引用本文： 殷渠東, 孫振中, 顧三軍, 包岳豐, 韋旭明, 宋升. 骨搬運與骨短縮-延長治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 818-822. doi: 10.7507/1002-1892.20140182 復制
嚴重創傷和慢性感染等造成脛骨骨缺損合并軟組織缺損臨床常見，處理較棘手，易致患肢殘疾甚至截肢，利用 Ilizarov技術行骨搬運或骨短縮-延長是較理想治療方法[1-4]。傳統常先采用皮瓣修復創面，然后二期行骨搬運治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損[5-11]；近來，采用無需皮瓣修復的骨短縮-延長治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損報道逐漸增多[11-18]。目前尚罕見這兩種方法療效的比較研究。現回顧分析并總結我院采用Ilizarov技術行骨搬運或骨短縮-延長治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損患者臨床資料，比較其療效。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 脛骨骨缺損合并皮膚軟組織缺損患者；② 年齡15～70歲；③ 利用Ilizarov技術并配合治療者；④ 臨床資料完整。2004年1月－2012年5月，共35例采用Ilizarov技術治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損，其中31例符合選擇標準納入研究。行皮瓣修復創面后骨搬運治療18例（A組），行骨短縮-延長治療13例（B組）。
1.2 一般資料
A組：男11例，女7例；年齡16～67歲，平均38.8歲。致傷原因：交通事故傷6例，壓砸或撞擊傷11例，爆炸傷1例。均為開放性脛骨骨折、骨缺損合并軟組織缺損，其中3例合并感染。按Gustilo分型：ⅢA型4例，ⅢB型10例，ⅢC型4例。骨缺損位于脛骨上段1例，中段6例，下段11例；骨缺損長度4～11 cm，平均6.7 cm。軟組織缺損范圍3 cm × 3 cm～18 cm × 14 cm。伴踝足畸形6例。受傷至首次手術時間2～16 h，平均4 h。
B組：男8例，女5例；年齡18～65歲，平均39.3歲。外傷致開放性脛骨骨折、骨缺損合并軟組織缺損10例；致傷原因：交通事故傷5例，壓砸或撞擊傷3 例，爆炸傷2例；按Gustilo分型：ⅢA型1例，ⅢB型3 例，ⅢC型6例。慢性感染所致骨缺損合并軟組織缺損3例。骨缺損位于脛骨上段1例，中段5例，下段7 例；骨缺損長度4.5～9.0 cm，平均6.3 cm。軟組織缺損范圍4 cm × 3 cm～21 cm × 16 cm。伴腓骨骨折10例，踝 足畸形5例。受傷至首次手術時間2～17 h，平均4 h。
兩組患者性別、年齡、骨折分型、骨缺損部位、骨和軟組織缺損范圍及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
A組：入院后行外支架固定骨折，15例無感染者先行皮瓣修復創面，待創面愈合后二期行骨搬運術；3 例有感染者先行病灶清除和持續封閉式負壓引流或灌洗引流治療，待感染控制后二期行皮瓣修復創面，創面愈合后再行骨搬運術。修復創面采用的皮瓣包括：局部皮瓣2例，腓腸神經血管皮瓣2例，脛后動脈穿支皮瓣1例，交腿皮瓣5例，游離皮瓣8例；皮瓣切取范圍4 cm × 3 cm～19 cm × 15 cm。骨搬運術在脛骨近、遠端關節側和中間穿針后安裝Ilizarov外支架，然后在脛骨干骺端采取微創方法截骨。伴踝足畸形者同時穿針逐漸矯正畸形，若骨缺損端需要清理則同時清理。
