引用本文： 楊煥友, 王斌, 盧愛東, 李瑞國, 陳超, 馬鐵鵬. 重建感覺的指側方島狀皮瓣修復拇指指腹缺損. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 862-864. doi: 10.7507/1002-1892.20140190 復制
拇指指腹皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷。拇指功能占手功能的36%[1]，指腹作為重要功能區，不僅需要良好的耐磨性和質地，還需要有良好的感覺。修復拇指指腹缺損的方法較多，如帶蒂皮瓣、指側方皮瓣、手背皮瓣、皮神經伴行血管皮瓣和游離足趾皮瓣等[2-10]，各有優缺點。根據Tellioglu等[11]對指神經背側支的解剖學研究，2008年5月－2012年7月，我們采用縫合指神經背側支的指側方島狀皮瓣移位修復36例拇指指腹缺損，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男26例，女10例；年齡21～51歲，平均32.4歲。致傷原因：電鋸傷14例，沖床壓傷8例，機械絞傷5例，門擠傷5例，玻璃切割傷4例。左手12例，右手24例。創面均伴肌腱與骨外露，3例伴末節指骨骨折，2例伴甲床裂傷。缺損范圍1.4 cm × 1.2 cm～ 2.5 cm × 2.1 cm。合并示指指腹缺損1例。本組均為急診修復，受傷至手術時間1～5 h，平均3.2 h。
1.2 手術方法
1.2.1 創面處理
采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，于氣性電動止血帶下手術。徹底清創，去除挫傷、污染嚴重的皮緣及皮下組織，處理骨斷端，末節指骨骨折行0.8～1.0 mm克氏針固定，合并甲床裂傷者行甲床修補，示指指腹缺損者行中指鄰指皮瓣修復。探查拇指受區指掌側固有神經斷裂平面，解剖并標記其斷端，一般選擇尺側。
1.2.2 皮瓣設計與切取
中、環指橈側指固有神經背側支直徑明顯大于尺側[12]，故宜選用環指作為供指；本組29例皮瓣供區選擇環指橈側。另7例年齡較大（＞ 45歲），中指尺側指固有動脈管徑大于環指橈側，為防止血管痙攣，選擇中指尺側。根據創面大小設計布樣并放大10%設計皮瓣，皮瓣遠端不超過遠指間關節，近端不超過近節遠端，以免影響皮瓣感覺恢復。皮瓣兩側不超過手指掌、背側中線，皮瓣切取面積較大時，注意保護伸肌腱腱周膜，以預防植皮伸肌腱粘連[13]。血管蒂周圍攜帶3 mm以上皮下筋膜組織，有利于皮瓣靜脈回流。皮瓣近端沿指側中線作鋸齒狀切口，切開皮膚及皮下組織顯露指掌側固有神經、血管束，并解剖指固有神經背側支，在近節指骨近1/3指掌側固有神經發出處切斷指固有神經背側支主干，備用。在腱膜淺層銳性切取皮瓣，注意切取皮瓣近端時，皮瓣內必須保留指固有神經背側支。4倍額鏡下銳性分離皮瓣內指固有神經血管束，保留供指指固有神經；皮瓣遠端切斷指掌側固有動脈，皮瓣近端指掌側固有神經與指掌側固有血管銳性分離，保留指掌側固有神經。在分離血管神經束保留指固有神經于原位時，注意勿損傷伴行靜脈，以免影響皮瓣靜脈回流。中、環指指蹼縱行切開并向手掌Z形切開至掌中橫紋處，在近節及手掌切口內銳性分離指掌側固有動脈及指總動脈，結扎指總動脈至另一指指掌側固有動脈。本組皮瓣切取范圍1.8 cm × 1.4 cm～3.0 cm × 2.5 cm。
松止血帶，徹底止血，觀察皮瓣血運，待皮瓣紅潤、血供恢復后，經大魚際皮下隧道將皮瓣轉移至創面，大魚際皮下隧道應寬松。將皮瓣近端攜帶的指固有神經背側支主干與受區指掌側固有神經在顯微鏡下采用束膜縫合法精確吻合。供區創面取前臂近端尺側中厚皮片植皮修復。
術后拇指支具固定；2～3周后切口拆線，去除支具，并行手指功能鍛煉。
2 結果
