引用本文： 張偉, 李良滿, 梁慶威, 顧世忠, 叢琳, 吳杰, 趙威. 人工股骨頭置換聯合大粗隆再結合裝置治療老年股骨粗隆間骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 814-817. doi: 10.7507/1002-1892.20140181 復制
隨著社會發展及人口壽命的延長，股骨粗隆間骨折發病率逐漸增高，尤以老年人（≥75 歲）居多，占老年骨折的21%[1]。由于老年患者大多合并較嚴重的骨質疏松，股骨粗隆間骨折多為不穩定型骨折，手術治療效果優于保守治療已得到廣泛認同[2]。選擇動力髖螺釘、髓內釘等內固定后易出現內固定失效，存在股骨頭切割、骨折不愈合、臥床時間較長、并發癥較多等缺點[3-6]。隨著人工關節置換技術的發展，目前采用關節置換治療此類骨折的報道越來越多[7]。2010年 2月－2013年4月，我們采用人工股骨頭置換聯合大粗隆再結合裝置治療34例（35髖）老年股骨粗隆間骨折，獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例（16髖），女18例（19髖）；年齡77～95歲，平均85.6歲。均為摔傷所致。左髖20例，右髖13例；雙髖1例。新鮮骨折33例（34髖），受傷至手術時間4～6 d，平均4.2 d；陳舊性骨折1例（1髖），曾于外院行皮膚牽引治療效果欠佳，傷后至本次手術時間26 d。患者均攝雙側髖關節X線片了解骨折類型，評價骨質疏松程度，其中29例聯合CT三維重建檢查。骨折按 Evans-Jensen分型：Ⅲ型6例（6髖），Ⅳ型11例（11髖），Ⅴ型17例（18髖）；均為不穩定型骨折。患者均存在不同程度骨質疏松，Singh指數：Ⅳ級6例（6?髖），Ⅲ級18例（19髖），Ⅱ級10例（10髖）。合并冠心病20例，高血壓14例，慢性支氣管炎7例，糖尿病5 例，腦血栓2例。
1.2 術前準備
入院后積極治療內科疾病，待患者空腹血糖＜ 8.0 mmol/L、血壓＜ 140/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）后手術。入院常規給予速碧林抗凝治療，術前1 d停用。術前30 min靜脈滴注抗生素。本組患者入院后2～4 d，平均2.6 d手術。
1.3 手術方法
患者于全麻下取健側臥位，作髖關節后外側切口，逐層切開顯露股骨粗隆間部分，明確骨折移位情況。首先依靠大粗隆再結合裝置（Zimmer公司，美國）復位固定骨折塊：將大粗隆鋼板貼服于股骨干外側，頭部牽拉鉤切實鉤住大粗隆，避免損傷外展肌群止點及骨塊附著筋膜，加壓器固定；將導向器從外側緊貼股骨干皮質穿向內側，避免損傷坐骨神經；依次將鈦纜穿過導向器，調整鈦纜位置將移位的小粗隆復位，連接扭力加壓鎖柄，臨時鎖緊，暫不剪去多余鈦纜。常規行骨水泥型人工股骨頭（Zimmer公司，美國）置換，術中盡量不剝離股骨粗隆周圍軟組織，注意勿使骨水泥滲入骨折縫隙，植入長柄股骨柄假體，待骨水泥尚未凝固前鎖緊鈦纜，安放雙極股骨頭，活動髖關節明確無脫位征象后，鎖緊、剪去多余鈦纜。留置負壓引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染，速碧林抗凝治療；引流量＜ 30 mL/d后拔除引流管。矯正鞋固定患肢于外展中立位，2 d時開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，3 d時開始在床邊坐立，1周后扶拐部分負重下地活動，并逐漸增加負重。
2 結果
患者均順利完成手術。手術時間70～90 min，平均76.6 min；術中出血量260～400 mL，平均 301.5 mL；術后引流量 80～530 mL，平均290.6 mL；住院時間10～12 d，平均11.7 d。術后1例出現切口感染，經換藥后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。26例（27髖）獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均21.3個月。X線片檢查示股骨粗隆間骨折均愈合，愈合時間2.5～3.5個月，平均2.8個月；隨訪期間均無假體松動、下沉及脫位，無鈦纜松動、斷裂及周圍骨溶解等并發癥發生（圖 1）。術后1年髖關節Harris評分為 78～91分，平均84.7分；其中優8髖，良15髖，可4髖，優良率85.2%。
圖1
患者，女，84歲，右股骨粗隆間骨折（Evans-JensenⅤ型）行人工股骨頭置換聯合大粗隆再結合裝置治療，術后3年左股骨粗隆間骨折（Evans-JensenⅤ型），采用相同方法治療X線片 ? 右髖術前 ? 右髖術后4個月 ? 右髖術后3年（左髖術前） ? 左髖術后1年
Figure1.