B組：本組13例患者因創面皮瓣修復困難（11例）和皮瓣修復失敗（2例），采用骨短縮-延長治療。其中，一期行骨短縮和截骨延長治療7例，分期行骨短縮和截骨延長治療6例（包括合并感染3例，待感染控制和創面愈合后再行截骨延長）。伴腓骨骨折者在骨折處截骨，余另行腓骨截骨。伴踝足畸形者同時穿針逐漸矯正。骨短縮術中首次短縮不超過4 cm，術后若骨缺損端仍外露，在術后第3天開始按每次1 mm、3～4 次 / d繼續短縮肢體，直至骨缺損端無外露、創面可自然愈合或游離植皮愈合。截骨延長方法與骨搬運相同，截骨術后第7天開始按1 mm/d、分6次行骨延長。
1.4 術后處理
密切觀察肢體的血管、神經、肌肉反應，若出現明顯疼痛或足趾麻木或血運障礙，立即停止骨短縮或延長，直至足趾感覺和血運恢復，第2天繼續骨短縮或延長。患肢每4周攝X線片了解骨短縮和延長情況，通過直接測量肢體或在X線片上測量確定肢體長度；創面閉合或斷端骨靠攏后停止骨短縮，達到預計長度后停止骨延長。術后第2天開始指導患者主、被動屈伸膝、踝及趾間關節。骨缺損兩端接觸后觀察2個月，若斷端無明顯骨痂生長則行植骨術。延長期和礦化初期部分負重功能鍛煉，礦化后期逐漸增加負重至棄拐行走。當X線片示短縮端新生骨痂骨堅實且骨化好、骨折愈合后和延長段牽張骨礦化基本成熟，且患肢能完全負重后去除外固定架。
1.5 療效評價指標
根據Paley等[17]的評定方法分別評價兩組骨延長端和骨缺損端的骨愈合情況及患肢踝、膝關節功能恢復情況；并觀察術后并發癥發生情況，如針道松動、感染、神經損傷、血管危象、下肢不等長（相差2.5 cm以上）等。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
截骨延長段切口均Ⅰ期愈合。A組皮瓣均成活，創面均Ⅱ期愈合；B組創面Ⅰ期愈合1例，延期愈合3例，Ⅱ期愈合9例。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間1.5～4.5年，平均2.4年。兩組均無永久性神經損傷、腓骨截骨處疼痛和血管危象等發生。A組發生針道松動或針道感染15例，B組發生針道松動或針道感染10例、患肢不等長1例，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.003，P=0.955）。兩組骨延長端均自然愈合，骨愈合分級均獲優，A組愈合時間（251 ± 39） d，愈合指數（4.26 ± 0.19） d/mm；B組愈合時間（239 ± 45）d，愈合指數（4.13 ± 0.19）d/mm；兩組愈合時間和愈合指數比較差異均無統計學意義（t=0.800，P=0.430；t=1.775，P=0.086）。骨缺損端A組自然愈合12例，二次清理或加植骨后愈合6例，愈合時間（341 ± 55）d，骨愈合獲優17例、良1例；B組自然愈合11例，二次清理或加植骨后愈合2例，愈合時間（295 ± 62）d，骨愈合獲優12例、良1例；兩組骨愈合時間差異有統計學意義（t=2.195，P=0.036），骨愈合分級差異無統計學意義（Z= -1.693，P=0.091）。末次隨訪時患肢功能恢復：A組優7例、良6例、可5例，B組優3例、良6例、可4 例，兩組差異無統計學意義（Z= -0.660，P=0.509）。見圖 1、2。
圖1
