引用本文： 劉毅, 張鮮英, 肖斌, 宋玫, 劉萍, 姜疆, 張誠, 張緒生, 陳黎明. 17例竇道型壓瘡的臨床特點及處理體會. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 981-984. doi: 10.7507/1002-1892.20140216 復制
壓瘡是長期臥床患者常見并發癥，潮濕、摩擦、感染與營養不良等因素與壓瘡形成密切相關[1-5]。由于壓瘡波及的組織可從皮膚到骨，所以其臨床病理學特征變化較大，且隨病程不同表現各異。國外有學者將壓瘡分為6期[6-7]；國內臨床分期意見尚未統一，有分為3度、4度和5度者[8-10]。我們根據壓瘡創面特點與處理方法不同，將其分為竇道型、潰瘍型與混合型3 種類型[11]。我們進一步臨床研究發現，部分竇道型壓瘡不僅僅有1個單純假性滑液囊（其竇道稱一級竇道），在假性滑液囊基礎上，沿皮下或肌間隙還有1 個或1 個以上潛在腔隙與之相通；我們將該潛在腔隙稱為二級竇道，臨床治療時常被忽略，導致治療失敗。根據是否存在二級竇道，我們將竇道型壓瘡分為單純竇道型壓瘡和復雜竇道型壓瘡。2009年1月－2013年4月，我們收治17例竇道型壓瘡，根據壓瘡類型進行相應處理，獲較好療效。現回顧分析患者臨床資料，總結該型壓瘡臨床特點及治療方法選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女6例；年齡17～49歲，平均27.4 歲。均為外傷性截癱患者。壓瘡形成時間6個月～7 年，中位時間1.5年。其中14例為壓瘡首發，3 例為經清創、局部皮瓣移位修復術后同一部位壓瘡復發。入院檢查：17例患者共46處壓瘡，其中5例1處均為竇道型；3例2處、5例3處、2例4處、1例5處、1例7 處，除竇道型外同時有潰瘍型或混合型。本組竇道型壓瘡17例19處，其中單純竇道型壓瘡8例10處（圖 1）；復雜竇道型壓瘡9例9處（圖 2），其中假性滑液囊合并1個二級竇道4處、2個3處、3個1處、4 個1處。3 例復發壓瘡均為復雜竇道型壓瘡。竇道型壓瘡主要發生于坐骨結節處，見表 1。壓瘡創面范圍為1.5 cm × 1.0 cm～3.0 cm × 2.0 cm，可見分泌物；二級竇道長8～32 cm，平均17 cm。患者均伴不同程度貧血與營養不良。
圖1
右側股骨大轉子單純竇道型壓瘡示意? ?
表1
竇道型壓瘡的體表分布（處）
Table1.
Distribution of pressure sores of sinus type on body surface
1.2 手術方法
入院后針對壓瘡患者全身情況與創面特點，在全身支持治療基礎上，實施手術治療。
1.2.1 單純竇道型壓瘡
術前用探針探查囊腔范圍及長軸，并標記于皮膚表面。根據囊腔部位和分布，設計以外口為中心，囊腔長軸為軸線的梭形切口，切口寬度為3～4 cm。自外口向囊腔內高壓注入1～2 mL亞甲藍溶液。切開皮膚、皮下組織，見腔隙呈囊狀，位于皮下組織與肌肉淺面之間，深及肌肉深面和骨面，囊壁厚1～3 cm，腔面光滑，呈粉紅色或灰白色，觸之較韌。分別沿囊腔淺面及基底深面正常組織銳性分離，完整切除病灶。術中見4處囊壁組織波及骨面，且與骨膜粘連，自骨膜深面連同骨膜一并切除囊壁；2處骨面凸出，用咬骨鉗咬除凸出骨質，徹底止血，1.5%H2O2、生理鹽水交替沖洗。本組7處囊壁與壞死組織徹底切除，其中5處自切口兩側皮下組織作潛行分離，相向推進切口兩側皮瓣，分層縫合；2處采用局部菱形皮瓣修復，皮瓣下置負壓引流管，利用負壓使創腔密切貼服。3處囊壁與壞死組織徹底切除困難，為防止出血過多、手術時間過長，在創腔中填塞碘仿紗條，包扎創面，待5～7 d后二期手術，徹底清除殘余囊壁與壞死組織后修復創面。術中切除組織送病理檢查。
