引用本文： 鄭大偉, 黎章燦, 許立, 張旭陽, 石榮劍, 孫峰, 壽奎水. Flow-through靜脈皮瓣在伴環形缺損斷指再植中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 977-980. doi: 10.7507/1002-1892.20140215 復制
伴環形皮膚軟組織缺損及指血管缺損的手指離斷傷臨床治療困難。既往常采用短縮再植、血管移植加皮瓣修復或足趾游離皮瓣修復[1-3]，存在手術繁瑣、供區損傷大、修復后手指外觀及功能欠佳等不足。2010年1月－2012年12月，我們收治11例伴環形皮膚軟組織缺損的手指離斷傷患者，采用前臂Flow-through靜脈皮瓣游離移植重建斷指血運并一期修復創面，術后皮瓣及斷指全部成活，臨床療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女3例；年齡18～42歲，平均24.6歲。致傷原因：沖壓傷6例，壓砸傷3例，絞勒傷2例。左手4例，右手7例。損傷指別：拇指1例，示指5例，中指4例，環指1例。3例伴指神經缺損，缺損長度分別為1.0、2.0、3.5 cm； 2例伴肌腱缺損，缺損長度2.0 cm和6.5 cm；環形皮膚軟組織缺損寬度3.0～4.5 cm，長度為1/2～1周指體周徑，缺損范圍2.0 cm × 1.0 cm～7.0 cm × 4.5 cm；其中完全環形缺損6例（為指動、靜脈均缺損），不完全環形缺損5例（為指動脈缺損），缺損長度1.0～4.5 cm。受傷至手術時間1.5～4.5 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位。創面徹底清創，指骨不作縮短，復位后以克氏針內固定；“8”字法縫合伸肌腱，Kessler法縫合屈肌腱；顯微鏡下探查指動、靜脈，清除挫傷血管，游離可供吻合的動、靜脈斷端，測量血管缺損長度。皮瓣設計與切取：于前臂掌側靜脈網分布區設計皮瓣，皮瓣略大于缺損面積10%，盡量攜帶多條靜脈，至少包含2條淺靜脈，皮瓣內靜脈長度略長于血管缺損長度，皮瓣長軸與靜脈走行垂直，標記遠、近端。切開皮瓣四周，于靜脈下淺筋膜層銳性分離，注意保護靜脈網及周圍筋膜組織。指神經缺損于切口周圍皮下切取前臂皮神經橋接移植修復。皮瓣切取范圍2.2 cm × 1.5 cm～10.5 cm × 5.5 cm。血運重建：① 完全環形缺損者：皮瓣倒置于缺損區，先行皮瓣改良，于10倍顯微鏡下將皮瓣內2條靜脈間可見的直接交通靜脈支以10-0線縫扎，離斷指優勢側指動脈遠、近端與1條靜脈橋接吻合，皮瓣靜脈與近端傷口皮下靜脈吻合，另取前臂靜脈橋接吻合斷指近端靜脈與近端傷口皮下靜脈。② 不完全環形缺損者：皮瓣倒置于缺損區，皮瓣內1條靜脈與缺損動脈橋接端端吻合，其余靜脈端與近端傷口皮下靜脈吻合。8例供區創面＜ 3 cm直接縫合；3例供區創面＞ 3 cm，采用局部皮瓣移位修復。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，患者臥床、禁煙、患肢抬高制動、燈烤保溫，監測患指及皮瓣顏色、皮溫、毛細血管反應。
2 結果
本組1例早期患者未行靜脈移植，術后第2天出現靜脈危象，急診探查見指體回流靜脈栓塞，另取2 條前臂靜脈橋接斷指近端靜脈與近端傷口皮下靜脈，術后靜脈危象解除，患指血運穩定，順利成活；2例皮瓣邊緣表皮壞死，1例經換藥后愈合，1例植皮后愈合；2例皮瓣出現腫脹、水皰，術后1周逐漸自行緩解且創面Ⅰ期愈合；余6例皮瓣、斷指均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合，皮瓣均成活。術后10例患者獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15.5個月。皮瓣供區僅遺留一線形瘢痕，腕關節功能無受限。患指移植皮瓣不臃腫，顏色、質地與周圍皮膚相似，皮瓣及手指淺痛覺及觸覺恢復，末次隨訪時兩點辨別覺6.5～13.0 mm，平均8.6 mm。術后半年，行二期手術者5例，其中肌腱松解術4例，肌腱缺損功能重建1 例。末次隨訪時患指總主動活動度為180～245°，平均215°；按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[4]評定患指功能，獲優6例，良3例，差1例，優良率90%。見圖 1。
圖1
患者，男，23歲，沖壓傷致右示指中節離斷 ? 術前外觀 ? 術中皮瓣設計 ? 術后12個月外觀 ? 術后12個月功能
Figure1.