A組患者，男，34歲，交通事故傷致右脛骨骨折、骨缺損伴皮膚缺損，一期采用腓腸神經血管皮瓣修復創面，二期行骨搬運 ? 術前外觀 ? 術前X線片 ? 二期術后2周X線片 ? 二期術后12個月正側位X線片示骨愈合 ? 二期術后24個月外觀 ? ?3 討論
3.1 骨延長端骨愈合
1965年Ilizarov提出“張力-應力法則”生物學理論，并研制出系列環形外固定支架應用于臨床[1, 3-4]。Ilizarov骨搬運或骨短縮-延長技術遵循“牽張性骨再生”的生物學原理，即通過持續、穩定、緩慢牽張下，刺激自身局部組織細胞分裂、再生[1, 10]。通過骨組織的再生和活躍生長，截骨端間隙將由再生的新骨修復，再生骨組織的結構、功能和粗細最終與原骨完全一致。由于是在干骺端截骨，該部位血供及松質骨豐富，所以新骨形成較快。經過幾十年的臨床應用和發展，目前Ilizarov技術已成為治療長段骨缺損最常用方法。研究表明，骨延長端骨愈合指數一般在3.5～9.0 d/mm，與年齡、病理特點、截骨位置、延長速度和延長總長度等因素密切相關 [4-5, 7-9, 18-19]。本研究均在脛骨近端截骨，愈合指數A組（4.26 ± 0.19）d/mm，B組（4.13 ± 0.19） d/ mm，兩組差異無統計學意義。
3.2 骨缺損端骨愈合
骨缺損端由于無法及時靠攏，具有成骨潛能的間質細胞向缺損區生長移行的速度慢于周圍結締組織，骨缺損迅速被來自周圍的結締組織所充填。骨缺損間隙存在纖維結締組織，將影響骨缺損的骨愈合，是導致骨不連的病理基礎，而且時間越長，骨缺損端的成骨活性越低，愈合可能性也越低。因此，骨缺損端的骨愈合時間與靠攏時間或靠攏速度有較大關系。骨短縮-延長術可以一次性骨短縮3～4 cm，術后第3天便可按3～4 mm/d速度短縮[11-17, 20]，3 周左右可完成6～7 cm骨缺損的短縮靠攏。相反，骨搬運則需要2～3個月時間才能完成同樣長度骨缺損的靠攏。此外，骨缺損后無論是骨搬運或是骨短縮-延長，均可見兩骨斷端靠攏時一側相對較尖細和兩端不平行問題，即存在部分間隙，間隙較大者常需再次清理或加植骨術才能獲得骨愈合。即使本研究中兩組骨缺損斷端均需要二期清理或加植骨術，但骨短縮-延長靠攏較早，靠攏后不愈合問題出現時間較早，可更早開展二期清理或加植骨術，故骨愈合完成更快。其次，我們早期在利用 Ilizarov技術行骨搬運修復肢體骨缺損合并軟組織缺損時，由于經驗較少，較尖細的骨缺損斷端常切除不夠，導致靠攏時兩端不吻合而有較大間隙；而后期開展的骨短縮-延長術中一般將較尖細的骨缺損端切除較多，靠攏時兩端吻合度較好，所以間隙較小，骨缺損端基本無需再次清理植骨，基本都能順利愈合，這也是造成兩組骨缺損端愈合時間有顯著差異的另一原因。雖然均為Ilizarov技術，但骨短縮-延長采用橋接骨和軟組織、而不是重建方法恢復患肢功能，將較為復雜的肢體結構重建轉化成相對較為簡單的肢體軸向延長，因此多數學者認為骨短縮-延長較骨搬運治療時間短、愈合快、骨缺損端較少需行二期清理加植骨術[15-17, 20]。本研究A組需二期清理或加植骨6 例，愈合時間為（341 ± 55） d，B組需二期清理或加植骨2 例，愈合時間（295 ± 62） d，B組骨缺損端愈合時間優于A組，兩組差異有統計學意義，結果與上述觀點相似。
3.3 鄰近關節功能恢復
