引用本文： 劉軍, 孫云波, 王磊, 張東亮, 張宇, 孫振輝. 膝關節半月板根部損傷的診斷和治療研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(10): 1298-1302. doi: 10.7507/1002-1892.20140280 復制
半月板損傷是一種常見的膝關節運動性損傷，發生率為（60～70）/10萬，男性多于女性（2.5∶1）[1]。半月板根部損傷（meniscal root tears，MRTs）是累及半月板脛骨附著點的撕裂或撕脫骨折，臨床易誤診或漏診[2-3]。現對近年MRTs的診斷及治療方法研究進展作一綜述，為提高該病的診治水平提供參考。
1 半月板根部解剖結構
半月板經典解剖通常分為前角、體部和后角3部分；除了與膝關節囊附著部位之外，內、外側半月板前后均有2個錨定裝置將半月板根部固定于髁間嵴骨性部位。內側半月板前根具有最大的附著足印記，位于髁間嵴前方脛骨前斜坡部位；后根位于后交叉韌帶前內側、附著于脛骨內側髁間嵴后部[2]。外側半月板前根附著于外側髁間嵴前部，位于前交叉韌帶前方；后根位于髁間嵴后部的水平部位，緊靠前交叉韌帶后外側束的后方（圖 1）。由于半月板-股骨韌帶的作用，外側半月板后根解剖部位存在變異。半月板4個固定根中，外側半月板前根附著點力量最大，內側半月板前根附著點力量最小[4]。
圖1
內、外側半月板4個根部解剖示意圖（引自Bhatia等[4]）MARA：內側半月板前根附著點MPRA：內側半月板后根附著點LARA：外側半月板前根附著點LPRA：外側半月板后根附著點AIL：半月板前聯合韌帶ACL：前交叉韌帶PCL：后交叉韌帶圖 2內、外側半月板后根損傷MRI檢查（引自Bhatia等[4]）??ME（箭頭）??內側半月板后根部位線狀缺損（箭頭）??“鬼影征”（箭頭）
Figure1.
Photograph demonstrating the relationship of the 4 meniscus roots (Adapted from Bhatia, et al.[4]) MARA: Medial meniscus anterior root attachment MPRA: Medial meniscus posterior root attachment LARA: Lateral meniscus anterior root attachment LPRA: Lateral meniscus posterior root attachment AIL: Anterior intermeniscal ligament ACL: Anterior cruciate ligament PCL: Posterior cruciate ligament Fig.2 Visualization of the medial and lateral meniscal root tears via MRI (Adapted from Bhatia, et al.[4]) ??ME (arrow) ??High signal in region of meniscus root with a radial root tear (arrow) ??Ghost sign (arrow)
2 MRTs病理學特點
MRTs臨床可分為急性創傷性損傷和慢性退行性損傷。急性創傷性損傷臨床少見，以膝關節蹲起時高屈性損傷或伴多發膝關節韌帶損傷為主[5]；手術修復MRTs、恢復半月板正常解剖位置及膝關節正常生物力學結構為首選治療方案[4]。慢性退行性損傷臨床常見，多見于伴有嚴重膝關節退變的骨關節炎患者。此類患者臨床診治重點通常集中于骨贅、軟骨下骨硬化或囊變、滑膜增生、交叉韌帶或半月板體部退變，因此MRTs易漏診；MRTs慢性退行性損傷治療重點在于明確并處理導致關節退變的原因，而不是單純修復根部損傷[6]。
