引用本文： 厲孟, 藍旭, 甄平, 高秋明, 李志琳, 高杰, 楊巧巧, 蓋延林. 含斜支股前外側游離皮瓣的設計及應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 865-868. doi: 10.7507/1002-1892.20140191 復制
股前外側皮瓣是目前臨床最常用的游離皮瓣之一，被稱為“萬能皮瓣”，具有切取范圍大、皮瓣供血血管粗、供區損傷小的優點。但其蒂部血管常存在變異，影響了皮瓣的設計及切取，是其臨床應用最主要局限之一[1]。斜支血管是Wong等[2]于2009年提出的股前外側皮瓣血管蒂供血分支血管，近年國外以斜支為蒂切取股前外側游離皮瓣已成功應用于臨床[3-4]，但國內尚罕見報道。2009年6月－2013年2月，我們采用含斜支股前外側游離皮瓣修復12例下肢創面，臨床效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡8～42歲，中位年齡32歲。均為交通事故傷所致。左側5例，右側7例。缺損部位：小腿下端2例，踝周并足背4例，足背5例，足遠端1例。患者受傷至手術時間1～7 d，平均3.7 d。創面均有不同程度污染，均伴肌腱及骨組織外露；足背動脈斷裂2例，脛前動脈斷裂1例；內、外踝骨折2例，脛骨下段骨折2例，跖骨骨折1例。創面范圍15 cm × 7 cm～27 cm × 12 cm。
1.2 手術方法
本組患者入院后行清創聯合封閉式負壓引流覆蓋，伴骨折者行外固定架及克氏針臨時固定；動脈斷裂者行血管修復。待病情平穩、創面感染控制后行皮瓣修復手術。
1.2.1 皮瓣設計
術前根據創面大小設計皮瓣，以髂前上棘與髕骨外緣連線作為皮瓣軸線，彩色超聲多普勒血流探測儀沿軸線探測并標記皮支血管的3個主要穿出點[5-6]，分別為軸線中點、近端穿出點和遠端穿出點。常規以軸線中點為穿出點設計皮瓣，皮瓣2/3位于軸線外側，2/3位于穿出點下方。如術中發現斜支，根據斜支位置調整穿出點，本組術中以調整至近端穿出點為主。
1.2.2 皮瓣切取及修復
患者于全麻下取仰臥位，創面徹底清創。按設計切取皮瓣，首先沿皮瓣內側緣縱行切開，并沿降支走行軸線向近端延伸約3 cm，在深筋膜下掀起，將皮膚皮下與深筋膜縫合，保證其血管網完整性，解剖至股直肌與股外側肌間隙時，鈍性分離間隙，向內側牽開股直肌，即可見降支及斜支血管走行。根據術前探查的深筋膜穿出點位置，確定皮瓣所需穿支血管，解剖其肌肉中走行部分至深筋膜穿出點。根據穿出點再次調整皮瓣上下位置，使皮瓣的遠2/3位于穿出點下方，切開剩余的皮瓣周邊，自深筋膜層完全掀起，并向近端解剖至血管蒂長度能滿足創面修復需要；如有神經皮支，盡量將其包含于蒂部。為盡量減少皮瓣壞死，本組7例切取皮瓣面積＜ 240 cm2者，單純采用含斜支的股前外側游離皮瓣，5例皮瓣面積＞ 240 cm2以上者，采用含斜支及降支的股前外側游離皮瓣，斜支及降支近端可解剖至兩者會合處[7]。本組皮瓣切取范圍17 cm × 9 cm～30 cm × 15 cm。將皮瓣游離移植于受區，邊緣縫合固定，皮瓣動脈均與脛前動脈吻合，2根伴行靜脈分別與大隱靜脈及脛前靜脈吻合；其中2例皮瓣解剖至斜支與降支會合處后，發現僅有1根伴行靜脈，將其與大隱靜脈吻合。供區神經與受區皮神經相吻合。