An 84-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type V) undergoing hemiarthroplasty combined with greater trochanter reattachment device; left intertrochanteric fracture occurred after 3 years (Evans-Jensen type V) and the same treatment was performed on the left side ? Preoperative X-ray film of the right hip ? X-ray film of the right hip at 4 months after operation ? X-ray film of the right hip at 3 years after operation (preoperative X-ray film of the left hip) ? X-ray film of the left hip at 1 year after operation
3 討論
對于股骨粗隆間骨折，經內固定治療后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發生率低；通過正規功能鍛煉關節功能可獲滿意恢復。因此，目前對于是否選擇人工髖關節置換治療股骨粗隆間骨折仍存在爭議。關節置換存在創傷大、費用較高等不足，且術后也可能發生假體松動等并發癥。
我們認為采用人工髖關節置換治療股骨粗隆間骨折的適應證包括：① 年齡＞ 75歲、骨折前可獨立行走、生活可自理的老年患者；② Singh 指數為Ⅲ級及以下的骨質疏松者；③ 陳舊性骨折不愈合或內固定治療失敗者；④ Evans-Jensen 分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折者；⑤ 合并股骨頭缺血性壞死或病理性骨折者；⑥ 其他原因導致不能長期臥床，無明顯手術禁忌證者[8]。本組均為75歲以上，伴不同程度骨質疏松以及內科疾病的老年患者，選擇關節置換后可早期下床，避免了長期臥床導致的相關并發癥。
采用人工髖關節置換治療股骨粗隆間骨折時，復位大、小粗隆，重建股骨距完整性是手術成功以及術后關節功能恢復的關鍵。復位大粗隆，使股骨頭假體中心與其頂點在同一水平面上，可避免術后雙下肢不等長，同時大粗隆為臀中肌、臀小肌等髖外展肌的止點，固定后可增強粗隆部對假體的把持力。有研究表明，行走時髖外展肌群負荷可達體重的 2.6～2.8倍，肌群無力是術后關節脫位的主要原因[9]。小粗隆為髂腰肌附著點，復位后可使髖關節周圍軟組織力量恢復平衡，同時解剖復位小粗隆可為假體植入時提供骨性標志，易于確定前傾角，防止術后脫位。股骨距是支撐假體的主要結構，其缺失將造成術后假體內翻、松動及下 沉。
既往對于大、小粗隆的固定，多采用克氏針張力帶技術以及鋼絲環扎術等方法。由于鋼絲彈性模量較小，擰緊時力量不易把握，且鋼絲在一定張力條件下存在蠕變，固定一段時間后會出現松弛、斷裂、周圍骨溶解等并發癥，且易對骨質疏松的大粗隆造成線性切割，導致固定失敗[10]。大粗隆再結合裝置由異型鋼板和鈦纜組成，是固定大、小粗隆較常用的方法[11]。相比其他固定材料，其具有以下特點：① 異型鋼板有多種型號，適用于不同部位的骨折，其頭部彎曲，術中無需再次塑形，與股骨貼服良好，通過專用加壓器可以很好復位大粗隆，固定后可對大粗隆骨塊進行垂直方向加壓，利于骨折愈合[12]。② 異型鋼板體部有供鈦纜穿過的孔道，術中無需在股骨鉆孔，減少了對骨質的破壞，同時可有效避免鈦纜滑移，固定效果確切、持久。