MRTs最常見于內側半月板，尤其是后根，因為該區域承受較大的膝關節壓應力；同時半月板后角由于與固定于內側副韌帶的半月板體部緊密結合，導致其活動度較低，在膝關節軸向和徑向應力時容易損傷。Hwang等[7]研究認為女性、肥胖、膝關節內翻、運動能力較差的人群易出現內側半月板后根損傷。同時該研究認為東方人群的生活習慣包括盤腿、深屈膝關節等不會增加內側半月板后根損傷發生率，MRTs的發生機制可能與骨關節炎發生機制相似。此外，在前交叉韌帶重建術中，如果脛骨隧道偏外有可能損傷外側半月板前根或前角[8]，造成醫源性半月板前根損傷。
3 MRTs生物力學特點
半月板最基本的生物力學功能是增加脛股關節匹配、穩定膝關節、傳遞膝關節負荷；通過增加膝關節股骨和脛骨平臺接觸面積，使脛股關節接觸應力均勻分布。半月板功能的發揮依賴于半月板的穩定程度和正常解剖結構，而半月板根部對穩定半月板起重要作用。
半月板后根損傷后，完整半月板傳遞環形張力功能受損，半月板會向前、后及關節囊側移位[9]。Allaire等[10]經研究膝關節標本后發現，內側半月板后根損傷后，膝關節內側脛股關節接觸應力峰值增加25%，與半月板完全切除后的峰值應力相近。盡管外側間室應力未顯著增加，但兩個間室均出現了顯著的動力學改變，尤其是增加了脛骨外旋、外移和膝內翻；半月板根部修復之后其接觸應力基本恢復至正常水平，由此也證實了MRTs早期診斷和治療的重要性。此外，Marzo等[11]對MRTs的生物力學研究也發現，內側半月板后根損傷后膝關節內側脛股關節后部負荷明顯增大。
Hein等[12]對尸體標本研究后發現，內側半月板后根損傷后顯著增加了半月板后內側移位，后根修復后內側半月板可恢復其解剖位置。Seo等[13]采用11個豬膝關節標本模擬內側半月板后根損傷，結果顯示膝關節不同屈曲狀態下脛股關節接觸面積顯著減少、接觸應力增加；采用骨隧道技術修復后根后與完整的未損傷半月板相比，膝關節屈曲30～90°范圍內接觸面積顯著增加而接觸應力明顯降低，但0～15°活動范圍無明顯差異。
目前關于半月板前根損傷的文獻較少，且多見于脛骨髓內針或前交叉韌帶重建術中造成的醫源性損傷[8, 14-16]。Costa等[17]研究發現半月板前根損傷占所有半月板損傷的11%，其中內側半月板前根損傷后會導致半月板向內側副韌帶方向平均移位3 mm。目前缺乏有關單純半月板前根損傷對膝關節生物力學影響的研究，但是鑒于內側半月板前根損傷常伴有前交叉韌帶損傷[18]，有些學者認為內側半月板前根損傷是由于前交叉韌帶損傷時的應力傳導至半月板所致，同時與半月板前根脛骨附著點解剖類型有關[19]。Feucht等[20]、Navarro-Holgado等[21]均認為半月板前根損傷會產生與后根損傷相似的生物力學改變，包括半月板突出、軟骨退變、軟骨下骨硬化等，因此推薦對前根損傷進行手術修復。
4 MRTs診斷
4.1 臨床診斷
MRTs臨床診斷有一定難度，患者可伴有膝關節線部位壓痛、關節腫脹、屈伸功能障礙等不典型癥狀。常規半月板體檢常為陽性，尤其是McMurray試驗，但一般不伴彈響。MRTs臨床缺乏專有的特殊體格檢查，因此需要MRI或關節鏡輔助檢查明確診斷，尤其是膝關節鏡下的半月板后角“lift-off”征可以確診半月板后根損傷[22]。
4.2 MRI診斷
MRI對MRTs具有較高的靈敏度和特異性，在MRTs診斷中具有重要作用[23]。內側半月板后根在MRI冠狀位表現為連續2個層面連接內側半月板后角至后交叉韌帶前方骨質的低信號纖維軟骨條帶；矢狀位也可看到半月板后根，但是其變異較大。半月板根部病變可表現為半月板內黏液變性、表層磨損、部分或全層撕裂。Lee等[24]對關節鏡下證實的MRTs患者進行回顧性診斷研究，2名放射科醫師分別根據MRI進行診斷，結果發現MRI具有較高的靈敏度，而且觀察者間差異較小。De Smet等[18]發現常規MRI對外側半月板后根損傷診斷的靈敏度為93%，特異度為89%。盡管如此，如果臨床醫生對MRTs認識不足，經過MRI檢查后的MRTs也容易被漏診或誤診。Lee等[24]對半月板損傷診斷的回顧分析發現，36例半月板輻射裂患者臨床均能根據術前MRI確診，而3例累及后根的復雜撕裂均誤診。
4.2.1 半月板突出（meniscal extrusion，ME）