本組3例皮瓣寬度為9 cm，供區兩側于深筋膜下游離，直接拉攏縫合，如張力較大，可于兩側游離皮瓣上縱向打數個1 cm左右小孔減張，防止皮瓣張力過大壞死。9例皮瓣寬度＞ 9 cm，供區稍拉攏縫合，縮小創面后以中厚皮片游離移植修復，禁止強行拉攏縫合，以防止供區皮膚及大腿肌肉壞死[8-9]。
術后常規“三抗”治療，2周后拆線，并逐漸行功能鍛煉。
2 結果
術后1例皮瓣遠端部分壞死，可能與皮瓣設計偏下，切取時損傷斜支血管部分皮穿支有關，經換藥、封閉式負壓引流聯合植皮后愈合；其余皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮成活，切口均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間10個月～2年，平均18個月。3例踝周并足背創面皮瓣臃腫，穿鞋困難，行二期修薄；其余皮瓣無臃腫，恢復保護性痛、溫覺。見圖 1。合并骨折者骨折均愈合，愈合時間3.5～5.7個月，平均4.7個月。
圖1
患者，女，42歲，交通事故傷致左下肢毀損傷 ? 術前封閉式負壓引流后足背創面 ? 術中皮瓣切取 黑箭頭示降支 白箭頭示斜支 黃箭頭示橫支 ? 術后即刻 ? 術后3周皮瓣成活 ? 術后10個月
Figure1.
A 42-year-old female patient with smashed wound of the left leg caused by traffic accident ? The wound in the dorsum of foot after vaccum sealing drainage ? The flap dissected during operation Black arrow indicated descending branch White arrow indicated oblique branch Yellow arrow indicated transverse branch ? At immediate after operation ? At 3 weeks after operation,showing the flap survival ? At 10 months after operation
3 討論
3.1 股前外側皮瓣血管蒂的解剖學研究
股前外側皮瓣的蒂部供血血管變異是阻礙其廣泛應用的主要原因之一，大量學者對其進行了臨床及基礎研究。目前普遍認為，旋股外側動脈發出橫支、升支及降支，其中降支的穿支是股前外側皮瓣的主要供血血管。國內學者研究較多的是參與皮瓣供血的穿支血管，其變異直接影響皮瓣切取[10-13]。最常見的變異形式為存在高位穿支，即相對于正常皮瓣的軸心血管而言，位置較高的皮動脈；其來源不恒定，升支、橫支及降支根部均可發出。徐達傳等[11]通過解剖學研究發現其出現率為58%，并將其分為3種類型：降支動脈主要型、均勻分存型及高位皮動脈主要型。對于高位皮動脈主要型，常需設計成以高位皮動脈為軸心血管的皮瓣。單一的高位皮動脈型前外側皮瓣，在臨床應用中取得了良好效果，羅力生等[12]認為在第1主穿支缺乏時，是皮瓣的理想補充形式。目前，國外學者未明確提出高位穿支，但發現在橫支及降支間常存在一粗大血管，并將其定義為斜支。Wong等[2]經術中解剖，發現約35%患者存在斜支血管；da Costa等[14]通過尸體解剖亦發現斜支出現率為32%。提示在股前外側皮瓣供血血管中，斜支出現頻率較高，不應將其定義為股前外側皮瓣血管蒂變異。