1.2.2 復雜竇道型壓瘡
首先同單純竇道型壓瘡處理方法完整切除假性滑液囊，以藍染組織為標示確定二級竇道數量和位置，分別自外口處再次高壓注入1 mL亞甲藍溶液，若二級竇道過長，必要時在其中置一探針；然后沿竇道方向，切開皮膚、皮下組織，沿囊壁外周正常組織銳性分離，完整切除所有二級竇道，徹底止血，1.5%H2O2、生理鹽水交替沖洗后縫合切口。假性滑液囊切除后修復方法同前。
2 結果
病理檢查顯示：假性滑液囊與二級竇道囊壁由陳舊纖維結締組織構成，無內襯上皮，腔面表層可見纖維囊性滲出物，表層纖維組織膠原化并透明變性，部分區域有黏液變性，其下為大量增生的毛細血管及纖維結締組織，其間散在少量淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞。
本組1處單純竇道型壓瘡潛行分離縫合者，因術后4 d陪護人員抱起解便時切口完全裂開，經再次縫合并制動后愈合。3處復雜竇道型壓瘡因術中未徹底切除二級竇道，分別于術后9、17、23 d發生切口局部感染，皮瓣下積膿，經二次徹底清除殘余壞死組織后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合，皮瓣均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9.3個月。壓瘡均無復發。見圖 3、4。
3 討論
3.1 竇道型壓瘡的臨床特點
根據對本組患者創面的觀察與處理經驗，我們發現竇道型壓瘡可分為：單純竇道型壓瘡和復雜竇道型壓瘡兩種類型，處理方式有所不同。
3.1.1 單純竇道型壓瘡
該類型壓瘡多見于股骨大轉子和坐骨結節，也可見于骶尾部壓瘡采用（肌）皮瓣一期修復術后復發患者。局部有一直徑1～3 cm的外口，有少量分泌物，創緣鮮紅，外口表面多為上皮組織覆蓋，部分為肉芽組織；外口周圍皮膚可伴3～5 cm色素沉著；觸診創面有明顯懸空感，經外口用探針可及皮下腔隙，即假性滑液囊，最大可達20 cm × 15 cm。
3.1.2 復雜竇道型壓瘡
該類型壓瘡發病部位與單純竇道型壓瘡相似，主要位于股骨大轉子和坐骨結節。其臨床表現與單純竇道型壓瘡近似，不同之處是在假性滑液囊周圍存在1～4個沿皮下或肌間隙分布、并與之相通的二級竇道，其四周也包裹類似假性滑液囊囊壁的組織，擠壓時有惡臭膿液或液化壞死組織流出。
3.2 竇道型壓瘡治療方法選擇
竇道型壓瘡口小腔大，皮膚創面明顯小于壓瘡范圍，通過外口探查可發現在肌肉淺面或深面存在假性滑液囊腔隙，其與滑液囊的區別在于范圍廣，最大直徑可達20 cm，且囊壁厚，其間存在透明樣變和黏液樣變[2, 4]。有學者將竇道型壓瘡定義為：在小的皮膚缺損下方具有一個巨大的壞死組織腔隙[12]，其形成原因為組織壞死引起局部壓力改變，進而加重組織壞死范圍[12-13]。假性滑液囊形成原因可能是：股骨轉子上方位于皮下的皮下轉子囊和坐骨結節與臀大肌間存在的臀大肌坐骨囊，長期受壓，局部組織壞死、感染，波及滑液囊，因膿液與液化壞死組織排出不暢，反復刺激，導致滑液囊不斷增生，從而形成假性滑液囊，并隨病程延長逐漸增大[14-15]。
