引用本文： 徐建, 孫晟軒, 李成, 周海斌, 董啟榕. 經肘關節前側入路治療尺骨冠狀突前內側面骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 806-809. doi: 10.7507/1002-1892.20140179 復制
尺骨冠狀突是肘關節重要的內翻穩定結構[1]，該部位骨折后如未及時、恰當治療，會嚴重影響肘關節功能。O’Driscoll等[2] 根據X線片及CT三維重建結果，在Regan-Morrey分型[3]基礎上將尺骨冠狀突骨折分為三型，并首次提出了尺骨冠狀突前內側面骨折（Ⅱ型）。該類型骨折受傷機制與其他類型骨折不同，單純損傷少見，易引起肘關節內翻、后內側旋轉不穩。目前，相關臨床研究報道較少，手術方法尚無統一標準。為此，我們回顧分析了2007年2月－2012年2月于我院接受經肘關節前側入路內固定治療的16例尺骨冠狀突前內側面骨折患者臨床資料，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女7例；年齡20～80歲，平均43.5歲。致傷原因：交通事故傷7例，摔傷5例，高處墜落傷4例。左側10例，右側6例。受傷至手術時間2～8 d，平均6.8 d。均為閉合骨折，術前均常規行X線片及CT三維重建、MRI檢查。根據O’Driscoll等[2]的分型標準，Ⅱa型4例，Ⅱb型7例，Ⅱc型5例。其中7 例為單純前內側面骨折；3例合并恐怖三聯征，橈骨頭骨折均為MasonⅡ型，其中2例合并外側副韌帶損傷；4 例合并孟氏骨折；2例合并尺骨鷹嘴骨折。
1.2 手術方法
患者于全麻（9例）或臂叢神經阻滯麻醉（7例）下，取平臥位，患肢置于手術桌上，患肢驅血后上氣囊止血帶。取肘關節前側入路，切口自外側跨過肘關節窩至內側，呈S形。分離皮下組織，注意保護前臂外側皮神經，垂直切斷肱二頭肌腱膜，肱動脈及正中神經位于肱二頭肌腱膜內側。將肱二頭肌肌腱拉向外側，旋前圓肌、正中神經及肱動脈拉向內側，暴露肱肌尺骨附著處，縱行切開肱肌腱及前關節囊，可清晰暴露冠狀突骨 折。
本組10例采用縫線固定尺骨冠狀突前內側面骨折。其中6例骨塊較大者，垂直骨塊由前向后經骨折基底部分別鉆2個孔，直至尺骨背側，注意鉆頭方向，勿損傷尺神經，用腰穿針將2號不可吸收縫線（強生公司，美國）經骨塊從2個鉆孔分別引至尺骨背側，在尺骨背側作一1.5 cm長切口并打結固定。4例骨塊較小及粉碎性骨折患者，用2號不可吸收縫線將骨塊聯合前關節囊縫合后，從冠狀突骨折基底部向尺骨背側鉆2 個孔，同上法在尺骨背側打結固定。余6例患者在冠狀突骨折基底部擰入1枚3.5 mm金屬帶線錨釘（施樂 輝公司，英國），根據骨塊大小將骨塊聯合前關節囊縫合后（2例）或在骨塊上鉆孔后（4例）打結固定。見圖 1。
圖1
手術操作示意圖 ? 不可吸收縫線固定 ? 帶線錨釘固定
Figure1.
