引用本文： 劉育杰, 屈志剛, 孫樂天, 焦鴻生, 劉亞平, 丁小珩, 曹學成. 全手皮膚脫套傷兩種治療方式的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 973-976. doi: 10.7507/1002-1892.20140214 復制
全手皮膚脫套傷是一種嚴重手外傷，臨床較少見，治療目的在于修復創面并最大限度保留患手外形和功能。采用顯微外科方法將撕脫皮膚原位回植療效最佳，但常因撕脫皮膚碾挫較嚴重而難以回植[1-2]。游離大網膜皮瓣雖然手術操作簡便、可靠，但因需在腹腔內操作，手術風險較高[3-4]。目前，臨床常選擇腹部皮瓣修復，手術操作簡便，但需多次手術且療效較差。
2005年1月－2012月1月，我們收治18例全手皮膚脫套傷患者，分別采用游離足趾移植聯合腹部皮瓣和傳統腹部袋狀皮瓣修復。現回顧分析兩種方法療效，比較各自優缺點，為臨床選擇治療方法提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2005年1月－2012月1月，收治全手皮膚脫套傷患者18例，撕脫皮膚均無回植條件，均伴肌腱、骨等深部組織外露，無植皮條件。撕脫平面為自手腕以遠皮膚完全撕脫。按照治療方式不同分為兩組，分別為傳統腹部袋狀皮瓣修復組（A組）8例和游離足趾移植聯合腹部皮瓣修復組（B組）10例。
A組：男6例，女2例；年齡19～54歲，平均39歲。致傷原因：機器碾壓傷7例，交通事故傷1例。左手3例，右手5例。單純皮膚脫套傷2例；合并多發掌、指骨骨折6例，手指部分缺損6例。受傷至手術時間5～12 h，平均8 h。
B組：男7例，女3例；年齡20～51歲，平均36歲。致傷原因：機器碾壓傷8例，交通事故傷2例。左手4 例，右手6例。單純皮膚脫套傷3例；合并掌、指骨骨折7例，手指部分缺損6例。受傷至手術時間6～14 h，平均7 h。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、指傷手別及程度、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組患者均行一期急診手術。臂叢神經阻滯麻醉聯合椎管麻醉下，患者取仰臥位，上肢外展。常規清創，合并指骨骨折者行克氏針內固定，修復肌腱、關節囊。患者均常規截除2～5指遠節指骨及中節指骨頭，修復重建指淺屈肌腱。
1.2.1 A組
于腹部設計“一”字形橫切口，長度為患者手腕近側腕橫紋處2/3周徑。切開皮膚后，根據保留手指數量，在脂肪層中形成相應數量皮洞以插入手指，形成寬大皮袋容納手掌。徹底止血后，將手指及手掌分別放入其中，縫合切口。術后3周行皮瓣延遲術，延遲術后10 d行腹部皮瓣斷蒂及手掌植皮術。切口愈合后3個月行分指術、皮瓣修薄術。如行多次分指術，每次分指術間隔至少3個月[5]。
1.2.2 B組
為了開大虎口和縮小腹部皮瓣面積，常規截除示、小指和相對應的第2、5掌骨，但需保留掌骨基底部分，以維持腕掌關節穩定性；中、環指予以保留。本組7例拇指骨骼完整，選擇帶足背皮瓣的甲瓣移植；3例拇指骨質大部分缺失，選擇帶足背皮瓣的第2 趾移植。根據拇指和第1掌骨掌背側皮膚缺損面積，確定與足趾相連的足背皮瓣、足底皮瓣面積，其中足背皮瓣必須能覆蓋第1掌骨背側及鼻咽窩的血管吻合處，足底皮瓣必須能覆蓋拇指掌側指神經吻合口，足趾及足背、足底皮瓣作為整體移植并共用同一血管蒂。鼻咽窩處解剖分離橈動脈及伴行靜脈、頭靜脈，為受區供血備用。根據患手2～5指殘留手指長度確定再造拇指長度，以能和殘留手指對指為標準。其他部位皮膚缺損采用腹部皮瓣修復。
