引用本文： 孫云波, 王磊, 神興勤, 張東亮, 劉軍, 孫振輝. D-二聚體異常患者人工全膝關節置換術后利伐沙班藥物抗凝的安全性和有效性分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 955-959. doi: 10.7507/1002-1892.20140210 復制
深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）后常見并發癥，Kim等[1]報道TKA術后如不使用藥物抗凝，DVT發生率高達26.6%。DVT通常會導致患肢腫脹、疼痛，影響傷口愈合并延長住院時間；嚴重者血栓脫落可導致肺栓塞，發生率為1.5%～10%，其中致死性肺栓塞發生率為0.1%～1.7%[2-3]。TKA術后藥物抗凝已成為預防DVT的常規方法[4]，其中利伐沙班是Ⅹa因子抑制劑[5]，可有效降低DVT發生率[6, 7]。
D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子Ⅷ交聯后纖溶酶水解產生的特異性降解產物。目前，D-二聚體已成為TKA圍手術期監測DVT的一種間接指標 [8-9]。但我們在臨床實踐中發現部分患者TKA術前即存在D-二聚體異常，此類患者是否是TKA術后DVT高風險人群成為關注焦點。為明確術前D-二聚體異常患者TKA術后使用利伐沙班藥物抗凝的安全性和有效性，我們對2013年8月－9月行TKA的60例（60膝）膝關節內翻型骨關節炎患者臨床資料進行回顧性分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡50～80歲；② 因膝關節內翻型骨關節炎（Kellgren-Lawrence 3、4級）行TKA者，采用Vanguard膝關節后穩定型假體（Biomet公司，美國）；③ 體重指數（body mass index，BMI）＜ 35 kg/m2；④ 既往無膝關節開放手術史（關節鏡清理除外）。
排除標準：① 同期雙膝置換或分期雙膝置換間隔＜ 3個月；② 存在出、凝血功能障礙；③ 美國麻醉醫師協會（ASA）評分＜ 3級；④ 術前存在活動性感染，包括體表、肺部、口腔、泌尿系統等；⑤ 術前雙下肢血管彩超檢查提示存在動脈閉塞或DVT。
2013年8月－9月，共60例（60膝）患者符合選擇標準納入研究。根據術前D-二聚體水平（正常范圍0～0.5 mg/L）將患者分為兩組，D-二聚體正常組（對照組）41例，D-二聚體異常組（試驗組）19例。
1.2 一般資料
試驗組：男5例，女14例；年齡56～75歲，平均65.58歲。左膝6例，右膝13例。BMI為22.04～ 33.20 kg/m2，平均27.70 kg/m2。骨關節炎病程2～10年，平均5.68年。Kellgren-Lawrence分級：3級8例，4級11例。膝關節活動度（range of motion，ROM）為80～130°，平均97.89°。
對照組：男10例，女31例；年齡52～79歲，平均64.63歲。左膝18例，右膝23例。BMI為20.94～33.70 kg/m2，平均28.21 kg/m2。骨關節炎病程2～11年，平均4.95年。Kellgren-Lawrence分級：3 級18例，4級23例。膝關節ROM為 75～140°，平均100.98°。
兩組患者性別、年齡、BMI、術前ROM等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者手術方法一致，均由同一組醫師完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患肢上充氣止血帶[壓力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]后手術。作膝前正中切口髕旁內側入路，部分切除髕下脂肪墊，外翻髕骨。采用脛骨髓外、股骨髓內定位并截骨；間隙平衡技術行股骨四合一截骨和屈伸間隙平衡[10]。安置骨水泥型膝關節假體，患者均未置換髕骨。縫合關節囊、皮膚。術后均不置引流。
1.4 術后處理
兩組患者麻醉蘇醒后即開始下肢肌肉收縮練習，以及直腿抬高、屈膝練習。術后6 h開始每天口服利伐沙班10 mg預防DVT，共17 d；術后3 d內每天輸入液體1 500～2 000 mL，補充血容量。
1.5 療效評價指標
