引用本文： 郝亮, 廖琦, 周斌, 劉春龍. C臂X線機引導下雙Endobutton鋼板微創治療肩鎖關節脫位. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 919-920. doi: 10.7507/1002-1892.20140201 復制
肩鎖關節脫位是常見肩部損傷，既往主要采用鎖骨鉤鋼板、螺釘固定治療。但鎖骨鉤插入肩峰下會改變肩鎖關節運動軌跡，影響肩關節活動并導致肩關節疼痛，術后存在持續肩痛、肩峰下撞擊，甚至應力性骨折、脫鉤、肩鎖關節前方半脫位等并發癥[1]。為避免以上問題，Steven[2]提出了雙Endobutton技術，并獲較好療效。目前，臨床主要采用關節鏡下或直接切開 雙 Endobutton鋼板治療肩鎖關節脫位，對肩鎖關節周圍軟組織損傷較大，影響了喙鎖韌帶愈合，不利于肩關節早期功能鍛煉[3]。2010年1月－2012年6月，我們對收治的21例肩鎖關節脫位采用C臂X線機引導下雙Endobutton鋼板微創治療，獲較好療效。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女5例；年齡19～46歲，平均29.8歲。致傷原因：摔傷14例，交通事故傷7例。左側8例，右側13例。損傷至手術時間為5～12 d，平均8.3 d。患者主要臨床表現為患側肩部疼痛、活動障礙。患側肩部正位X線片檢查示肩鎖關節脫位，根據Rockwood分型標準：Ⅲ型14例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。術前肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.82 ± 0.21）分，Constant評分為（35.3 ± 4.6）分。
1.2 手術方法
患者全麻后取仰臥位，患肩墊枕。首先C臂X線機透視定位患側肩關節，確保良好顯示肩鎖關節及喙突。沿喙突外下方作長約2 cm切口，逐層切開皮膚、筋膜，鈍性分離肌肉暴露喙突外下方。透視引導下使用前交叉韌帶定位器一端勾住喙突，一端頂住鎖骨距肩峰端2.5 cm處，打入帶線導針，沿導針尾部切開鎖骨端皮膚，暴露鎖骨端，并使用帶線導針帶入4根愛惜邦2號縫線，穿過鎖骨及喙突。分別在鎖骨端及喙突端將4根愛惜邦縫線穿過1塊Endobutton鋼板，將鋼板推至骨面，使用骨膜剝離器下壓鎖骨遠端，經透視證明肩鎖關節復位后，縫線兩兩打結，再次透視證實肩鎖關節復位滿意后，關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規消腫、鎮痛對癥支持治療，頸腕帶懸吊3 周。術后3周內，根據患者疼痛耐受程度，進行手、腕、肘關節主被動活動，肩關節適度被動活動；3周后去除頸腕帶，行無痛肩關節活動度練習，期間患側肩關節以被動活動為主，根據疼痛情況適度進行主動活動；6周后開始患側肩關節全范圍主被動活動，逐漸加強力量訓練。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～14個月，平均13.4個月。隨訪期間肩鎖關節無再脫位。X線片復查示，鎖骨遠端高度均達解剖復位（圖 1）。術后1 周及1、12個月Constant評分分別為（85.2 ± 5.6）、（90.1 ± 3.5）、（96.3 ± 2.8）分；活動狀態下VAS評分分別為（4.33 ± 0.34）、（2.12 ± 0.26）、（0.85 ± 0.16）分。術后各時間點以上兩指標均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。
圖1
患者，男，23歲，交通事故傷致左肩鎖關節脫位（RockwoodⅣ型） ? 術前 ? 術后1周 ? 術后12個月
3 討論
肩鎖關節脫位是影響肩關節功能的重要因素，及時恰當的治療對于減輕癥狀、恢復患肩功能具有重要作用。目前，臨床常用的切開或關節鏡下雙Endobutton鋼板治療主要存在以下不足：① 開放手術沿肩鎖關節至喙突“7”字形切開創傷大，損傷喙鎖韌帶周圍軟組織，不利于喙鎖韌帶修復。② 使用關節鏡技術能直視下復位肩鎖關節，并避免損傷喙突旁血管及神經，但術中需制備鎖骨至喙突處間隙以便操作，增加了喙鎖韌帶周圍軟組織創傷[4]。通過本組患者的治療，我們認為與以上兩種方法相比，C臂X線機透視下雙Endobutton鋼板微創治療肩鎖關節脫位具有以下優勢：① 只需在喙突處及鎖骨處各作1.5 cm長切口即可完成穿線及鋼板固定，周圍軟組織損傷小，有利于喙鎖韌帶修復，為肩關節早期功能鍛煉提供良好組織修復環境。② 使用前交叉韌帶定位器不僅有助于微創鉆取隧道和過線，更避免了對肩鎖關節的損傷。③ 術中暴露喙突外下方即可，避免損傷內側血管及神經[5-6]。但術中需經多次透視進行定位及關節復位，增加了術者及患者輻照時間是其不足。本組經復位、鋼板固定后，患肩功能均恢復良好，術后VAS及Constant評分均較術前顯著改善。
