引用本文： 魯勇, 石冰, 王志勇, 展欣. Sommerlad腭帆提肌重建術修復不完全腭裂后創面愈合情況的研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 869-872. doi: 10.7507/1002-1892.20140192 復制
研究表明，腭裂手術創面愈合后瘢痕和纖維化是造成術后上頜生長抑制的主要原因之一[1-4]。如何最大程度減少手術創傷對上頜生長抑制的影響，一直是國內外學者研究重點。有學者嘗試用自體頰黏膜或同種異體組織工程材料修復術后腭部創面，但目前僅處于動物實驗階段，尚不具備臨床應用條件[5]。我們前期研究表明，Sommerlad腭帆提肌重建術修復腭裂時能最大程度減少松弛切口，避免硬腭骨面暴露，對上頜生長抑制影響小 [6-7]。2005年6月－2011年8月，我們應用Sommerlad腭帆提肌重建術修復54例不完全腭裂患兒，現總結這54例患兒（試驗組）術后創面愈合情況，并與2003年6月－2006年9月采用Von Langenbeck法[8]修復的89例患兒（對照組）進行比較，分析Sommerlad腭帆提肌重建術對上頜生長抑制的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 非綜合征性不完全腭裂；② 無其他系統性疾病；③ 術前無上呼吸道感染。 試驗組：男37例，女17例；年齡1～6歲，平均2歲6個月。對照組：男56例，女33例；年齡1～8歲，平均3歲2個月。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
試驗組：全麻下，開口器暴露腭部，沿腭裂裂隙緣切開口腔黏膜層，牽引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌層和鼻腔黏膜。由腭垂向前首先縫合鼻腔黏膜層，由此可清晰辨認止點前移的腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔黏膜上。距鼻腔黏膜縫線2 mm處，用15#圓刀橫行切開腭腱膜至鼻腔黏膜層，沿此層次完整解剖游離軟腭肌肉。將腭帆提肌徹底從硬腭后緣后退至軟腭中后1/3處生理性位置，縫合兩側肌肉，重建提肌吊帶；盡量松解口腔黏膜層，增加口腔側黏膜瓣的使用面積，關閉口腔黏膜層時，首先在重建的腭帆提肌吊帶最前端貫穿鼻腔黏膜腺體、肌肉及口腔黏膜，采用圈形褥式縫合。根據縫合張力的大小決定硬腭兩側行松弛切口的長度，用絲線縫合口腔黏膜層，如縫合間距略大，可補充縫合數針5-0快薇喬可吸收縫線。見圖 1。
圖1
Sommerlad腭帆提肌重建術操作示意圖 ? 術前 ? 縫合鼻腔黏膜層，暴露軟腭肌肉層 1：鼻腔黏膜 2：軟腭肌肉 ? 解剖腭帆提肌，重建提肌吊帶 1：腭帆提肌吊帶 ? 圈形褥式縫合 ? 縫合口腔黏膜層（無松弛切口） ? ?對照組：全麻下，從腭舌弓外側翼下頜韌帶稍內側開始繞過上頜結節的后內方至硬腭，沿牙齦緣1～2 mm處向前切開黏骨膜至側切牙；同時剖開裂隙緣及鼻腔黏膜，剝離黏骨膜瓣，游離腭前神經血管束，剪斷并后退腭腱膜，將腭帆張肌自翼鉤處剝離，分離鼻腔黏膜側黏膜，將兩側腭黏骨膜瓣及軟腭向中央靠攏，與對側組織瓣相接觸后，由前向后先縫合鼻腔黏膜，再縫合軟腭肌肉，最后由后向前縫合口腔側黏膜。兩側松弛切口區域置入碘仿紗條填塞減張。
1.3 檢測指標
