引用本文： 葉青, 黃武, 賀云松, 農明善, 梁天森, 譚素貞, 楊幸. 椎管后部結構重建椎管成形在椎管內腫瘤手術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 965-968. doi: 10.7507/1002-1892.20140212 復制
后路全椎板切除暴露椎管是目前手術治療椎管內腫瘤的主要術式，其優點是術野寬，便于徹底暴露和清除椎管內腫瘤[1, 2, 3]；但其過多破壞了脊柱后部結構，使脊柱生物力學穩定性下降，遠期可能導致脊柱畸形，術后瘢痕粘連長入椎管還可引起醫源性椎管狹窄，產生神經癥狀[4, 5, 6, 7, 8]。為了重建椎管后部結構，許多學者對手術方式進行了改良，劉洪泉等[9]采用單側半椎板入路摘除背外側及腹外側椎管內腫瘤，楊榮利等[10]采用“高架橋”術式治療頸胸段椎管內腫瘤，均獲得一定療效。2006年2月－2012年5月，我們收治48例椎管內腫瘤患者，在手術清除椎管內腫瘤的同時采用椎管后H形同種異體骨塊植骨結合棘突回植重建椎管后部結構，獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男35例，女13例；年齡17～48歲，平均29.5歲。病程3～16個月，平均10.5個月。其中10例以胸背部疼痛為主要癥狀，無下肢癥狀，入院前未作治療；余38例均伴單側或雙側下肢不同程度麻木脹痛、乏力，按腰腿痛治療無效后轉入我院治療。合并會陰部麻木、大小便乏力6例。術前增強MRI檢查示，椎管內腫瘤位于T5、6 3例，T10 7例，T12、L1 13例，L3 10例，L4～S1 15例。其中硬膜外脊膜瘤18例，硬膜外脂肪瘤2例，髓外硬膜下神經類腫瘤3例，髓外硬膜下脊膜瘤10例，髓外硬膜下神經鞘瘤6例，髓內室管膜瘤6例，髓內星形細胞瘤3例。Frankel分級：A級2例，B級3例，C級7例，D級20例，E級16例。
1.2 手術方法
患者于全麻后取俯臥位，根據術前MRI檢查顯示的腫瘤位置，術中以C臂X線機定位。以腫瘤所在節段為中心作后正中切口，顯露腫瘤占位節段的棘突、椎板及上、下關節突。行胸腰段及腰段手術時，于相應椎體椎弓根植入大小合適的椎弓根螺釘并上連接棒固定；行胸段手術時，由于其穩定性較好，無需行釘棒固定。于腫瘤相鄰上位椎體棘突下1/3處離斷棘突，將腫瘤對應椎的棘上、棘間韌帶向下反折；再用磨鉆于基底部將病椎棘突離斷，將腫瘤對應椎的棘突連同附著其上的韌帶（包括腫瘤對應椎以及上、下位相鄰椎體間棘上、棘間韌帶）向下反折并臨時固定。咬除椎板減壓后，判斷腫瘤大小及位置。對位于硬膜外的腫瘤，在仔細保護硬膜及脊髓前提下切除腫瘤；位于硬膜內的腫瘤需切開硬膜，在保護脊髓前提下切除腫瘤。腫瘤切除完畢后縫合硬膜。取大小為5.0 cm × 3.0 cm × 1.0 cm的同種異體髂骨塊（山西奧瑞生物材料有限公司），剖開形成大小為5.0 cm × 3.0 cm × 0.5 cm的單面皮質骨瓣并修整成H形。根據暴露節段數量將1塊或多塊單面皮質骨瓣連接（連接處避免存在縫隙）卡架在小關節突上并覆蓋暴露的椎管，取椎管減壓時咬下的椎板碎骨粒植于髂骨瓣上，再將腫瘤對應椎的棘突及其附著韌帶復位于上位相鄰棘突離斷處，于上位相鄰棘突打孔5～6 個，用5-0骨科縫線經孔縫合固定；見圖 1。切口置引流管后逐層關閉。
圖1
椎管后部結構重建術 ? 術中臨時反折的棘突韌帶，清除腫瘤后椎管后部植入同種異體骨塊 ? 棘突韌帶復位縫合固定并將咬下的椎板碎骨粒植入同種異體骨塊表面 ? ?1.3 術后處理及療效評定