The schematic drawing of operation ? Non-absorbable suture fixation ? Suture anchor fixation
本組合并孟氏骨折及尺骨鷹嘴骨折者，聯合肘后正中入路采用尺骨近端接骨板固定骨折；合并恐怖三聯征者，聯合肘后外側入路修復肘關節外側結構，橈骨頭骨折采用Herbert螺釘（常州市康輝醫療器械有限公司）或1 mm克氏針固定，縫合修補外側副韌帶。
1.3 術后處理
術后常規預防性給予抗生素24～48 h；對于3例合并恐怖三聯征者給予吲哚美辛2～3周，防止異位骨化。術后用石膏托將患肘固定于屈曲100°位，前臂完全旋前，使肱肌松弛[4]；3 d后白天拆除石膏托進行限制性被動活動，夜間繼續石膏托固定；3周后去除石膏托，逐漸開始活動。6周內患肢禁止行抗阻力鍛煉。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等手術相關并發癥發生。15例患者獲隨訪，隨訪時間10～48個月，平均25.3個月。X線片示骨折均愈合，愈合時間11～30周，平均17.5周。末次隨訪時，Mayo肘關節功能評分[5]為55～100分，平均88.5分；獲優10例，良3例，中1例，差1例，優良率86.7%。肘關節伸屈活動范圍為35～145°，平均118°；前臂旋轉活動范圍為85～165°，平均138°。1例出現10°以內肘關節內翻不穩，患者對關節功能較滿意，未作特殊處理；3例偶有輕微疼痛，予以非甾體類抗炎止痛藥治療后好轉。隨訪期間無異位骨化及創傷性關節炎發生。見圖 2。
圖2
患者，男，22歲，左肘關節尺骨冠狀突前內側面骨折（O’Driscoll Ⅱc 型） ? 術前正側位X線片 箭頭示骨折部位 ? 術前CT三維重建 箭頭示骨折部位 ? 術后1個月正側位X線片 ? 術后2年正側位X線片 ? ～ ? 術后2年肘關節功能
Figure2.
A 22-year-old male patient with anteromedial facet fractures of the left ulnar coronoid process ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation Arrow indicated fracture site ? Three-dimensional reconstruction of CT before operation Arrow indicated fracture site ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation ? - ? The elbow function at 2 years after operation
3 討論
3.1 尺骨冠狀突前內側面骨折分型及損傷機制
O’Driscoll等[2]在Regan-Morrey分型[3]基礎上，結合X線片及CT三維重建，根據骨折大小、部位及損傷機制，將尺骨冠狀突骨折分為三型，其中Ⅱ型為尺骨冠狀突前內側面骨折；再根據所累及的結構，將Ⅱ型骨折分為3個亞型，Ⅱa型為單純前內側面骨折，Ⅱb型為前內側面骨折伴冠狀突尖骨折，Ⅱc型為前內側面骨折伴尺骨高聳結節骨折（伴或不伴冠狀突尖骨折）。尺骨高聳結節是內側副韌帶前束的附著點[6-8]，因此累及高聳結節的Ⅱc型骨折，應注意是否伴內側副韌帶前束損傷，但通常在前內側面骨折塊固定后即可修復。
