引用本文： 沈余明, 韓冬, 覃鳳均. 人工全膝關節置換術后切口緣皮膚壞死的修復. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 985-987. doi: 10.7507/1002-1892.20140217 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）術后切口緣皮膚壞死較少見，一旦發生若不及時處理，會造成深部組織及關節感染，導致TKA失敗，甚至肢體截肢。2007年6月－2013年6月，我們對7例TKA術后切口緣皮膚壞死徹底清創后采用皮瓣或肌皮瓣修復，保全了膝關節假體，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡59～78歲，平均69歲。左膝3例，右膝4例。關節置換原因：骨關節炎4例，創傷性關節炎2例，類風濕性關節炎1例。病程6～25 年，平均16.8年。膝關節手術史2例；合并糖尿病2 例，高血壓2例，長期服用激素1例，吸煙史2例；2 例膝關節周圍有瘢痕。切口緣皮膚壞死范圍10 cm × 2 cm～13 cm × 8 cm；TKA術后至切口緣皮膚壞死清創時間為7～15 d，平均12 d。關節內感染2例，抽吸液細菌培養分別為金黃色葡萄球菌和鏈球菌陽性各1 例。
1.2 手術方法
1.2.1 徹底清創
首先切除所有壞死皮膚。單純髕韌帶、髕骨外露但未壞死，關節內抽吸液細菌培養為陰性者，不切開關節囊（本組2例）；單純假體外露，關節內抽吸液細菌培養為陰性者，需切開關節囊，清除凝血塊及其他絮狀物，切除壞死髕韌帶（本組2例）；關節內抽吸液細菌培養為陽性或髕韌帶壞死者，需切開關節囊，清除凝血塊及其他絮狀物，切除滑膜，更換聚乙烯墊片，如果感染不超過2周，人工關節予以保留（本組3例）。關節及創面用生理鹽水、H2O2、聚維酮碘溶液反復沖洗，為加強沖洗效果，可用生理鹽水脈沖沖洗槍沖洗，且沖洗量不少于6 L。
1.2.2 皮（肌皮）瓣修復
單純髕韌帶、髕骨外露和假體外露而無感染者（本組4例），選擇隱動脈皮瓣修復。根據膝部皮膚缺損面積設計皮瓣：在膝關節內側正中作一平行于下肢的軸線，在該線兩側6 cm范圍內設計皮瓣。皮瓣近側可達膝上5～8 cm，遠側可至膝下10～15 cm，旋轉點在股骨內側髁上6～8 cm處。先解剖血管蒂，在大腿下內側作一縱切口，于縫匠肌前緣切開深筋膜，沿縫匠肌與股內側肌間隙解剖隱動脈、隱靜脈和隱神經。以隱動脈為蒂切取皮瓣：按皮瓣設計線，切開遠側和兩側皮膚，從深筋膜層向上掀起皮瓣至蒂部，皮瓣順行移位修復創面。本組皮瓣切取范圍12 cm × 4 cm～14 cm × 7 cm。供區斷層皮片游離移植修復。
關節內有感染或髕韌帶壞死需重建者（本組3例），采用腓腸肌肌皮瓣修復。在小腿后側設計肌皮瓣，如創面偏內側一般采用腓腸肌內側頭肌皮瓣（本組2例），反之采用腓腸肌外側頭肌皮瓣（本組1例）。根據肌皮瓣設計線作切口，顯露腓腸肌與比目魚肌間隙，從此間隙掀起肌皮瓣。其中2例同時行髕韌帶重建，腓腸肌遠端攜帶部分跟腱組織，肌皮瓣向前上移位至膝前缺損區，在膝關節伸直位將肌皮瓣遠端腱性部分固定于股四頭肌止點處，部分腓腸肌縫合在脛骨粗隆周圍骨膜及髕韌帶殘端。本組肌皮瓣切取面積分別為12 cm × 7 cm、14 cm × 9 cm、15 cm × 9 cm。供區斷層皮片游離移植修復。
1.3 術后處理
術后置引流管引流，2～3 d后拔除；靜脈滴注敏感抗生素10～15 d。術后膝關節制動，髕韌帶未損傷者在皮瓣及植皮成活后逐漸行膝關節功能鍛煉；髕韌帶重建者術后6周開始膝關節功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣、肌皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。術后無早期相關并發癥發生。7例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.8個月。皮瓣與肌皮瓣外形、質地良好；假體無松動、移位；感染無復發。術后6個月，膝關節活動度為45～110°，平均85°；根據膝關節學會評分系統（KSS）評分，本組獲優3例，良2例，一般1例，差1例。見圖 1。
圖1
患者，男，71歲，因創傷性關節炎行TKA術后2周右膝切口緣皮膚壞死 ? TKA術前雙膝X線片 ? TKA術后即刻右膝X線片 ? TKA術后2周切口緣皮膚壞死 ? 皮瓣修復術中清創后假體外露和隱動脈皮瓣掀起 ? 皮瓣修復術后1個月外觀
Figure1.