術后24～48 h拆除引流管；常規抗感染治療5～ 7 d，12～14 d拆線。術后患者均臥床14 d，然后在支具保護下下床活動。分別于術后3、6個月復查X線片及CT，6個月后逐漸去除支具，開始行腰背肌功能鍛煉；術后12個月門診復查，以后每年隨訪1次。采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估療效[11]，并按以下公式計算改善率：（1－術后ODI/術前ODI）×100%。改善率＞ 75%為優，50%～75%為良，25%～49%為可，＜ 25%為差。
1.4 統計學方法
采用SPSS10.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后8例出現腦脊液漏，經調節體位、盡早拔除引流管、切口加密縫合等處理后自行愈合；4例切口出現淡黃色滲液，考慮為同種異體骨免疫排斥反應，經紅外線燈照射及換藥，1周后切口愈合；其余切口均Ⅰ期愈合，無其他術后早期并發癥發生。術后48例均獲隨訪，隨訪時間18～72個月，平均38個月。CT示椎管后部植骨均生長融合，椎管結構重建良好，無瘢痕組織長入椎管內形成醫源性狹窄。脊柱動力位X線片復查示無椎體失穩或滑脫，重建椎板無斷裂、移位。見圖 2。術后1年半1例患者再次出現雙下肢乏力及麻木感，MRI檢查示腫瘤復發，再次手術清除腫瘤，術中見椎管后部植骨與回植的棘突生長融合，椎管后壁完整，無瘢痕組織長入，硬膜及神經根無粘連，病理檢查結果為神經脊膜瘤；再次手術后癥狀逐漸緩解。其余患者腫瘤無復發。1例T12、L1椎管內腫瘤患者術后2年出現下位相鄰節段椎間盤退變，但無明顯神經根及硬膜壓迫，無神經根癥狀，未作處理。3例L4～S1椎管內腫瘤患者術后2年半出現上位相鄰節段椎間盤退變，其中1 例椎間盤突出合并相應節段神經根癥狀，于椎間孔鏡下行椎間盤摘除術；另2例無神經根癥狀，未作處理。
患者術后癥狀明顯改善，末次隨訪時 ODI評分為（16.69 ± 2.53）分，較術前（47.83 ± 7.25）分顯著降低，差異有統計學意義（t=0.89，P=0.00）；ODI改善率獲優36例，良10例，可1例，差1例，優良率達95.83%。末次隨訪時Frankel分級除1例腫瘤復發（術前Frankel分級為B級）患者無改變外，余均有1～2級改善，與術前比較差異有統計學意義（Z=13.32，P=0.00）。見表 1。
表1
手術前后脊髓損傷Frankel分級
Table1.
Frankel grade of spinal cord injury before and after surgery
3 討論
后路全椎板切除暴露椎管是治療椎管內腫瘤的主要術式，但該術式對椎管后部結構造成過多破壞，不少學者對該術式進行改良。研究報道[12]單側半椎板入路行單純半椎板切除可很好顯露椎管背外側及腹外側腫瘤，無需破壞棘突、棘間棘上韌帶和關節突，椎管重建后保持了完整椎管結構，獲較好臨床療效；但此術式術野較窄，對于橫跨多節段或偏于對側的腫瘤，難以徹底切除。Kato等[13]采用T形鋸切開一側椎板切除腫瘤后再行椎板回植治療椎管內腫瘤，術后患者無復發，獲滿意療效；但此術式仍具有術野窄、易損傷脊髓神經、難以徹底切除對側腫瘤組織等缺點。唐欣等[14]以綿羊L4、5節段為模型研究同種異體骨塊在椎管重建中的作用，發現其不僅能夠遮擋軟組織長入椎管，避免形成醫源性狹窄，而且能夠誘導骨生長，形成新的椎板結構，是一種理想的椎管覆蓋材料；但其研究未將棘突及韌帶回植，亦未在同種異體骨塊背面植骨，僅僅單純將同種異體骨板重建椎管后部結構，影響了療效。