文獻報道，斜支主要來自橫支（51.6%）或降支（35.5%），少數可由旋股外側動脈（6.5%）、股深動脈（3.2%）及股動脈（3.2%）等發出[2]；而高位穿支主要來源于升支、橫支或降支根部[13]。由此可見，斜支與傳統的所謂高位穿支間存在交叉。如上所述，斜支因出現頻率高，應被視為恒定出現的穿支，故我們認為位于橫支及降支間的高位穿支稱為斜支更合理，而將自橫支之上發出的皮穿支定義為高位穿支。本組患者中，我們亦發現在斜支存在時，降支血管發出的皮穿支將向下推移。由此，我們認為斜支的出現將影響高位穿支及降支皮穿支的分布，通過對三者之間關系的研究可進一步明確股前外側皮瓣解剖結構，并指導臨床皮瓣切取。
3.2 含斜支股前外側皮瓣的設計
當存在斜支時，會影響股前外側皮瓣點、線、面的設計。斜支穿出點常偏于髂前上棘與髕骨連線中點的稍上方，即近端穿出點[5-6]，故在含斜支股前外側皮瓣設計時穿出點較常規皮瓣稍偏上。斜支位于降支及橫支之間，位置較降支稍偏外側，如以斜支為血管蒂，需將皮瓣軸線設計在斜支走行方向上，較傳統以降支為蒂的皮瓣軸線稍偏外，具體軸線可由其走行或術前彩色超聲多普勒檢查結果確定。皮瓣的切取平面與傳統股前外側皮瓣相同。在皮瓣切取范圍方面，雖然斜支較降支稍細小，但據報道單獨由斜支供血的皮瓣最大可設計成30 cm × 18 cm[4]。有學者通過三維重建高位穿支血供區域亦認為，單一高位穿支能完全供應由降支所支配的血管體區，皮瓣可切取范圍與傳統股前外側皮瓣相同[13]。故以斜支為血管蒂的皮瓣與以降支為血管蒂的皮瓣原則上切取范圍無明顯差異。但在修復大面積創面時，為保證皮瓣成活，宜將斜支與降支共同解剖至其會合處，切斷會合主干，如果二者是非同源性，可分別切取，并吻合兩個血管[15]。
另外，斜支的存在亦會影響皮瓣供血血管蒂的選擇。股前外側皮瓣所在的股外側肌血供由降支支配，但表面皮膚血供常由斜支支配，如以降支為蒂切取皮瓣或肌皮瓣，會出現肌肉成活而部分皮瓣壞死[16]。此時，切取股前外側皮瓣將出現兩種情況：① 降支及斜支均支配皮瓣部位，但以降支為主，由于降支血管蒂粗且較長，此時仍應選擇降支作為血管蒂；② 斜支血管為主要支配血管時，注意必須切取以斜支為蒂的皮瓣。
3.3 手術注意事項
既往傳統股前外側皮瓣切取往往從內側開始，切開皮膚皮下，至股外側肌及股直肌的肌間隙，找到降支后，將皮膚軟組織及其下的小部分股外側肌一并切取，并將其與降支相連。這種切取方法相對簡便，不易損傷走行于肌肉中的穿支血管。但當存在斜支時，常由于“斜支陷阱”出現肌肉成活而皮瓣部分壞死的現象[15]。Wei等[17] 及Mardini等[18]認為，隨著顯微外科技術的成熟，只要存在可供吻合的穿支血管，就能以逆行切取的方法來制備游離皮瓣，并不受穿支來源的影響。具體操作如下：先以彩色超聲多普勒血流探測儀定位皮穿支部位，初步設計皮瓣，然后切開皮瓣一側，找到穿支后逆行解剖皮穿支，再精確定位皮瓣后切開皮瓣其余部分，解剖穿支至所需血管蒂長度。故我們在斜支出現的情況下，對股前外側皮瓣切取進行了改良：即在切至股外側肌及股直肌間隙后，打開肌間隙，尋找到斜支血管后，仔細查看肌穿支血管，解剖穿支血管走行于肌肉中的部分，至其深筋膜穿出點，重新精確設計皮瓣位置，切開皮瓣剩余部分；將穿支血管向近端解剖至其發出點，切取所需長度的血管蒂及來源血管。股前外側皮瓣血管蒂的所有變異可總結為兩種[1]：① 穿支類型變異，即肌間隙穿支或肌皮穿支；② 蒂部供血血管變異，即斜支或降支。我們采用的皮瓣切取方法雖稍復雜，但不管是上述何種變異，切取時均可完全避免因穿支血管影響而導致切取皮瓣血供障礙。