記錄手術時間、術中出血量以及術后48 h內患者體溫（每天定時測量腋下體溫3次，取最高體溫值），以體溫高于37.4℃定義為發熱。參照Karsten等[1]的腭裂術后腭部瘢痕分級標準評價術后腭部創面愈合情況：0 級，腭部瘢痕輕微；1 級，腭部瘢痕在中線呈嵴樣； 2 級，瘢痕在硬腭部凹凸不平似山包或丘陵狀。見圖 2。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組手術時間為（72.2 ± 5.5）min，較對照組（58.1 ± 6.8）min延長；術中出血量為（18.6 ± 6.5）mL，較對照組（34.2 ± 10.2）mL顯著減少；差異均有統計學意義（t=4.494，P=0.000；t=2.447，P=0.000）。術后48 h內試驗組患兒最高體溫為36.6～37.6℃，平均36.9℃，其中發熱5例（9.3%）；對照組為36.8～38.2℃，平均37.3℃，其中發熱21例（23.6%）；兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.640，P=0.030）。
兩組患兒術后均獲隨訪，其中試驗組隨訪時間3～18個月，平均9個月；對照組隨訪時間3～6年，平均4年。術后3個月根據Karsten等[1]的腭裂術后腭部瘢痕分級標準，試驗組0級38例、1級13例、2級3例，對照組0級6例、1級35例、2級48例，比較差異有統計學意義（Z= -7.785，P=0.000）。
3 討論
腭裂患者術后常表現為上頜后縮畸形，其原因可能是腭裂修復時手術創傷和術后瘢痕攣縮等因素使上頜骨生長發育受到不同程度抑制，而且與手術方法等因素密切相關[9-14]。Von Langenbeck法主要通過兩側直達硬腭骨面的松弛切口，盡量翻起黏骨膜瓣而達到減張關閉裂隙的目的。該術式存在過多剝離腭黏骨膜、術中出血多等不足，同時靠近兩側牙槽突以及黏骨膜瓣的裸露骨面會造成對上頜生長抑制[10]。動物實驗研究發現，手術區域裸露骨面的暴露會形成廣泛的瘢痕組織，對黏骨膜產生強大牽扯力，使得牙及牙槽突向中線移位，最終導致上頜后部牙弓縮窄，從而對上頜骨及頜面部的生長發育造成不利影響[11-12]。硬腭裸露骨面積大小與頜骨及牙弓發育密切相關，裸露的面積越大，發育受限越嚴重[14-15]。相對于Von Langenbeck法，Sommerlad腭帆提肌重建術能最大限度減少松弛切口，縮小硬腭骨面的裸露面積，避免對上頜骨生長發育的不利影響[16-18]。
本研究結果表明，試驗組術中出血量明顯少于對照組，患兒發熱率也較對照組顯著降低，提示Sommerlad腭帆提肌重建術修復不完全腭裂的手術創傷小于傳統Von Langenbeck法。研究表明，腭裂術后瘢痕化程度是影響上頜生長發育的重要因素，瘢痕越輕、腭黏膜越接近正常化，預示上頜生長發育和牙頜關系越佳[1]。對比兩組患兒術后腭部瘢痕愈合情況發現，試驗組瘢痕程度明顯輕于對照組。提示Sommerlad腭帆提肌重建術手術創傷小，對上頜生長抑制影響較小。分析原因主要有：① 有效避免了常規行兩側松弛切口，術中出血量少，手術創傷范圍較小。② 在大多數不完全腭裂手術修復中，可不翻起剝離硬腭黏骨膜瓣，對保持腭部的營養和血供以及減少Shapper纖維的生成有著重要作用[8-9]。③ 為了牢固關閉創口防止裂開，既往縫合口腔黏膜層多采用垂直褥式縫合，這樣不僅使兩邊黏膜瓣向中線靠攏造成硬腭側緣更多的骨面裸露，而且過多組織在中線如“脊背”樣突起導致瘢痕化范圍增大。本研究試驗組采用圈形褥式縫合技術，不僅減少了腭黏膜組織在中線的堆積，而且縫合牢固，術后創緣貼合緊密，組織愈合平整，有效減少了瘢痕生成。但本研究結果提示，試驗組手術時間較對照組延長，我們認為這與術中進行腭帆提肌徹底解剖與修復重建有關，但手術時間延長并未增加術中出血量。