如果半月板根部撕裂、磨損或不連續，半月板體部則失去束縛并向關節囊側突出[25]。內側MRTs可表現為經內側副韌帶掃描層面冠狀位的半月板病理性突出，一般＞3 mm（圖 2a）。需要注意的是，內側半月板前角通常會懸垂于脛骨平臺邊緣，需與內側副韌帶中間掃描層面半月板體部的病理性突出區分。Lerer等[26]認為ME和膝關節退變之間具有高度相關性，可能是導致關節退變的原因，而不是關節退變后的一種結果。
Costa等[17]認為與ME≤3 mm相比，ME≥
3 mm與MRTs有更高的相關性；隨后Lerer等[26]研究表明ME可作為診斷MRTs的有效指標。Choi等[27]發現ME≥3 mm和關節鏡下證實的半月板后根斷裂、軟骨退變程度具有相關性。隨后，Choi等[22]對關節鏡下確診的MRTs和單純內側半月板撕裂患者進行了對比研究，結果發現軸位MRI對MRTs的診斷價值比冠狀位、矢狀位更高。Kijowski等[28]報道常規MRI和FSE-Cube序列對內側MRTs診斷具有相似的效力，但FSE-Cube序列對外側MRTs敏感性較低。
4.2.2 其他MRI征象
MRTs其他MRI表現包括半月板后根部位線狀缺損、矢狀位“鬼影征”、同側脛股關節軟骨退變、骨髓水腫、脛股關節不全骨折等[4]。半月板后根部位線狀缺損是指在冠狀位或軸位后交叉韌帶和半月板間出現裂隙，通常以高信號線狀影填充（圖 2b）。“鬼影征”是指在矢狀位后交叉韌帶前方黑色的半月板后角信號消失，無信號或高信號組織填充[29]（圖 2c）。同側脛股關節骨髓水腫、不全骨折通常出現在半月板后角損傷，為間接MRI征象。如果MRI確定存在MRTs損傷征象，此時需關注是否同時伴有膝關節內側間室的軟骨磨損，以判斷患者為急性損傷還是慢性退行性損傷，同時確定是否適合手術修復[30]；但目前的MRI圖像不能作出急性損傷或慢性退行性損傷的精確鑒別診斷。
最后，需鑒別MRTs和內側半月板靠近后根部位的輻射裂。半月板根部富含血運并適合手術修復，而半月板后角靠近根部的裂傷血運匱乏不宜修復，且術后效果較差，因此鑒別兩種損傷對于治療方案的確定至關重要。
5 MRTs治療
關于MRTs的治療方案仍存在爭議，包括保守治療、部分半月板切除及根部修復3種方案。既往對于MRTs均以保守治療或部分半月板切除術為主，目前僅對慢性退行性損傷患者仍采用保守治療。手術治療適合于關節內軟骨退變較輕的急性損傷患者；對于急性創傷性損傷，患者可能伴有內側副韌帶損傷、膝關節脫位、反Segond骨折、脛骨平臺邊緣骨折等，需要一期或二期修復重建。
5.1 保守治療
盡管保守治療不能恢復半月板根部正常解剖結構和功能，并容易導致后期關節退變加劇、關節間隙狹窄等，但有些MRTs患者僅適合保守治療，例如高齡、手術耐受力差、伴有嚴重膝關節退變等患者。治療方案包括口服或局部應用非甾體消炎藥、改善活動方式、膝關節支具固定等，這些治療措施可減輕MRTs源性膝關節疼痛[31]。對于伴有嚴重膝關節退變的患者，關節腔內封閉治療可延緩或避免膝關節置換術。Shelbourne等[31]對33例前交叉韌帶重建術中發現外側半月板后根損傷且未行后根修復的患者隨訪10年，發現其膝關節主觀評分與同期行前交叉韌帶重建術且外側半月板根部正常患者比較無明顯差異，但MRTs患者膝關節間隙狹窄平均加重了1 mm。
5.2 手術治療
5.2.1 部分半月板切除術
部分半月板切除術治療MRTs，早期可緩解膝關節癥狀，但臨床缺乏遠期隨訪結果。Kim等[32]對58例內側半月板后根損傷患者術后隨訪4年，結果發現半月板部分切除或后根修復兩種方法均能顯著提高膝關節主觀評分（Lysholm評分），但后根修復組患者功能改善更好、關節退變明顯輕于半月板切除組。此外，考慮到半月板后根撕裂和半月板全切對膝關節生物力學影響的相似性，目前對于MRTs傾向于修復重建。但對于伴有膝關節軟骨退變（Kellgren-Lawrence 3、4級）的慢性退行性損傷且保守治療失敗患者，以及半月板根部部分撕裂而附著點完好患者，部分半月板切除術仍是首選手術方案。部分半月板切除術具有手術時間短、操作簡便、術后無需限制負重、膝關節運動功能恢復快的優點。
