引用本文： 江武, 姚建華, 孔德佳, 孫維, 黃炎, 征華勇, 劉晨, 包先國. 一期修復重建膝關節多發韌帶損傷療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 810-813. doi: 10.7507/1002-1892.20140180 復制
膝關節多發韌帶損傷通常伴隨于膝關節脫位，至少包含2條主要韌帶斷裂，可導致膝關節嚴重功能障礙[1-3]。由于膝關節嚴重不穩定且常伴神經、血管損傷，治療較困難。隨著關節鏡技術的進步和同種異體組織庫的發展，關節鏡下一期修復重建多發韌帶損傷成為主要治療方法之一[3-10]。2007年3月－2009年3月，我們采用該方法治療25例（25膝）膝關節多發韌帶損傷患者，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女9例；年齡18～43歲，平均29.6歲。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷3例，運動傷2例。左膝9例，右膝16例。受傷至手術時間8～14 d，平均10.5 d。主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹，嚴重不穩。術前檢查：前、后抽屜試驗及Lachman試驗均為Ⅲ度陽性；屈曲30°內翻應力試驗Ⅲ度松弛8例；屈曲30°外翻應力試驗Ⅰ度松弛2例，Ⅱ度松弛8例，Ⅲ度松弛7例。膝關節Lysholm評分為（37.92 ± 3.57）分。患者均行X線片、MRI檢查，提示17例前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）及內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷，8例ACL、PCL 及后外側角（posterolateral corner，PLC）損傷。合并內側半月板損傷5例，外側半月板損傷8例。本組均排除伴神經、血管損傷、關節旁骨折及全身多發損傷者，以及隨訪資料不完整、隨訪時間＜ 2年者。
1.2 手術方法
采用椎管內麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶。常規前外側、前內側入路，檢查并清理膝關節，對于半月板損傷采用縫合（2例）、部分切除（5例）或修整成型（6例）處理。
1.2.1 ACL及PCL重建
采用同種異體半腱肌肌腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）重建PCL；取自體同側或對側（伴MCL損傷者）半腱肌和股薄肌肌腱重建ACL；均為單束4股重建。半腱肌和股薄肌肌腱各自對折，長11～12 cm，直徑8～9 mm，經過修整、編織后預張。先建立重建PCL的脛骨、股骨骨隧道，后建立重建ACL的脛骨、股骨骨隧道。先將PCL移植物經骨隧道牽引進入關節內，使用Endobutton固定移植物股骨端；再將ACL 移植物引入關節內，移植物兩端充滿股骨及脛骨骨隧道全長，使用Endobutton或橫穿釘固定ACL股骨止點。拉緊脛骨側牽引檢查無撞擊，于完全伸膝位拉緊肌腱，擴孔后植入錐形釘鞘，然后用7～9 mm擠壓螺釘固定脛骨側肌腱。最后檢查重建ACL、PCL 的位置、張力和固定的穩定性。
1.2.2 PLC重建
采用同種異體半腱肌肌腱重建PLC。作膝關節外側縱切口，從股骨外上髁達Gerdy結節與腓骨頭之間，長約10 cm，術中游離并保護腓總神經。自腓骨小頭前上至后下鉆直徑4.5 mm骨隧道，股骨外髁外側副韌帶止點斜向內上鉆長約3 mm、直徑6 mm 的骨隧道，長針帶線自骨隧道穿過對側皮質，肌腱自腓骨骨隧道穿過，兩端對折引入股骨骨隧道，屈膝30°拉緊肌腱，使用可吸收界面螺釘固定股骨骨道。
1.2.3 MCL修復
重建ACL及PCL后，行膝關節外翻應力試驗，本組5例呈陽性行手術處理。在股骨內上髁和脛骨結節內側分別作直切口，暴露MCL。4例MCL撕脫于股骨髁上或脛骨端，使用帶線錨釘固定韌帶相應的起止點、釘尾端縫線縫合韌帶斷端；1例MCL撕裂于關節線上，采用不可吸收縫線加強縫合。余12例行支具固定保守治療。
1.3 術后處理及療效評價