③ 鈦纜由多根纜絲組成，表面粗糙，有骨長入活性，具有一定彈性，在收緊后能形成極大張力，不易發生斷裂，同時具有超強的抗靜態應力，體外實驗表明線纜相比鋼絲具有更高的強度及剛度，可以牢固固定骨折片[13]。④ 鈦纜通過專用導向器可以緊貼股骨干由外側穿向內側，在不剝離內側軟組織的前提下牽拉復位固定小粗隆，重建股骨距完整性，為關節假體提供良好的內側支撐[14]，同時可避免損傷坐骨神經。⑤ 鈦纜硬度與股骨皮質接近，抗磨損能力強，不易出現磨損顆粒。本組患者術后骨折均順利愈合，隨訪期間均無假體松動、下沉及脫位，無鈦纜松動、斷裂及周圍骨溶解等并發癥發生。
手術注意事項：① 由于股骨粗隆間骨折的穩定骨平面較低，股骨柄假體需相應延長[15]，通過增加股骨柄與髓腔之間的接觸面積，分散應力，為假體提供充分的軸向載荷，增加穩定性；② 選用骨水泥型假體可獲得即刻穩定性，同時骨水泥的容積填充作用可避免假體微動和下沉；③ 收緊鈦纜時力量應與廠家推薦的大致相同，加大扭矩不能增加緊張度，反而會導致鈦纜松動及斷裂，隨著時間推移，還會對骨皮質造成一定切割[16]；④ 擴髓時應根據假體柄與髓腔的匹配程度隨時調整鈦纜緊張度，假體植入后必須對鈦纜行檢查收 緊。
綜上述，我們認為人工股骨頭置換聯合大粗隆再結合裝置是治療老年股骨粗隆間骨折的一種可行、有效方法，手術操作簡便，固定穩定，使患者可早期下地活動，最大程度改善患者生活質量。但應注意加強圍手術期管理，嚴格把握手術適應證。同時，本研究納入病例較少，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步觀察。
隨著社會發展及人口壽命的延長，股骨粗隆間骨折發病率逐漸增高，尤以老年人（≥75 歲）居多，占老年骨折的21%[1]。由于老年患者大多合并較嚴重的骨質疏松，股骨粗隆間骨折多為不穩定型骨折，手術治療效果優于保守治療已得到廣泛認同[2]。選擇動力髖螺釘、髓內釘等內固定后易出現內固定失效，存在股骨頭切割、骨折不愈合、臥床時間較長、并發癥較多等缺點[3-6]。隨著人工關節置換技術的發展，目前采用關節置換治療此類骨折的報道越來越多[7]。2010年 2月－2013年4月，我們采用人工股骨頭置換聯合大粗隆再結合裝置治療34例（35髖）老年股骨粗隆間骨折，獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例（16髖），女18例（19髖）；年齡77～95歲，平均85.6歲。均為摔傷所致。左髖20例，右髖13例；雙髖1例。新鮮骨折33例（34髖），受傷至手術時間4～6 d，平均4.2 d；陳舊性骨折1例（1髖），曾于外院行皮膚牽引治療效果欠佳，傷后至本次手術時間26 d。患者均攝雙側髖關節X線片了解骨折類型，評價骨質疏松程度，其中29例聯合CT三維重建檢查。骨折按 Evans-Jensen分型：Ⅲ型6例（6髖），Ⅳ型11例（11髖），Ⅴ型17例（18髖）；均為不穩定型骨折。患者均存在不同程度骨質疏松，Singh指數：Ⅳ級6例（6?髖），Ⅲ級18例（19髖），Ⅱ級10例（10髖）。合并冠心病20例，高血壓14例，慢性支氣管炎7例，糖尿病5 例，腦血栓2例。
1.2 術前準備
入院后積極治療內科疾病，待患者空腹血糖＜ 8.0 mmol/L、血壓＜ 140/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）后手術。入院常規給予速碧林抗凝治療，術前1 d停用。術前30 min靜脈滴注抗生素。本組患者入院后2～4 d，平均2.6 d手術。
1.3 手術方法