綜上述，C臂X線機透視下雙Endobutton鋼板微創治療肩鎖關節脫位具有操作簡便、復位滿意、對喙鎖韌帶周圍環境干擾小、允許早期關節功能鍛煉、術后并發癥較少、無需二次手術取出內固定物等優點。但本方法臨床應用時間尚短，病例數及隨訪時間均有限，需進一步擴大樣本量及隨訪時間觀察其遠期療效。
肩鎖關節脫位是常見肩部損傷，既往主要采用鎖骨鉤鋼板、螺釘固定治療。但鎖骨鉤插入肩峰下會改變肩鎖關節運動軌跡，影響肩關節活動并導致肩關節疼痛，術后存在持續肩痛、肩峰下撞擊，甚至應力性骨折、脫鉤、肩鎖關節前方半脫位等并發癥[1]。為避免以上問題，Steven[2]提出了雙Endobutton技術，并獲較好療效。目前，臨床主要采用關節鏡下或直接切開 雙 Endobutton鋼板治療肩鎖關節脫位，對肩鎖關節周圍軟組織損傷較大，影響了喙鎖韌帶愈合，不利于肩關節早期功能鍛煉[3]。2010年1月－2012年6月，我們對收治的21例肩鎖關節脫位采用C臂X線機引導下雙Endobutton鋼板微創治療，獲較好療效。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女5例；年齡19～46歲，平均29.8歲。致傷原因：摔傷14例，交通事故傷7例。左側8例，右側13例。損傷至手術時間為5～12 d，平均8.3 d。患者主要臨床表現為患側肩部疼痛、活動障礙。患側肩部正位X線片檢查示肩鎖關節脫位，根據Rockwood分型標準：Ⅲ型14例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。術前肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.82 ± 0.21）分，Constant評分為（35.3 ± 4.6）分。
1.2 手術方法
患者全麻后取仰臥位，患肩墊枕。首先C臂X線機透視定位患側肩關節，確保良好顯示肩鎖關節及喙突。沿喙突外下方作長約2 cm切口，逐層切開皮膚、筋膜，鈍性分離肌肉暴露喙突外下方。透視引導下使用前交叉韌帶定位器一端勾住喙突，一端頂住鎖骨距肩峰端2.5 cm處，打入帶線導針，沿導針尾部切開鎖骨端皮膚，暴露鎖骨端，并使用帶線導針帶入4根愛惜邦2號縫線，穿過鎖骨及喙突。分別在鎖骨端及喙突端將4根愛惜邦縫線穿過1塊Endobutton鋼板，將鋼板推至骨面，使用骨膜剝離器下壓鎖骨遠端，經透視證明肩鎖關節復位后，縫線兩兩打結，再次透視證實肩鎖關節復位滿意后，關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規消腫、鎮痛對癥支持治療，頸腕帶懸吊3 周。術后3周內，根據患者疼痛耐受程度，進行手、腕、肘關節主被動活動，肩關節適度被動活動；3周后去除頸腕帶，行無痛肩關節活動度練習，期間患側肩關節以被動活動為主，根據疼痛情況適度進行主動活動；6周后開始患側肩關節全范圍主被動活動，逐漸加強力量訓練。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～14個月，平均13.4個月。隨訪期間肩鎖關節無再脫位。X線片復查示，鎖骨遠端高度均達解剖復位（圖 1）。術后1 周及1、12個月Constant評分分別為（85.2 ± 5.6）、（90.1 ± 3.5）、（96.3 ± 2.8）分；活動狀態下VAS評分分別為（4.33 ± 0.34）、（2.12 ± 0.26）、（0.85 ± 0.16）分。術后各時間點以上兩指標均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。
圖1
患者，男，23歲，交通事故傷致左肩鎖關節脫位（RockwoodⅣ型） ? 術前 ? 術后1周 ? 術后12個月
3 討論
肩鎖關節脫位是影響肩關節功能的重要因素，及時恰當的治療對于減輕癥狀、恢復患肩功能具有重要作用。目前，臨床常用的切開或關節鏡下雙Endobutton鋼板治療主要存在以下不足：① 開放手術沿肩鎖關節至喙突“7”字形切開創傷大，損傷喙鎖韌帶周圍軟組織，不利于喙鎖韌帶修復。② 使用關節鏡技術能直視下復位肩鎖關節，并避免損傷喙突旁血管及神經，但術中需制備鎖骨至喙突處間隙以便操作，增加了喙鎖韌帶周圍軟組織創傷[4]。通過本組患者的治療，我們認為與以上兩種方法相比，C臂X線機透視下雙Endobutton鋼板微創治療肩鎖關節脫位具有以下優勢：① 只需在喙突處及鎖骨處各作1.5 cm長切口即可完成穿線及鋼板固定，周圍軟組織損傷小，有利于喙鎖韌帶修復，為肩關節早期功能鍛煉提供良好組織修復環境。② 使用前交叉韌帶定位器不僅有助于微創鉆取隧道和過線，更避免了對肩鎖關節的損傷。③ 術中暴露喙突外下方即可，避免損傷內側血管及神經[5-6]。但術中需經多次透視進行定位及關節復位，增加了術者及患者輻照時間是其不足。本組經復位、鋼板固定后，患肩功能均恢復良好，術后VAS及Constant評分均較術前顯著改善。
綜上述，C臂X線機透視下雙Endobutton鋼板微創治療肩鎖關節脫位具有操作簡便、復位滿意、對喙鎖韌帶周圍環境干擾小、允許早期關節功能鍛煉、術后并發癥較少、無需二次手術取出內固定物等優點。但本方法臨床應用時間尚短，病例數及隨訪時間均有限，需進一步擴大樣本量及隨訪時間觀察其遠期療效。