外支架針靠近關節，活動時會引起鄰近關節疼痛，因疼痛而長期不活動會導致肌肉攣縮與關節活動受限或僵硬。骨短縮-延長雖更容易使創面閉合而避免了皮瓣修復創面需要，但短縮后肌腱變得松弛，易發生足下垂。王序全等[18]研究發現，隨著外支架骨延長幅度的增加，外支架針和皮膚肌腱承受張力增加，鄰近關節活動度逐漸降低。Hosalkar等[21]對5例先天性股骨短縮患者行Ilizarov外固定架骨延長，1年后拆架，所有患者出現關節僵硬。研究發現，肢體延長時關節載荷傳導紊亂會引起鄰近關節內壓力異常增高[21-23]。Nakamura等[24]認為，脛骨延長率超過15%時，隨著跨越關節的肌（腱）組織張力持續增加，絕大多數會發生足下垂；當延長率＞ 30%，將出現延長骨關節畸形、關節脫位和關節軟骨損害或關節軟骨退變等骨關節炎樣改變；肌肉等軟組織在延長時，軸向擠壓關節致關節間隙狹窄、關節內壓力增高是造成關節功能障礙的直接原因。我們體會是，若術前已有足下垂畸形，在行Ilizarov技術同時行足踝部穿針矯正，可矯正或避免進一步足下垂畸形。本研究兩組中也存在因穿針過于靠近關節、張力過高和疼痛導致外支架術后鄰近關節活動受限或僵硬現象，鄰近關節功能恢復主要取決于是否及時指導患者正確功能鍛煉、穿針不要過于靠近關節和是否采取足部穿針矯正已有踝關節畸形等因 素。既往研究表明，脛骨和軟組織缺損患肢的功能恢復和并發癥情況主要與軟組織損傷和合并關節損傷程度有關，而與愈合時間無關[18-19]。本研究兩組患肢功能恢復差異無統計學意義，與文獻報道一致[5-8, 11-17, 20]。
3.4 并發癥
針道感染和針道松動是外支架固定術最常見并發癥[1, 4, 25]，但程度多較輕，一般不影響最終效果。肢體不等長、永久性神經及血管副損傷、血管危象、再骨折和延長段感染等并發癥較少見。本研究兩組并發癥發生率差異無統計學意義，與文獻報道兩種方法并發癥無明顯差異一致[5-8, 11-17, 20]。
綜上述，利用Ilizarov技術行骨搬運或骨短縮-延長均可有效治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損，盡管二者適應證不同，但療效相近，而骨短縮-延長的骨缺損端愈合時間較快，優于骨搬運。
嚴重創傷和慢性感染等造成脛骨骨缺損合并軟組織缺損臨床常見，處理較棘手，易致患肢殘疾甚至截肢，利用 Ilizarov技術行骨搬運或骨短縮-延長是較理想治療方法[1-4]。傳統常先采用皮瓣修復創面，然后二期行骨搬運治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損[5-11]；近來，采用無需皮瓣修復的骨短縮-延長治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損報道逐漸增多[11-18]。目前尚罕見這兩種方法療效的比較研究。現回顧分析并總結我院采用Ilizarov技術行骨搬運或骨短縮-延長治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損患者臨床資料，比較其療效。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 脛骨骨缺損合并皮膚軟組織缺損患者；② 年齡15～70歲；③ 利用Ilizarov技術并配合治療者；④ 臨床資料完整。2004年1月－2012年5月，共35例采用Ilizarov技術治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損，其中31例符合選擇標準納入研究。行皮瓣修復創面后骨搬運治療18例（A組），行骨短縮-延長治療13例（B組）。
1.2 一般資料