綜上述，斜支是股前外側皮瓣血管蒂的常見供血分支血管，通過對皮瓣設計及解剖方法的改進，應用其作為血管蒂進行皮瓣切取修復下肢創面安全可 行。
股前外側皮瓣是目前臨床最常用的游離皮瓣之一，被稱為“萬能皮瓣”，具有切取范圍大、皮瓣供血血管粗、供區損傷小的優點。但其蒂部血管常存在變異，影響了皮瓣的設計及切取，是其臨床應用最主要局限之一[1]。斜支血管是Wong等[2]于2009年提出的股前外側皮瓣血管蒂供血分支血管，近年國外以斜支為蒂切取股前外側游離皮瓣已成功應用于臨床[3-4]，但國內尚罕見報道。2009年6月－2013年2月，我們采用含斜支股前外側游離皮瓣修復12例下肢創面，臨床效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡8～42歲，中位年齡32歲。均為交通事故傷所致。左側5例，右側7例。缺損部位：小腿下端2例，踝周并足背4例，足背5例，足遠端1例。患者受傷至手術時間1～7 d，平均3.7 d。創面均有不同程度污染，均伴肌腱及骨組織外露；足背動脈斷裂2例，脛前動脈斷裂1例；內、外踝骨折2例，脛骨下段骨折2例，跖骨骨折1例。創面范圍15 cm × 7 cm～27 cm × 12 cm。
1.2 手術方法
本組患者入院后行清創聯合封閉式負壓引流覆蓋，伴骨折者行外固定架及克氏針臨時固定；動脈斷裂者行血管修復。待病情平穩、創面感染控制后行皮瓣修復手術。
1.2.1 皮瓣設計
術前根據創面大小設計皮瓣，以髂前上棘與髕骨外緣連線作為皮瓣軸線，彩色超聲多普勒血流探測儀沿軸線探測并標記皮支血管的3個主要穿出點[5-6]，分別為軸線中點、近端穿出點和遠端穿出點。常規以軸線中點為穿出點設計皮瓣，皮瓣2/3位于軸線外側，2/3位于穿出點下方。如術中發現斜支，根據斜支位置調整穿出點，本組術中以調整至近端穿出點為主。
1.2.2 皮瓣切取及修復
患者于全麻下取仰臥位，創面徹底清創。按設計切取皮瓣，首先沿皮瓣內側緣縱行切開，并沿降支走行軸線向近端延伸約3 cm，在深筋膜下掀起，將皮膚皮下與深筋膜縫合，保證其血管網完整性，解剖至股直肌與股外側肌間隙時，鈍性分離間隙，向內側牽開股直肌，即可見降支及斜支血管走行。根據術前探查的深筋膜穿出點位置，確定皮瓣所需穿支血管，解剖其肌肉中走行部分至深筋膜穿出點。根據穿出點再次調整皮瓣上下位置，使皮瓣的遠2/3位于穿出點下方，切開剩余的皮瓣周邊，自深筋膜層完全掀起，并向近端解剖至血管蒂長度能滿足創面修復需要；如有神經皮支，盡量將其包含于蒂部。為盡量減少皮瓣壞死，本組7例切取皮瓣面積＜ 240 cm2者，單純采用含斜支的股前外側游離皮瓣，5例皮瓣面積＞ 240 cm2以上者，采用含斜支及降支的股前外側游離皮瓣，斜支及降支近端可解剖至兩者會合處[7]。本組皮瓣切取范圍17 cm × 9 cm～30 cm × 15 cm。將皮瓣游離移植于受區，邊緣縫合固定，皮瓣動脈均與脛前動脈吻合，2根伴行靜脈分別與大隱靜脈及脛前靜脈吻合；其中2例皮瓣解剖至斜支與降支會合處后，發現僅有1根伴行靜脈，將其與大隱靜脈吻合。供區神經與受區皮神經相吻合。
本組3例皮瓣寬度為9 cm，供區兩側于深筋膜下游離，直接拉攏縫合，如張力較大，可于兩側游離皮瓣上縱向打數個1 cm左右小孔減張，防止皮瓣張力過大壞死。9例皮瓣寬度＞ 9 cm，供區稍拉攏縫合，縮小創面后以中厚皮片游離移植修復，禁止強行拉攏縫合，以防止供區皮膚及大腿肌肉壞死[8-9]。