術后2例皮瓣遠端出現張力性水皰，表皮結痂，經換藥后愈合；余34例皮瓣順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。36例均獲隨訪，隨訪時間3～15個月，平均8個月。皮瓣顏色與周圍皮膚相似，皮瓣外觀飽滿但不臃腫，質地柔軟；末次隨訪時兩點辨別覺為4～8 mm，平均5.2 mm。患指關節無僵硬，末次隨訪時根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對手感覺功能進行評定[14]，本組皮瓣感覺S4 33例、S3+ 3例，皮瓣均無異位感；手功能獲優32例，良4例。供指伸屈活動正常，無手指萎縮；本組供指皮瓣切取側指端皮膚感覺S4。見圖 1。
圖1
患者，女，49歲，機械絞傷致右拇、示指末節指腹皮膚軟組織缺損 ? 術前 ? 術后2周 ? 術后11個月 ? 術后12個月手功能
Figure1.
A 49-year-old female patient with skin and soft tissue defect of the right thumb and index finger pulp by machine twist injury ? Appearance before operation ? Appearance at 2 weeks after operation ? Appearance at 11 months after operation ? The function of the hand at 12 months after operation
3 討論
拇指指腹缺損的修復應以盡可能確保手指長度，并具有良好外形和感覺功能為原則。手指捏持功能非常重要，尤其是指腹感覺功能更為突出[15]。Littler[16]首次應用以指動脈血管神經束為蒂的中指或環指側方島狀皮瓣移位修復拇指皮膚缺損，以重建拇指感覺功能。但術后皮瓣存在異位感[17]，修復區感覺需要重新定位。鄭文忠等[18]報道采用帶感覺神經皮瓣修復指腹，盡可能達到“生理性”修復。Tellioglu等[11]報道2～5指指固有神經背側支均在手指近節近1/3平面發出，當背側支主干走行至近節指骨中點時發出第1個背側支，斜行至近指間關節背側緣后向背面及中節指背發出多個分支。近節遠端及中、末節指背由指固有神經背側支支配，該區被稱為指固有神經支配“黃金”區域[19]。此為臨床設計攜帶指神經背側支的指側方島狀皮瓣解剖學基礎。
傳統的指側方神經血管島狀皮瓣切取時，供指一側指固有神經血管束與皮瓣一并切取，供指喪失一側感覺。我們設計縫合指神經背側支的指側方島狀皮瓣，其血供途徑與傳統皮瓣一致，皮瓣內攜帶的指神經背側支與受區神經精確吻合后，有效解決了皮瓣異位感，而且保護了供指一側感覺功能，為重建拇指指腹感覺提供了一種新方法。該皮瓣優點：① 皮瓣解剖恒定，血供可靠。指固有神經背側支位置恒定，解剖容易[20]。② 有充足血管蒂長度，增加了皮瓣移位范圍，便于手術操作。③ 皮瓣厚度、質地、顏色與拇指受區相近，符合手部創面修復要求，術后外形好。④ 皮瓣內攜帶的指掌側固有神經與拇指受區指掌側固有神經精確吻合后，可以恢復精細感覺，有效解決皮瓣異位感。⑤ 指固有神經背側支神經移位法，避免犧牲供指一側指固有神經[21]，有利于保護供指感覺。缺點：① 犧牲手指一側指掌側固有動脈。② 術中指掌側固有動脈及指掌側固有神經分離時，易損傷指掌側固有動脈伴行靜脈，影響皮瓣靜脈回流。③ 手指側方及手掌遺留較長的線性瘢痕，影響美觀。
綜上述，采用縫合指神經背側支的指側方島狀皮瓣修復拇指指腹缺損，神經、血管解剖恒定，感覺功能重建滿意，但遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