術后無菌紗布棉墊加壓包扎，支具固定關節于伸膝位；對于合并PCL損傷的患者，小腿后方使用棉墊托起，防止出現脛骨后沉。術后即行內推活動髕骨、股四頭肌等長收縮、直腿抬高鍛煉，注重伸膝功能鍛煉。3周后開始膝關節活動度及本體感覺訓練，要求6周時膝關節屈曲達90°，8周時達110°，12周時基本同健側。6周后開始部分負重，10周時可完全負重。術后4個月內避免跑跳等劇烈運動，6個月恢復直線慢跑，8個月恢復基本運動，1年嘗試對抗性運動。
隨訪時采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評級和Lysholm評分評估膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～78個月，平均50.9個月。6例術后出現關節僵硬，屈曲受限，于麻醉下手法松解后，除1例仍屈曲缺失26°外，余5例屈曲缺失 ＜ 15°。25例膝關節活動度均恢復，末次隨訪時關節活動度與健側相比，伸直相差（2.08 ± 0.91）°，屈曲相差（8.24 ± 5.18）°。
末次隨訪時，患者膝關節穩定性均顯著提高。前抽屜試驗陰性16例，Ⅰ度陽性7例，Ⅱ度陽性2例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -6.617，P=0.000）；后抽屜試驗陰性14例，Ⅰ度陽性8例，Ⅱ度陽性3例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -6.580，P=0.000）；Lachman試驗陰性19例，Ⅰ度陽性4例，Ⅱ度陽性2例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -6.696，P=0.000）；屈曲30°內翻應力試驗無松弛5例，Ⅰ度松弛2例，Ⅱ度松弛1例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -3.655，P=0.000）；屈曲30°外翻應力試驗無松弛14例，Ⅰ度松弛3例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -5.120，P=0.000）。
末次隨訪時，膝關節Lysholm評分達（87.84 ± 4.85）分，與術前比較差異有統計學意義（t=52.053，P=0.000）。IKDC評級：16例（64%）接近正常，8例（32%）異常，1例（4%）明顯異常（為膝關節屈曲缺失26°患者）。術后X線片復查示內固定物及骨道位置佳，未見骨道明顯擴大。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，交通事故傷致左膝ACL、PCL及PLC損傷 ? 術前MRI ? 術中關節鏡下ACL移植物引入骨道 ? 術中關節鏡下ACL及PCL移植物引入骨道 ? 術中關節鏡下重建后的ACL及PCL ? 術后2年X線片 ? 術后3年膝關節功能
Figure1.
A 43-year-old male patient with tears of ACL,PCL,and PLC caused by traffic accident ? Preoperative MRI ? Introduction of ACL graft into the bone tunnel during operation under arthroscopy ? Introduction of ACL graft and PCL graft into the bone tunnel during operation under arthroscopy ? Reconstructed ACL and PCL during operation under arthroscopy ? X-ray films at 2 years after operation ? The function of the knee joint at 3 years after operation
3 討論
急性膝關節多發韌帶損傷是伴隨膝關節脫位的嚴重損傷，占骨科全部損傷的0.001% ～0.013%[11]。 既往以支具固定等保守治療為主[12]，近年來隨著手術技術的發展，多數醫生建議手術治療[13-20]，但在手術時機、是否需要分期治療以及重建韌帶材料的選擇方面，尚無統一標準。