A 23-year-old male patient with circularity soft tissue defect and vascular defect of right index finger after squeeze injury ? The finger appearance before operation ? Design of flap during operation ? The finger appearance at 12 months after operation ? The finger function at 12 months after operation
3 討論
伴環形皮膚軟組織缺損的手指離斷傷因指血管及皮膚軟組織均有缺損，再植需借助血管、皮瓣的移位或移植完成，屬復雜性斷指再植[5]。既往采用趾C形皮瓣、足部雙葉皮瓣[1, 3]修復，但供區損傷大，修復不當會遺留功能損害；聯合微型靜脈皮瓣修復[6]是采用2 塊皮瓣，手術繁瑣，吻合口多，增加了血管栓塞風險；采用鄰指指動脈Flow-through皮瓣移位橋接[7]，對鄰指供區損傷較大，需二期手術斷蒂。目前對于伴環形皮膚軟組織缺損的手指離斷傷尚缺乏理想修復方法。
靜脈皮瓣是一種非生理性皮瓣，于1981年由Nakayama等[8]首次報道，現已廣泛應用于手外科[9-11]。Flow-through皮瓣即血流橋接皮瓣，是用皮瓣的血管蒂作為移植血管橋接主干血管，恢復肢體血運，皮瓣同時修復創面[12-13]。選用靜脈皮瓣作Flow-through皮瓣即為Flow-through靜脈皮瓣。本研究采用的皮瓣主干靜脈遠、近端均吻合動脈，回流通過皮瓣周圍靜脈，屬于動脈化靜脈皮瓣，接近生理性供血，成活率較高[14]。Flow-through靜脈皮瓣可有效修復伴皮膚缺損的節段性血管缺損，目前已用于肢體及手指修復[15-16]。但其在伴環形皮膚軟組織缺損的斷指再植中的應用尚罕見報道。
通過本組應用，我們認為該皮瓣具有以下優點：① 皮瓣中的靜脈可橋接缺損的指動、靜脈，同時修復血管及皮膚缺損，解決患指血運和創面修復問題。② 不需縮短指骨，保持了手指的完整性，有利于手指外觀、功能的恢復。相較于既往的血管移植聯合皮瓣修復，可簡化手術過程，節約醫療資源。③ 前臂靜脈皮瓣切取簡便，供區僅遺留線形瘢痕，無功能損害。④ 前臂靜脈網豐富，有足量合適口徑及長度的血管供選擇，不受傳統軸型皮瓣供、受區血管口徑需匹配的限制。但其也存在以下缺點：① 為非生理性皮瓣，成活機制不明確，雖小面積（＜ 20 cm2）靜脈皮瓣成活率可達98%以上，與傳統皮瓣相當[17-18]，但較大面積的靜脈皮瓣成活不穩定，其臨床應用尚需繼續探索。② 對術者顯微外科技術要求高。
手術體會及注意事項：① 患指需徹底清創，清除壞死挫傷組織，血管清創需達正常血管部分。② 合理設計皮瓣，應包含較大靜脈網，遠、近端至少各2條靜脈。③ 術中皮瓣改良，阻斷動靜脈直接交通支，減少了動靜脈短路，同時保證了遠端血管的灌注壓，有利于斷指成活。④ 動、靜脈均缺損時，重建血運時應注意將皮瓣倒置于受區，優勢側指動脈遠、近端與1條靜脈橋接吻合，順靜脈瓣供血，以確保遠端指體血供。因皮瓣內血管數量有限，一般只修復優勢側指動脈。⑤ 靜脈皮瓣術后常見靜脈淤血、回流障礙，導致皮瓣壞死，成活率不穩定，嚴重影響其臨床廣泛應用[19-20]。