術后常規“三抗”治療，2周后拆線，并逐漸行功能鍛煉。
2 結果
術后1例皮瓣遠端部分壞死，可能與皮瓣設計偏下，切取時損傷斜支血管部分皮穿支有關，經換藥、封閉式負壓引流聯合植皮后愈合；其余皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮成活，切口均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間10個月～2年，平均18個月。3例踝周并足背創面皮瓣臃腫，穿鞋困難，行二期修薄；其余皮瓣無臃腫，恢復保護性痛、溫覺。見圖 1。合并骨折者骨折均愈合，愈合時間3.5～5.7個月，平均4.7個月。
圖1
患者，女，42歲，交通事故傷致左下肢毀損傷 ? 術前封閉式負壓引流后足背創面 ? 術中皮瓣切取 黑箭頭示降支 白箭頭示斜支 黃箭頭示橫支 ? 術后即刻 ? 術后3周皮瓣成活 ? 術后10個月
Figure1.
A 42-year-old female patient with smashed wound of the left leg caused by traffic accident ? The wound in the dorsum of foot after vaccum sealing drainage ? The flap dissected during operation Black arrow indicated descending branch White arrow indicated oblique branch Yellow arrow indicated transverse branch ? At immediate after operation ? At 3 weeks after operation,showing the flap survival ? At 10 months after operation
3 討論
3.1 股前外側皮瓣血管蒂的解剖學研究
股前外側皮瓣的蒂部供血血管變異是阻礙其廣泛應用的主要原因之一，大量學者對其進行了臨床及基礎研究。目前普遍認為，旋股外側動脈發出橫支、升支及降支，其中降支的穿支是股前外側皮瓣的主要供血血管。國內學者研究較多的是參與皮瓣供血的穿支血管，其變異直接影響皮瓣切取[10-13]。最常見的變異形式為存在高位穿支，即相對于正常皮瓣的軸心血管而言，位置較高的皮動脈；其來源不恒定，升支、橫支及降支根部均可發出。徐達傳等[11]通過解剖學研究發現其出現率為58%，并將其分為3種類型：降支動脈主要型、均勻分存型及高位皮動脈主要型。對于高位皮動脈主要型，常需設計成以高位皮動脈為軸心血管的皮瓣。單一的高位皮動脈型前外側皮瓣，在臨床應用中取得了良好效果，羅力生等[12]認為在第1主穿支缺乏時，是皮瓣的理想補充形式。目前，國外學者未明確提出高位穿支，但發現在橫支及降支間常存在一粗大血管，并將其定義為斜支。Wong等[2]經術中解剖，發現約35%患者存在斜支血管；da Costa等[14]通過尸體解剖亦發現斜支出現率為32%。提示在股前外側皮瓣供血血管中，斜支出現頻率較高，不應將其定義為股前外側皮瓣血管蒂變異。