A組：男11例，女7例；年齡16～67歲，平均38.8歲。致傷原因：交通事故傷6例，壓砸或撞擊傷11例，爆炸傷1例。均為開放性脛骨骨折、骨缺損合并軟組織缺損，其中3例合并感染。按Gustilo分型：ⅢA型4例，ⅢB型10例，ⅢC型4例。骨缺損位于脛骨上段1例，中段6例，下段11例；骨缺損長度4～11 cm，平均6.7 cm。軟組織缺損范圍3 cm × 3 cm～18 cm × 14 cm。伴踝足畸形6例。受傷至首次手術時間2～16 h，平均4 h。
B組：男8例，女5例；年齡18～65歲，平均39.3歲。外傷致開放性脛骨骨折、骨缺損合并軟組織缺損10例；致傷原因：交通事故傷5例，壓砸或撞擊傷3 例，爆炸傷2例；按Gustilo分型：ⅢA型1例，ⅢB型3 例，ⅢC型6例。慢性感染所致骨缺損合并軟組織缺損3例。骨缺損位于脛骨上段1例，中段5例，下段7 例；骨缺損長度4.5～9.0 cm，平均6.3 cm。軟組織缺損范圍4 cm × 3 cm～21 cm × 16 cm。伴腓骨骨折10例，踝 足畸形5例。受傷至首次手術時間2～17 h，平均4 h。
兩組患者性別、年齡、骨折分型、骨缺損部位、骨和軟組織缺損范圍及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
A組：入院后行外支架固定骨折，15例無感染者先行皮瓣修復創面，待創面愈合后二期行骨搬運術；3 例有感染者先行病灶清除和持續封閉式負壓引流或灌洗引流治療，待感染控制后二期行皮瓣修復創面，創面愈合后再行骨搬運術。修復創面采用的皮瓣包括：局部皮瓣2例，腓腸神經血管皮瓣2例，脛后動脈穿支皮瓣1例，交腿皮瓣5例，游離皮瓣8例；皮瓣切取范圍4 cm × 3 cm～19 cm × 15 cm。骨搬運術在脛骨近、遠端關節側和中間穿針后安裝Ilizarov外支架，然后在脛骨干骺端采取微創方法截骨。伴踝足畸形者同時穿針逐漸矯正畸形，若骨缺損端需要清理則同時清理。
B組：本組13例患者因創面皮瓣修復困難（11例）和皮瓣修復失敗（2例），采用骨短縮-延長治療。其中，一期行骨短縮和截骨延長治療7例，分期行骨短縮和截骨延長治療6例（包括合并感染3例，待感染控制和創面愈合后再行截骨延長）。伴腓骨骨折者在骨折處截骨，余另行腓骨截骨。伴踝足畸形者同時穿針逐漸矯正。骨短縮術中首次短縮不超過4 cm，術后若骨缺損端仍外露，在術后第3天開始按每次1 mm、3～4 次 / d繼續短縮肢體，直至骨缺損端無外露、創面可自然愈合或游離植皮愈合。截骨延長方法與骨搬運相同，截骨術后第7天開始按1 mm/d、分6次行骨延長。
1.4 術后處理
密切觀察肢體的血管、神經、肌肉反應，若出現明顯疼痛或足趾麻木或血運障礙，立即停止骨短縮或延長，直至足趾感覺和血運恢復，第2天繼續骨短縮或延長。患肢每4周攝X線片了解骨短縮和延長情況，通過直接測量肢體或在X線片上測量確定肢體長度；創面閉合或斷端骨靠攏后停止骨短縮，達到預計長度后停止骨延長。術后第2天開始指導患者主、被動屈伸膝、踝及趾間關節。骨缺損兩端接觸后觀察2個月，若斷端無明顯骨痂生長則行植骨術。延長期和礦化初期部分負重功能鍛煉，礦化后期逐漸增加負重至棄拐行走。當X線片示短縮端新生骨痂骨堅實且骨化好、骨折愈合后和延長段牽張骨礦化基本成熟，且患肢能完全負重后去除外固定架。
1.5 療效評價指標
根據Paley等[17]的評定方法分別評價兩組骨延長端和骨缺損端的骨愈合情況及患肢踝、膝關節功能恢復情況；并觀察術后并發癥發生情況，如針道松動、感染、神經損傷、血管危象、下肢不等長（相差2.5 cm以上）等。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
