引用本文： 蘭家平, 湯遜, 徐永清, 周田華, 石健, 崔軼, 向啟利, 蔡芝軍, 趙慶凱, 楊曉勇, 趙采花. 多節段開窗減壓治療退變性腰椎側凸并多節段腰椎管狹窄. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 960-964. doi: 10.7507/1002-1892.20140211 復制
退變性腰椎側凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是老年人常見的腰椎退變性疾病，部分患者合并多節段腰椎管狹窄，表現為嚴重的腰骶部疼痛、間歇性跛行、下肢麻木，嚴重者出現下肢肌肉萎縮、足下垂、大小便控制不良等，影響患者生活質量。2000年4月－2011年11月，我們收治167例DLS患者，其中46例合并多節段腰椎管狹窄，行多節段開窗椎管潛行擴大減壓聯合椎體間及后外側植骨融合內固定術，獲較好療效。現回顧分析該46例患者臨床資料，探討其手術指征、減壓融合技術及固定節段的選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例，女21例；年齡65～81歲，平均70.2歲。病程4年6個月～13年，平均6.4年。46例均有明顯神經源性間歇性跛行，45例有嚴重腰骶部疼痛，40例有根性疼痛或淺感覺減退等神經功能障礙，7 例有馬尾神經癥狀，5例有小腿肌肉萎縮及足下垂。患者術前均行腰椎正側位、動力位、左右Bending位及骨盆正位X線片檢查，腰椎薄層CT掃描以及三維重建（含椎弓），腰椎MRI平掃，并行全面的心肺功能檢查評估。X線片示腰椎Cobb角（26.7 ± 10.0）°，腰椎前凸角（20.3 ± 8.8）°；椎管中央狹窄30例，退變性腰椎滑脫椎管狹窄13例，椎管周邊側隱窩、神經根管狹窄3 例。腰椎CT及MRI示3節段狹窄24例，4節段狹窄17例，5節段狹窄5例。共165個狹窄節段，位于L1、2 12個，L2、3 34個，L3、4 43個，L4、5 45個，L5、S1 31個。均無先天性或特發性脊柱側彎、脊柱骨折、脊柱腫瘤手術史。術前均經3個月以上休息、理療、口服鎮痛藥物等處理，臨床癥狀無明顯緩解。37例合并高血壓、心臟病、肺功能不全、糖尿病等內科疾病，其中合并2種及以上內科疾病者26例。
1.2 術前準備
合并心臟病患者術前心功能維持在Ⅰ級以上；高血壓患者經口服降壓藥物血壓控制平穩；肺功能異常者持續低流量吸氧，不吸氧狀態下指動脈氧維持在92%以上或血氧分壓70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上；糖尿病患者經口服藥物或注射胰島素治療，空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/ L以下。術前指導患者行肺功能、床上排便等訓練。
1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，胸部及雙側髂骨墊軟枕，腹部懸空。根據術前設計的固定節段確定切口長度，取腰后部正中切口，暴露固定節段雙側椎板、關節突關節及橫突。用柯克鉗提拉棘突判斷相應椎體間的穩定性，再次確定固定節段，若穩定性較差，可適當延長固定節段。根據臨床癥狀、體征及影像學檢查結果確定減壓融合節段；根據椎管狹窄情況選擇椎板間開窗（3例）、椎管潛行擴大減壓（5例）或單側椎板間開窗椎管潛行擴大+對側椎板間小開窗減壓（8例），咬除增生肥厚的黃韌帶及關節突關節部分骨質，行椎管及側隱窩擴大，徹底解除馬尾及神經壓迫；退變嚴重者（30例椎管中央狹窄，單純切除椎板、黃韌帶無法完成徹底減壓者）需切除下關節突及增生的上關節突部分骨質，盡量保留脊柱穩定結構。