記錄兩組術中止血帶使用時間、術后住院時間以及總住院時間。術后1、3、5 d凌晨空腹抽血檢測血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿凝血酶時間（thrombin time，TT）以及血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚體水平；術后4 d切口換藥，觀察切口滲出、愈合情況；記錄切口并發癥發生情況，包括皮緣壞死、無菌性滲出、皮下血腫、淺表感染等。術后6周行雙下肢靜脈彩超檢查明確DVT形成情況。記錄術后膝關節ROM。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內不同時間點間比較采用重復測量方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者均順利完成手術。試驗組術后住院時間較對照組顯著延長（t=2.327，P=0.031）；止血帶使用時間及總住院時間兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。術后對照組3例（7.3%）發生切口并發癥，其中淺表感染、皮緣壞死各1例，皮下血腫1 例；試驗組2例（10.5%）發生切口并發癥，其中脂肪液化1例，皮下血腫1例。兩組患者切口并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.175，P=0.676）。并發癥處理：淺表感染、皮緣壞死行局部清創后重新縫合；皮下血腫行局部穿刺血腫抽吸后彈力繃帶加壓包扎；脂肪液化給予引流、定期換藥處理。兩組切口并發癥經上述處理后均順利愈合。
表1
兩組患者一般情況比較（兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～8個月，平均7.2個月。末次隨訪時，對照組和試驗組膝關節ROM分別為（107.68 ± 11.19）、（107.11 ± 12.84）°，均顯著高于術前（t=3.141，P=0.003；t=2.443，P=0.025）；但兩組間術后比較差異無統計學意義（t=0.178，P=0.860）。
2.2 DVT相關檢測結果
術后患者均未出現肺栓塞相關事件，術后6周雙下肢靜脈彩超均未發現DVT，均無感染、心腦血管意外、出血事件等并發癥發生。出凝血時間及FIB、D-二聚體水平檢測結果見表 2、3。
表2
兩組患者手術前后出凝血時間及FIB變化比較（
表3
兩組患者手術前后D-二聚體變化比較（mg/L，PT：采用時間為單一因素考慮時，F=87.042，P=0.000，說明PT變化存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組PT升高，3 d試驗組升高、對照組略降低，5 d兩組均降低；組間比較結果顯示，F=0.944，P=0.335，說明兩組間PT變化差異無統計學意義；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=1.470，P=0.224，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
APTT：采用時間為單一因素考慮時，F=63.723，P=0.000，說明APPT變化存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組APTT升高，至5 d時兩組均降低；組間比較結果顯示，F=4.812，P=0.032，說明兩組間APTT變化差異有統計學意義，對照組顯著高于試驗組；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=0.261，P=0.806，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
TT：采用時間為單一因素考慮時，F=75.268，P=0.000，說明TT變化存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組TT降低，至5 d兩組略有回升；組間比較結果顯示，F=0.055，P=0.826，說明兩組間TT變化差異無統計學意義；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=0.358，P=0.766，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
FIB：采用時間為單一因素考慮時，F=138.162，P=0.000，說明FIB變化存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組FIB降低，3 d兩組均升高；組間比較結果顯示，F=0.648，P=0.424，說明兩組間FIB變化差異無統計學意義；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=0.856，P=0.437，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
