術時間，同時能有效避免損傷周圍組織，并提高了結核病灶清除率，保證了手術療效。本組術中、術后均未出現嚴重并發癥。③側前方小切口有利于腰椎側方一期植骨內固定。小切口長度根據病灶操作節段的位置及范圍決定，一般為6?cm左右。這樣能避免后路一期行椎弓根螺釘內固定手術導致的損傷或二期再行內固定手術。④克服了腹腔鏡標準鎖孔技術操作空間有限、不能處理復雜病變或脊柱重建的缺點，但同樣能達到切口小、創傷小、恢復快的目的。本組手術切口平均長6 cm，平均術中出血量180?mL，末次隨訪時腰椎畸形矯正、植骨融合及臨床療效均滿意。
腹腔鏡輔助下聯合側前方小切口腹膜后入路治療腰椎結核，除能較好地克服傳統前路術式對腹部肌肉損傷外，相對于腰椎后路結核病灶清除術，還保留了完整的腰椎后方韌帶復合體，這對術后腰椎穩定性及功能恢復具有重要意義[13-14]。我們認為以下情況不宜采用該術式，可能存在病灶清除不徹底、易誤傷周圍組織等問題：①長節段（ > 3個椎體）或跳躍型腰椎結核患者；②合并有流注膿腫或兩側腰大肌巨大膿腫者。另外，對L5、S1結核患者，為避免側前方內固定對髂血管的干擾，常需行腰椎后路內固定。由于國內對于腰椎結核應用腹腔鏡輔助的前路手術多見于病灶清除、膿腫引流，同時行脊髓減壓、植骨融合及內固定手術的報道甚少[15]，腹腔鏡技術在腰椎前路手術應用的不足和局限性仍有待進一步研究，因此該術式不能完全取代傳統手術。目前，有學者報道的改良腰椎前路入路方式對結核病灶清除也具有操作簡便、創傷小等優點[16]，對于短節段腰椎結核單純從后路行病灶清除加植骨內固定也能取得滿意療效[17]，因此腹腔鏡輔助下治療腰椎結核的優勢有待進一步對比研究。