5.2.2 根部修復
近年來，隨著關節鏡技術的發展以及對MRTs認識的深入，MRTs手術修復重建的適應證逐漸擴大。外側MRTs常伴前交叉韌帶完全或不全斷裂，該聯合損傷構成MRTs常見手術適應證。對于內側MRTs，存在急性創傷性斷裂和慢性退行性撕裂兩種情況。急性MRTs通常伴多發韌帶損傷，尤其是內側副韌帶Ⅲ度損傷，半月板關節囊韌帶完好而半月板根部撕裂，此類患者是手術修復重建的適應證。對于慢性MRTs，臨床常見于輕微膝關節扭傷且伴有膝關節退變的患者；慢性MRTs損傷患者治療比較困難，臨床一般采用保守治療或半月板部分切除。
MRTs修復基本分為2類：經骨隧道修復和關節內錨釘修復；均采用關節鏡或關節鏡輔助技術，一般無需作膝關節后方切口。
①經骨隧道修復：經骨隧道修復MRTs最初應用于外側半月板，之后逐漸用于內側半月板。Raustol等[33]提出了一種經高位后內側輔助通道關節鏡下修復MRTs的方法，將2枚Beath針穿過半月板后角并從脛骨平臺下方骨質穿出，單根1號Polydioxanone縫線于半月板上表面形成褥式結并于骨隧道出口打結固定；該方法能有效修復內側半月板后根損傷，恢復半月板穩定性。Kim等[34]介紹了一種采用2根2號愛惜邦縫線修復方法，通過半月板縫合針引導縫線穿過半月板后根后，采用過線器從前側通道引出，然后采用前交叉韌帶導向器建立直徑5 mm的脛骨隧道至半月板根部附著點，引出縫線并以螺釘固定于脛骨前側，關節鏡下證實半月板后根修復穩定。Petersen等[35]也提出了一種相似的采用4.5 mm前交叉韌帶導向器建立骨隧道修復外側MRTs的方法，結果證實外側半月板后根修復穩定可靠。Ellman等[16]報道了1例脛骨髓內針安置導致的外側半月板前根損傷患者，采用關節鏡下雙線經骨隧道修復重建外側半月板前根，術后5個月患者恢復跑步、跳躍等高強度體育活動。
St?rke等[36]研究了半月板根部修復位置對半月板張力的影響，包括解剖位置、內側移位3 mm和外側移位3 mm修復。當半月板根部修復位置內側移位，軸向負荷時半月板張力降低、半月板環擴張；外側移位時，半月板根部張力明顯增加、局部應力增加。Kopf等[3]對尸體標本進行了3種不同根部修復方法的比較，包括雙線結法、改良Kessler縫合法、環形結法，結果證實改良Kessler縫合法固定強度最高；但是上述3種方法均不能恢復半月板根部自然強度。Petersen等[35]對經脛骨隧道單結、雙結固定進行了對比研究，結果發現與完整半月板相比，單結固定后半月板明顯移位、固定強度較低、極限負荷較低；而雙結固定后半月板移位、固定強度與完整半月板無明顯差異，但極限負荷仍低于完整半月板。因此Petersen等推薦采用經脛骨隧道雙結固定技術修復MRTs。
②關節內錨釘修復：Engelsohn等[37]首先描述了關節鏡下錨釘修復MRTs的方法，并應用于臨床治療2例多發膝關節韌帶損傷伴MRTs患者。由于患者膝關節松弛相對容易顯露并利于半月板后根修復，通過建立后內側輔助通道引入可吸收Corkscrew錨釘，然后利用Viper器械在半月板根部表面打結固定。1例患者術后6個月行二次關節鏡檢查證實后根愈合；另1例術后10個月MRI檢查證實根部愈合。Choi等[38]介紹了一種類似方法，采用2枚錨釘固定并借助縫合鉤完成打結，關節鏡下證實半月板根部固定穩定并能恢復其解剖位置。完全膝關節內修復MRTs的優點為無需建立額外的骨隧道，此點對于需要建立骨隧道修復交叉韌帶損傷的患者尤為重要，同時避免了骨隧道遠端固定縫線磨損導致的固定失敗。
然而，目前臨床缺少MRTs修復后的長期隨訪研究。Ahn等[39]對8例經關節內PDS縫線縫合修復的外側半月板后外側MRTs患者，術后20個月二次關節鏡檢查時發現半月板后根均愈合。Griffith等[40]對經骨隧道修復的半月板后根撕脫患者進行了3年MRI隨訪，證實所有患者均骨性愈合。
綜上述，MRTs損傷機制復雜，其診斷主要依賴于MRI檢查，根據ME、“鬼影征”、半月板根部線狀缺損等MRI征象可提高術前確診率。慢性MRTs通常伴有膝關節退變，臨床一般采用保守治療或半月板部分切除術；急性MRTs患者需注意關節內或關節外其他伴隨損傷，關節鏡下半月板根部修復可有效恢復半月板根的解剖結構和功能，但其遠期療效有待明確。