D-二聚體：采用時間為單一因素考慮時，F=62.331，P=0.000，說明D-二聚體存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組D-二聚體升高，之后均開始降低，5 d時略有回升；組間比較結果顯示，F=4.582，P=0.037，說明各組間D-二聚體變化差異有統計學意義，試驗組顯著高于對照組；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=0.531，P=0.485，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
3 討論
TKA患者多為高齡，手術創傷較大、術中止血帶應用以及術后臥床等均增加了術后DVT風險。此外，對于嚴重膝關節疾病患者其活動度明顯降低，TKA術前患者即可能為高凝并激活纖溶系統的狀態。Chotanaphuthi 等[11]研究指出TKA術前D-二聚體＞ 0.5 mg/L的患者比例為27.12%（16/59）；Tsuji等[9]研究表明9.83%（12/122）患者TKA術前D-二聚體＞ 0.11 mg/L。本研究中TKA術前D-二聚體＞ 0.5 mg/L者（試驗組）比例為31.67%（19/60）。
3.1 D-二聚體對TKA術后DVT的預示作用
D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異降解產物，其水平增高反映繼發性纖溶活性增強，可作為TKA術后DVT標志[9, 12]。骨科臨床對術前發現的D-二聚體異常極為重視，對于此類患者采用靜脈造影、肺血管CTA等檢查排除DVT，對未見DVT而D-二聚體水平持續升高的患者不選擇TKA。然而，Bounameaux等[13]研究指出D-二聚體水平不能作為預示、診斷、排除DVT的指標；Chotanaphuthi等[11]對TKA術后不采用藥物抗凝的59例患者研究后發現，以術前D-二聚體0.5 mg/ L為標準，其對術后DVT診斷的靈敏度為58%、特異性為46%、陽性預示率為55%、陰性預示率為50%，因此他們認為術前D-二聚體水平不宜作為預示TKA術后發生DVT的指標。本研究術前19例D-二聚體＞ 0.5 mg/L的患者，TKA術后均未出現DVT及肺栓塞臨床癥狀，與Bounameaux、Chotanaphuthi等研究結果一致，因此我們認為術前D-二聚體水平不宜作為預示TKA術后DVT的指標。
3.2 D-二聚體對TKA術后DVT的診斷價值
Watanabe等[14]提出TKA術后4 d監測D-二聚體水平，以臨界值7.5 mg/L作為判斷DVT源性肺栓塞的診斷指標，其靈敏度為75%、特異性為63%。但Rafee等[15]研究發現TKA術前患者D-二聚體水平為（0.56 ± 0.32） mg/L，術后僅采用物理措施預防DVT，術后1、3、5、7 d D-二聚體水平明顯高于術前，但患者均未出現DVT；同時，作者將該組患者術后D-二聚體水平與既往TKA術后確診為DVT患者的D-二聚體水平[（2.70 ± 0.76）mg/L]進行比較，指出TKA術后監測D-二聚體水平無明顯臨床意義。本研究對兩組患者術后均采用利伐沙班藥物抗凝，術后D-二聚體水平均顯著高于術前，至術后5 d也未恢復正常。因此，我們認為TKA術后監測D-二聚體水平對DVT診斷無明顯臨床意義。
3.3 對D-二聚體異常患者TKA術后使用利伐沙班藥物抗凝的安全性和有效性分析
Rath等[16]對266例患者TKA術后采用利伐沙班藥物抗凝，術后2例出現肺栓塞、2例出現DVT，總發生率為1.5%；明顯低于對照組的4.2%（25/596）；利伐沙班治療組術后7例（2.6%）出現切口并發癥，顯著高于對照組2例（0.3%）。李軍等[17]研究發現利伐沙班組出血事件發生率顯著高于依諾肝素鈉組。本研究兩組患者術后均未出現DVT、肺栓塞、出血事件等，切口并發癥發生率比較差異無統計學意義，表明TKA術前D-二聚體異常患者應用利伐沙班藥物抗凝能有效預防DVT，且不增加切口并發癥發生率。
同時本研究發現TKA術后利伐沙班藥物抗凝能顯著改變患者出凝血時間、FIB和D-二聚體水平。PT、APTT、TT、FIB和D-二聚體水平各指標在TKA手術前后不存在時間和分組的交互效應，表明時間因素作用不隨D-二聚體異常與否而發生變化；PT、TT、FIB 3個指標試驗組和對照組間比較差異均無統計學意義，但對照組APTT顯著高于試驗組，試驗組D-二聚體水平顯著高于對照組。由此可見，術前D-二聚體異常患者TKA術后采用利伐沙班藥物抗凝，其D-二聚體水平仍然高于正常患者，但并不增加出血和DVT風險。