目前，臨床多主張在早期（傷后3周內）手術 [1, 19-20]。Liow等[19]對21例膝關節多發韌帶損傷患者早期手術治療獲良好臨床療效。Harner等[20]研究也表明早期手術治療膝關節多發韌帶損傷，患者IKDC評分及關節穩定性均優于晚期手術。Ibrahim等[21]報道了26例早期手術治療的膝關節多發韌帶損傷患者，術后膝關節Lysholm評分平均達91分。我們認為，膝關節多發韌帶損傷宜在傷后10 d左右手術治療，此時關節疼痛、腫脹緩解，軟組織和關節囊損傷得到一定程度修復，可減少關節鏡下手術時液體外滲，暴露更清晰。而損傷后3周手術，因韌帶纖維化以及關節內軟組織粘連、瘢痕化等，會嚴重影響手術效果。
對于是否分期進行手術，Ohkoshi等[22]建議可早期重建PCL，晚期重建ACL和側副韌帶；Bin等[23]提出早期重建內、外側結構，晚期重建ACL和PCL。本組均一期修復重建多發韌帶損傷，末次隨訪時IKDC評級16例（64%）接近正常，雖低于Ohkoshi等[22]、Bin等[23]報道的分期治療（77.8%、75.3%）結果，但我們認為一期修復重建可縮短住院周期，降低治療費用，減輕患者心理負擔，盡快恢復膝關節功能。此外，一期重建ACL、PCL不僅有利于維持脛股關節中立位，而且有利于正確維持重建韌帶的張力。
目前，自體肌腱和同種異體肌腱重建已成為治療膝關節多發韌帶損傷的主要方法，并獲良好療效。Ibrahim等[21]報道采用同種異體肌腱重建交叉韌帶，其療效與自體肌腱無差異。由于使用自體肌腱可能對受傷的膝關節造成進一步損害，治療膝關節多發韌帶損傷時可使用同種異體肌腱重建損傷的韌帶[6, 24-25]。本組使用自體半腱肌和股薄肌肌腱重建ACL，同種異體肌腱重建PCL、PLC，保證了韌帶強度，獲滿意療效。我們認為，自體肌腱和同種異體肌腱聯合使用，與單獨使用同種異體肌腱重建相比，節省了手術費用，降低了傳播疾病的風險，也較單獨使用自體肌腱簡化了手術操作，減小供區損傷。
綜上述，傷后早期于關節鏡下一期采用自體或同種異體肌腱修復重建膝關節多發韌帶損傷，可獲較好臨床療效。但本研究為回顧性研究，觀察例數也較少，其療效有待擴大樣本量并進行臨床隨機對照研究進一步明確。
膝關節多發韌帶損傷通常伴隨于膝關節脫位，至少包含2條主要韌帶斷裂，可導致膝關節嚴重功能障礙[1-3]。由于膝關節嚴重不穩定且常伴神經、血管損傷，治療較困難。隨著關節鏡技術的進步和同種異體組織庫的發展，關節鏡下一期修復重建多發韌帶損傷成為主要治療方法之一[3-10]。2007年3月－2009年3月，我們采用該方法治療25例（25膝）膝關節多發韌帶損傷患者，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女9例；年齡18～43歲，平均29.6歲。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷3例，運動傷2例。左膝9例，右膝16例。受傷至手術時間8～14 d，平均10.5 d。主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹，嚴重不穩。術前檢查：前、后抽屜試驗及Lachman試驗均為Ⅲ度陽性；屈曲30°內翻應力試驗Ⅲ度松弛8例；屈曲30°外翻應力試驗Ⅰ度松弛2例，Ⅱ度松弛8例，Ⅲ度松弛7例。膝關節Lysholm評分為（37.92 ± 3.57）分。患者均行X線片、MRI檢查，提示17例前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）及內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷，8例ACL、PCL 及后外側角（posterolateral corner，PLC）損傷。合并內側半月板損傷5例，外側半月板損傷8例。本組均排除伴神經、血管損傷、關節旁骨折及全身多發損傷者，以及隨訪資料不完整、隨訪時間＜ 2年者。
1.2 手術方法
采用椎管內麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶。常規前外側、前內側入路，檢查并清理膝關節，對于半月板損傷采用縫合（2例）、部分切除（5例）或修整成型（6例）處理。
1.2.1 ACL及PCL重建