患者于全麻下取健側臥位，作髖關節后外側切口，逐層切開顯露股骨粗隆間部分，明確骨折移位情況。首先依靠大粗隆再結合裝置（Zimmer公司，美國）復位固定骨折塊：將大粗隆鋼板貼服于股骨干外側，頭部牽拉鉤切實鉤住大粗隆，避免損傷外展肌群止點及骨塊附著筋膜，加壓器固定；將導向器從外側緊貼股骨干皮質穿向內側，避免損傷坐骨神經；依次將鈦纜穿過導向器，調整鈦纜位置將移位的小粗隆復位，連接扭力加壓鎖柄，臨時鎖緊，暫不剪去多余鈦纜。常規行骨水泥型人工股骨頭（Zimmer公司，美國）置換，術中盡量不剝離股骨粗隆周圍軟組織，注意勿使骨水泥滲入骨折縫隙，植入長柄股骨柄假體，待骨水泥尚未凝固前鎖緊鈦纜，安放雙極股骨頭，活動髖關節明確無脫位征象后，鎖緊、剪去多余鈦纜。留置負壓引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染，速碧林抗凝治療；引流量＜ 30 mL/d后拔除引流管。矯正鞋固定患肢于外展中立位，2 d時開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，3 d時開始在床邊坐立，1周后扶拐部分負重下地活動，并逐漸增加負重。
2 結果
患者均順利完成手術。手術時間70～90 min，平均76.6 min；術中出血量260～400 mL，平均 301.5 mL；術后引流量 80～530 mL，平均290.6 mL；住院時間10～12 d，平均11.7 d。術后1例出現切口感染，經換藥后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。26例（27髖）獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均21.3個月。X線片檢查示股骨粗隆間骨折均愈合，愈合時間2.5～3.5個月，平均2.8個月；隨訪期間均無假體松動、下沉及脫位，無鈦纜松動、斷裂及周圍骨溶解等并發癥發生（圖 1）。術后1年髖關節Harris評分為 78～91分，平均84.7分；其中優8髖，良15髖，可4髖，優良率85.2%。
圖1
患者，女，84歲，右股骨粗隆間骨折（Evans-JensenⅤ型）行人工股骨頭置換聯合大粗隆再結合裝置治療，術后3年左股骨粗隆間骨折（Evans-JensenⅤ型），采用相同方法治療X線片 ? 右髖術前 ? 右髖術后4個月 ? 右髖術后3年（左髖術前） ? 左髖術后1年
Figure1.
An 84-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type V) undergoing hemiarthroplasty combined with greater trochanter reattachment device; left intertrochanteric fracture occurred after 3 years (Evans-Jensen type V) and the same treatment was performed on the left side ? Preoperative X-ray film of the right hip ? X-ray film of the right hip at 4 months after operation ? X-ray film of the right hip at 3 years after operation (preoperative X-ray film of the left hip) ? X-ray film of the left hip at 1 year after operation
3 討論
對于股骨粗隆間骨折，經內固定治療后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發生率低；通過正規功能鍛煉關節功能可獲滿意恢復。因此，目前對于是否選擇人工髖關節置換治療股骨粗隆間骨折仍存在爭議。關節置換存在創傷大、費用較高等不足，且術后也可能發生假體松動等并發癥。