本組術中也觀察到靜脈皮瓣遠端血管出血，多為搏動性出血，提示靜脈壓力高，不宜與斷指靜脈吻合，否則可導致靜脈倒灌，回流障礙。本組1例早期患者由于指體靜脈與皮瓣內靜脈吻合，術后出現靜脈危象，經再次探查并行靜脈移植后緩解。Goldschlager等[21]提出利用其他與主干不聯系的回流靜脈是最有效的改進方式。受其啟發，我們對Flow-through靜脈皮瓣進行改良，采用聯合游離靜脈移植的雙套靜脈回流系統，即斷指靜脈回流經移植靜脈跨過皮瓣，橋接吻合至近端創面皮下靜脈。術后除2例皮瓣邊緣表皮壞死，其余皮瓣、斷指均順利成活。我們認為該改良的雙套靜脈回流系統可減少術后靜脈危象的發生幾率，提高斷指及皮瓣成活率。⑥ 提高顯微外科操作精度，確保吻合口通暢是手術成功的關鍵。應用靜脈皮瓣修復動脈缺損時，由于指動脈血管壁厚，皮瓣內靜脈血管壁薄，常規間斷縫合易導致外膜內翻，我們采用垂直褥式縫合，可保證吻合口內膜外翻，提高吻合口通暢率。⑦ 供區位于前臂掌側，應注意供區創面的修復，以減少瘢痕對外觀的影響。供區創面不能直接閉合者，采用尺動脈腕上皮支島狀皮瓣修復創面，可減少前臂屈側正面瘢痕，僅尺側緣隱蔽部位遺留線形瘢痕。
綜上述，對于伴環形皮膚軟組織缺損的復雜性斷指再植，采用Flow-through靜脈皮瓣可同時修復血管及創面缺損，最大限度保持患指長度，患指外形及功能恢復好，且供區損傷小，臨床療效滿意。
伴環形皮膚軟組織缺損及指血管缺損的手指離斷傷臨床治療困難。既往常采用短縮再植、血管移植加皮瓣修復或足趾游離皮瓣修復[1-3]，存在手術繁瑣、供區損傷大、修復后手指外觀及功能欠佳等不足。2010年1月－2012年12月，我們收治11例伴環形皮膚軟組織缺損的手指離斷傷患者，采用前臂Flow-through靜脈皮瓣游離移植重建斷指血運并一期修復創面，術后皮瓣及斷指全部成活，臨床療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女3例；年齡18～42歲，平均24.6歲。致傷原因：沖壓傷6例，壓砸傷3例，絞勒傷2例。左手4例，右手7例。損傷指別：拇指1例，示指5例，中指4例，環指1例。3例伴指神經缺損，缺損長度分別為1.0、2.0、3.5 cm； 2例伴肌腱缺損，缺損長度2.0 cm和6.5 cm；環形皮膚軟組織缺損寬度3.0～4.5 cm，長度為1/2～1周指體周徑，缺損范圍2.0 cm × 1.0 cm～7.0 cm × 4.5 cm；其中完全環形缺損6例（為指動、靜脈均缺損），不完全環形缺損5例（為指動脈缺損），缺損長度1.0～4.5 cm。受傷至手術時間1.5～4.5 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位。創面徹底清創，指骨不作縮短，復位后以克氏針內固定；“8”字法縫合伸肌腱，Kessler法縫合屈肌腱；顯微鏡下探查指動、靜脈，清除挫傷血管，游離可供吻合的動、靜脈斷端，測量血管缺損長度。皮瓣設計與切取：于前臂掌側靜脈網分布區設計皮瓣，皮瓣略大于缺損面積10%，盡量攜帶多條靜脈，至少包含2條淺靜脈，皮瓣內靜脈長度略長于血管缺損長度，皮瓣長軸與靜脈走行垂直，標記遠、近端。切開皮瓣四周，于靜脈下淺筋膜層銳性分離，注意保護靜脈網及周圍筋膜組織。指神經缺損于切口周圍皮下切取前臂皮神經橋接移植修復。皮瓣切取范圍2.2 cm × 1.5 cm～10.5 cm × 5.5 cm。