A 71-year-old male patient with skin necrosis of the right knee after 2 weeks of TKA because of traumatic arthritis ? X-ray films of bilateral knees before TKA ? X-ray film of the right knee after ? TKA Skin necrosis around incision after 2 weeks of TKA ? Implant exposure after debridement and elevated saphenous artery flap ? Appearance at 1 month after flap repair
3 討論
3.1 TKA術后切口緣皮膚壞死的危險因素
影響局部軟組織血運的危險因素較多，包括全身性（與患者相關）和局部（與切口相關）因素。全身性因素有高齡、糖尿病、周圍血管疾病、結締組織疾病、類風濕性關節炎、吸煙、營養不良、肥胖、慢性腎功能不全、使用激素或免疫抑制藥物及化療等[1-5]。高血壓和 /或糖尿病多伴不同程度小血管病變；類風濕性關節炎長期服用激素可導致血液高凝狀態、小血管栓塞，同時激素對內皮細胞有損害作用；吸煙是切口愈合不良的獨立危險因素，可使外周血管收縮，減少組織血供，抑制真皮微循環。局部因素中，術前因素包括術區廣泛瘢痕、既往切口瘢痕及放療術后皮膚等[6]；術中因素包括切口位置、操作粗暴、用電凝切割、軟組織長時間牽拉等；術后因素包括敷料包扎過緊、引流不暢、血腫形成、膝關節屈曲過早等[7]。使用止血帶也是重要危險因素[7]，止血帶壓力過高和使用時間過長易使局部組織缺血、缺氧，導致局部不同程度細胞損傷。肥胖和長時間應用低分子肝素也是導致切口感染壞死的高危因素[6]。本組患者均有一些罹患因素，有的甚至有兩種或以上因素，造成TKA術后切口緣皮膚壞死。
3.2 TKA術后切口緣皮膚壞死的治療
TKA術后早期應每天換藥，除觀察切口滲出、滲血外，需重點觀察術區皮膚腫脹及血運等，一旦發生切口緣皮膚壞死，應及時處理，盡量將手術時機控制在2周內，越早越好。治療TKA術后切口緣皮膚壞死，骨科與整形科醫師需緊密合作，根據皮膚壞死范圍、深度，骨、肌腱、假體外露情況，病程及關節感染情況采取不同方法，如局部換藥、清創縫合或清創植皮、采用軸型皮瓣、肌皮瓣或游離皮瓣、保留或去除假體等。
關于清創后假體是否保留目前仍存在爭議[6-8]，主要取決于關節內有無感染、是急性還是慢性感染。TKA術后慢性感染假體必須去除，以抗生素骨水泥間隔物代替，感染控制后二期行TKA，是治療此類感染的金標準。對于急性感染，假體是否保留意見仍不一致。如果關節無急性感染，我們認為僅切除壞死皮膚，關節不予以切開，膝前創面用皮瓣修復；如果關節急性感染（2周內），除切除壞死皮膚外，還需行關節囊切開、滑膜切除、更換聚乙烯墊片，關節腔用大量生理鹽水沖洗，創面以軸型皮瓣或肌皮瓣修復，本組2例關節內感染，經上述處理后人工關節得以保留，效果良好；如果關節感染超過2周以上，我們認為應去除假體，按照慢性感染的方法進行治療，創面以軸型皮瓣或肌皮瓣修復，二期再行人工關節植入。
TKA術后皮膚壞死、假體外露修復方法較多[6, 9-13]，包括局部筋膜皮瓣、游離或局部穿支皮瓣、肌瓣或肌皮瓣等。對于較廣泛的膝前皮膚壞死、單純髕骨、髕韌帶、假體外露，我們采用隱動脈皮瓣[14-15]修復。由于是軸型皮瓣，其血供好、抗感染力強且有感覺，有利于創面愈合，本組應用4例，創面均Ⅰ期愈合。對于廣泛的膝前皮膚壞死或合并髕韌帶及髕骨壞死且關節內有感染的患者，應首選腓腸肌肌皮瓣[16]，其血運更好，抗感染力更強，還可進行髕韌帶重建[17-18]，改善膝關節功能，本組應用3例，其中2例同時行髕韌帶重建，療效較為滿意。