綜上述，對于術前D-二聚體異常患者如雙下肢靜脈彩超檢查未發現DVT，臨床不應將其作為TKA手術禁忌證。TKA術后采用利伐沙班藥物抗凝后，發生DVT、切口并發癥幾率和D-二聚體正常患者無明顯差異；此類患者TKA術后定期復查出凝血時間以及D-二聚體、FIB水平等無明顯臨床意義。但本研究為小樣本回顧性研究，且隨訪時間短，對術前D-二聚體異常患者遠期發生DVT的風險尚需進一步研究。
深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）后常見并發癥，Kim等[1]報道TKA術后如不使用藥物抗凝，DVT發生率高達26.6%。DVT通常會導致患肢腫脹、疼痛，影響傷口愈合并延長住院時間；嚴重者血栓脫落可導致肺栓塞，發生率為1.5%～10%，其中致死性肺栓塞發生率為0.1%～1.7%[2-3]。TKA術后藥物抗凝已成為預防DVT的常規方法[4]，其中利伐沙班是Ⅹa因子抑制劑[5]，可有效降低DVT發生率[6, 7]。
D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子Ⅷ交聯后纖溶酶水解產生的特異性降解產物。目前，D-二聚體已成為TKA圍手術期監測DVT的一種間接指標 [8-9]。但我們在臨床實踐中發現部分患者TKA術前即存在D-二聚體異常，此類患者是否是TKA術后DVT高風險人群成為關注焦點。為明確術前D-二聚體異常患者TKA術后使用利伐沙班藥物抗凝的安全性和有效性，我們對2013年8月－9月行TKA的60例（60膝）膝關節內翻型骨關節炎患者臨床資料進行回顧性分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡50～80歲；② 因膝關節內翻型骨關節炎（Kellgren-Lawrence 3、4級）行TKA者，采用Vanguard膝關節后穩定型假體（Biomet公司，美國）；③ 體重指數（body mass index，BMI）＜ 35 kg/m2；④ 既往無膝關節開放手術史（關節鏡清理除外）。
排除標準：① 同期雙膝置換或分期雙膝置換間隔＜ 3個月；② 存在出、凝血功能障礙；③ 美國麻醉醫師協會（ASA）評分＜ 3級；④ 術前存在活動性感染，包括體表、肺部、口腔、泌尿系統等；⑤ 術前雙下肢血管彩超檢查提示存在動脈閉塞或DVT。
2013年8月－9月，共60例（60膝）患者符合選擇標準納入研究。根據術前D-二聚體水平（正常范圍0～0.5 mg/L）將患者分為兩組，D-二聚體正常組（對照組）41例，D-二聚體異常組（試驗組）19例。
1.2 一般資料
試驗組：男5例，女14例；年齡56～75歲，平均65.58歲。左膝6例，右膝13例。BMI為22.04～ 33.20 kg/m2，平均27.70 kg/m2。骨關節炎病程2～10年，平均5.68年。Kellgren-Lawrence分級：3級8例，4級11例。膝關節活動度（range of motion，ROM）為80～130°，平均97.89°。
對照組：男10例，女31例；年齡52～79歲，平均64.63歲。左膝18例，右膝23例。BMI為20.94～33.70 kg/m2，平均28.21 kg/m2。骨關節炎病程2～11年，平均4.95年。Kellgren-Lawrence分級：3 級18例，4級23例。膝關節ROM為 75～140°，平均100.98°。
兩組患者性別、年齡、BMI、術前ROM等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者手術方法一致，均由同一組醫師完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患肢上充氣止血帶[壓力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]后手術。作膝前正中切口髕旁內側入路，部分切除髕下脂肪墊，外翻髕骨。采用脛骨髓外、股骨髓內定位并截骨；間隙平衡技術行股骨四合一截骨和屈伸間隙平衡[10]。安置骨水泥型膝關節假體，患者均未置換髕骨。縫合關節囊、皮膚。術后均不置引流。
1.4 術后處理
兩組患者麻醉蘇醒后即開始下肢肌肉收縮練習，以及直腿抬高、屈膝練習。術后6 h開始每天口服利伐沙班10 mg預防DVT，共17 d；術后3 d內每天輸入液體1 500～2 000 mL，補充血容量。
1.5 療效評價指標