截骨延長段切口均Ⅰ期愈合。A組皮瓣均成活，創面均Ⅱ期愈合；B組創面Ⅰ期愈合1例，延期愈合3例，Ⅱ期愈合9例。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間1.5～4.5年，平均2.4年。兩組均無永久性神經損傷、腓骨截骨處疼痛和血管危象等發生。A組發生針道松動或針道感染15例，B組發生針道松動或針道感染10例、患肢不等長1例，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.003，P=0.955）。兩組骨延長端均自然愈合，骨愈合分級均獲優，A組愈合時間（251 ± 39） d，愈合指數（4.26 ± 0.19） d/mm；B組愈合時間（239 ± 45）d，愈合指數（4.13 ± 0.19）d/mm；兩組愈合時間和愈合指數比較差異均無統計學意義（t=0.800，P=0.430；t=1.775，P=0.086）。骨缺損端A組自然愈合12例，二次清理或加植骨后愈合6例，愈合時間（341 ± 55）d，骨愈合獲優17例、良1例；B組自然愈合11例，二次清理或加植骨后愈合2例，愈合時間（295 ± 62）d，骨愈合獲優12例、良1例；兩組骨愈合時間差異有統計學意義（t=2.195，P=0.036），骨愈合分級差異無統計學意義（Z= -1.693，P=0.091）。末次隨訪時患肢功能恢復：A組優7例、良6例、可5例，B組優3例、良6例、可4 例，兩組差異無統計學意義（Z= -0.660，P=0.509）。見圖 1、2。
圖1
A組患者，男，34歲，交通事故傷致右脛骨骨折、骨缺損伴皮膚缺損，一期采用腓腸神經血管皮瓣修復創面，二期行骨搬運 ? 術前外觀 ? 術前X線片 ? 二期術后2周X線片 ? 二期術后12個月正側位X線片示骨愈合 ? 二期術后24個月外觀 ? ?3 討論
3.1 骨延長端骨愈合
1965年Ilizarov提出“張力-應力法則”生物學理論，并研制出系列環形外固定支架應用于臨床[1, 3-4]。Ilizarov骨搬運或骨短縮-延長技術遵循“牽張性骨再生”的生物學原理，即通過持續、穩定、緩慢牽張下，刺激自身局部組織細胞分裂、再生[1, 10]。通過骨組織的再生和活躍生長，截骨端間隙將由再生的新骨修復，再生骨組織的結構、功能和粗細最終與原骨完全一致。由于是在干骺端截骨，該部位血供及松質骨豐富，所以新骨形成較快。經過幾十年的臨床應用和發展，目前Ilizarov技術已成為治療長段骨缺損最常用方法。研究表明，骨延長端骨愈合指數一般在3.5～9.0 d/mm，與年齡、病理特點、截骨位置、延長速度和延長總長度等因素密切相關 [4-5, 7-9, 18-19]。本研究均在脛骨近端截骨，愈合指數A組（4.26 ± 0.19）d/mm，B組（4.13 ± 0.19） d/ mm，兩組差異無統計學意義。
3.2 骨缺損端骨愈合
骨缺損端由于無法及時靠攏，具有成骨潛能的間質細胞向缺損區生長移行的速度慢于周圍結締組織，骨缺損迅速被來自周圍的結締組織所充填。骨缺損間隙存在纖維結締組織，將影響骨缺損的骨愈合，是導致骨不連的病理基礎，而且時間越長，骨缺損端的成骨活性越低，愈合可能性也越低。因此，骨缺損端的骨愈合時間與靠攏時間或靠攏速度有較大關系。骨短縮-延長術可以一次性骨短縮3～4 cm，術后第3天便可按3～4 mm/d速度短縮[11-17, 20]，3 周左右可完成6～7 cm骨缺損的短縮靠攏。相反，骨搬運則需要2～3個月時間才能完成同樣長度骨缺損的靠攏。