常規切取帶足背皮瓣的甲瓣或第2趾，將其移位至受區后在鼻咽窩處吻合血管以重建游離足趾血運。本組足背皮瓣切取范圍12 cm × 7 cm～17 cm × 9 cm。移植完成后，根據剩余創面大小設計腹部S形瓦合皮瓣：皮瓣基底部近端沿腹壁上動脈走行，遠端沿腹壁淺動脈走行。皮瓣掀起后形成兩個相反方向的皮瓣，修薄形成真皮下血管網皮瓣，以減少皮瓣臃腫。將腹部皮瓣覆蓋掌背側皮膚缺損，皮瓣遠端覆蓋第1、2掌骨間并形成新的虎口。本組腹部皮瓣切取范圍為 20 cm × 15 cm～26 cm × 16 cm。腹部供區7例直接拉攏縫合；3例不能拉攏縫合，采用對側大腿中厚皮片游離植皮修復。術后3周行腹部皮瓣斷蒂術，斷蒂后即開始患指功能鍛煉。斷蒂術后3個月行分指術。多次分指術間隔時間同A組。
1.3 療效評價
記錄兩組患手感覺、握力、總主動活動度（active total range of motion，ROM）及患者返回工作時間。感覺恢復采用英國醫學院神經外傷學會于1954年提出的手指感覺恢復評定方法和靜態兩點辨別覺（static two-point discrimination，s2PD）進行評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用秩和檢驗和獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后兩組皮瓣均成活；B組1例術后2 d發生甲瓣血管危象，立即于全麻下行探查術，發現為動脈痙攣，解除痙攣后甲瓣順利成活。B組供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。
患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。A組1例行3次手術，7例行4～6次手術。手指外形臃腫，能捏握大型物體，但不能捏握體積較小物體（圖 1）。末次隨訪時，手握力為17～28 kg。拇指s2PD為15～19 mm，其他手指s2PD為13～19 mm；4例手指感覺評定為S3，2例為S3+，2例為S2；6例隨訪期間有燙傷、凍傷史。除拇指外，手指掌指關節ROM為37～45°；拇指僅存部分對掌功能。患者返回工作時間為10～18個月。
圖1
A組患者，男，34歲，右手全手皮膚脫套傷合并多發掌、指骨骨折及示、小指缺損，行腹部袋狀皮瓣修復，并行2次分指術和1次皮瓣修薄術 ? 術前 ? 、 ? 皮瓣修復術后15個月手部外形及功能 ? ?B組中5例行2次手術，4例行3次手術，1例行4次手術。術后患手外形可，無臃腫（圖 2）。末次隨訪時，手握力為19～30 kg。患手2～4指均獲保護性感覺，其中1例隨訪期間有燙傷史；拇指s2PD為4～10 mm，6例感覺評定為S3+、4例S4；其他手指為9～14 mm，8例感覺評定為S3+、2例S3。除拇指外，其他手指掌指關節ROM為51～64°；拇指恢復對掌以及與殘余指對指功能，能生活自理及從事體力勞動。患者返回工作時間為5～10個月。
B組ROM、拇指s2PD及返回工作時間均顯著優于A組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。但兩組患手握力及其他手指s2PD比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。