于融合節段牽開并保護硬膜囊及神經根，切開纖維環，清除椎間盤組織，清理椎間隙上、下軟骨終板，植入充滿自體碎骨（來自部分切除的椎板以及關節突）的Cage。在需要融合固定節段植入椎弓根釘，采用凹側撐開、凸側加壓及去旋轉技術，矯正脊柱冠狀面及矢狀面的失衡。本組術中固定5個節段19例、6個節段11例、7個節段5例、8個節段6例、9個節段5例；椎體間融合165個節段。仔細檢查減壓融合節段神經根及硬膜囊，確定減壓徹底，術中喚醒患者確定雙下肢運動良好。固定節段椎板去皮質并顯露雙側橫突，植入自體碎骨，若骨量缺乏（本組30例），植入適量同種異體骨條（山西奧瑞生物材料有限公司）。徹底沖洗止血后于兩側分別放置引流管，逐層關閉切口。
1.4 術后處理
術后24 h內應用抗生素預防感染，術后當晚密切觀察雙下肢感覺及運動功能變化，注意觀察引流液性質及引流量；常規換藥，術后24 h雙側引流液＜ 50 mL時拔除引流管。指導患者行雙下肢直腿抬高及曲髖位伸膝功能鍛煉，防止神經根粘連及深靜脈血栓形成。術后14 d拆線，佩戴腰圍下床活動，腰圍保護3個月。術后3、6、12、24、36、72個月定期隨訪復查。
1.5 療效評價指標
采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、 Oswestry功能障礙指數（ODI）及日本骨科學會（JOA）腰椎功能評分29分法對患者手術前后腰背痛及下肢間歇性跛行癥狀進行評價。復查腰椎正側位X線片及CT掃描三維重建，測量腰椎Cobb角及前凸角。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間120～360 min，平均243 min；術中出血量600～2 000 mL，平均850 mL。術中13例出現腦脊液漏，行硬膜囊修補，術后充分引流，靜脈滴注頭孢曲松預防性抗感染治療，24 h雙側引流液＜ 50 mL后拔除引流管，未出現嚴重感染。術后4例肺部感染、2例泌尿系統感染，均給予抗感染治療緩解；8例切口愈合不良，經換藥、充分引流、清創縫合后切口愈合。本組無死亡、癱瘓、中樞神經系統感染等嚴重并發癥發生。
46例均獲隨訪，隨訪時間12～72個月，平均36.2個月。患者腰背痛、間歇性跛行及下肢疼痛麻木癥狀均較術前明顯緩解。隨訪期間X線片及CT掃描三維重建檢查均未見螺釘切割、松動、斷釘、斷棒及固定節段假關節形成。見圖 1。術后2 d發生足下垂1例，6 周后自行恢復。末次隨訪時腰椎Cobb角減小至（9.8 ± 3.6）°，前凸角增大至（34.1 ± 9.4）°，均較術前顯著改善（t=16.935，P=0.000；t=15.233，P=0.000）。末次隨訪時VAS、ODI及JOA評分分別為（3.2 ± 1.2）分、35.5% ± 14.0%和（26.6 ± 5.7）分，均較術前的（8.0 ± 2.2）分、60.8% ± 13.3%和（12.9 ± 3.4）分顯著改善，差異均有統計學意義（t=19.857，P=0.000；t=16.642，P=0.000；t=15.922，P=0.000）。
圖1
患者，女，68歲，DLS并多節段腰椎管狹窄 ? 術前正側位X線片 ? 術前矢狀位MRI T1加權像 ? 術前矢狀位MRI T2加權像 ? 術后7 d正側位X線片 ? 術后24個月正側位X線片
Figure1.