竇道型壓瘡治療成功的關鍵是徹底切除皮膚創面及假性滑液囊。但是，我們在臨床實踐中發現，在完整切除皮膚創面與假性滑液囊后，仍存在傷口感染、瓣下積膿等問題。經二次手術探查發現，在假性滑液囊四周存在數量不等的潛在腔隙，這些腔隙沿皮下或肌間隙分布，與假性滑液囊相通，類似竇道樣結構，我們稱之為二級竇道。二級竇道形成原因可能是，由于臀部組織肥厚，小的皮膚創面不利于膿液排出，在一定壓力下膿液沿皮下組織或肌肉間隙蔓延，導致局部組織炎性水腫，并刺激局部組織增生，加上局部組織長期受壓，相對缺血而反復感染；在此基礎上，翻身過程中對局部組織的擠挫最終導致組織分離，形成1個或1個以上二級竇道。這些清創術中未發現的二級竇道，是導致術后傷口感染、手術失敗的原因。因此，對于存在二級竇道的復雜竇道型壓瘡，術中是否徹底切除二級竇道是決定手術成敗的關鍵。
在假性滑液囊中高壓注入亞甲藍是協助判斷假性滑液囊范圍及是否徹底切除的有效方法。完整切除假性滑液囊后，創面殘留的藍染組織有助于協助判斷是否存在二級竇道。術中自藍染處用探針探查，并再次高壓注入亞甲藍進一步有助于判斷二級竇道的范圍與深度，并指導將其徹底切除。假性滑液囊和二級竇道徹底切除后，可采用局部皮瓣或鄰位皮瓣一期修復創面；皮瓣下放置1～2個負壓引流管對促進傷口愈合至關重要。若假性滑液囊和二級竇道難以通過一次手術徹底清除，可于創腔內填塞碘仿紗條，5～7 d后延期修復創面。
綜上述，竇道型壓瘡根據是否存在二級竇道可分為單純竇道型壓瘡和復雜竇道型壓瘡，其治療成功的關鍵是徹底切除假性滑液囊與二級竇道。
壓瘡是長期臥床患者常見并發癥，潮濕、摩擦、感染與營養不良等因素與壓瘡形成密切相關[1-5]。由于壓瘡波及的組織可從皮膚到骨，所以其臨床病理學特征變化較大，且隨病程不同表現各異。國外有學者將壓瘡分為6期[6-7]；國內臨床分期意見尚未統一，有分為3度、4度和5度者[8-10]。我們根據壓瘡創面特點與處理方法不同，將其分為竇道型、潰瘍型與混合型3 種類型[11]。我們進一步臨床研究發現，部分竇道型壓瘡不僅僅有1個單純假性滑液囊（其竇道稱一級竇道），在假性滑液囊基礎上，沿皮下或肌間隙還有1 個或1 個以上潛在腔隙與之相通；我們將該潛在腔隙稱為二級竇道，臨床治療時常被忽略，導致治療失敗。根據是否存在二級竇道，我們將竇道型壓瘡分為單純竇道型壓瘡和復雜竇道型壓瘡。2009年1月－2013年4月，我們收治17例竇道型壓瘡，根據壓瘡類型進行相應處理，獲較好療效。現回顧分析患者臨床資料，總結該型壓瘡臨床特點及治療方法選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女6例；年齡17～49歲，平均27.4 歲。均為外傷性截癱患者。壓瘡形成時間6個月～7 年，中位時間1.5年。其中14例為壓瘡首發，3 例為經清創、局部皮瓣移位修復術后同一部位壓瘡復發。入院檢查：17例患者共46處壓瘡，其中5例1處均為竇道型；3例2處、5例3處、2例4處、1例5處、1例7 處，除竇道型外同時有潰瘍型或混合型。本組竇道型壓瘡17例19處，其中單純竇道型壓瘡8例10處（圖 1）；復雜竇道型壓瘡9例9處（圖 2），其中假性滑液囊合并1個二級竇道4處、2個3處、3個1處、4 個1處。3 例復發壓瘡均為復雜竇道型壓瘡。竇道型壓瘡主要發生于坐骨結節處，見表 1。壓瘡創面范圍為1.5 cm × 1.0 cm～3.0 cm × 2.0 cm，可見分泌物；二級竇道長8～32 cm，平均17 cm。患者均伴不同程度貧血與營養不良。
圖1
右側股骨大轉子單純竇道型壓瘡示意? ?