采用同種異體半腱肌肌腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）重建PCL；取自體同側或對側（伴MCL損傷者）半腱肌和股薄肌肌腱重建ACL；均為單束4股重建。半腱肌和股薄肌肌腱各自對折，長11～12 cm，直徑8～9 mm，經過修整、編織后預張。先建立重建PCL的脛骨、股骨骨隧道，后建立重建ACL的脛骨、股骨骨隧道。先將PCL移植物經骨隧道牽引進入關節內，使用Endobutton固定移植物股骨端；再將ACL 移植物引入關節內，移植物兩端充滿股骨及脛骨骨隧道全長，使用Endobutton或橫穿釘固定ACL股骨止點。拉緊脛骨側牽引檢查無撞擊，于完全伸膝位拉緊肌腱，擴孔后植入錐形釘鞘，然后用7～9 mm擠壓螺釘固定脛骨側肌腱。最后檢查重建ACL、PCL 的位置、張力和固定的穩定性。
1.2.2 PLC重建
采用同種異體半腱肌肌腱重建PLC。作膝關節外側縱切口，從股骨外上髁達Gerdy結節與腓骨頭之間，長約10 cm，術中游離并保護腓總神經。自腓骨小頭前上至后下鉆直徑4.5 mm骨隧道，股骨外髁外側副韌帶止點斜向內上鉆長約3 mm、直徑6 mm 的骨隧道，長針帶線自骨隧道穿過對側皮質，肌腱自腓骨骨隧道穿過，兩端對折引入股骨骨隧道，屈膝30°拉緊肌腱，使用可吸收界面螺釘固定股骨骨道。
1.2.3 MCL修復
重建ACL及PCL后，行膝關節外翻應力試驗，本組5例呈陽性行手術處理。在股骨內上髁和脛骨結節內側分別作直切口，暴露MCL。4例MCL撕脫于股骨髁上或脛骨端，使用帶線錨釘固定韌帶相應的起止點、釘尾端縫線縫合韌帶斷端；1例MCL撕裂于關節線上，采用不可吸收縫線加強縫合。余12例行支具固定保守治療。
1.3 術后處理及療效評價
術后無菌紗布棉墊加壓包扎，支具固定關節于伸膝位；對于合并PCL損傷的患者，小腿后方使用棉墊托起，防止出現脛骨后沉。術后即行內推活動髕骨、股四頭肌等長收縮、直腿抬高鍛煉，注重伸膝功能鍛煉。3周后開始膝關節活動度及本體感覺訓練，要求6周時膝關節屈曲達90°，8周時達110°，12周時基本同健側。6周后開始部分負重，10周時可完全負重。術后4個月內避免跑跳等劇烈運動，6個月恢復直線慢跑，8個月恢復基本運動，1年嘗試對抗性運動。
隨訪時采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評級和Lysholm評分評估膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～78個月，平均50.9個月。6例術后出現關節僵硬，屈曲受限，于麻醉下手法松解后，除1例仍屈曲缺失26°外，余5例屈曲缺失 ＜ 15°。25例膝關節活動度均恢復，末次隨訪時關節活動度與健側相比，伸直相差（2.08 ± 0.91）°，屈曲相差（8.24 ± 5.18）°。
末次隨訪時，患者膝關節穩定性均顯著提高。前抽屜試驗陰性16例，Ⅰ度陽性7例，Ⅱ度陽性2例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -6.617，P=0.000）；后抽屜試驗陰性14例，Ⅰ度陽性8例，Ⅱ度陽性3例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -6.580，P=0.000）；Lachman試驗陰性19例，Ⅰ度陽性4例，Ⅱ度陽性2例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -6.696，P=0.000）；屈曲30°內翻應力試驗無松弛5例，Ⅰ度松弛2例，Ⅱ度松弛1例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -3.655，P=0.000）；屈曲30°外翻應力試驗無松弛14例，Ⅰ度松弛3例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -5.120，P=0.000）。
末次隨訪時，膝關節Lysholm評分達（87.84 ± 4.85）分，與術前比較差異有統計學意義（t=52.053，P=0.000）。IKDC評級：16例（64%）接近正常，8例（32%）異常，1例（4%）明顯異常（為膝關節屈曲缺失26°患者）。術后X線片復查示內固定物及骨道位置佳，未見骨道明顯擴大。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，交通事故傷致左膝ACL、PCL及PLC損傷 ? 術前MRI ? 術中關節鏡下ACL移植物引入骨道 ? 術中關節鏡下ACL及PCL移植物引入骨道 ? 術中關節鏡下重建后的ACL及PCL ? 術后2年X線片 ? 術后3年膝關節功能
Figure1.