表1
兩組術后手功能評價比較（3 討論
目前，臨床廣泛采用腹部袋狀皮瓣治療全手皮膚脫套傷[6-7]。本研究A組8例患者采用該術式修復，我們認為其具有手術操作簡便、風險小，患手能恢復一定握捏功能，能夠從事一定程度重體力勞動。但存在以下不足：① 需多次手術，包括皮瓣延遲術、斷蒂術、分指術以及皮瓣修薄術等。A組患者中7例手術次數達4次及以上；每次手術間隔至少3個月，治療周期長，影響了手功能鍛煉，導致患手功能恢復較差。② 術后手外形臃腫，手指無指甲，不能完成對較小物體的捏、握動作。③ 手指形成保護性感覺時間長，易發生凍傷和燙傷。A組6例患者隨訪期間發生燙傷及凍傷。
全手皮膚脫套傷的治療關鍵在于及時有效修復創面，以便早期進行功能鍛煉。有學者采用多個游離組織組合移植修復此類損傷，如兩塊超薄游離皮瓣組合移植[8]、雙側游離股前外側皮瓣合并甲瓣聯合移植[9]、5塊組織游離移植 [10]、帶足背皮瓣的雙甲瓣聯合移植[11]等。以上術式均能在急診一期完成創面修復，顯著縮短了治療周期，并獲一定療效[12]。但存在手術難度大、手術設計復雜、手術時間長，需多組醫師配合完成等不足。同時，多個游離組織聯合移植通常為1個血管蒂串聯多個游離組織，手術風險大，一旦手術失敗，后果嚴重。如同時進行多個足趾游離移植，對足破壞嚴重，影響患者行走。因此，以上術式不宜列為常規手術，實用性較差[13]。
通過對兩組患者比較，我們認為游離足趾移植聯合腹部皮瓣修復具有以下優點：① 拇指占整個手功能的40%，尤其拇指對掌功能尤為重要[14]。全手皮膚脫套傷后拇指皮膚缺損，但肌肉和骨骼較完整。A組術后拇指外形臃腫，僅殘留少量對掌功能，手握、捏功能差。而B組利用甲瓣或第2趾移植修復拇指脫套傷，重建了一個接近正常的拇指，其皮膚菲薄、帶指甲，感覺恢復良好；此外，急診即可重建拇指，患者能盡早進行功能鍛煉，最大限度恢復拇指功能；帶指甲的拇指和其他殘指配合，有利于捏、握較小物體。② 全手皮膚脫套傷后患手感覺功能重建具有重要意義[15]。A組腹部袋狀皮瓣修復患手后，不能獲得良好保護性感覺，常發生燙傷、凍傷等并發癥。B組利用甲瓣修復拇指后，拇指感覺功能恢復良好，有效避免了燙傷、凍傷的發生。同時，沿腹壁上動脈和腹壁淺動脈走行方向設計腹部隨意皮瓣，能夠增加皮瓣血運，并一期修薄皮瓣形成真皮下血管網皮瓣，減少了皮瓣修薄術次數。皮瓣修薄術會影響皮瓣感覺重建，因此減少皮瓣修薄術次數有利于在最短時間內重建皮瓣感覺。本研究B組患者均未行皮瓣修薄術，術后2～4指s2PD平均為12.2 mm，恢復了保護性感覺。③ B組術式對供區破壞較小，患者易接受。
但B組術式有以下缺點：甲瓣和腹部瓦合皮瓣同時完成，患手被固定于腹部。當游離組織移植發生血管危象時，必須在腹部行探查術，由于腹式呼吸的存在，不利于顯微吻合。因此發生血管危象后，可選擇全麻下手術，使腹式呼吸減弱，便于手術。B組1例術后甲瓣發生血管危象即按照此方法進行處理，甲瓣順利成活。
注意事項：① 是否進行分指術。分指術能使每個手指獨立發揮功能，更有利于完成對捏鍛煉，手部外觀更佳[16]。但本研究中5例未行分指術，隨訪發現分指患者和不分指患者握力無明顯差異。因此我們認為是否進行分指術，應以患者意愿為主。但皮瓣設計過程中需注意盡量增加虎口面積，以便于捏握體積較大物體。② 一期閉合創面，減少植皮。手占總體表面積的2.5%，因此全手皮膚脫套傷需要較大面積皮膚進行修復[7, 17]。B組我們術中通過截除小指或示指以減少創面面積，同時修薄皮瓣進一步擴大修復面積。腹部供區建議盡量一期閉合，避免植皮。