此外，骨缺損后無論是骨搬運或是骨短縮-延長，均可見兩骨斷端靠攏時一側相對較尖細和兩端不平行問題，即存在部分間隙，間隙較大者常需再次清理或加植骨術才能獲得骨愈合。即使本研究中兩組骨缺損斷端均需要二期清理或加植骨術，但骨短縮-延長靠攏較早，靠攏后不愈合問題出現時間較早，可更早開展二期清理或加植骨術，故骨愈合完成更快。其次，我們早期在利用 Ilizarov技術行骨搬運修復肢體骨缺損合并軟組織缺損時，由于經驗較少，較尖細的骨缺損斷端常切除不夠，導致靠攏時兩端不吻合而有較大間隙；而后期開展的骨短縮-延長術中一般將較尖細的骨缺損端切除較多，靠攏時兩端吻合度較好，所以間隙較小，骨缺損端基本無需再次清理植骨，基本都能順利愈合，這也是造成兩組骨缺損端愈合時間有顯著差異的另一原因。雖然均為Ilizarov技術，但骨短縮-延長采用橋接骨和軟組織、而不是重建方法恢復患肢功能，將較為復雜的肢體結構重建轉化成相對較為簡單的肢體軸向延長，因此多數學者認為骨短縮-延長較骨搬運治療時間短、愈合快、骨缺損端較少需行二期清理加植骨術[15-17, 20]。本研究A組需二期清理或加植骨6 例，愈合時間為（341 ± 55） d，B組需二期清理或加植骨2 例，愈合時間（295 ± 62） d，B組骨缺損端愈合時間優于A組，兩組差異有統計學意義，結果與上述觀點相似。
3.3 鄰近關節功能恢復
外支架針靠近關節，活動時會引起鄰近關節疼痛，因疼痛而長期不活動會導致肌肉攣縮與關節活動受限或僵硬。骨短縮-延長雖更容易使創面閉合而避免了皮瓣修復創面需要，但短縮后肌腱變得松弛，易發生足下垂。王序全等[18]研究發現，隨著外支架骨延長幅度的增加，外支架針和皮膚肌腱承受張力增加，鄰近關節活動度逐漸降低。Hosalkar等[21]對5例先天性股骨短縮患者行Ilizarov外固定架骨延長，1年后拆架，所有患者出現關節僵硬。研究發現，肢體延長時關節載荷傳導紊亂會引起鄰近關節內壓力異常增高[21-23]。Nakamura等[24]認為，脛骨延長率超過15%時，隨著跨越關節的肌（腱）組織張力持續增加，絕大多數會發生足下垂；當延長率＞ 30%，將出現延長骨關節畸形、關節脫位和關節軟骨損害或關節軟骨退變等骨關節炎樣改變；肌肉等軟組織在延長時，軸向擠壓關節致關節間隙狹窄、關節內壓力增高是造成關節功能障礙的直接原因。我們體會是，若術前已有足下垂畸形，在行Ilizarov技術同時行足踝部穿針矯正，可矯正或避免進一步足下垂畸形。本研究兩組中也存在因穿針過于靠近關節、張力過高和疼痛導致外支架術后鄰近關節活動受限或僵硬現象，鄰近關節功能恢復主要取決于是否及時指導患者正確功能鍛煉、穿針不要過于靠近關節和是否采取足部穿針矯正已有踝關節畸形等因 素。既往研究表明，脛骨和軟組織缺損患肢的功能恢復和并發癥情況主要與軟組織損傷和合并關節損傷程度有關，而與愈合時間無關[18-19]。本研究兩組患肢功能恢復差異無統計學意義，與文獻報道一致[5-8, 11-17, 20]。
3.4 并發癥
針道感染和針道松動是外支架固定術最常見并發癥[1, 4, 25]，但程度多較輕，一般不影響最終效果。肢體不等長、永久性神經及血管副損傷、血管危象、再骨折和延長段感染等并發癥較少見。本研究兩組并發癥發生率差異無統計學意義，與文獻報道兩種方法并發癥無明顯差異一致[5-8, 11-17, 20]。
綜上述，利用Ilizarov技術行骨搬運或骨短縮-延長均可有效治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損，盡管二者適應證不同，但療效相近，而骨短縮-延長的骨缺損端愈合時間較快，優于骨搬運。