記錄兩組術中止血帶使用時間、術后住院時間以及總住院時間。術后1、3、5 d凌晨空腹抽血檢測血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿凝血酶時間（thrombin time，TT）以及血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚體水平；術后4 d切口換藥，觀察切口滲出、愈合情況；記錄切口并發癥發生情況，包括皮緣壞死、無菌性滲出、皮下血腫、淺表感染等。術后6周行雙下肢靜脈彩超檢查明確DVT形成情況。記錄術后膝關節ROM。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內不同時間點間比較采用重復測量方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者均順利完成手術。試驗組術后住院時間較對照組顯著延長（t=2.327，P=0.031）；止血帶使用時間及總住院時間兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。術后對照組3例（7.3%）發生切口并發癥，其中淺表感染、皮緣壞死各1例，皮下血腫1 例；試驗組2例（10.5%）發生切口并發癥，其中脂肪液化1例，皮下血腫1例。兩組患者切口并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.175，P=0.676）。并發癥處理：淺表感染、皮緣壞死行局部清創后重新縫合；皮下血腫行局部穿刺血腫抽吸后彈力繃帶加壓包扎；脂肪液化給予引流、定期換藥處理。兩組切口并發癥經上述處理后均順利愈合。
表1
兩組患者一般情況比較（兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～8個月，平均7.2個月。末次隨訪時，對照組和試驗組膝關節ROM分別為（107.68 ± 11.19）、（107.11 ± 12.84）°，均顯著高于術前（t=3.141，P=0.003；t=2.443，P=0.025）；但兩組間術后比較差異無統計學意義（t=0.178，P=0.860）。
2.2 DVT相關檢測結果
術后患者均未出現肺栓塞相關事件，術后6周雙下肢靜脈彩超均未發現DVT，均無感染、心腦血管意外、出血事件等并發癥發生。出凝血時間及FIB、D-二聚體水平檢測結果見表 2、3。
表2
兩組患者手術前后出凝血時間及FIB變化比較（
表3
兩組患者手術前后D-二聚體變化比較（mg/L，PT：采用時間為單一因素考慮時，F=87.042，P=0.000，說明PT變化存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組PT升高，3 d試驗組升高、對照組略降低，5 d兩組均降低；組間比較結果顯示，F=0.944，P=0.335，說明兩組間PT變化差異無統計學意義；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=1.470，P=0.224，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
APTT：采用時間為單一因素考慮時，F=63.723，P=0.000，說明APPT變化存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組APTT升高，至5 d時兩組均降低；組間比較結果顯示，F=4.812，P=0.032，說明兩組間APTT變化差異有統計學意義，對照組顯著高于試驗組；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=0.261，P=0.806，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
TT：采用時間為單一因素考慮時，F=75.268，P=0.000，說明TT變化存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組TT降低，至5 d兩組略有回升；組間比較結果顯示，F=0.055，P=0.826，說明兩組間TT變化差異無統計學意義；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=0.358，P=0.766，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
FIB：采用時間為單一因素考慮時，F=138.162，P=0.000，說明FIB變化存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組FIB降低，3 d兩組均升高；組間比較結果顯示，F=0.648，P=0.424，說明兩組間FIB變化差異無統計學意義；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=0.856，P=0.437，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