綜上述，游離足趾移植聯合腹部皮瓣治療全手皮膚脫套傷，手術操作簡便，療效優于傳統腹部袋狀皮瓣修復術。但本研究例數較少，其遠期療效尚有待大樣本觀察明確。
全手皮膚脫套傷是一種嚴重手外傷，臨床較少見，治療目的在于修復創面并最大限度保留患手外形和功能。采用顯微外科方法將撕脫皮膚原位回植療效最佳，但常因撕脫皮膚碾挫較嚴重而難以回植[1-2]。游離大網膜皮瓣雖然手術操作簡便、可靠，但因需在腹腔內操作，手術風險較高[3-4]。目前，臨床常選擇腹部皮瓣修復，手術操作簡便，但需多次手術且療效較差。
2005年1月－2012月1月，我們收治18例全手皮膚脫套傷患者，分別采用游離足趾移植聯合腹部皮瓣和傳統腹部袋狀皮瓣修復。現回顧分析兩種方法療效，比較各自優缺點，為臨床選擇治療方法提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2005年1月－2012月1月，收治全手皮膚脫套傷患者18例，撕脫皮膚均無回植條件，均伴肌腱、骨等深部組織外露，無植皮條件。撕脫平面為自手腕以遠皮膚完全撕脫。按照治療方式不同分為兩組，分別為傳統腹部袋狀皮瓣修復組（A組）8例和游離足趾移植聯合腹部皮瓣修復組（B組）10例。
A組：男6例，女2例；年齡19～54歲，平均39歲。致傷原因：機器碾壓傷7例，交通事故傷1例。左手3例，右手5例。單純皮膚脫套傷2例；合并多發掌、指骨骨折6例，手指部分缺損6例。受傷至手術時間5～12 h，平均8 h。
B組：男7例，女3例；年齡20～51歲，平均36歲。致傷原因：機器碾壓傷8例，交通事故傷2例。左手4 例，右手6例。單純皮膚脫套傷3例；合并掌、指骨骨折7例，手指部分缺損6例。受傷至手術時間6～14 h，平均7 h。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、指傷手別及程度、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組患者均行一期急診手術。臂叢神經阻滯麻醉聯合椎管麻醉下，患者取仰臥位，上肢外展。常規清創，合并指骨骨折者行克氏針內固定，修復肌腱、關節囊。患者均常規截除2～5指遠節指骨及中節指骨頭，修復重建指淺屈肌腱。
1.2.1 A組
于腹部設計“一”字形橫切口，長度為患者手腕近側腕橫紋處2/3周徑。切開皮膚后，根據保留手指數量，在脂肪層中形成相應數量皮洞以插入手指，形成寬大皮袋容納手掌。徹底止血后，將手指及手掌分別放入其中，縫合切口。術后3周行皮瓣延遲術，延遲術后10 d行腹部皮瓣斷蒂及手掌植皮術。切口愈合后3個月行分指術、皮瓣修薄術。如行多次分指術，每次分指術間隔至少3個月[5]。
1.2.2 B組
為了開大虎口和縮小腹部皮瓣面積，常規截除示、小指和相對應的第2、5掌骨，但需保留掌骨基底部分，以維持腕掌關節穩定性；中、環指予以保留。本組7例拇指骨骼完整，選擇帶足背皮瓣的甲瓣移植；3例拇指骨質大部分缺失，選擇帶足背皮瓣的第2 趾移植。根據拇指和第1掌骨掌背側皮膚缺損面積，確定與足趾相連的足背皮瓣、足底皮瓣面積，其中足背皮瓣必須能覆蓋第1掌骨背側及鼻咽窩的血管吻合處，足底皮瓣必須能覆蓋拇指掌側指神經吻合口，足趾及足背、足底皮瓣作為整體移植并共用同一血管蒂。鼻咽窩處解剖分離橈動脈及伴行靜脈、頭靜脈，為受區供血備用。根據患手2～5指殘留手指長度確定再造拇指長度，以能和殘留手指對指為標準。其他部位皮膚缺損采用腹部皮瓣修復。