半月板損傷是一種常見的膝關節運動性損傷，發生率為（60～70）/10萬，男性多于女性（2.5∶1）[1]。半月板根部損傷（meniscal root tears，MRTs）是累及半月板脛骨附著點的撕裂或撕脫骨折，臨床易誤診或漏診[2-3]。現對近年MRTs的診斷及治療方法研究進展作一綜述，為提高該病的診治水平提供參考。
1 半月板根部解剖結構
半月板經典解剖通常分為前角、體部和后角3部分；除了與膝關節囊附著部位之外，內、外側半月板前后均有2個錨定裝置將半月板根部固定于髁間嵴骨性部位。內側半月板前根具有最大的附著足印記，位于髁間嵴前方脛骨前斜坡部位；后根位于后交叉韌帶前內側、附著于脛骨內側髁間嵴后部[2]。外側半月板前根附著于外側髁間嵴前部，位于前交叉韌帶前方；后根位于髁間嵴后部的水平部位，緊靠前交叉韌帶后外側束的后方（圖 1）。由于半月板-股骨韌帶的作用，外側半月板后根解剖部位存在變異。半月板4個固定根中，外側半月板前根附著點力量最大，內側半月板前根附著點力量最小[4]。
圖1
內、外側半月板4個根部解剖示意圖（引自Bhatia等[4]）MARA：內側半月板前根附著點MPRA：內側半月板后根附著點LARA：外側半月板前根附著點LPRA：外側半月板后根附著點AIL：半月板前聯合韌帶ACL：前交叉韌帶PCL：后交叉韌帶圖 2內、外側半月板后根損傷MRI檢查（引自Bhatia等[4]）??ME（箭頭）??內側半月板后根部位線狀缺損（箭頭）??“鬼影征”（箭頭）
Figure1.
Photograph demonstrating the relationship of the 4 meniscus roots (Adapted from Bhatia, et al.[4]) MARA: Medial meniscus anterior root attachment MPRA: Medial meniscus posterior root attachment LARA: Lateral meniscus anterior root attachment LPRA: Lateral meniscus posterior root attachment AIL: Anterior intermeniscal ligament ACL: Anterior cruciate ligament PCL: Posterior cruciate ligament Fig.2 Visualization of the medial and lateral meniscal root tears via MRI (Adapted from Bhatia, et al.[4]) ??ME (arrow) ??High signal in region of meniscus root with a radial root tear (arrow) ??Ghost sign (arrow)
2 MRTs病理學特點
MRTs臨床可分為急性創傷性損傷和慢性退行性損傷。急性創傷性損傷臨床少見，以膝關節蹲起時高屈性損傷或伴多發膝關節韌帶損傷為主[5]；手術修復MRTs、恢復半月板正常解剖位置及膝關節正常生物力學結構為首選治療方案[4]。慢性退行性損傷臨床常見，多見于伴有嚴重膝關節退變的骨關節炎患者。此類患者臨床診治重點通常集中于骨贅、軟骨下骨硬化或囊變、滑膜增生、交叉韌帶或半月板體部退變，因此MRTs易漏診；MRTs慢性退行性損傷治療重點在于明確并處理導致關節退變的原因，而不是單純修復根部損傷[6]。
MRTs最常見于內側半月板，尤其是后根，因為該區域承受較大的膝關節壓應力；同時半月板后角由于與固定于內側副韌帶的半月板體部緊密結合，導致其活動度較低，在膝關節軸向和徑向應力時容易損傷。Hwang等[7]研究認為女性、肥胖、膝關節內翻、運動能力較差的人群易出現內側半月板后根損傷。同時該研究認為東方人群的生活習慣包括盤腿、深屈膝關節等不會增加內側半月板后根損傷發生率，MRTs的發生機制可能與骨關節炎發生機制相似。此外，在前交叉韌帶重建術中，如果脛骨隧道偏外有可能損傷外側半月板前根或前角[8]，造成醫源性半月板前根損傷。