A 68-year-old female patient with DLS and multi-segment lumbar spinal stenosis ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Sagittal view of MRI T1 weighted image before operation ? Sagittal view of MRI T2 weighted image before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 24 months after operation
3 討論
3.1 發病機制及臨床特點
DLS是骨骼發育成熟后因脊柱一系列退行性變導致的側凸畸形，通常Cobb角為10～40°，發病年齡多為60歲以上，故又稱為老年性側凸[1]。其特點是隨年齡增長出現節段性失穩，以及進行性畸形和疼痛[2]，部分患者伴明顯間歇性跛行。目前多認為骨質疏松導致的非對稱性椎體壓縮性骨折是導致DLS的重要因素之一。多種退變性改變同時存在時發病率有上升趨勢[3]。影像學上不僅表現為矢狀面滑脫、冠狀面側方移位、旋轉性半脫位，同時還伴黃韌帶、小關節囊以及椎間小關節增生、肥厚或鈣化，以及椎間盤膨出或突出，這些因素均可導致椎管形態改變以及椎管容積減小，患者常伴嚴重多節段腰椎管狹窄。Grubb等[4]報道90% DLS患者伴腰椎管狹窄癥狀，有學者認為腰椎管狹窄是產生DLS癥狀的主要原因[5-6]。本組46例DLS并多節段腰椎管狹窄患者均有明顯神經源性間歇性跛行。因多節段腰椎管重度狹窄，馬尾神經及神經根長期受壓，嚴重者可出現馬尾壓迫綜合征、膝反射、跟腱反射改變以及下肢肌肉萎縮、足下垂。由于多節段腰椎管狹窄患者往往無明確定位體征，就醫時已發展至較嚴重程度。
3.2 手術適應證
此類患者年紀大、合并基礎疾病多、骨骼質量差，必須系統、全面、準確評估手術風險[7]。Gupta等[8]研究認為，中度以上的腰椎管狹窄、脊柱前滑移、側方旋轉滑移＞ 2 mm、冠狀面畸形＞ 30°，均可考慮手術。我們認為DLS并多節段腰椎管狹窄的手術適應證為：① 存在明顯腰背痛伴間歇性跛行，以及馬尾神經壓迫癥狀、足下垂，經嚴格保守治療無效；② 影像學檢查提示腰椎冠狀面、矢狀面失衡，椎體失穩、旋轉、半脫位，椎管狹窄；③ 患者臨床癥狀與影像學檢查相符，并排除其他原因導致的腰腿痛、間歇性跛行。手術目的在于緩解癥狀，重建脊柱穩定和平衡，影像學上畸形矯正應“適可而止”，不宜過度擴大手術范圍[9]，盡可能在術后癥狀改善、矯形效果以及并發癥之間尋求平衡[10]。
3.3 手術減壓節段及減壓方式的選擇
術中需根據癥狀、體征，結合影像學檢查結果，明確疼痛責任節段與責任部位，確定哪些節段必須減壓，是單側椎板間開窗椎管潛行擴大減壓、還是單側椎板間開窗椎管潛行擴大減壓+對側椎板間小開窗減壓，或全椎板減壓。關于減壓融合方式的選擇，目前仍未達成共識[11]。我們認為，單側多節段開窗椎管潛行擴大減壓+椎體間及后外側植骨融合內固定術是DLS并多節段腰椎管狹窄最常用的手術方式。對于椎管狹窄嚴重，增生關節突達中線者，必須切除下關節突以及增生的上關節突骨質，以達到徹底減壓；對于單側狹窄者，可潛行切除棘突深面的椎板和對側黃韌帶，以擴大椎管容積；對于雙側神經根均明顯卡壓者，可行單側開窗椎管潛行擴大減壓，同時輔助對側小開窗減壓，盡量保留對側椎板及小關節突，達到神經根松解即可，減少對脊柱穩定結構的破壞[12]。本組46例采用單側多節段凸側或凹側開窗椎管潛行擴大減壓，8例在上述減壓同時輔助行對側小開窗減壓。我們認為，這兩種減壓方式既達到徹底減壓的目的，同時也盡量保留了后縱韌帶復合體的張力帶結構和后柱穩定結構。術后患者臨床癥狀均有效緩解。
3.4 手術固定節段的確定以及矯形
對于DLS，恢復脊柱平衡是首要原則，不宜過度追求影像學上畸形矯正的角度，更不能按特發性側凸矯形的固定融合原則來決定融合范圍[13]。Murata等[14]研究認為腰椎Cobb角＞ 20°的患者，側彎及椎體旋轉角度較大，矢狀面力線失衡，除了病變節段減壓外，可選用長節段固定，利用去旋轉技術將冠狀面的彎曲矯正為矢狀面的生理前凸。長節段固定治療伴椎體旋轉的側凸，對于矢狀面及冠狀面矯形及術后矯形維持有重要意義[15-16]。矢狀面失衡會導致平背畸形及腰椎后凸畸形[17]。多數學者認為平衡的恢復、腰椎后凸畸形的矯正比側凸畸形矯正更為重要，可有效緩解因節段性不穩、脊柱失衡，尤其是平背導致的腰背痛，因此矢狀面失衡必須矯正。