血運重建：① 完全環形缺損者：皮瓣倒置于缺損區，先行皮瓣改良，于10倍顯微鏡下將皮瓣內2條靜脈間可見的直接交通靜脈支以10-0線縫扎，離斷指優勢側指動脈遠、近端與1條靜脈橋接吻合，皮瓣靜脈與近端傷口皮下靜脈吻合，另取前臂靜脈橋接吻合斷指近端靜脈與近端傷口皮下靜脈。② 不完全環形缺損者：皮瓣倒置于缺損區，皮瓣內1條靜脈與缺損動脈橋接端端吻合，其余靜脈端與近端傷口皮下靜脈吻合。8例供區創面＜ 3 cm直接縫合；3例供區創面＞ 3 cm，采用局部皮瓣移位修復。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，患者臥床、禁煙、患肢抬高制動、燈烤保溫，監測患指及皮瓣顏色、皮溫、毛細血管反應。
2 結果
本組1例早期患者未行靜脈移植，術后第2天出現靜脈危象，急診探查見指體回流靜脈栓塞，另取2 條前臂靜脈橋接斷指近端靜脈與近端傷口皮下靜脈，術后靜脈危象解除，患指血運穩定，順利成活；2例皮瓣邊緣表皮壞死，1例經換藥后愈合，1例植皮后愈合；2例皮瓣出現腫脹、水皰，術后1周逐漸自行緩解且創面Ⅰ期愈合；余6例皮瓣、斷指均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合，皮瓣均成活。術后10例患者獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15.5個月。皮瓣供區僅遺留一線形瘢痕，腕關節功能無受限。患指移植皮瓣不臃腫，顏色、質地與周圍皮膚相似，皮瓣及手指淺痛覺及觸覺恢復，末次隨訪時兩點辨別覺6.5～13.0 mm，平均8.6 mm。術后半年，行二期手術者5例，其中肌腱松解術4例，肌腱缺損功能重建1 例。末次隨訪時患指總主動活動度為180～245°，平均215°；按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[4]評定患指功能，獲優6例，良3例，差1例，優良率90%。見圖 1。
圖1
患者，男，23歲，沖壓傷致右示指中節離斷 ? 術前外觀 ? 術中皮瓣設計 ? 術后12個月外觀 ? 術后12個月功能
Figure1.
A 23-year-old male patient with circularity soft tissue defect and vascular defect of right index finger after squeeze injury ? The finger appearance before operation ? Design of flap during operation ? The finger appearance at 12 months after operation ? The finger function at 12 months after operation
3 討論
伴環形皮膚軟組織缺損的手指離斷傷因指血管及皮膚軟組織均有缺損，再植需借助血管、皮瓣的移位或移植完成，屬復雜性斷指再植[5]。既往采用趾C形皮瓣、足部雙葉皮瓣[1, 3]修復，但供區損傷大，修復不當會遺留功能損害；聯合微型靜脈皮瓣修復[6]是采用2 塊皮瓣，手術繁瑣，吻合口多，增加了血管栓塞風險；采用鄰指指動脈Flow-through皮瓣移位橋接[7]，對鄰指供區損傷較大，需二期手術斷蒂。目前對于伴環形皮膚軟組織缺損的手指離斷傷尚缺乏理想修復方法。