3 MRTs生物力學特點
半月板最基本的生物力學功能是增加脛股關節匹配、穩定膝關節、傳遞膝關節負荷；通過增加膝關節股骨和脛骨平臺接觸面積，使脛股關節接觸應力均勻分布。半月板功能的發揮依賴于半月板的穩定程度和正常解剖結構，而半月板根部對穩定半月板起重要作用。
半月板后根損傷后，完整半月板傳遞環形張力功能受損，半月板會向前、后及關節囊側移位[9]。Allaire等[10]經研究膝關節標本后發現，內側半月板后根損傷后，膝關節內側脛股關節接觸應力峰值增加25%，與半月板完全切除后的峰值應力相近。盡管外側間室應力未顯著增加，但兩個間室均出現了顯著的動力學改變，尤其是增加了脛骨外旋、外移和膝內翻；半月板根部修復之后其接觸應力基本恢復至正常水平，由此也證實了MRTs早期診斷和治療的重要性。此外，Marzo等[11]對MRTs的生物力學研究也發現，內側半月板后根損傷后膝關節內側脛股關節后部負荷明顯增大。
Hein等[12]對尸體標本研究后發現，內側半月板后根損傷后顯著增加了半月板后內側移位，后根修復后內側半月板可恢復其解剖位置。Seo等[13]采用11個豬膝關節標本模擬內側半月板后根損傷，結果顯示膝關節不同屈曲狀態下脛股關節接觸面積顯著減少、接觸應力增加；采用骨隧道技術修復后根后與完整的未損傷半月板相比，膝關節屈曲30～90°范圍內接觸面積顯著增加而接觸應力明顯降低，但0～15°活動范圍無明顯差異。
目前關于半月板前根損傷的文獻較少，且多見于脛骨髓內針或前交叉韌帶重建術中造成的醫源性損傷[8, 14-16]。Costa等[17]研究發現半月板前根損傷占所有半月板損傷的11%，其中內側半月板前根損傷后會導致半月板向內側副韌帶方向平均移位3 mm。目前缺乏有關單純半月板前根損傷對膝關節生物力學影響的研究，但是鑒于內側半月板前根損傷常伴有前交叉韌帶損傷[18]，有些學者認為內側半月板前根損傷是由于前交叉韌帶損傷時的應力傳導至半月板所致，同時與半月板前根脛骨附著點解剖類型有關[19]。Feucht等[20]、Navarro-Holgado等[21]均認為半月板前根損傷會產生與后根損傷相似的生物力學改變，包括半月板突出、軟骨退變、軟骨下骨硬化等，因此推薦對前根損傷進行手術修復。
4 MRTs診斷
4.1 臨床診斷
MRTs臨床診斷有一定難度，患者可伴有膝關節線部位壓痛、關節腫脹、屈伸功能障礙等不典型癥狀。常規半月板體檢常為陽性，尤其是McMurray試驗，但一般不伴彈響。MRTs臨床缺乏專有的特殊體格檢查，因此需要MRI或關節鏡輔助檢查明確診斷，尤其是膝關節鏡下的半月板后角“lift-off”征可以確診半月板后根損傷[22]。
4.2 MRI診斷
MRI對MRTs具有較高的靈敏度和特異性，在MRTs診斷中具有重要作用[23]。內側半月板后根在MRI冠狀位表現為連續2個層面連接內側半月板后角至后交叉韌帶前方骨質的低信號纖維軟骨條帶；矢狀位也可看到半月板后根，但是其變異較大。半月板根部病變可表現為半月板內黏液變性、表層磨損、部分或全層撕裂。Lee等[24]對關節鏡下證實的MRTs患者進行回顧性診斷研究，2名放射科醫師分別根據MRI進行診斷，結果發現MRI具有較高的靈敏度，而且觀察者間差異較小。De Smet等[18]發現常規MRI對外側半月板后根損傷診斷的靈敏度為93%，特異度為89%。盡管如此，如果臨床醫生對MRTs認識不足，經過MRI檢查后的MRTs也容易被漏診或誤診。Lee等[24]對半月板損傷診斷的回顧分析發現，36例半月板輻射裂患者臨床均能根據術前MRI確診，而3例累及后根的復雜撕裂均誤診。
4.2.1 半月板突出（meniscal extrusion，ME）