A 43-year-old male patient with tears of ACL,PCL,and PLC caused by traffic accident ? Preoperative MRI ? Introduction of ACL graft into the bone tunnel during operation under arthroscopy ? Introduction of ACL graft and PCL graft into the bone tunnel during operation under arthroscopy ? Reconstructed ACL and PCL during operation under arthroscopy ? X-ray films at 2 years after operation ? The function of the knee joint at 3 years after operation
3 討論
急性膝關節多發韌帶損傷是伴隨膝關節脫位的嚴重損傷，占骨科全部損傷的0.001% ～0.013%[11]。 既往以支具固定等保守治療為主[12]，近年來隨著手術技術的發展，多數醫生建議手術治療[13-20]，但在手術時機、是否需要分期治療以及重建韌帶材料的選擇方面，尚無統一標準。
目前，臨床多主張在早期（傷后3周內）手術 [1, 19-20]。Liow等[19]對21例膝關節多發韌帶損傷患者早期手術治療獲良好臨床療效。Harner等[20]研究也表明早期手術治療膝關節多發韌帶損傷，患者IKDC評分及關節穩定性均優于晚期手術。Ibrahim等[21]報道了26例早期手術治療的膝關節多發韌帶損傷患者，術后膝關節Lysholm評分平均達91分。我們認為，膝關節多發韌帶損傷宜在傷后10 d左右手術治療，此時關節疼痛、腫脹緩解，軟組織和關節囊損傷得到一定程度修復，可減少關節鏡下手術時液體外滲，暴露更清晰。而損傷后3周手術，因韌帶纖維化以及關節內軟組織粘連、瘢痕化等，會嚴重影響手術效果。
對于是否分期進行手術，Ohkoshi等[22]建議可早期重建PCL，晚期重建ACL和側副韌帶；Bin等[23]提出早期重建內、外側結構，晚期重建ACL和PCL。本組均一期修復重建多發韌帶損傷，末次隨訪時IKDC評級16例（64%）接近正常，雖低于Ohkoshi等[22]、Bin等[23]報道的分期治療（77.8%、75.3%）結果，但我們認為一期修復重建可縮短住院周期，降低治療費用，減輕患者心理負擔，盡快恢復膝關節功能。此外，一期重建ACL、PCL不僅有利于維持脛股關節中立位，而且有利于正確維持重建韌帶的張力。
目前，自體肌腱和同種異體肌腱重建已成為治療膝關節多發韌帶損傷的主要方法，并獲良好療效。Ibrahim等[21]報道采用同種異體肌腱重建交叉韌帶，其療效與自體肌腱無差異。由于使用自體肌腱可能對受傷的膝關節造成進一步損害，治療膝關節多發韌帶損傷時可使用同種異體肌腱重建損傷的韌帶[6, 24-25]。本組使用自體半腱肌和股薄肌肌腱重建ACL，同種異體肌腱重建PCL、PLC，保證了韌帶強度，獲滿意療效。我們認為，自體肌腱和同種異體肌腱聯合使用，與單獨使用同種異體肌腱重建相比，節省了手術費用，降低了傳播疾病的風險，也較單獨使用自體肌腱簡化了手術操作，減小供區損傷。
綜上述，傷后早期于關節鏡下一期采用自體或同種異體肌腱修復重建膝關節多發韌帶損傷，可獲較好臨床療效。但本研究為回顧性研究，觀察例數也較少，其療效有待擴大樣本量并進行臨床隨機對照研究進一步明確。