綜上述，Sommerlad腭帆提肌重建術修復不完全腭裂后創面愈合情況優于傳統Von Langenbeck法。但本研究僅對創面愈合情況進行觀察，有關該術式對牙頜面發育的影響，尚有待患兒青春期發育結束后進行系統影像學數據測量以及牙齒模型隨訪觀測。
研究表明，腭裂手術創面愈合后瘢痕和纖維化是造成術后上頜生長抑制的主要原因之一[1-4]。如何最大程度減少手術創傷對上頜生長抑制的影響，一直是國內外學者研究重點。有學者嘗試用自體頰黏膜或同種異體組織工程材料修復術后腭部創面，但目前僅處于動物實驗階段，尚不具備臨床應用條件[5]。我們前期研究表明，Sommerlad腭帆提肌重建術修復腭裂時能最大程度減少松弛切口，避免硬腭骨面暴露，對上頜生長抑制影響小 [6-7]。2005年6月－2011年8月，我們應用Sommerlad腭帆提肌重建術修復54例不完全腭裂患兒，現總結這54例患兒（試驗組）術后創面愈合情況，并與2003年6月－2006年9月采用Von Langenbeck法[8]修復的89例患兒（對照組）進行比較，分析Sommerlad腭帆提肌重建術對上頜生長抑制的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 非綜合征性不完全腭裂；② 無其他系統性疾病；③ 術前無上呼吸道感染。 試驗組：男37例，女17例；年齡1～6歲，平均2歲6個月。對照組：男56例，女33例；年齡1～8歲，平均3歲2個月。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
試驗組：全麻下，開口器暴露腭部，沿腭裂裂隙緣切開口腔黏膜層，牽引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌層和鼻腔黏膜。由腭垂向前首先縫合鼻腔黏膜層，由此可清晰辨認止點前移的腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔黏膜上。距鼻腔黏膜縫線2 mm處，用15#圓刀橫行切開腭腱膜至鼻腔黏膜層，沿此層次完整解剖游離軟腭肌肉。將腭帆提肌徹底從硬腭后緣后退至軟腭中后1/3處生理性位置，縫合兩側肌肉，重建提肌吊帶；盡量松解口腔黏膜層，增加口腔側黏膜瓣的使用面積，關閉口腔黏膜層時，首先在重建的腭帆提肌吊帶最前端貫穿鼻腔黏膜腺體、肌肉及口腔黏膜，采用圈形褥式縫合。根據縫合張力的大小決定硬腭兩側行松弛切口的長度，用絲線縫合口腔黏膜層，如縫合間距略大，可補充縫合數針5-0快薇喬可吸收縫線。見圖 1。
圖1
Sommerlad腭帆提肌重建術操作示意圖 ? 術前 ? 縫合鼻腔黏膜層，暴露軟腭肌肉層 1：鼻腔黏膜 2：軟腭肌肉 ? 解剖腭帆提肌，重建提肌吊帶 1：腭帆提肌吊帶 ? 圈形褥式縫合 ? 縫合口腔黏膜層（無松弛切口） ? ?對照組：全麻下，從腭舌弓外側翼下頜韌帶稍內側開始繞過上頜結節的后內方至硬腭，沿牙齦緣1～2 mm處向前切開黏骨膜至側切牙；同時剖開裂隙緣及鼻腔黏膜，剝離黏骨膜瓣，游離腭前神經血管束，剪斷并后退腭腱膜，將腭帆張肌自翼鉤處剝離，分離鼻腔黏膜側黏膜，將兩側腭黏骨膜瓣及軟腭向中央靠攏，與對側組織瓣相接觸后，由前向后先縫合鼻腔黏膜，再縫合軟腭肌肉，最后由后向前縫合口腔側黏膜。兩側松弛切口區域置入碘仿紗條填塞減張。
1.3 檢測指標