我們認為采用人工髖關節置換治療股骨粗隆間骨折的適應證包括：① 年齡＞ 75歲、骨折前可獨立行走、生活可自理的老年患者；② Singh 指數為Ⅲ級及以下的骨質疏松者；③ 陳舊性骨折不愈合或內固定治療失敗者；④ Evans-Jensen 分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折者；⑤ 合并股骨頭缺血性壞死或病理性骨折者；⑥ 其他原因導致不能長期臥床，無明顯手術禁忌證者[8]。本組均為75歲以上，伴不同程度骨質疏松以及內科疾病的老年患者，選擇關節置換后可早期下床，避免了長期臥床導致的相關并發癥。
采用人工髖關節置換治療股骨粗隆間骨折時，復位大、小粗隆，重建股骨距完整性是手術成功以及術后關節功能恢復的關鍵。復位大粗隆，使股骨頭假體中心與其頂點在同一水平面上，可避免術后雙下肢不等長，同時大粗隆為臀中肌、臀小肌等髖外展肌的止點，固定后可增強粗隆部對假體的把持力。有研究表明，行走時髖外展肌群負荷可達體重的 2.6～2.8倍，肌群無力是術后關節脫位的主要原因[9]。小粗隆為髂腰肌附著點，復位后可使髖關節周圍軟組織力量恢復平衡，同時解剖復位小粗隆可為假體植入時提供骨性標志，易于確定前傾角，防止術后脫位。股骨距是支撐假體的主要結構，其缺失將造成術后假體內翻、松動及下 沉。
既往對于大、小粗隆的固定，多采用克氏針張力帶技術以及鋼絲環扎術等方法。由于鋼絲彈性模量較小，擰緊時力量不易把握，且鋼絲在一定張力條件下存在蠕變，固定一段時間后會出現松弛、斷裂、周圍骨溶解等并發癥，且易對骨質疏松的大粗隆造成線性切割，導致固定失敗[10]。大粗隆再結合裝置由異型鋼板和鈦纜組成，是固定大、小粗隆較常用的方法[11]。相比其他固定材料，其具有以下特點：① 異型鋼板有多種型號，適用于不同部位的骨折，其頭部彎曲，術中無需再次塑形，與股骨貼服良好，通過專用加壓器可以很好復位大粗隆，固定后可對大粗隆骨塊進行垂直方向加壓，利于骨折愈合[12]。② 異型鋼板體部有供鈦纜穿過的孔道，術中無需在股骨鉆孔，減少了對骨質的破壞，同時可有效避免鈦纜滑移，固定效果確切、持久。③ 鈦纜由多根纜絲組成，表面粗糙，有骨長入活性，具有一定彈性，在收緊后能形成極大張力，不易發生斷裂，同時具有超強的抗靜態應力，體外實驗表明線纜相比鋼絲具有更高的強度及剛度，可以牢固固定骨折片[13]。④ 鈦纜通過專用導向器可以緊貼股骨干由外側穿向內側，在不剝離內側軟組織的前提下牽拉復位固定小粗隆，重建股骨距完整性，為關節假體提供良好的內側支撐[14]，同時可避免損傷坐骨神經。⑤ 鈦纜硬度與股骨皮質接近，抗磨損能力強，不易出現磨損顆粒。本組患者術后骨折均順利愈合，隨訪期間均無假體松動、下沉及脫位，無鈦纜松動、斷裂及周圍骨溶解等并發癥發生。
手術注意事項：① 由于股骨粗隆間骨折的穩定骨平面較低，股骨柄假體需相應延長[15]，通過增加股骨柄與髓腔之間的接觸面積，分散應力，為假體提供充分的軸向載荷，增加穩定性；② 選用骨水泥型假體可獲得即刻穩定性，同時骨水泥的容積填充作用可避免假體微動和下沉；③ 收緊鈦纜時力量應與廠家推薦的大致相同，加大扭矩不能增加緊張度，反而會導致鈦纜松動及斷裂，隨著時間推移，還會對骨皮質造成一定切割[16]；④ 擴髓時應根據假體柄與髓腔的匹配程度隨時調整鈦纜緊張度，假體植入后必須對鈦纜行檢查收 緊。
綜上述，我們認為人工股骨頭置換聯合大粗隆再結合裝置是治療老年股骨粗隆間骨折的一種可行、有效方法，手術操作簡便，固定穩定，使患者可早期下地活動，最大程度改善患者生活質量。但應注意加強圍手術期管理，嚴格把握手術適應證。同時，本研究納入病例較少，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步觀察。