綜上述，臨床實踐中應高度重視TKA患者圍手術期切口緣皮膚壞死的高危因素；一旦發生切口緣皮膚壞死，應及早處理；對膝前廣泛的皮膚壞死、假體外露應及時徹底清創，并采用軸型皮瓣、肌皮瓣修復；同時術后充分引流、敏感抗生素治療，以挽救人工關節假體。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）術后切口緣皮膚壞死較少見，一旦發生若不及時處理，會造成深部組織及關節感染，導致TKA失敗，甚至肢體截肢。2007年6月－2013年6月，我們對7例TKA術后切口緣皮膚壞死徹底清創后采用皮瓣或肌皮瓣修復，保全了膝關節假體，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡59～78歲，平均69歲。左膝3例，右膝4例。關節置換原因：骨關節炎4例，創傷性關節炎2例，類風濕性關節炎1例。病程6～25 年，平均16.8年。膝關節手術史2例；合并糖尿病2 例，高血壓2例，長期服用激素1例，吸煙史2例；2 例膝關節周圍有瘢痕。切口緣皮膚壞死范圍10 cm × 2 cm～13 cm × 8 cm；TKA術后至切口緣皮膚壞死清創時間為7～15 d，平均12 d。關節內感染2例，抽吸液細菌培養分別為金黃色葡萄球菌和鏈球菌陽性各1 例。
1.2 手術方法
1.2.1 徹底清創
首先切除所有壞死皮膚。單純髕韌帶、髕骨外露但未壞死，關節內抽吸液細菌培養為陰性者，不切開關節囊（本組2例）；單純假體外露，關節內抽吸液細菌培養為陰性者，需切開關節囊，清除凝血塊及其他絮狀物，切除壞死髕韌帶（本組2例）；關節內抽吸液細菌培養為陽性或髕韌帶壞死者，需切開關節囊，清除凝血塊及其他絮狀物，切除滑膜，更換聚乙烯墊片，如果感染不超過2周，人工關節予以保留（本組3例）。關節及創面用生理鹽水、H2O2、聚維酮碘溶液反復沖洗，為加強沖洗效果，可用生理鹽水脈沖沖洗槍沖洗，且沖洗量不少于6 L。
1.2.2 皮（肌皮）瓣修復
單純髕韌帶、髕骨外露和假體外露而無感染者（本組4例），選擇隱動脈皮瓣修復。根據膝部皮膚缺損面積設計皮瓣：在膝關節內側正中作一平行于下肢的軸線，在該線兩側6 cm范圍內設計皮瓣。皮瓣近側可達膝上5～8 cm，遠側可至膝下10～15 cm，旋轉點在股骨內側髁上6～8 cm處。先解剖血管蒂，在大腿下內側作一縱切口，于縫匠肌前緣切開深筋膜，沿縫匠肌與股內側肌間隙解剖隱動脈、隱靜脈和隱神經。以隱動脈為蒂切取皮瓣：按皮瓣設計線，切開遠側和兩側皮膚，從深筋膜層向上掀起皮瓣至蒂部，皮瓣順行移位修復創面。本組皮瓣切取范圍12 cm × 4 cm～14 cm × 7 cm。供區斷層皮片游離移植修復。
關節內有感染或髕韌帶壞死需重建者（本組3例），采用腓腸肌肌皮瓣修復。在小腿后側設計肌皮瓣，如創面偏內側一般采用腓腸肌內側頭肌皮瓣（本組2例），反之采用腓腸肌外側頭肌皮瓣（本組1例）。根據肌皮瓣設計線作切口，顯露腓腸肌與比目魚肌間隙，從此間隙掀起肌皮瓣。其中2例同時行髕韌帶重建，腓腸肌遠端攜帶部分跟腱組織，肌皮瓣向前上移位至膝前缺損區，在膝關節伸直位將肌皮瓣遠端腱性部分固定于股四頭肌止點處，部分腓腸肌縫合在脛骨粗隆周圍骨膜及髕韌帶殘端。本組肌皮瓣切取面積分別為12 cm × 7 cm、14 cm × 9 cm、15 cm × 9 cm。供區斷層皮片游離移植修復。
1.3 術后處理
術后置引流管引流，2～3 d后拔除；靜脈滴注敏感抗生素10～15 d。術后膝關節制動，髕韌帶未損傷者在皮瓣及植皮成活后逐漸行膝關節功能鍛煉；髕韌帶重建者術后6周開始膝關節功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣、肌皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。術后無早期相關并發癥發生。7例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.8個月。皮瓣與肌皮瓣外形、質地良好；假體無松動、移位；感染無復發。術后6個月，膝關節活動度為45～110°，平均85°；根據膝關節學會評分系統（KSS）評分，本組獲優3例，良2例，一般1例，差1例。見圖 1。
圖1
患者，男，71歲，因創傷性關節炎行TKA術后2周右膝切口緣皮膚壞死 ? TKA術前雙膝X線片 ? TKA術后即刻右膝X線片 ? TKA術后2周切口緣皮膚壞死 ? 皮瓣修復術中清創后假體外露和隱動脈皮瓣掀起 ? 皮瓣修復術后1個月外觀
Figure1.