文獻報道，斜支主要來自橫支（51.6%）或降支（35.5%），少數可由旋股外側動脈（6.5%）、股深動脈（3.2%）及股動脈（3.2%）等發出[2]；而高位穿支主要來源于升支、橫支或降支根部[13]。由此可見，斜支與傳統的所謂高位穿支間存在交叉。如上所述，斜支因出現頻率高，應被視為恒定出現的穿支，故我們認為位于橫支及降支間的高位穿支稱為斜支更合理，而將自橫支之上發出的皮穿支定義為高位穿支。本組患者中，我們亦發現在斜支存在時，降支血管發出的皮穿支將向下推移。由此，我們認為斜支的出現將影響高位穿支及降支皮穿支的分布，通過對三者之間關系的研究可進一步明確股前外側皮瓣解剖結構，并指導臨床皮瓣切取。
3.2 含斜支股前外側皮瓣的設計
當存在斜支時，會影響股前外側皮瓣點、線、面的設計。斜支穿出點常偏于髂前上棘與髕骨連線中點的稍上方，即近端穿出點[5-6]，故在含斜支股前外側皮瓣設計時穿出點較常規皮瓣稍偏上。斜支位于降支及橫支之間，位置較降支稍偏外側，如以斜支為血管蒂，需將皮瓣軸線設計在斜支走行方向上，較傳統以降支為蒂的皮瓣軸線稍偏外，具體軸線可由其走行或術前彩色超聲多普勒檢查結果確定。皮瓣的切取平面與傳統股前外側皮瓣相同。在皮瓣切取范圍方面，雖然斜支較降支稍細小，但據報道單獨由斜支供血的皮瓣最大可設計成30 cm × 18 cm[4]。有學者通過三維重建高位穿支血供區域亦認為，單一高位穿支能完全供應由降支所支配的血管體區，皮瓣可切取范圍與傳統股前外側皮瓣相同[13]。故以斜支為血管蒂的皮瓣與以降支為血管蒂的皮瓣原則上切取范圍無明顯差異。但在修復大面積創面時，為保證皮瓣成活，宜將斜支與降支共同解剖至其會合處，切斷會合主干，如果二者是非同源性，可分別切取，并吻合兩個血管[15]。
另外，斜支的存在亦會影響皮瓣供血血管蒂的選擇。股前外側皮瓣所在的股外側肌血供由降支支配，但表面皮膚血供常由斜支支配，如以降支為蒂切取皮瓣或肌皮瓣，會出現肌肉成活而部分皮瓣壞死[16]。此時，切取股前外側皮瓣將出現兩種情況：① 降支及斜支均支配皮瓣部位，但以降支為主，由于降支血管蒂粗且較長，此時仍應選擇降支作為血管蒂；② 斜支血管為主要支配血管時，注意必須切取以斜支為蒂的皮瓣。
3.3 手術注意事項
既往傳統股前外側皮瓣切取往往從內側開始，切開皮膚皮下，至股外側肌及股直肌的肌間隙，找到降支后，將皮膚軟組織及其下的小部分股外側肌一并切取，并將其與降支相連。這種切取方法相對簡便，不易損傷走行于肌肉中的穿支血管。但當存在斜支時，常由于“斜支陷阱”出現肌肉成活而皮瓣部分壞死的現象[15]。Wei等[17] 及Mardini等[18]認為，隨著顯微外科技術的成熟，只要存在可供吻合的穿支血管，就能以逆行切取的方法來制備游離皮瓣，并不受穿支來源的影響。具體操作如下：先以彩色超聲多普勒血流探測儀定位皮穿支部位，初步設計皮瓣，然后切開皮瓣一側，找到穿支后逆行解剖皮穿支，再精確定位皮瓣后切開皮瓣其余部分，解剖穿支至所需血管蒂長度。故我們在斜支出現的情況下，對股前外側皮瓣切取進行了改良：即在切至股外側肌及股直肌間隙后，打開肌間隙，尋找到斜支血管后，仔細查看肌穿支血管，解剖穿支血管走行于肌肉中的部分，至其深筋膜穿出點，重新精確設計皮瓣位置，切開皮瓣剩余部分；將穿支血管向近端解剖至其發出點，切取所需長度的血管蒂及來源血管。股前外側皮瓣血管蒂的所有變異可總結為兩種[1]：① 穿支類型變異，即肌間隙穿支或肌皮穿支；② 蒂部供血血管變異，即斜支或降支。我們采用的皮瓣切取方法雖稍復雜，但不管是上述何種變異，切取時均可完全避免因穿支血管影響而導致切取皮瓣血供障礙。
綜上述，斜支是股前外側皮瓣血管蒂的常見供血分支血管，通過對皮瓣設計及解剖方法的改進，應用其作為血管蒂進行皮瓣切取修復下肢創面安全可 行。