D-二聚體：采用時間為單一因素考慮時，F=62.331，P=0.000，說明D-二聚體存在時間變化趨勢，藥物抗凝1 d后兩組D-二聚體升高，之后均開始降低，5 d時略有回升；組間比較結果顯示，F=4.582，P=0.037，說明各組間D-二聚體變化差異有統計學意義，試驗組顯著高于對照組；時間和組別交互作用分析結果顯示，F=0.531，P=0.485，說明時間因素作用不隨分組變化而發生變化。
3 討論
TKA患者多為高齡，手術創傷較大、術中止血帶應用以及術后臥床等均增加了術后DVT風險。此外，對于嚴重膝關節疾病患者其活動度明顯降低，TKA術前患者即可能為高凝并激活纖溶系統的狀態。Chotanaphuthi 等[11]研究指出TKA術前D-二聚體＞ 0.5 mg/L的患者比例為27.12%（16/59）；Tsuji等[9]研究表明9.83%（12/122）患者TKA術前D-二聚體＞ 0.11 mg/L。本研究中TKA術前D-二聚體＞ 0.5 mg/L者（試驗組）比例為31.67%（19/60）。
3.1 D-二聚體對TKA術后DVT的預示作用
D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異降解產物，其水平增高反映繼發性纖溶活性增強，可作為TKA術后DVT標志[9, 12]。骨科臨床對術前發現的D-二聚體異常極為重視，對于此類患者采用靜脈造影、肺血管CTA等檢查排除DVT，對未見DVT而D-二聚體水平持續升高的患者不選擇TKA。然而，Bounameaux等[13]研究指出D-二聚體水平不能作為預示、診斷、排除DVT的指標；Chotanaphuthi等[11]對TKA術后不采用藥物抗凝的59例患者研究后發現，以術前D-二聚體0.5 mg/ L為標準，其對術后DVT診斷的靈敏度為58%、特異性為46%、陽性預示率為55%、陰性預示率為50%，因此他們認為術前D-二聚體水平不宜作為預示TKA術后發生DVT的指標。本研究術前19例D-二聚體＞ 0.5 mg/L的患者，TKA術后均未出現DVT及肺栓塞臨床癥狀，與Bounameaux、Chotanaphuthi等研究結果一致，因此我們認為術前D-二聚體水平不宜作為預示TKA術后DVT的指標。
3.2 D-二聚體對TKA術后DVT的診斷價值
Watanabe等[14]提出TKA術后4 d監測D-二聚體水平，以臨界值7.5 mg/L作為判斷DVT源性肺栓塞的診斷指標，其靈敏度為75%、特異性為63%。但Rafee等[15]研究發現TKA術前患者D-二聚體水平為（0.56 ± 0.32） mg/L，術后僅采用物理措施預防DVT，術后1、3、5、7 d D-二聚體水平明顯高于術前，但患者均未出現DVT；同時，作者將該組患者術后D-二聚體水平與既往TKA術后確診為DVT患者的D-二聚體水平[（2.70 ± 0.76）mg/L]進行比較，指出TKA術后監測D-二聚體水平無明顯臨床意義。本研究對兩組患者術后均采用利伐沙班藥物抗凝，術后D-二聚體水平均顯著高于術前，至術后5 d也未恢復正常。因此，我們認為TKA術后監測D-二聚體水平對DVT診斷無明顯臨床意義。
3.3 對D-二聚體異常患者TKA術后使用利伐沙班藥物抗凝的安全性和有效性分析
Rath等[16]對266例患者TKA術后采用利伐沙班藥物抗凝，術后2例出現肺栓塞、2例出現DVT，總發生率為1.5%；明顯低于對照組的4.2%（25/596）；利伐沙班治療組術后7例（2.6%）出現切口并發癥，顯著高于對照組2例（0.3%）。李軍等[17]研究發現利伐沙班組出血事件發生率顯著高于依諾肝素鈉組。本研究兩組患者術后均未出現DVT、肺栓塞、出血事件等，切口并發癥發生率比較差異無統計學意義，表明TKA術前D-二聚體異常患者應用利伐沙班藥物抗凝能有效預防DVT，且不增加切口并發癥發生率。
同時本研究發現TKA術后利伐沙班藥物抗凝能顯著改變患者出凝血時間、FIB和D-二聚體水平。PT、APTT、TT、FIB和D-二聚體水平各指標在TKA手術前后不存在時間和分組的交互效應，表明時間因素作用不隨D-二聚體異常與否而發生變化；PT、TT、FIB 3個指標試驗組和對照組間比較差異均無統計學意義，但對照組APTT顯著高于試驗組，試驗組D-二聚體水平顯著高于對照組。由此可見，術前D-二聚體異常患者TKA術后采用利伐沙班藥物抗凝，其D-二聚體水平仍然高于正常患者，但并不增加出血和DVT風險。
綜上述，對于術前D-二聚體異常患者如雙下肢靜脈彩超檢查未發現DVT，臨床不應將其作為TKA手術禁忌證。TKA術后采用利伐沙班藥物抗凝后，發生DVT、切口并發癥幾率和D-二聚體正常患者無明顯差異；此類患者TKA術后定期復查出凝血時間以及D-二聚體、FIB水平等無明顯臨床意義。但本研究為小樣本回顧性研究，且隨訪時間短，對術前D-二聚體異常患者遠期發生DVT的風險尚需進一步研究。