常規切取帶足背皮瓣的甲瓣或第2趾，將其移位至受區后在鼻咽窩處吻合血管以重建游離足趾血運。本組足背皮瓣切取范圍12 cm × 7 cm～17 cm × 9 cm。移植完成后，根據剩余創面大小設計腹部S形瓦合皮瓣：皮瓣基底部近端沿腹壁上動脈走行，遠端沿腹壁淺動脈走行。皮瓣掀起后形成兩個相反方向的皮瓣，修薄形成真皮下血管網皮瓣，以減少皮瓣臃腫。將腹部皮瓣覆蓋掌背側皮膚缺損，皮瓣遠端覆蓋第1、2掌骨間并形成新的虎口。本組腹部皮瓣切取范圍為 20 cm × 15 cm～26 cm × 16 cm。腹部供區7例直接拉攏縫合；3例不能拉攏縫合，采用對側大腿中厚皮片游離植皮修復。術后3周行腹部皮瓣斷蒂術，斷蒂后即開始患指功能鍛煉。斷蒂術后3個月行分指術。多次分指術間隔時間同A組。
1.3 療效評價
記錄兩組患手感覺、握力、總主動活動度（active total range of motion，ROM）及患者返回工作時間。感覺恢復采用英國醫學院神經外傷學會于1954年提出的手指感覺恢復評定方法和靜態兩點辨別覺（static two-point discrimination，s2PD）進行評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用秩和檢驗和獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后兩組皮瓣均成活；B組1例術后2 d發生甲瓣血管危象，立即于全麻下行探查術，發現為動脈痙攣，解除痙攣后甲瓣順利成活。B組供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。
患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。A組1例行3次手術，7例行4～6次手術。手指外形臃腫，能捏握大型物體，但不能捏握體積較小物體（圖 1）。末次隨訪時，手握力為17～28 kg。拇指s2PD為15～19 mm，其他手指s2PD為13～19 mm；4例手指感覺評定為S3，2例為S3+，2例為S2；6例隨訪期間有燙傷、凍傷史。除拇指外，手指掌指關節ROM為37～45°；拇指僅存部分對掌功能。患者返回工作時間為10～18個月。
圖1
A組患者，男，34歲，右手全手皮膚脫套傷合并多發掌、指骨骨折及示、小指缺損，行腹部袋狀皮瓣修復，并行2次分指術和1次皮瓣修薄術 ? 術前 ? 、 ? 皮瓣修復術后15個月手部外形及功能 ? ?B組中5例行2次手術，4例行3次手術，1例行4次手術。術后患手外形可，無臃腫（圖 2）。末次隨訪時，手握力為19～30 kg。患手2～4指均獲保護性感覺，其中1例隨訪期間有燙傷史；拇指s2PD為4～10 mm，6例感覺評定為S3+、4例S4；其他手指為9～14 mm，8例感覺評定為S3+、2例S3。除拇指外，其他手指掌指關節ROM為51～64°；拇指恢復對掌以及與殘余指對指功能，能生活自理及從事體力勞動。患者返回工作時間為5～10個月。
B組ROM、拇指s2PD及返回工作時間均顯著優于A組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。但兩組患手握力及其他手指s2PD比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。
表1
兩組術后手功能評價比較（3 討論