盡管改良術式多種多樣，但哪種術式療效最佳，目前尚無定論。我們認為本研究采用的改良術式與其他術式相比具有以下優點：① 采用傳統全椎板去除的暴露方式，使得術野寬、易完全暴露腫瘤、腫瘤切除徹底，同時用同種異體骨塊覆蓋椎管形成良好遮擋，再在骨塊背面大量植骨結合棘突韌帶回植，使得椎管后部結構得到了良好重建。② 選用同種異體髂骨塊為椎管覆蓋物，在早期起到遮擋和承重的作用，中期通過骨誘導促進椎板快速再生，晚期通過爬行替代并與新生椎板融合實現椎板結構的再生[14]。本組術后CT示椎管結構完整，所植同種異體骨塊已被新生骨代替，并與其背面的植骨以及回植的棘突融合形成新的椎管后壁。③ 早期的同種異體骨塊及后期新生椎板均有效阻止了瘢痕組織長入椎管，避免了醫源性椎管狹窄的發生，從而有效避免了術后神經根粘連[15, 16]。Fritsch等[17]研究顯示，下腰椎手術失敗綜合征中約60%為硬膜外瘢痕組織過度增生、粘連所致。本組術后均無瘢痕組織長入椎管，硬膜囊形態完整且無受壓，患者癥狀明顯改善，ODI評分較術前明顯降低，癥狀改善優良率達95.83%；除1例復發患者神經損傷Frankel分級無改變外，余均有1～2級改善。
手術注意事項：① 以腫瘤對應椎體的上位相鄰椎體棘突下1/3處離斷為宜，因此處為骨面，便于縫合固定，愈合后為骨性愈合，穩固且不易遺留癥狀。如果于棘上、棘間韌帶處離斷，縫合固定欠牢固，且易形成瘢痕愈合，術后易出現腰痛癥狀[18]。② 椎管減壓時，在保證充分減壓基礎上，盡量保留上、下關節突關節及部分椎板外緣，以便于H形骨瓣架于其上，從而形成足夠寬敞的椎管空間。對于多節段椎管內腫瘤患者，根據椎板缺損間距，可將5.0 cm × 3.0 cm × 0.5 cm單面皮質骨瓣連接植入，連接處避免遺留縫隙，以免其背面所植碎骨粒掉入椎管內。③ 對于髓內腫瘤患者，為避免過多騷擾脊髓造成新的副損傷，不必強求腫瘤完整取出，可在腦棉片保護脊髓的前提下分塊取出腫瘤。④ 本術式適用于無椎體及其附件破壞的椎管內腫瘤，對于有椎體及其附件破壞者，在清除腫瘤的同時需考慮重建脊柱穩定性[19]。
綜上述，本術式既保證了術野廣泛，便于徹底清除椎管內腫瘤，又重建了椎管后部結構，保持了椎管結構完整性和脊柱穩定性，避免了醫源性椎管狹窄以及硬膜囊神經根與瘢痕組織粘連，治療椎管內腫瘤療效較好。但本研究隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步觀察。
后路全椎板切除暴露椎管是目前手術治療椎管內腫瘤的主要術式，其優點是術野寬，便于徹底暴露和清除椎管內腫瘤[1, 2, 3]；但其過多破壞了脊柱后部結構，使脊柱生物力學穩定性下降，遠期可能導致脊柱畸形，術后瘢痕粘連長入椎管還可引起醫源性椎管狹窄，產生神經癥狀[4, 5, 6, 7, 8]。為了重建椎管后部結構，許多學者對手術方式進行了改良，劉洪泉等[9]采用單側半椎板入路摘除背外側及腹外側椎管內腫瘤，楊榮利等[10]采用“高架橋”術式治療頸胸段椎管內腫瘤，均獲得一定療效。2006年2月－2012年5月，我們收治48例椎管內腫瘤患者，在手術清除椎管內腫瘤的同時采用椎管后H形同種異體骨塊植骨結合棘突回植重建椎管后部結構，獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男35例，女13例；年齡17～48歲，平均29.5歲。病程3～16個月，平均10.5個月。其中10例以胸背部疼痛為主要癥狀，無下肢癥狀，入院前未作治療；余38例均伴單側或雙側下肢不同程度麻木脹痛、乏力，按腰腿痛治療無效后轉入我院治療。合并會陰部麻木、大小便乏力6例。術前增強MRI檢查示，椎管內腫瘤位于T5、6 3例，T10 7例，T12、L1 13例，L3 10例，L4～S1 15例。其中硬膜外脊膜瘤18例，硬膜外脂肪瘤2例，髓外硬膜下神經類腫瘤3例，髓外硬膜下脊膜瘤10例，髓外硬膜下神經鞘瘤6例，髓內室管膜瘤6例，髓內星形細胞瘤3例。Frankel分級：A級2例，B級3例，C級7例，D級20例，E級16例。
1.2 手術方法