如果半月板根部撕裂、磨損或不連續，半月板體部則失去束縛并向關節囊側突出[25]。內側MRTs可表現為經內側副韌帶掃描層面冠狀位的半月板病理性突出，一般＞3 mm（圖 2a）。需要注意的是，內側半月板前角通常會懸垂于脛骨平臺邊緣，需與內側副韌帶中間掃描層面半月板體部的病理性突出區分。Lerer等[26]認為ME和膝關節退變之間具有高度相關性，可能是導致關節退變的原因，而不是關節退變后的一種結果。
Costa等[17]認為與ME≤3 mm相比，ME≥
3 mm與MRTs有更高的相關性；隨后Lerer等[26]研究表明ME可作為診斷MRTs的有效指標。Choi等[27]發現ME≥3 mm和關節鏡下證實的半月板后根斷裂、軟骨退變程度具有相關性。隨后，Choi等[22]對關節鏡下確診的MRTs和單純內側半月板撕裂患者進行了對比研究，結果發現軸位MRI對MRTs的診斷價值比冠狀位、矢狀位更高。Kijowski等[28]報道常規MRI和FSE-Cube序列對內側MRTs診斷具有相似的效力，但FSE-Cube序列對外側MRTs敏感性較低。
4.2.2 其他MRI征象
MRTs其他MRI表現包括半月板后根部位線狀缺損、矢狀位“鬼影征”、同側脛股關節軟骨退變、骨髓水腫、脛股關節不全骨折等[4]。半月板后根部位線狀缺損是指在冠狀位或軸位后交叉韌帶和半月板間出現裂隙，通常以高信號線狀影填充（圖 2b）。“鬼影征”是指在矢狀位后交叉韌帶前方黑色的半月板后角信號消失，無信號或高信號組織填充[29]（圖 2c）。同側脛股關節骨髓水腫、不全骨折通常出現在半月板后角損傷，為間接MRI征象。如果MRI確定存在MRTs損傷征象，此時需關注是否同時伴有膝關節內側間室的軟骨磨損，以判斷患者為急性損傷還是慢性退行性損傷，同時確定是否適合手術修復[30]；但目前的MRI圖像不能作出急性損傷或慢性退行性損傷的精確鑒別診斷。
最后，需鑒別MRTs和內側半月板靠近后根部位的輻射裂。半月板根部富含血運并適合手術修復，而半月板后角靠近根部的裂傷血運匱乏不宜修復，且術后效果較差，因此鑒別兩種損傷對于治療方案的確定至關重要。
5 MRTs治療
關于MRTs的治療方案仍存在爭議，包括保守治療、部分半月板切除及根部修復3種方案。既往對于MRTs均以保守治療或部分半月板切除術為主，目前僅對慢性退行性損傷患者仍采用保守治療。手術治療適合于關節內軟骨退變較輕的急性損傷患者；對于急性創傷性損傷，患者可能伴有內側副韌帶損傷、膝關節脫位、反Segond骨折、脛骨平臺邊緣骨折等，需要一期或二期修復重建。
5.1 保守治療
盡管保守治療不能恢復半月板根部正常解剖結構和功能，并容易導致后期關節退變加劇、關節間隙狹窄等，但有些MRTs患者僅適合保守治療，例如高齡、手術耐受力差、伴有嚴重膝關節退變等患者。治療方案包括口服或局部應用非甾體消炎藥、改善活動方式、膝關節支具固定等，這些治療措施可減輕MRTs源性膝關節疼痛[31]。對于伴有嚴重膝關節退變的患者，關節腔內封閉治療可延緩或避免膝關節置換術。Shelbourne等[31]對33例前交叉韌帶重建術中發現外側半月板后根損傷且未行后根修復的患者隨訪10年，發現其膝關節主觀評分與同期行前交叉韌帶重建術且外側半月板根部正常患者比較無明顯差異，但MRTs患者膝關節間隙狹窄平均加重了1 mm。
5.2 手術治療
5.2.1 部分半月板切除術
部分半月板切除術治療MRTs，早期可緩解膝關節癥狀，但臨床缺乏遠期隨訪結果。Kim等[32]對58例內側半月板后根損傷患者術后隨訪4年，結果發現半月板部分切除或后根修復兩種方法均能顯著提高膝關節主觀評分（Lysholm評分），但后根修復組患者功能改善更好、關節退變明顯輕于半月板切除組。此外，考慮到半月板后根撕裂和半月板全切對膝關節生物力學影響的相似性，目前對于MRTs傾向于修復重建。但對于伴有膝關節軟骨退變（Kellgren-Lawrence 3、4級）的慢性退行性損傷且保守治療失敗患者，以及半月板根部部分撕裂而附著點完好患者，部分半月板切除術仍是首選手術方案。部分半月板切除術具有手術時間短、操作簡便、術后無需限制負重、膝關節運動功能恢復快的優點。
5.2.2 根部修復