目前，臨床廣泛采用腹部袋狀皮瓣治療全手皮膚脫套傷[6-7]。本研究A組8例患者采用該術式修復，我們認為其具有手術操作簡便、風險小，患手能恢復一定握捏功能，能夠從事一定程度重體力勞動。但存在以下不足：① 需多次手術，包括皮瓣延遲術、斷蒂術、分指術以及皮瓣修薄術等。A組患者中7例手術次數達4次及以上；每次手術間隔至少3個月，治療周期長，影響了手功能鍛煉，導致患手功能恢復較差。② 術后手外形臃腫，手指無指甲，不能完成對較小物體的捏、握動作。③ 手指形成保護性感覺時間長，易發生凍傷和燙傷。A組6例患者隨訪期間發生燙傷及凍傷。
全手皮膚脫套傷的治療關鍵在于及時有效修復創面，以便早期進行功能鍛煉。有學者采用多個游離組織組合移植修復此類損傷，如兩塊超薄游離皮瓣組合移植[8]、雙側游離股前外側皮瓣合并甲瓣聯合移植[9]、5塊組織游離移植 [10]、帶足背皮瓣的雙甲瓣聯合移植[11]等。以上術式均能在急診一期完成創面修復，顯著縮短了治療周期，并獲一定療效[12]。但存在手術難度大、手術設計復雜、手術時間長，需多組醫師配合完成等不足。同時，多個游離組織聯合移植通常為1個血管蒂串聯多個游離組織，手術風險大，一旦手術失敗，后果嚴重。如同時進行多個足趾游離移植，對足破壞嚴重，影響患者行走。因此，以上術式不宜列為常規手術，實用性較差[13]。
通過對兩組患者比較，我們認為游離足趾移植聯合腹部皮瓣修復具有以下優點：① 拇指占整個手功能的40%，尤其拇指對掌功能尤為重要[14]。全手皮膚脫套傷后拇指皮膚缺損，但肌肉和骨骼較完整。A組術后拇指外形臃腫，僅殘留少量對掌功能，手握、捏功能差。而B組利用甲瓣或第2趾移植修復拇指脫套傷，重建了一個接近正常的拇指，其皮膚菲薄、帶指甲，感覺恢復良好；此外，急診即可重建拇指，患者能盡早進行功能鍛煉，最大限度恢復拇指功能；帶指甲的拇指和其他殘指配合，有利于捏、握較小物體。② 全手皮膚脫套傷后患手感覺功能重建具有重要意義[15]。A組腹部袋狀皮瓣修復患手后，不能獲得良好保護性感覺，常發生燙傷、凍傷等并發癥。B組利用甲瓣修復拇指后，拇指感覺功能恢復良好，有效避免了燙傷、凍傷的發生。同時，沿腹壁上動脈和腹壁淺動脈走行方向設計腹部隨意皮瓣，能夠增加皮瓣血運，并一期修薄皮瓣形成真皮下血管網皮瓣，減少了皮瓣修薄術次數。皮瓣修薄術會影響皮瓣感覺重建，因此減少皮瓣修薄術次數有利于在最短時間內重建皮瓣感覺。本研究B組患者均未行皮瓣修薄術，術后2～4指s2PD平均為12.2 mm，恢復了保護性感覺。③ B組術式對供區破壞較小，患者易接受。
但B組術式有以下缺點：甲瓣和腹部瓦合皮瓣同時完成，患手被固定于腹部。當游離組織移植發生血管危象時，必須在腹部行探查術，由于腹式呼吸的存在，不利于顯微吻合。因此發生血管危象后，可選擇全麻下手術，使腹式呼吸減弱，便于手術。B組1例術后甲瓣發生血管危象即按照此方法進行處理，甲瓣順利成活。
注意事項：① 是否進行分指術。分指術能使每個手指獨立發揮功能，更有利于完成對捏鍛煉，手部外觀更佳[16]。但本研究中5例未行分指術，隨訪發現分指患者和不分指患者握力無明顯差異。因此我們認為是否進行分指術，應以患者意愿為主。但皮瓣設計過程中需注意盡量增加虎口面積，以便于捏握體積較大物體。② 一期閉合創面，減少植皮。手占總體表面積的2.5%，因此全手皮膚脫套傷需要較大面積皮膚進行修復[7, 17]。B組我們術中通過截除小指或示指以減少創面面積，同時修薄皮瓣進一步擴大修復面積。腹部供區建議盡量一期閉合，避免植皮。
綜上述，游離足趾移植聯合腹部皮瓣治療全手皮膚脫套傷，手術操作簡便，療效優于傳統腹部袋狀皮瓣修復術。但本研究例數較少，其遠期療效尚有待大樣本觀察明確。