患者于全麻后取俯臥位，根據術前MRI檢查顯示的腫瘤位置，術中以C臂X線機定位。以腫瘤所在節段為中心作后正中切口，顯露腫瘤占位節段的棘突、椎板及上、下關節突。行胸腰段及腰段手術時，于相應椎體椎弓根植入大小合適的椎弓根螺釘并上連接棒固定；行胸段手術時，由于其穩定性較好，無需行釘棒固定。于腫瘤相鄰上位椎體棘突下1/3處離斷棘突，將腫瘤對應椎的棘上、棘間韌帶向下反折；再用磨鉆于基底部將病椎棘突離斷，將腫瘤對應椎的棘突連同附著其上的韌帶（包括腫瘤對應椎以及上、下位相鄰椎體間棘上、棘間韌帶）向下反折并臨時固定。咬除椎板減壓后，判斷腫瘤大小及位置。對位于硬膜外的腫瘤，在仔細保護硬膜及脊髓前提下切除腫瘤；位于硬膜內的腫瘤需切開硬膜，在保護脊髓前提下切除腫瘤。腫瘤切除完畢后縫合硬膜。取大小為5.0 cm × 3.0 cm × 1.0 cm的同種異體髂骨塊（山西奧瑞生物材料有限公司），剖開形成大小為5.0 cm × 3.0 cm × 0.5 cm的單面皮質骨瓣并修整成H形。根據暴露節段數量將1塊或多塊單面皮質骨瓣連接（連接處避免存在縫隙）卡架在小關節突上并覆蓋暴露的椎管，取椎管減壓時咬下的椎板碎骨粒植于髂骨瓣上，再將腫瘤對應椎的棘突及其附著韌帶復位于上位相鄰棘突離斷處，于上位相鄰棘突打孔5～6 個，用5-0骨科縫線經孔縫合固定；見圖 1。切口置引流管后逐層關閉。
圖1
椎管后部結構重建術 ? 術中臨時反折的棘突韌帶，清除腫瘤后椎管后部植入同種異體骨塊 ? 棘突韌帶復位縫合固定并將咬下的椎板碎骨粒植入同種異體骨塊表面 ? ?1.3 術后處理及療效評定
術后24～48 h拆除引流管；常規抗感染治療5～ 7 d，12～14 d拆線。術后患者均臥床14 d，然后在支具保護下下床活動。分別于術后3、6個月復查X線片及CT，6個月后逐漸去除支具，開始行腰背肌功能鍛煉；術后12個月門診復查，以后每年隨訪1次。采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估療效[11]，并按以下公式計算改善率：（1－術后ODI/術前ODI）×100%。改善率＞ 75%為優，50%～75%為良，25%～49%為可，＜ 25%為差。
1.4 統計學方法
采用SPSS10.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后8例出現腦脊液漏，經調節體位、盡早拔除引流管、切口加密縫合等處理后自行愈合；4例切口出現淡黃色滲液，考慮為同種異體骨免疫排斥反應，經紅外線燈照射及換藥，1周后切口愈合；其余切口均Ⅰ期愈合，無其他術后早期并發癥發生。術后48例均獲隨訪，隨訪時間18～72個月，平均38個月。CT示椎管后部植骨均生長融合，椎管結構重建良好，無瘢痕組織長入椎管內形成醫源性狹窄。脊柱動力位X線片復查示無椎體失穩或滑脫，重建椎板無斷裂、移位。見圖 2。術后1年半1例患者再次出現雙下肢乏力及麻木感，MRI檢查示腫瘤復發，再次手術清除腫瘤，術中見椎管后部植骨與回植的棘突生長融合，椎管后壁完整，無瘢痕組織長入，硬膜及神經根無粘連，病理檢查結果為神經脊膜瘤；再次手術后癥狀逐漸緩解。其余患者腫瘤無復發。1例T12、L1椎管內腫瘤患者術后2年出現下位相鄰節段椎間盤退變，但無明顯神經根及硬膜壓迫，無神經根癥狀，未作處理。3例L4～S1椎管內腫瘤患者術后2年半出現上位相鄰節段椎間盤退變，其中1 例椎間盤突出合并相應節段神經根癥狀，于椎間孔鏡下行椎間盤摘除術；另2例無神經根癥狀，未作處理。
患者術后癥狀明顯改善，末次隨訪時 ODI評分為（16.69 ± 2.53）分，較術前（47.83 ± 7.25）分顯著降低，差異有統計學意義（t=0.89，P=0.00）；ODI改善率獲優36例，良10例，可1例，差1例，優良率達95.83%。末次隨訪時Frankel分級除1例腫瘤復發（術前Frankel分級為B級）患者無改變外，余均有1～2級改善，與術前比較差異有統計學意義（Z=13.32，P=0.00）。見表 1。
表1
手術前后脊髓損傷Frankel分級
Table1.