近年來，隨著關節鏡技術的發展以及對MRTs認識的深入，MRTs手術修復重建的適應證逐漸擴大。外側MRTs常伴前交叉韌帶完全或不全斷裂，該聯合損傷構成MRTs常見手術適應證。對于內側MRTs，存在急性創傷性斷裂和慢性退行性撕裂兩種情況。急性MRTs通常伴多發韌帶損傷，尤其是內側副韌帶Ⅲ度損傷，半月板關節囊韌帶完好而半月板根部撕裂，此類患者是手術修復重建的適應證。對于慢性MRTs，臨床常見于輕微膝關節扭傷且伴有膝關節退變的患者；慢性MRTs損傷患者治療比較困難，臨床一般采用保守治療或半月板部分切除。
MRTs修復基本分為2類：經骨隧道修復和關節內錨釘修復；均采用關節鏡或關節鏡輔助技術，一般無需作膝關節后方切口。
①經骨隧道修復：經骨隧道修復MRTs最初應用于外側半月板，之后逐漸用于內側半月板。Raustol等[33]提出了一種經高位后內側輔助通道關節鏡下修復MRTs的方法，將2枚Beath針穿過半月板后角并從脛骨平臺下方骨質穿出，單根1號Polydioxanone縫線于半月板上表面形成褥式結并于骨隧道出口打結固定；該方法能有效修復內側半月板后根損傷，恢復半月板穩定性。Kim等[34]介紹了一種采用2根2號愛惜邦縫線修復方法，通過半月板縫合針引導縫線穿過半月板后根后，采用過線器從前側通道引出，然后采用前交叉韌帶導向器建立直徑5 mm的脛骨隧道至半月板根部附著點，引出縫線并以螺釘固定于脛骨前側，關節鏡下證實半月板后根修復穩定。Petersen等[35]也提出了一種相似的采用4.5 mm前交叉韌帶導向器建立骨隧道修復外側MRTs的方法，結果證實外側半月板后根修復穩定可靠。Ellman等[16]報道了1例脛骨髓內針安置導致的外側半月板前根損傷患者，采用關節鏡下雙線經骨隧道修復重建外側半月板前根，術后5個月患者恢復跑步、跳躍等高強度體育活動。
St?rke等[36]研究了半月板根部修復位置對半月板張力的影響，包括解剖位置、內側移位3 mm和外側移位3 mm修復。當半月板根部修復位置內側移位，軸向負荷時半月板張力降低、半月板環擴張；外側移位時，半月板根部張力明顯增加、局部應力增加。Kopf等[3]對尸體標本進行了3種不同根部修復方法的比較，包括雙線結法、改良Kessler縫合法、環形結法，結果證實改良Kessler縫合法固定強度最高；但是上述3種方法均不能恢復半月板根部自然強度。Petersen等[35]對經脛骨隧道單結、雙結固定進行了對比研究，結果發現與完整半月板相比，單結固定后半月板明顯移位、固定強度較低、極限負荷較低；而雙結固定后半月板移位、固定強度與完整半月板無明顯差異，但極限負荷仍低于完整半月板。因此Petersen等推薦采用經脛骨隧道雙結固定技術修復MRTs。
②關節內錨釘修復：Engelsohn等[37]首先描述了關節鏡下錨釘修復MRTs的方法，并應用于臨床治療2例多發膝關節韌帶損傷伴MRTs患者。由于患者膝關節松弛相對容易顯露并利于半月板后根修復，通過建立后內側輔助通道引入可吸收Corkscrew錨釘，然后利用Viper器械在半月板根部表面打結固定。1例患者術后6個月行二次關節鏡檢查證實后根愈合；另1例術后10個月MRI檢查證實根部愈合。Choi等[38]介紹了一種類似方法，采用2枚錨釘固定并借助縫合鉤完成打結，關節鏡下證實半月板根部固定穩定并能恢復其解剖位置。完全膝關節內修復MRTs的優點為無需建立額外的骨隧道，此點對于需要建立骨隧道修復交叉韌帶損傷的患者尤為重要，同時避免了骨隧道遠端固定縫線磨損導致的固定失敗。
然而，目前臨床缺少MRTs修復后的長期隨訪研究。Ahn等[39]對8例經關節內PDS縫線縫合修復的外側半月板后外側MRTs患者，術后20個月二次關節鏡檢查時發現半月板后根均愈合。Griffith等[40]對經骨隧道修復的半月板后根撕脫患者進行了3年MRI隨訪，證實所有患者均骨性愈合。
綜上述，MRTs損傷機制復雜，其診斷主要依賴于MRI檢查，根據ME、“鬼影征”、半月板根部線狀缺損等MRI征象可提高術前確診率。慢性MRTs通常伴有膝關節退變，臨床一般采用保守治療或半月板部分切除術；急性MRTs患者需注意關節內或關節外其他伴隨損傷，關節鏡下半月板根部修復可有效恢復半月板根的解剖結構和功能，但其遠期療效有待明確。