靜脈皮瓣是一種非生理性皮瓣，于1981年由Nakayama等[8]首次報道，現已廣泛應用于手外科[9-11]。Flow-through皮瓣即血流橋接皮瓣，是用皮瓣的血管蒂作為移植血管橋接主干血管，恢復肢體血運，皮瓣同時修復創面[12-13]。選用靜脈皮瓣作Flow-through皮瓣即為Flow-through靜脈皮瓣。本研究采用的皮瓣主干靜脈遠、近端均吻合動脈，回流通過皮瓣周圍靜脈，屬于動脈化靜脈皮瓣，接近生理性供血，成活率較高[14]。Flow-through靜脈皮瓣可有效修復伴皮膚缺損的節段性血管缺損，目前已用于肢體及手指修復[15-16]。但其在伴環形皮膚軟組織缺損的斷指再植中的應用尚罕見報道。
通過本組應用，我們認為該皮瓣具有以下優點：① 皮瓣中的靜脈可橋接缺損的指動、靜脈，同時修復血管及皮膚缺損，解決患指血運和創面修復問題。② 不需縮短指骨，保持了手指的完整性，有利于手指外觀、功能的恢復。相較于既往的血管移植聯合皮瓣修復，可簡化手術過程，節約醫療資源。③ 前臂靜脈皮瓣切取簡便，供區僅遺留線形瘢痕，無功能損害。④ 前臂靜脈網豐富，有足量合適口徑及長度的血管供選擇，不受傳統軸型皮瓣供、受區血管口徑需匹配的限制。但其也存在以下缺點：① 為非生理性皮瓣，成活機制不明確，雖小面積（＜ 20 cm2）靜脈皮瓣成活率可達98%以上，與傳統皮瓣相當[17-18]，但較大面積的靜脈皮瓣成活不穩定，其臨床應用尚需繼續探索。② 對術者顯微外科技術要求高。
手術體會及注意事項：① 患指需徹底清創，清除壞死挫傷組織，血管清創需達正常血管部分。② 合理設計皮瓣，應包含較大靜脈網，遠、近端至少各2條靜脈。③ 術中皮瓣改良，阻斷動靜脈直接交通支，減少了動靜脈短路，同時保證了遠端血管的灌注壓，有利于斷指成活。④ 動、靜脈均缺損時，重建血運時應注意將皮瓣倒置于受區，優勢側指動脈遠、近端與1條靜脈橋接吻合，順靜脈瓣供血，以確保遠端指體血供。因皮瓣內血管數量有限，一般只修復優勢側指動脈。⑤ 靜脈皮瓣術后常見靜脈淤血、回流障礙，導致皮瓣壞死，成活率不穩定，嚴重影響其臨床廣泛應用[19-20]。本組術中也觀察到靜脈皮瓣遠端血管出血，多為搏動性出血，提示靜脈壓力高，不宜與斷指靜脈吻合，否則可導致靜脈倒灌，回流障礙。本組1例早期患者由于指體靜脈與皮瓣內靜脈吻合，術后出現靜脈危象，經再次探查并行靜脈移植后緩解。Goldschlager等[21]提出利用其他與主干不聯系的回流靜脈是最有效的改進方式。受其啟發，我們對Flow-through靜脈皮瓣進行改良，采用聯合游離靜脈移植的雙套靜脈回流系統，即斷指靜脈回流經移植靜脈跨過皮瓣，橋接吻合至近端創面皮下靜脈。術后除2例皮瓣邊緣表皮壞死，其余皮瓣、斷指均順利成活。我們認為該改良的雙套靜脈回流系統可減少術后靜脈危象的發生幾率，提高斷指及皮瓣成活率。⑥ 提高顯微外科操作精度，確保吻合口通暢是手術成功的關鍵。應用靜脈皮瓣修復動脈缺損時，由于指動脈血管壁厚，皮瓣內靜脈血管壁薄，常規間斷縫合易導致外膜內翻，我們采用垂直褥式縫合，可保證吻合口內膜外翻，提高吻合口通暢率。⑦ 供區位于前臂掌側，應注意供區創面的修復，以減少瘢痕對外觀的影響。供區創面不能直接閉合者，采用尺動脈腕上皮支島狀皮瓣修復創面，可減少前臂屈側正面瘢痕，僅尺側緣隱蔽部位遺留線形瘢痕。
綜上述，對于伴環形皮膚軟組織缺損的復雜性斷指再植，采用Flow-through靜脈皮瓣可同時修復血管及創面缺損，最大限度保持患指長度，患指外形及功能恢復好，且供區損傷小，臨床療效滿意。