Frankel grade of spinal cord injury before and after surgery
3 討論
后路全椎板切除暴露椎管是治療椎管內腫瘤的主要術式，但該術式對椎管后部結構造成過多破壞，不少學者對該術式進行改良。研究報道[12]單側半椎板入路行單純半椎板切除可很好顯露椎管背外側及腹外側腫瘤，無需破壞棘突、棘間棘上韌帶和關節突，椎管重建后保持了完整椎管結構，獲較好臨床療效；但此術式術野較窄，對于橫跨多節段或偏于對側的腫瘤，難以徹底切除。Kato等[13]采用T形鋸切開一側椎板切除腫瘤后再行椎板回植治療椎管內腫瘤，術后患者無復發，獲滿意療效；但此術式仍具有術野窄、易損傷脊髓神經、難以徹底切除對側腫瘤組織等缺點。唐欣等[14]以綿羊L4、5節段為模型研究同種異體骨塊在椎管重建中的作用，發現其不僅能夠遮擋軟組織長入椎管，避免形成醫源性狹窄，而且能夠誘導骨生長，形成新的椎板結構，是一種理想的椎管覆蓋材料；但其研究未將棘突及韌帶回植，亦未在同種異體骨塊背面植骨，僅僅單純將同種異體骨板重建椎管后部結構，影響了療效。
盡管改良術式多種多樣，但哪種術式療效最佳，目前尚無定論。我們認為本研究采用的改良術式與其他術式相比具有以下優點：① 采用傳統全椎板去除的暴露方式，使得術野寬、易完全暴露腫瘤、腫瘤切除徹底，同時用同種異體骨塊覆蓋椎管形成良好遮擋，再在骨塊背面大量植骨結合棘突韌帶回植，使得椎管后部結構得到了良好重建。② 選用同種異體髂骨塊為椎管覆蓋物，在早期起到遮擋和承重的作用，中期通過骨誘導促進椎板快速再生，晚期通過爬行替代并與新生椎板融合實現椎板結構的再生[14]。本組術后CT示椎管結構完整，所植同種異體骨塊已被新生骨代替，并與其背面的植骨以及回植的棘突融合形成新的椎管后壁。③ 早期的同種異體骨塊及后期新生椎板均有效阻止了瘢痕組織長入椎管，避免了醫源性椎管狹窄的發生，從而有效避免了術后神經根粘連[15, 16]。Fritsch等[17]研究顯示，下腰椎手術失敗綜合征中約60%為硬膜外瘢痕組織過度增生、粘連所致。本組術后均無瘢痕組織長入椎管，硬膜囊形態完整且無受壓，患者癥狀明顯改善，ODI評分較術前明顯降低，癥狀改善優良率達95.83%；除1例復發患者神經損傷Frankel分級無改變外，余均有1～2級改善。
手術注意事項：① 以腫瘤對應椎體的上位相鄰椎體棘突下1/3處離斷為宜，因此處為骨面，便于縫合固定，愈合后為骨性愈合，穩固且不易遺留癥狀。如果于棘上、棘間韌帶處離斷，縫合固定欠牢固，且易形成瘢痕愈合，術后易出現腰痛癥狀[18]。② 椎管減壓時，在保證充分減壓基礎上，盡量保留上、下關節突關節及部分椎板外緣，以便于H形骨瓣架于其上，從而形成足夠寬敞的椎管空間。對于多節段椎管內腫瘤患者，根據椎板缺損間距，可將5.0 cm × 3.0 cm × 0.5 cm單面皮質骨瓣連接植入，連接處避免遺留縫隙，以免其背面所植碎骨粒掉入椎管內。③ 對于髓內腫瘤患者，為避免過多騷擾脊髓造成新的副損傷，不必強求腫瘤完整取出，可在腦棉片保護脊髓的前提下分塊取出腫瘤。④ 本術式適用于無椎體及其附件破壞的椎管內腫瘤，對于有椎體及其附件破壞者，在清除腫瘤的同時需考慮重建脊柱穩定性[19]。
綜上述，本術式既保證了術野廣泛，便于徹底清除椎管內腫瘤，又重建了椎管后部結構，保持了椎管結構完整性和脊柱穩定性，避免了醫源性椎管狹窄以及硬膜囊神經根與瘢痕組織粘連，治療椎管內腫瘤療效較好。但本研究隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步觀察。
