引用本文： 徐杏榮, 馮萬文, 李向東, 張群, 唐佩福. 經保留伸肘裝置的后側入路手術治療成人肱骨遠端骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 921-922. doi: 10.7507/1002-1892.20140202 復制
手術治療成人肱骨遠端骨折目前已達成共識，但對于手術入路選擇尚存爭議。2003年Schildhauer等[1]首先報道了經保留伸肘裝置的后側入路治療肱骨遠端關節內骨折，該入路具有不破壞肱三頭肌連續性、軟組織損傷小、能早期進行肘關節功能鍛煉的特點。2006年1月－2011年12月我們經該入路手術治療成人肱骨遠端骨折32例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男19例，女13例；年齡23～68歲，平均48.7歲。致傷原因：交通事故傷14例，重物砸傷8例，高處墜落傷5例，摔傷5例。左肘18例，右肘24例。均為閉合骨折，按照國際內固定研究協會（AO/ASIF）骨折分型標準[2]：A型13例，B型10例，C型9例。合并肘部尺神經損傷5例，橈神經損傷2例，肘關節側副韌帶損傷1例。受傷至手術時間3～120 d，平均8.4 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉（13例）或全麻（19例）下取側臥位，患肢屈肘90°于氣囊止血帶下手術。作上臂后側正中切口達肘關節后側，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿肱三頭肌內外側緣向兩側充分游離至尺骨鷹嘴止點，于肱三頭肌內側與肱二頭肌間隙肱骨內上髁部游離尺神經，保留尺神經的營養血管。用紗布條或引流管穿過肱尺關節部的肱三頭肌，在半月切跡處向遠端牽拉鷹嘴改善顯露輔助復位。于肱骨內髁和外髁植入克氏針作為操縱桿控制髁部骨折塊的旋轉，對肱骨遠端關節面骨折塊進行復位，克氏針臨時固定，術中注意保持肱骨遠端30°前傾角，C臂X線機透視下明確達解剖復位后，以松質骨螺釘固定肱骨髁部，將肱三頭肌牽向內側和外側，分別整復肱骨部和肱骨外側柱及內側柱，克氏針臨時固定后，雙鋼板（23例）或Y形鋼板（9例）行肱骨遠端雙柱固定。術中同時對尺神經挫傷進行前置，對韌帶損傷進行修復重建。患者術后均未作外固定，麻醉消失后即開始行肩、肘關節功能以及肌力訓練。
1.3 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后1例發生切口淺部感染，經拆線局部引流換藥治愈；其余切口均Ⅰ期愈合。術后無骨筋膜室綜合征及靜脈血栓形成等并發癥。32例均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均26.6個月。術后6周發生肘關節周圍異位骨化1例，二期切除肘關節周圍骨質；術后16周發生遲發性尺神經炎1例，行尺神經前置。X線片檢查示骨折均愈合，愈合時間11～20周，平均14.8周。隨訪期間內固定物無斷裂、松動、脫落及退出等并發癥；肱骨髁及髁間未發生明顯移位和二期塌陷，肘關節無內、外翻畸形等對線不良。見圖 1。術后1周和末次隨訪時參照Rasmussen[1]標準對肱骨髁部骨折復位及復位丟失行影像學評分，分別為（16.13 ± 0.39）、（15.94 ± 0.41）分，比較差異無統計學意義（t=1.79，P=0.08）。末次隨訪肘關節屈曲活動度為50～130°，平均103.0°；伸直為- 25～0°，平均- 3.1°；內旋為10～ 35°，平均25.8°；外旋為5～30°，平均18.0°。Mayo肘關節功能評分系統（MEPS）評分為（84.22 ± 14.82）分；獲優19例，良8例，中3例，差2例，優良率84.4%。
圖1
患者，男，46歲，交通事故傷致右側肱骨遠端骨折（AO/ASIF C型），術中采用Y形鋼板固定 ? 術前X線片 ? 術后4周肘關節屈伸功能 ? 術后6個月X線片
3 討論