拇指指腹皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷。拇指功能占手功能的36%[1]，指腹作為重要功能區，不僅需要良好的耐磨性和質地，還需要有良好的感覺。修復拇指指腹缺損的方法較多，如帶蒂皮瓣、指側方皮瓣、手背皮瓣、皮神經伴行血管皮瓣和游離足趾皮瓣等[2-10]，各有優缺點。根據Tellioglu等[11]對指神經背側支的解剖學研究，2008年5月－2012年7月，我們采用縫合指神經背側支的指側方島狀皮瓣移位修復36例拇指指腹缺損，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男26例，女10例；年齡21～51歲，平均32.4歲。致傷原因：電鋸傷14例，沖床壓傷8例，機械絞傷5例，門擠傷5例，玻璃切割傷4例。左手12例，右手24例。創面均伴肌腱與骨外露，3例伴末節指骨骨折，2例伴甲床裂傷。缺損范圍1.4 cm × 1.2 cm～ 2.5 cm × 2.1 cm。合并示指指腹缺損1例。本組均為急診修復，受傷至手術時間1～5 h，平均3.2 h。
1.2 手術方法
1.2.1 創面處理
采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，于氣性電動止血帶下手術。徹底清創，去除挫傷、污染嚴重的皮緣及皮下組織，處理骨斷端，末節指骨骨折行0.8～1.0 mm克氏針固定，合并甲床裂傷者行甲床修補，示指指腹缺損者行中指鄰指皮瓣修復。探查拇指受區指掌側固有神經斷裂平面，解剖并標記其斷端，一般選擇尺側。
1.2.2 皮瓣設計與切取
中、環指橈側指固有神經背側支直徑明顯大于尺側[12]，故宜選用環指作為供指；本組29例皮瓣供區選擇環指橈側。另7例年齡較大（＞ 45歲），中指尺側指固有動脈管徑大于環指橈側，為防止血管痙攣，選擇中指尺側。根據創面大小設計布樣并放大10%設計皮瓣，皮瓣遠端不超過遠指間關節，近端不超過近節遠端，以免影響皮瓣感覺恢復。皮瓣兩側不超過手指掌、背側中線，皮瓣切取面積較大時，注意保護伸肌腱腱周膜，以預防植皮伸肌腱粘連[13]。血管蒂周圍攜帶3 mm以上皮下筋膜組織，有利于皮瓣靜脈回流。皮瓣近端沿指側中線作鋸齒狀切口，切開皮膚及皮下組織顯露指掌側固有神經、血管束，并解剖指固有神經背側支，在近節指骨近1/3指掌側固有神經發出處切斷指固有神經背側支主干，備用。在腱膜淺層銳性切取皮瓣，注意切取皮瓣近端時，皮瓣內必須保留指固有神經背側支。4倍額鏡下銳性分離皮瓣內指固有神經血管束，保留供指指固有神經；皮瓣遠端切斷指掌側固有動脈，皮瓣近端指掌側固有神經與指掌側固有血管銳性分離，保留指掌側固有神經。在分離血管神經束保留指固有神經于原位時，注意勿損傷伴行靜脈，以免影響皮瓣靜脈回流。中、環指指蹼縱行切開并向手掌Z形切開至掌中橫紋處，在近節及手掌切口內銳性分離指掌側固有動脈及指總動脈，結扎指總動脈至另一指指掌側固有動脈。本組皮瓣切取范圍1.8 cm × 1.4 cm～3.0 cm × 2.5 cm。
松止血帶，徹底止血，觀察皮瓣血運，待皮瓣紅潤、血供恢復后，經大魚際皮下隧道將皮瓣轉移至創面，大魚際皮下隧道應寬松。將皮瓣近端攜帶的指固有神經背側支主干與受區指掌側固有神經在顯微鏡下采用束膜縫合法精確吻合。供區創面取前臂近端尺側中厚皮片植皮修復。
術后拇指支具固定；2～3周后切口拆線，去除支具，并行手指功能鍛煉。
2 結果
術后2例皮瓣遠端出現張力性水皰，表皮結痂，經換藥后愈合；余34例皮瓣順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。36例均獲隨訪，隨訪時間3～15個月，平均8個月。皮瓣顏色與周圍皮膚相似，皮瓣外觀飽滿但不臃腫，質地柔軟；末次隨訪時兩點辨別覺為4～8 mm，平均5.2 mm。患指關節無僵硬，末次隨訪時根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對手感覺功能進行評定[14]，本組皮瓣感覺S4 33例、S3+ 3例，皮瓣均無異位感；手功能獲優32例，良4例。供指伸屈活動正常，無手指萎縮；本組供指皮瓣切取側指端皮膚感覺S4。見圖 1。
圖1
患者，女，49歲，機械絞傷致右拇、示指末節指腹皮膚軟組織缺損 ? 術前 ? 術后2周 ? 術后11個月 ? 術后12個月手功能
Figure1.