Doornberg等[9]通過對21例肘關節CT三維重建進行測量，結果顯示約72%冠狀突位于尺骨縱軸內側面，約58%前內側面無尺骨干骺端和骨干支持。Weber等[6]進行的尸體測量及影像學研究結果顯示，30.8%標本的尺骨冠狀突前內側緣不規則，有骨性突起，該突起和冠突尖形成兩個類似“駝峰”樣結構。說明尺骨冠狀突前內側面在同時受到軸向、內翻及內后側旋轉應力時易發生骨折，導致肘關節內翻、后內側旋轉不穩，從而并發肘關節半脫位。Doornberg等[10]報道了18例尺骨冠狀突前內側面骨折患者，除了7例為單純合并外側副韌帶損傷外，余11例均合并其他結構損傷。本組9例合并肘關節其他結構損傷，因此我們認為單純尺骨冠狀突前內側面骨折并不多見，常合并肘關節其他結構損傷，臨床應注意鑒別診斷。
3.2 手術入路選擇
對于冠狀突骨折手術入路的選擇，可根據具體合并傷選擇肘關節內側、外側、前側或后側入路[2, 10-11]。我們認為，采用肘關節前側入路可充分暴露尺骨冠狀突及肘關節內結構，不損傷內、外側副韌帶及尺神經等結構，允許對前內側面骨折進行垂直應力的固定。但應注意以下幾點：① 前臂外側皮神經在肘窩稍上方，于肱二頭肌外側溝處穿深筋膜淺出，在暴露肱二頭肌腱時注意辨別該神經，以免損傷造成患者術后前臂感覺障礙。② 肱動脈及正中神經位于肱二頭肌腱內側，必須充分暴露后用紗布保護拉向內側。③ 仔細辨別肱肌腱，勿橫行切開肱肌腱，向近端暴露前關節囊結構，縱行切開前關節囊及肱肌腱即可暴露冠狀突骨折。④ 因該切口暴露冠狀突骨折較深，對于前臂肌肉發達患者勿強行拉開手術間隙，應合理使用肌松藥，以免損傷正中神經及肱動脈。⑤ 術者應充分熟知肘關節前方的解剖結構。Han等[12]應用肘關節前側入路治療11例單純尺骨冠狀突骨折效果良好，無血管、神經損傷等并發癥。Reichel等[13]聯合應用肘關節前側入路及外側入路治療6例復雜性肘關節不穩合并尺骨冠狀突骨折患者，手術效果良好，早期無相關手術并發癥。張川等[14]報道了采用肘前內側切口治療6例尺骨冠狀突前內側面骨折，效果良好，僅1例出現尺神經癥狀，術后6個月完全恢復。本研究采用肘關節前側入路治療尺骨冠狀突前內側面骨折，手術效果確切，無血管、神經損傷發生。因此，我們認為肘關節前側入路是一種治療尺骨冠狀突前內側面骨折安全、有效的入路，術前宜通過CT、MRI等檢查評估尺骨冠狀突骨折情況及合并韌帶損傷情況，必要時可聯合應用其他入路。
3.3 內固定物選擇
目前，尺骨冠狀突骨折的固定方式包括冠狀突微型接骨板、Herbert螺釘、帶線錨釘、縫線固定、拉力螺釘等，而對于無法固定的粉碎性骨折，可選擇取髂骨、鷹嘴尖或粉碎的橈骨小頭骨塊重建冠狀突[10, 15-17]。黃洪斌等[18]報道了采用微型接骨板及螺釘固定尺骨冠狀突前內側面骨折18例，效果良好。我們對于骨折塊較小或粉碎性骨折應用縫線固定方法，聯合前關節囊縫合后，從冠狀突骨折基底部向尺骨背側鉆2個孔，借助腰穿針將縫線引至尺骨背側打結固定；對于較大的骨折塊，可直接垂直骨塊由前向后經骨折基底部分別鉆2個孔，至尺骨背側，同上法打結固定。我們認為，縫線固定價格相對低廉，但鉆孔及引線至尺骨背側操作繁瑣，且鉆孔時如不注意鉆頭方向，特別是偏向內側時，可能損傷尺神經。帶線錨釘固定時，錨釘擰入冠狀突基底部時應將錨釘完全埋入骨內，以免影響骨折復位及愈合。帶線錨釘固定可省去縫線固定時鉆孔及引線至尺骨背側的手術過程，操作相對簡便，因此兩者各具優勢，均可提供垂直應力，固定牢固。Garrigues等[16]研究顯示縫線固定較錨釘及空心螺釘由后向前固定更穩定，帶線錨釘固定有較高的畸形愈合率及不愈合率，因此縫線固定可能有較大優勢。本研究采用帶線錨釘或縫線固定尺骨冠狀突前內側面骨折，均獲滿意療效。但由于本研究病例數較少，未對兩種固定方法進行療效對比，有待進一步研究明確。