表1
竇道型壓瘡的體表分布（處）
Table1.
Distribution of pressure sores of sinus type on body surface
1.2 手術方法
入院后針對壓瘡患者全身情況與創面特點，在全身支持治療基礎上，實施手術治療。
1.2.1 單純竇道型壓瘡
術前用探針探查囊腔范圍及長軸，并標記于皮膚表面。根據囊腔部位和分布，設計以外口為中心，囊腔長軸為軸線的梭形切口，切口寬度為3～4 cm。自外口向囊腔內高壓注入1～2 mL亞甲藍溶液。切開皮膚、皮下組織，見腔隙呈囊狀，位于皮下組織與肌肉淺面之間，深及肌肉深面和骨面，囊壁厚1～3 cm，腔面光滑，呈粉紅色或灰白色，觸之較韌。分別沿囊腔淺面及基底深面正常組織銳性分離，完整切除病灶。術中見4處囊壁組織波及骨面，且與骨膜粘連，自骨膜深面連同骨膜一并切除囊壁；2處骨面凸出，用咬骨鉗咬除凸出骨質，徹底止血，1.5%H2O2、生理鹽水交替沖洗。本組7處囊壁與壞死組織徹底切除，其中5處自切口兩側皮下組織作潛行分離，相向推進切口兩側皮瓣，分層縫合；2處采用局部菱形皮瓣修復，皮瓣下置負壓引流管，利用負壓使創腔密切貼服。3處囊壁與壞死組織徹底切除困難，為防止出血過多、手術時間過長，在創腔中填塞碘仿紗條，包扎創面，待5～7 d后二期手術，徹底清除殘余囊壁與壞死組織后修復創面。術中切除組織送病理檢查。
1.2.2 復雜竇道型壓瘡
首先同單純竇道型壓瘡處理方法完整切除假性滑液囊，以藍染組織為標示確定二級竇道數量和位置，分別自外口處再次高壓注入1 mL亞甲藍溶液，若二級竇道過長，必要時在其中置一探針；然后沿竇道方向，切開皮膚、皮下組織，沿囊壁外周正常組織銳性分離，完整切除所有二級竇道，徹底止血，1.5%H2O2、生理鹽水交替沖洗后縫合切口。假性滑液囊切除后修復方法同前。
2 結果
病理檢查顯示：假性滑液囊與二級竇道囊壁由陳舊纖維結締組織構成，無內襯上皮，腔面表層可見纖維囊性滲出物，表層纖維組織膠原化并透明變性，部分區域有黏液變性，其下為大量增生的毛細血管及纖維結締組織，其間散在少量淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞。
本組1處單純竇道型壓瘡潛行分離縫合者，因術后4 d陪護人員抱起解便時切口完全裂開，經再次縫合并制動后愈合。3處復雜竇道型壓瘡因術中未徹底切除二級竇道，分別于術后9、17、23 d發生切口局部感染，皮瓣下積膿，經二次徹底清除殘余壞死組織后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合，皮瓣均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9.3個月。壓瘡均無復發。見圖 3、4。
3 討論
3.1 竇道型壓瘡的臨床特點
根據對本組患者創面的觀察與處理經驗，我們發現竇道型壓瘡可分為：單純竇道型壓瘡和復雜竇道型壓瘡兩種類型，處理方式有所不同。
3.1.1 單純竇道型壓瘡