本研究將固定5個以上節段定義為長節段固定。46例均采用針對重點狹窄節段的減壓、融合，及針對頂椎和上、下端椎確定固定節段，凡是減壓節段均行固定、椎體間融合和后外側融合，防止出現新的失穩。關于上、下端椎的選擇仍存在較多爭議。我們認為上、下端椎的選擇應位于“穩定區域”，即上、下端椎與鄰近固定節段椎體間穩定性良好，椎間盤無明顯退變。若上端椎位于T12、L1或L1、2間，則將固定的上端椎上移至T10或T11，盡量避免固定于L1，以防止胸腰交界區出現新的退變[18-19]；若上端椎位于L1及以上，同時L5、S1存在明顯退變、不穩，則固定至S1，同時行L5、S1椎間融合，防止因應力集中導致L5、S1退變加速，出現滑脫；若L5、S1椎間盤無明顯退變、穩定性良好，盡量固定融合至L5，以保留運動節段、減小手術創傷、降低術后下腰痛的發生率。上端椎固定超過T12時，必須固定至S1，長節段固定相對于短節段固定而言，導致L5、S1椎間盤退變的幾率更高[20]。本組固定至L5 24例，至S1 22例，腰椎Cobb角及前凸角均較術前明顯改善。
3.5 關于融合的問題
脊柱內固定只是在一定時期內維持脊柱的平衡和穩定，長期應力改變可能發生螺釘松動、脫落、斷裂。因此，內固定堅強可靠非常重要，術中植釘應爭取一次成功，避免反復攻絲、植釘導致椎弓松弛，甚至椎弓切割，同時可在攻絲后于釘道內植入適量自體骨。為了增強椎弓根螺釘的把持力，建議選擇足夠直徑、長度的螺釘，必要時可選擇抗骨質疏松釘或骨水泥強化釘。本組術中均行減壓節段椎體間融合，同時輔助椎板間和橫突間后外側植骨融合，隨訪期間均未出現新的失穩，降低了二次翻修手術風險。我們認為，對中、重度骨質疏松并節段性腰椎失穩患者，在減壓節段行Cage椎間融合并輔助后外側融合，可明顯提高融合率，顯著減少椎弓根釘的松動、切割，甚至斷釘、斷棒及假關節形成風險。因此，我們建議減壓節段均行椎間融合（尤其在腰骶及下腰段），以防止出現新的失穩和失平衡；同時盡量選擇大而寬的椎間融合器，以增加融合率，更有利于恢復椎間高度及重建脊柱冠狀面和矢狀面平衡。
退變性腰椎側凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是老年人常見的腰椎退變性疾病，部分患者合并多節段腰椎管狹窄，表現為嚴重的腰骶部疼痛、間歇性跛行、下肢麻木，嚴重者出現下肢肌肉萎縮、足下垂、大小便控制不良等，影響患者生活質量。2000年4月－2011年11月，我們收治167例DLS患者，其中46例合并多節段腰椎管狹窄，行多節段開窗椎管潛行擴大減壓聯合椎體間及后外側植骨融合內固定術，獲較好療效。現回顧分析該46例患者臨床資料，探討其手術指征、減壓融合技術及固定節段的選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例，女21例；年齡65～81歲，平均70.2歲。病程4年6個月～13年，平均6.4年。46例均有明顯神經源性間歇性跛行，45例有嚴重腰骶部疼痛，40例有根性疼痛或淺感覺減退等神經功能障礙，7 例有馬尾神經癥狀，5例有小腿肌肉萎縮及足下垂。患者術前均行腰椎正側位、動力位、左右Bending位及骨盆正位X線片檢查，腰椎薄層CT掃描以及三維重建（含椎弓），腰椎MRI平掃，并行全面的心肺功能檢查評估。X線片示腰椎Cobb角（26.7 ± 10.0）°，腰椎前凸角（20.3 ± 8.8）°；椎管中央狹窄30例，退變性腰椎滑脫椎管狹窄13例，椎管周邊側隱窩、神經根管狹窄3 例。腰椎CT及MRI示3節段狹窄24例，4節段狹窄17例，5節段狹窄5例。共165個狹窄節段，位于L1、2 12個，L2、3 34個，L3、4 43個，L4、5 45個，L5、S1 31個。均無先天性或特發性脊柱側彎、脊柱骨折、脊柱腫瘤手術史。術前均經3個月以上休息、理療、口服鎮痛藥物等處理，臨床癥狀無明顯緩解。37例合并高血壓、心臟病、肺功能不全、糖尿病等內科疾病，其中合并2種及以上內科疾病者26例。
1.2 術前準備
合并心臟病患者術前心功能維持在Ⅰ級以上；高血壓患者經口服降壓藥物血壓控制平穩；肺功能異常者持續低流量吸氧，不吸氧狀態下指動脈氧維持在92%以上或血氧分壓70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上；糖尿病患者經口服藥物或注射胰島素治療，空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/ L以下。術前指導患者行肺功能、床上排便等訓練。