3.1 保留伸肘裝置入路的優勢
肱骨遠端骨折的手術入路要求能夠顯露髁間結構，直視下復位波及關節面的骨折。既往采用的肱三頭肌舌型瓣入路破壞了肱三頭肌連續性，影響肱三頭肌肌力和術后早期功能鍛煉；肱三頭肌劈開入路僅能顯露約35%肱骨關節面，復位固定難度大；尺骨鷹嘴截骨入路能最大程度顯露肱骨遠端，但損傷大、手術時間長，并產生新骨折需固定，可導致相關并發癥[1]。經保留伸肘裝置入路完全在肱三頭肌間隙內操作，通過內外側“雙窗口”顯露關節面，保持了尺骨鷹嘴復位模板的完整性。關節屈曲和移動“窗口”進一步暴露肱骨髁間結構，該入路適用于除冠狀面剪切骨折外的所有肱骨遠端骨折[1]。我們術中牽開肱三頭肌增加關節面的直接顯露和輔助術中透視，完全滿足肱骨遠端骨折的復位固定。該入路不切斷肱三頭肌及其附麗，不破壞尺骨鷹嘴和關節穩定性，保留了伸肘裝置的完整性，具有出血少和組織損傷小的特點，有利于肱三頭肌肌力和關節功能恢復，減少肘關節周圍粘連及骨化性肌炎的發生。并且該入路術中可方便更改為鷹嘴截骨或其他入路，不增加額外損傷。
3.2 骨折復位和內固定物的選擇
肱骨滑車和肱骨小頭是影響關節功能的重要因素，重建滑車結構和肱骨小頭即可將復雜的髁間骨折變為相對簡單的髁上骨折[1]。可在肱骨髁植入克氏針作為操縱桿控制骨折塊的旋轉，以半月切跡作為模板復位肱骨遠端；應用全螺紋松質骨螺釘固定粉碎性骨折，避免對骨折塊過度加壓，否則引起肱骨髁間滑車狹窄繼發創傷性關節炎和限制關節活動；隨后經內外窗口與肱骨內外側柱進行復位固定。研究表明，單純鋼針或螺釘固定不能滿足關節早期功能鍛煉需要，失效風險是鋼板固定的3倍，而雙鋼板固定能明顯改善肘關節功能[5]。本組9例早期應用Y形鋼板固定，骨折全部愈合，復位無明顯丟失，關節功能恢復良好，但由于臨床樣本少，與雙鋼板固定的療效差異尚有待進一步研究。
3.3 術后功能鍛煉
關節固定引發關節僵硬，早期功能鍛煉有利于肘關節功能恢復。經保留伸肘裝置入路允許肘關節早期功能鍛煉，減少關節周圍粘連。本組術后肘關節功能恢復優良率達84.4%，2例療效差的患者分別為陳舊性骨折術后并發骨化性肌炎和合并肘關節側副韌帶損傷的患者；1例術后尺神經炎（肘管部）患者伸肘肌力無影響。
手術治療成人肱骨遠端骨折目前已達成共識，但對于手術入路選擇尚存爭議。2003年Schildhauer等[1]首先報道了經保留伸肘裝置的后側入路治療肱骨遠端關節內骨折，該入路具有不破壞肱三頭肌連續性、軟組織損傷小、能早期進行肘關節功能鍛煉的特點。2006年1月－2011年12月我們經該入路手術治療成人肱骨遠端骨折32例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男19例，女13例；年齡23～68歲，平均48.7歲。致傷原因：交通事故傷14例，重物砸傷8例，高處墜落傷5例，摔傷5例。左肘18例，右肘24例。均為閉合骨折，按照國際內固定研究協會（AO/ASIF）骨折分型標準[2]：A型13例，B型10例，C型9例。合并肘部尺神經損傷5例，橈神經損傷2例，肘關節側副韌帶損傷1例。受傷至手術時間3～120 d，平均8.4 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉（13例）或全麻（19例）下取側臥位，患肢屈肘90°于氣囊止血帶下手術。作上臂后側正中切口達肘關節后側，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿肱三頭肌內外側緣向兩側充分游離至尺骨鷹嘴止點，于肱三頭肌內側與肱二頭肌間隙肱骨內上髁部游離尺神經，保留尺神經的營養血管。用紗布條或引流管穿過肱尺關節部的肱三頭肌，在半月切跡處向遠端牽拉鷹嘴改善顯露輔助復位。于肱骨內髁和外髁植入克氏針作為操縱桿控制髁部骨折塊的旋轉，對肱骨遠端關節面骨折塊進行復位，克氏針臨時固定，術中注意保持肱骨遠端30°前傾角，C臂X線機透視下明確達解剖復位后，以松質骨螺釘固定肱骨髁部，將肱三頭肌牽向內側和外側，分別整復肱骨部和肱骨外側柱及內側柱，克氏針臨時固定后，雙鋼板（23例）或Y形鋼板（9例）行肱骨遠端雙柱固定。術中同時對尺神經挫傷進行前置，對韌帶損傷進行修復重建。患者術后均未作外固定，麻醉消失后即開始行肩、肘關節功能以及肌力訓練。