A 71-year-old male patient with skin necrosis of the right knee after 2 weeks of TKA because of traumatic arthritis ? X-ray films of bilateral knees before TKA ? X-ray film of the right knee after ? TKA Skin necrosis around incision after 2 weeks of TKA ? Implant exposure after debridement and elevated saphenous artery flap ? Appearance at 1 month after flap repair
3 討論
3.1 TKA術后切口緣皮膚壞死的危險因素
影響局部軟組織血運的危險因素較多，包括全身性（與患者相關）和局部（與切口相關）因素。全身性因素有高齡、糖尿病、周圍血管疾病、結締組織疾病、類風濕性關節炎、吸煙、營養不良、肥胖、慢性腎功能不全、使用激素或免疫抑制藥物及化療等[1-5]。高血壓和 /或糖尿病多伴不同程度小血管病變；類風濕性關節炎長期服用激素可導致血液高凝狀態、小血管栓塞，同時激素對內皮細胞有損害作用；吸煙是切口愈合不良的獨立危險因素，可使外周血管收縮，減少組織血供，抑制真皮微循環。局部因素中，術前因素包括術區廣泛瘢痕、既往切口瘢痕及放療術后皮膚等[6]；術中因素包括切口位置、操作粗暴、用電凝切割、軟組織長時間牽拉等；術后因素包括敷料包扎過緊、引流不暢、血腫形成、膝關節屈曲過早等[7]。使用止血帶也是重要危險因素[7]，止血帶壓力過高和使用時間過長易使局部組織缺血、缺氧，導致局部不同程度細胞損傷。肥胖和長時間應用低分子肝素也是導致切口感染壞死的高危因素[6]。本組患者均有一些罹患因素，有的甚至有兩種或以上因素，造成TKA術后切口緣皮膚壞死。
3.2 TKA術后切口緣皮膚壞死的治療
TKA術后早期應每天換藥，除觀察切口滲出、滲血外，需重點觀察術區皮膚腫脹及血運等，一旦發生切口緣皮膚壞死，應及時處理，盡量將手術時機控制在2周內，越早越好。治療TKA術后切口緣皮膚壞死，骨科與整形科醫師需緊密合作，根據皮膚壞死范圍、深度，骨、肌腱、假體外露情況，病程及關節感染情況采取不同方法，如局部換藥、清創縫合或清創植皮、采用軸型皮瓣、肌皮瓣或游離皮瓣、保留或去除假體等。
關于清創后假體是否保留目前仍存在爭議[6-8]，主要取決于關節內有無感染、是急性還是慢性感染。TKA術后慢性感染假體必須去除，以抗生素骨水泥間隔物代替，感染控制后二期行TKA，是治療此類感染的金標準。對于急性感染，假體是否保留意見仍不一致。如果關節無急性感染，我們認為僅切除壞死皮膚，關節不予以切開，膝前創面用皮瓣修復；如果關節急性感染（2周內），除切除壞死皮膚外，還需行關節囊切開、滑膜切除、更換聚乙烯墊片，關節腔用大量生理鹽水沖洗，創面以軸型皮瓣或肌皮瓣修復，本組2例關節內感染，經上述處理后人工關節得以保留，效果良好；如果關節感染超過2周以上，我們認為應去除假體，按照慢性感染的方法進行治療，創面以軸型皮瓣或肌皮瓣修復，二期再行人工關節植入。
TKA術后皮膚壞死、假體外露修復方法較多[6, 9-13]，包括局部筋膜皮瓣、游離或局部穿支皮瓣、肌瓣或肌皮瓣等。對于較廣泛的膝前皮膚壞死、單純髕骨、髕韌帶、假體外露，我們采用隱動脈皮瓣[14-15]修復。由于是軸型皮瓣，其血供好、抗感染力強且有感覺，有利于創面愈合，本組應用4例，創面均Ⅰ期愈合。對于廣泛的膝前皮膚壞死或合并髕韌帶及髕骨壞死且關節內有感染的患者，應首選腓腸肌肌皮瓣[16]，其血運更好，抗感染力更強，還可進行髕韌帶重建[17-18]，改善膝關節功能，本組應用3例，其中2例同時行髕韌帶重建，療效較為滿意。
綜上述，臨床實踐中應高度重視TKA患者圍手術期切口緣皮膚壞死的高危因素；一旦發生切口緣皮膚壞死，應及早處理；對膝前廣泛的皮膚壞死、假體外露應及時徹底清創，并采用軸型皮瓣、肌皮瓣修復；同時術后充分引流、敏感抗生素治療，以挽救人工關節假體。