1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，胸部及雙側髂骨墊軟枕，腹部懸空。根據術前設計的固定節段確定切口長度，取腰后部正中切口，暴露固定節段雙側椎板、關節突關節及橫突。用柯克鉗提拉棘突判斷相應椎體間的穩定性，再次確定固定節段，若穩定性較差，可適當延長固定節段。根據臨床癥狀、體征及影像學檢查結果確定減壓融合節段；根據椎管狹窄情況選擇椎板間開窗（3例）、椎管潛行擴大減壓（5例）或單側椎板間開窗椎管潛行擴大+對側椎板間小開窗減壓（8例），咬除增生肥厚的黃韌帶及關節突關節部分骨質，行椎管及側隱窩擴大，徹底解除馬尾及神經壓迫；退變嚴重者（30例椎管中央狹窄，單純切除椎板、黃韌帶無法完成徹底減壓者）需切除下關節突及增生的上關節突部分骨質，盡量保留脊柱穩定結構。于融合節段牽開并保護硬膜囊及神經根，切開纖維環，清除椎間盤組織，清理椎間隙上、下軟骨終板，植入充滿自體碎骨（來自部分切除的椎板以及關節突）的Cage。在需要融合固定節段植入椎弓根釘，采用凹側撐開、凸側加壓及去旋轉技術，矯正脊柱冠狀面及矢狀面的失衡。本組術中固定5個節段19例、6個節段11例、7個節段5例、8個節段6例、9個節段5例；椎體間融合165個節段。仔細檢查減壓融合節段神經根及硬膜囊，確定減壓徹底，術中喚醒患者確定雙下肢運動良好。固定節段椎板去皮質并顯露雙側橫突，植入自體碎骨，若骨量缺乏（本組30例），植入適量同種異體骨條（山西奧瑞生物材料有限公司）。徹底沖洗止血后于兩側分別放置引流管，逐層關閉切口。
1.4 術后處理
術后24 h內應用抗生素預防感染，術后當晚密切觀察雙下肢感覺及運動功能變化，注意觀察引流液性質及引流量；常規換藥，術后24 h雙側引流液＜ 50 mL時拔除引流管。指導患者行雙下肢直腿抬高及曲髖位伸膝功能鍛煉，防止神經根粘連及深靜脈血栓形成。術后14 d拆線，佩戴腰圍下床活動，腰圍保護3個月。術后3、6、12、24、36、72個月定期隨訪復查。
1.5 療效評價指標
采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、 Oswestry功能障礙指數（ODI）及日本骨科學會（JOA）腰椎功能評分29分法對患者手術前后腰背痛及下肢間歇性跛行癥狀進行評價。復查腰椎正側位X線片及CT掃描三維重建，測量腰椎Cobb角及前凸角。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間120～360 min，平均243 min；術中出血量600～2 000 mL，平均850 mL。術中13例出現腦脊液漏，行硬膜囊修補，術后充分引流，靜脈滴注頭孢曲松預防性抗感染治療，24 h雙側引流液＜ 50 mL后拔除引流管，未出現嚴重感染。術后4例肺部感染、2例泌尿系統感染，均給予抗感染治療緩解；8例切口愈合不良，經換藥、充分引流、清創縫合后切口愈合。本組無死亡、癱瘓、中樞神經系統感染等嚴重并發癥發生。
46例均獲隨訪，隨訪時間12～72個月，平均36.2個月。患者腰背痛、間歇性跛行及下肢疼痛麻木癥狀均較術前明顯緩解。隨訪期間X線片及CT掃描三維重建檢查均未見螺釘切割、松動、斷釘、斷棒及固定節段假關節形成。見圖 1。術后2 d發生足下垂1例，6 周后自行恢復。末次隨訪時腰椎Cobb角減小至（9.8 ± 3.6）°，前凸角增大至（34.1 ± 9.4）°，均較術前顯著改善（t=16.935，P=0.000；t=15.233，P=0.000）。末次隨訪時VAS、ODI及JOA評分分別為（3.2 ± 1.2）分、35.5% ± 14.0%和（26.6 ± 5.7）分，均較術前的（8.0 ± 2.2）分、60.8% ± 13.3%和（12.9 ± 3.4）分顯著改善，差異均有統計學意義（t=19.857，P=0.000；t=16.642，P=0.000；t=15.922，P=0.000）。
圖1
患者，女，68歲，DLS并多節段腰椎管狹窄 ? 術前正側位X線片 ? 術前矢狀位MRI T1加權像 ? 術前矢狀位MRI T2加權像 ? 術后7 d正側位X線片 ? 術后24個月正側位X線片
Figure1.