該類型壓瘡多見于股骨大轉子和坐骨結節，也可見于骶尾部壓瘡采用（肌）皮瓣一期修復術后復發患者。局部有一直徑1～3 cm的外口，有少量分泌物，創緣鮮紅，外口表面多為上皮組織覆蓋，部分為肉芽組織；外口周圍皮膚可伴3～5 cm色素沉著；觸診創面有明顯懸空感，經外口用探針可及皮下腔隙，即假性滑液囊，最大可達20 cm × 15 cm。
3.1.2 復雜竇道型壓瘡
該類型壓瘡發病部位與單純竇道型壓瘡相似，主要位于股骨大轉子和坐骨結節。其臨床表現與單純竇道型壓瘡近似，不同之處是在假性滑液囊周圍存在1～4個沿皮下或肌間隙分布、并與之相通的二級竇道，其四周也包裹類似假性滑液囊囊壁的組織，擠壓時有惡臭膿液或液化壞死組織流出。
3.2 竇道型壓瘡治療方法選擇
竇道型壓瘡口小腔大，皮膚創面明顯小于壓瘡范圍，通過外口探查可發現在肌肉淺面或深面存在假性滑液囊腔隙，其與滑液囊的區別在于范圍廣，最大直徑可達20 cm，且囊壁厚，其間存在透明樣變和黏液樣變[2, 4]。有學者將竇道型壓瘡定義為：在小的皮膚缺損下方具有一個巨大的壞死組織腔隙[12]，其形成原因為組織壞死引起局部壓力改變，進而加重組織壞死范圍[12-13]。假性滑液囊形成原因可能是：股骨轉子上方位于皮下的皮下轉子囊和坐骨結節與臀大肌間存在的臀大肌坐骨囊，長期受壓，局部組織壞死、感染，波及滑液囊，因膿液與液化壞死組織排出不暢，反復刺激，導致滑液囊不斷增生，從而形成假性滑液囊，并隨病程延長逐漸增大[14-15]。
竇道型壓瘡治療成功的關鍵是徹底切除皮膚創面及假性滑液囊。但是，我們在臨床實踐中發現，在完整切除皮膚創面與假性滑液囊后，仍存在傷口感染、瓣下積膿等問題。經二次手術探查發現，在假性滑液囊四周存在數量不等的潛在腔隙，這些腔隙沿皮下或肌間隙分布，與假性滑液囊相通，類似竇道樣結構，我們稱之為二級竇道。二級竇道形成原因可能是，由于臀部組織肥厚，小的皮膚創面不利于膿液排出，在一定壓力下膿液沿皮下組織或肌肉間隙蔓延，導致局部組織炎性水腫，并刺激局部組織增生，加上局部組織長期受壓，相對缺血而反復感染；在此基礎上，翻身過程中對局部組織的擠挫最終導致組織分離，形成1個或1個以上二級竇道。這些清創術中未發現的二級竇道，是導致術后傷口感染、手術失敗的原因。因此，對于存在二級竇道的復雜竇道型壓瘡，術中是否徹底切除二級竇道是決定手術成敗的關鍵。
在假性滑液囊中高壓注入亞甲藍是協助判斷假性滑液囊范圍及是否徹底切除的有效方法。完整切除假性滑液囊后，創面殘留的藍染組織有助于協助判斷是否存在二級竇道。術中自藍染處用探針探查，并再次高壓注入亞甲藍進一步有助于判斷二級竇道的范圍與深度，并指導將其徹底切除。假性滑液囊和二級竇道徹底切除后，可采用局部皮瓣或鄰位皮瓣一期修復創面；皮瓣下放置1～2個負壓引流管對促進傷口愈合至關重要。若假性滑液囊和二級竇道難以通過一次手術徹底清除，可于創腔內填塞碘仿紗條，5～7 d后延期修復創面。
綜上述，竇道型壓瘡根據是否存在二級竇道可分為單純竇道型壓瘡和復雜竇道型壓瘡，其治療成功的關鍵是徹底切除假性滑液囊與二級竇道。