A 49-year-old female patient with skin and soft tissue defect of the right thumb and index finger pulp by machine twist injury ? Appearance before operation ? Appearance at 2 weeks after operation ? Appearance at 11 months after operation ? The function of the hand at 12 months after operation
3 討論
拇指指腹缺損的修復應以盡可能確保手指長度，并具有良好外形和感覺功能為原則。手指捏持功能非常重要，尤其是指腹感覺功能更為突出[15]。Littler[16]首次應用以指動脈血管神經束為蒂的中指或環指側方島狀皮瓣移位修復拇指皮膚缺損，以重建拇指感覺功能。但術后皮瓣存在異位感[17]，修復區感覺需要重新定位。鄭文忠等[18]報道采用帶感覺神經皮瓣修復指腹，盡可能達到“生理性”修復。Tellioglu等[11]報道2～5指指固有神經背側支均在手指近節近1/3平面發出，當背側支主干走行至近節指骨中點時發出第1個背側支，斜行至近指間關節背側緣后向背面及中節指背發出多個分支。近節遠端及中、末節指背由指固有神經背側支支配，該區被稱為指固有神經支配“黃金”區域[19]。此為臨床設計攜帶指神經背側支的指側方島狀皮瓣解剖學基礎。
傳統的指側方神經血管島狀皮瓣切取時，供指一側指固有神經血管束與皮瓣一并切取，供指喪失一側感覺。我們設計縫合指神經背側支的指側方島狀皮瓣，其血供途徑與傳統皮瓣一致，皮瓣內攜帶的指神經背側支與受區神經精確吻合后，有效解決了皮瓣異位感，而且保護了供指一側感覺功能，為重建拇指指腹感覺提供了一種新方法。該皮瓣優點：① 皮瓣解剖恒定，血供可靠。指固有神經背側支位置恒定，解剖容易[20]。② 有充足血管蒂長度，增加了皮瓣移位范圍，便于手術操作。③ 皮瓣厚度、質地、顏色與拇指受區相近，符合手部創面修復要求，術后外形好。④ 皮瓣內攜帶的指掌側固有神經與拇指受區指掌側固有神經精確吻合后，可以恢復精細感覺，有效解決皮瓣異位感。⑤ 指固有神經背側支神經移位法，避免犧牲供指一側指固有神經[21]，有利于保護供指感覺。缺點：① 犧牲手指一側指掌側固有動脈。② 術中指掌側固有動脈及指掌側固有神經分離時，易損傷指掌側固有動脈伴行靜脈，影響皮瓣靜脈回流。③ 手指側方及手掌遺留較長的線性瘢痕，影響美觀。
綜上述，采用縫合指神經背側支的指側方島狀皮瓣修復拇指指腹缺損，神經、血管解剖恒定，感覺功能重建滿意，但遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