記錄手術時間、術中出血量以及術后48 h內患者體溫（每天定時測量腋下體溫3次，取最高體溫值），以體溫高于37.4℃定義為發熱。參照Karsten等[1]的腭裂術后腭部瘢痕分級標準評價術后腭部創面愈合情況：0 級，腭部瘢痕輕微；1 級，腭部瘢痕在中線呈嵴樣； 2 級，瘢痕在硬腭部凹凸不平似山包或丘陵狀。見圖 2。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組手術時間為（72.2 ± 5.5）min，較對照組（58.1 ± 6.8）min延長；術中出血量為（18.6 ± 6.5）mL，較對照組（34.2 ± 10.2）mL顯著減少；差異均有統計學意義（t=4.494，P=0.000；t=2.447，P=0.000）。術后48 h內試驗組患兒最高體溫為36.6～37.6℃，平均36.9℃，其中發熱5例（9.3%）；對照組為36.8～38.2℃，平均37.3℃，其中發熱21例（23.6%）；兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.640，P=0.030）。
兩組患兒術后均獲隨訪，其中試驗組隨訪時間3～18個月，平均9個月；對照組隨訪時間3～6年，平均4年。術后3個月根據Karsten等[1]的腭裂術后腭部瘢痕分級標準，試驗組0級38例、1級13例、2級3例，對照組0級6例、1級35例、2級48例，比較差異有統計學意義（Z= -7.785，P=0.000）。
3 討論
腭裂患者術后常表現為上頜后縮畸形，其原因可能是腭裂修復時手術創傷和術后瘢痕攣縮等因素使上頜骨生長發育受到不同程度抑制，而且與手術方法等因素密切相關[9-14]。Von Langenbeck法主要通過兩側直達硬腭骨面的松弛切口，盡量翻起黏骨膜瓣而達到減張關閉裂隙的目的。該術式存在過多剝離腭黏骨膜、術中出血多等不足，同時靠近兩側牙槽突以及黏骨膜瓣的裸露骨面會造成對上頜生長抑制[10]。動物實驗研究發現，手術區域裸露骨面的暴露會形成廣泛的瘢痕組織，對黏骨膜產生強大牽扯力，使得牙及牙槽突向中線移位，最終導致上頜后部牙弓縮窄，從而對上頜骨及頜面部的生長發育造成不利影響[11-12]。硬腭裸露骨面積大小與頜骨及牙弓發育密切相關，裸露的面積越大，發育受限越嚴重[14-15]。相對于Von Langenbeck法，Sommerlad腭帆提肌重建術能最大限度減少松弛切口，縮小硬腭骨面的裸露面積，避免對上頜骨生長發育的不利影響[16-18]。
本研究結果表明，試驗組術中出血量明顯少于對照組，患兒發熱率也較對照組顯著降低，提示Sommerlad腭帆提肌重建術修復不完全腭裂的手術創傷小于傳統Von Langenbeck法。研究表明，腭裂術后瘢痕化程度是影響上頜生長發育的重要因素，瘢痕越輕、腭黏膜越接近正常化，預示上頜生長發育和牙頜關系越佳[1]。對比兩組患兒術后腭部瘢痕愈合情況發現，試驗組瘢痕程度明顯輕于對照組。提示Sommerlad腭帆提肌重建術手術創傷小，對上頜生長抑制影響較小。分析原因主要有：① 有效避免了常規行兩側松弛切口，術中出血量少，手術創傷范圍較小。② 在大多數不完全腭裂手術修復中，可不翻起剝離硬腭黏骨膜瓣，對保持腭部的營養和血供以及減少Shapper纖維的生成有著重要作用[8-9]。③ 為了牢固關閉創口防止裂開，既往縫合口腔黏膜層多采用垂直褥式縫合，這樣不僅使兩邊黏膜瓣向中線靠攏造成硬腭側緣更多的骨面裸露，而且過多組織在中線如“脊背”樣突起導致瘢痕化范圍增大。本研究試驗組采用圈形褥式縫合技術，不僅減少了腭黏膜組織在中線的堆積，而且縫合牢固，術后創緣貼合緊密，組織愈合平整，有效減少了瘢痕生成。但本研究結果提示，試驗組手術時間較對照組延長，我們認為這與術中進行腭帆提肌徹底解剖與修復重建有關，但手術時間延長并未增加術中出血量。
綜上述，Sommerlad腭帆提肌重建術修復不完全腭裂后創面愈合情況優于傳統Von Langenbeck法。但本研究僅對創面愈合情況進行觀察，有關該術式對牙頜面發育的影響，尚有待患兒青春期發育結束后進行系統影像學數據測量以及牙齒模型隨訪觀測。