A 68-year-old female patient with DLS and multi-segment lumbar spinal stenosis ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Sagittal view of MRI T1 weighted image before operation ? Sagittal view of MRI T2 weighted image before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 24 months after operation
3 討論
3.1 發病機制及臨床特點
DLS是骨骼發育成熟后因脊柱一系列退行性變導致的側凸畸形，通常Cobb角為10～40°，發病年齡多為60歲以上，故又稱為老年性側凸[1]。其特點是隨年齡增長出現節段性失穩，以及進行性畸形和疼痛[2]，部分患者伴明顯間歇性跛行。目前多認為骨質疏松導致的非對稱性椎體壓縮性骨折是導致DLS的重要因素之一。多種退變性改變同時存在時發病率有上升趨勢[3]。影像學上不僅表現為矢狀面滑脫、冠狀面側方移位、旋轉性半脫位，同時還伴黃韌帶、小關節囊以及椎間小關節增生、肥厚或鈣化，以及椎間盤膨出或突出，這些因素均可導致椎管形態改變以及椎管容積減小，患者常伴嚴重多節段腰椎管狹窄。Grubb等[4]報道90% DLS患者伴腰椎管狹窄癥狀，有學者認為腰椎管狹窄是產生DLS癥狀的主要原因[5-6]。本組46例DLS并多節段腰椎管狹窄患者均有明顯神經源性間歇性跛行。因多節段腰椎管重度狹窄，馬尾神經及神經根長期受壓，嚴重者可出現馬尾壓迫綜合征、膝反射、跟腱反射改變以及下肢肌肉萎縮、足下垂。由于多節段腰椎管狹窄患者往往無明確定位體征，就醫時已發展至較嚴重程度。
3.2 手術適應證
此類患者年紀大、合并基礎疾病多、骨骼質量差，必須系統、全面、準確評估手術風險[7]。Gupta等[8]研究認為，中度以上的腰椎管狹窄、脊柱前滑移、側方旋轉滑移＞ 2 mm、冠狀面畸形＞ 30°，均可考慮手術。我們認為DLS并多節段腰椎管狹窄的手術適應證為：① 存在明顯腰背痛伴間歇性跛行，以及馬尾神經壓迫癥狀、足下垂，經嚴格保守治療無效；② 影像學檢查提示腰椎冠狀面、矢狀面失衡，椎體失穩、旋轉、半脫位，椎管狹窄；③ 患者臨床癥狀與影像學檢查相符，并排除其他原因導致的腰腿痛、間歇性跛行。手術目的在于緩解癥狀，重建脊柱穩定和平衡，影像學上畸形矯正應“適可而止”，不宜過度擴大手術范圍[9]，盡可能在術后癥狀改善、矯形效果以及并發癥之間尋求平衡[10]。
3.3 手術減壓節段及減壓方式的選擇
術中需根據癥狀、體征，結合影像學檢查結果，明確疼痛責任節段與責任部位，確定哪些節段必須減壓，是單側椎板間開窗椎管潛行擴大減壓、還是單側椎板間開窗椎管潛行擴大減壓+對側椎板間小開窗減壓，或全椎板減壓。關于減壓融合方式的選擇，目前仍未達成共識[11]。我們認為，單側多節段開窗椎管潛行擴大減壓+椎體間及后外側植骨融合內固定術是DLS并多節段腰椎管狹窄最常用的手術方式。對于椎管狹窄嚴重，增生關節突達中線者，必須切除下關節突以及增生的上關節突骨質，以達到徹底減壓；對于單側狹窄者，可潛行切除棘突深面的椎板和對側黃韌帶，以擴大椎管容積；對于雙側神經根均明顯卡壓者，可行單側開窗椎管潛行擴大減壓，同時輔助對側小開窗減壓，盡量保留對側椎板及小關節突，達到神經根松解即可，減少對脊柱穩定結構的破壞[12]。本組46例采用單側多節段凸側或凹側開窗椎管潛行擴大減壓，8例在上述減壓同時輔助行對側小開窗減壓。我們認為，這兩種減壓方式既達到徹底減壓的目的，同時也盡量保留了后縱韌帶復合體的張力帶結構和后柱穩定結構。術后患者臨床癥狀均有效緩解。