1.3 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后1例發生切口淺部感染，經拆線局部引流換藥治愈；其余切口均Ⅰ期愈合。術后無骨筋膜室綜合征及靜脈血栓形成等并發癥。32例均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均26.6個月。術后6周發生肘關節周圍異位骨化1例，二期切除肘關節周圍骨質；術后16周發生遲發性尺神經炎1例，行尺神經前置。X線片檢查示骨折均愈合，愈合時間11～20周，平均14.8周。隨訪期間內固定物無斷裂、松動、脫落及退出等并發癥；肱骨髁及髁間未發生明顯移位和二期塌陷，肘關節無內、外翻畸形等對線不良。見圖 1。術后1周和末次隨訪時參照Rasmussen[1]標準對肱骨髁部骨折復位及復位丟失行影像學評分，分別為（16.13 ± 0.39）、（15.94 ± 0.41）分，比較差異無統計學意義（t=1.79，P=0.08）。末次隨訪肘關節屈曲活動度為50～130°，平均103.0°；伸直為- 25～0°，平均- 3.1°；內旋為10～ 35°，平均25.8°；外旋為5～30°，平均18.0°。Mayo肘關節功能評分系統（MEPS）評分為（84.22 ± 14.82）分；獲優19例，良8例，中3例，差2例，優良率84.4%。
圖1
患者，男，46歲，交通事故傷致右側肱骨遠端骨折（AO/ASIF C型），術中采用Y形鋼板固定 ? 術前X線片 ? 術后4周肘關節屈伸功能 ? 術后6個月X線片
3 討論
3.1 保留伸肘裝置入路的優勢
肱骨遠端骨折的手術入路要求能夠顯露髁間結構，直視下復位波及關節面的骨折。既往采用的肱三頭肌舌型瓣入路破壞了肱三頭肌連續性，影響肱三頭肌肌力和術后早期功能鍛煉；肱三頭肌劈開入路僅能顯露約35%肱骨關節面，復位固定難度大；尺骨鷹嘴截骨入路能最大程度顯露肱骨遠端，但損傷大、手術時間長，并產生新骨折需固定，可導致相關并發癥[1]。經保留伸肘裝置入路完全在肱三頭肌間隙內操作，通過內外側“雙窗口”顯露關節面，保持了尺骨鷹嘴復位模板的完整性。關節屈曲和移動“窗口”進一步暴露肱骨髁間結構，該入路適用于除冠狀面剪切骨折外的所有肱骨遠端骨折[1]。我們術中牽開肱三頭肌增加關節面的直接顯露和輔助術中透視，完全滿足肱骨遠端骨折的復位固定。該入路不切斷肱三頭肌及其附麗，不破壞尺骨鷹嘴和關節穩定性，保留了伸肘裝置的完整性，具有出血少和組織損傷小的特點，有利于肱三頭肌肌力和關節功能恢復，減少肘關節周圍粘連及骨化性肌炎的發生。并且該入路術中可方便更改為鷹嘴截骨或其他入路，不增加額外損傷。
3.2 骨折復位和內固定物的選擇
肱骨滑車和肱骨小頭是影響關節功能的重要因素，重建滑車結構和肱骨小頭即可將復雜的髁間骨折變為相對簡單的髁上骨折[1]。可在肱骨髁植入克氏針作為操縱桿控制骨折塊的旋轉，以半月切跡作為模板復位肱骨遠端；應用全螺紋松質骨螺釘固定粉碎性骨折，避免對骨折塊過度加壓，否則引起肱骨髁間滑車狹窄繼發創傷性關節炎和限制關節活動；隨后經內外窗口與肱骨內外側柱進行復位固定。研究表明，單純鋼針或螺釘固定不能滿足關節早期功能鍛煉需要，失效風險是鋼板固定的3倍，而雙鋼板固定能明顯改善肘關節功能[5]。本組9例早期應用Y形鋼板固定，骨折全部愈合，復位無明顯丟失，關節功能恢復良好，但由于臨床樣本少，與雙鋼板固定的療效差異尚有待進一步研究。
3.3 術后功能鍛煉
關節固定引發關節僵硬，早期功能鍛煉有利于肘關節功能恢復。經保留伸肘裝置入路允許肘關節早期功能鍛煉，減少關節周圍粘連。本組術后肘關節功能恢復優良率達84.4%，2例療效差的患者分別為陳舊性骨折術后并發骨化性肌炎和合并肘關節側副韌帶損傷的患者；1例術后尺神經炎（肘管部）患者伸肘肌力無影響。