3.4 手術固定節段的確定以及矯形
對于DLS，恢復脊柱平衡是首要原則，不宜過度追求影像學上畸形矯正的角度，更不能按特發性側凸矯形的固定融合原則來決定融合范圍[13]。Murata等[14]研究認為腰椎Cobb角＞ 20°的患者，側彎及椎體旋轉角度較大，矢狀面力線失衡，除了病變節段減壓外，可選用長節段固定，利用去旋轉技術將冠狀面的彎曲矯正為矢狀面的生理前凸。長節段固定治療伴椎體旋轉的側凸，對于矢狀面及冠狀面矯形及術后矯形維持有重要意義[15-16]。矢狀面失衡會導致平背畸形及腰椎后凸畸形[17]。多數學者認為平衡的恢復、腰椎后凸畸形的矯正比側凸畸形矯正更為重要，可有效緩解因節段性不穩、脊柱失衡，尤其是平背導致的腰背痛，因此矢狀面失衡必須矯正。
本研究將固定5個以上節段定義為長節段固定。46例均采用針對重點狹窄節段的減壓、融合，及針對頂椎和上、下端椎確定固定節段，凡是減壓節段均行固定、椎體間融合和后外側融合，防止出現新的失穩。關于上、下端椎的選擇仍存在較多爭議。我們認為上、下端椎的選擇應位于“穩定區域”，即上、下端椎與鄰近固定節段椎體間穩定性良好，椎間盤無明顯退變。若上端椎位于T12、L1或L1、2間，則將固定的上端椎上移至T10或T11，盡量避免固定于L1，以防止胸腰交界區出現新的退變[18-19]；若上端椎位于L1及以上，同時L5、S1存在明顯退變、不穩，則固定至S1，同時行L5、S1椎間融合，防止因應力集中導致L5、S1退變加速，出現滑脫；若L5、S1椎間盤無明顯退變、穩定性良好，盡量固定融合至L5，以保留運動節段、減小手術創傷、降低術后下腰痛的發生率。上端椎固定超過T12時，必須固定至S1，長節段固定相對于短節段固定而言，導致L5、S1椎間盤退變的幾率更高[20]。本組固定至L5 24例，至S1 22例，腰椎Cobb角及前凸角均較術前明顯改善。
3.5 關于融合的問題
脊柱內固定只是在一定時期內維持脊柱的平衡和穩定，長期應力改變可能發生螺釘松動、脫落、斷裂。因此，內固定堅強可靠非常重要，術中植釘應爭取一次成功，避免反復攻絲、植釘導致椎弓松弛，甚至椎弓切割，同時可在攻絲后于釘道內植入適量自體骨。為了增強椎弓根螺釘的把持力，建議選擇足夠直徑、長度的螺釘，必要時可選擇抗骨質疏松釘或骨水泥強化釘。本組術中均行減壓節段椎體間融合，同時輔助椎板間和橫突間后外側植骨融合，隨訪期間均未出現新的失穩，降低了二次翻修手術風險。我們認為，對中、重度骨質疏松并節段性腰椎失穩患者，在減壓節段行Cage椎間融合并輔助后外側融合，可明顯提高融合率，顯著減少椎弓根釘的松動、切割，甚至斷釘、斷棒及假關節形成風險。因此，我們建議減壓節段均行椎間融合（尤其在腰骶及下腰段），以防止出現新的失穩和失平衡；同時盡量選擇大而寬的椎間融合器，以增加融合率，更有利于恢復椎間高度及重建脊柱冠狀面和矢狀面平衡。