尺骨冠狀突是肘關節重要的內翻穩定結構[1]，該部位骨折后如未及時、恰當治療，會嚴重影響肘關節功能。O’Driscoll等[2] 根據X線片及CT三維重建結果，在Regan-Morrey分型[3]基礎上將尺骨冠狀突骨折分為三型，并首次提出了尺骨冠狀突前內側面骨折（Ⅱ型）。該類型骨折受傷機制與其他類型骨折不同，單純損傷少見，易引起肘關節內翻、后內側旋轉不穩。目前，相關臨床研究報道較少，手術方法尚無統一標準。為此，我們回顧分析了2007年2月－2012年2月于我院接受經肘關節前側入路內固定治療的16例尺骨冠狀突前內側面骨折患者臨床資料，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女7例；年齡20～80歲，平均43.5歲。致傷原因：交通事故傷7例，摔傷5例，高處墜落傷4例。左側10例，右側6例。受傷至手術時間2～8 d，平均6.8 d。均為閉合骨折，術前均常規行X線片及CT三維重建、MRI檢查。根據O’Driscoll等[2]的分型標準，Ⅱa型4例，Ⅱb型7例，Ⅱc型5例。其中7 例為單純前內側面骨折；3例合并恐怖三聯征，橈骨頭骨折均為MasonⅡ型，其中2例合并外側副韌帶損傷；4 例合并孟氏骨折；2例合并尺骨鷹嘴骨折。
1.2 手術方法
患者于全麻（9例）或臂叢神經阻滯麻醉（7例）下，取平臥位，患肢置于手術桌上，患肢驅血后上氣囊止血帶。取肘關節前側入路，切口自外側跨過肘關節窩至內側，呈S形。分離皮下組織，注意保護前臂外側皮神經，垂直切斷肱二頭肌腱膜，肱動脈及正中神經位于肱二頭肌腱膜內側。將肱二頭肌肌腱拉向外側，旋前圓肌、正中神經及肱動脈拉向內側，暴露肱肌尺骨附著處，縱行切開肱肌腱及前關節囊，可清晰暴露冠狀突骨 折。
本組10例采用縫線固定尺骨冠狀突前內側面骨折。其中6例骨塊較大者，垂直骨塊由前向后經骨折基底部分別鉆2個孔，直至尺骨背側，注意鉆頭方向，勿損傷尺神經，用腰穿針將2號不可吸收縫線（強生公司，美國）經骨塊從2個鉆孔分別引至尺骨背側，在尺骨背側作一1.5 cm長切口并打結固定。4例骨塊較小及粉碎性骨折患者，用2號不可吸收縫線將骨塊聯合前關節囊縫合后，從冠狀突骨折基底部向尺骨背側鉆2 個孔，同上法在尺骨背側打結固定。余6例患者在冠狀突骨折基底部擰入1枚3.5 mm金屬帶線錨釘（施樂 輝公司，英國），根據骨塊大小將骨塊聯合前關節囊縫合后（2例）或在骨塊上鉆孔后（4例）打結固定。見圖 1。
圖1
手術操作示意圖 ? 不可吸收縫線固定 ? 帶線錨釘固定
Figure1.
The schematic drawing of operation ? Non-absorbable suture fixation ? Suture anchor fixation
本組合并孟氏骨折及尺骨鷹嘴骨折者，聯合肘后正中入路采用尺骨近端接骨板固定骨折；合并恐怖三聯征者，聯合肘后外側入路修復肘關節外側結構，橈骨頭骨折采用Herbert螺釘（常州市康輝醫療器械有限公司）或1 mm克氏針固定，縫合修補外側副韌帶。
1.3 術后處理
術后常規預防性給予抗生素24～48 h；對于3例合并恐怖三聯征者給予吲哚美辛2～3周，防止異位骨化。術后用石膏托將患肘固定于屈曲100°位，前臂完全旋前，使肱肌松弛[4]；3 d后白天拆除石膏托進行限制性被動活動，夜間繼續石膏托固定；3周后去除石膏托，逐漸開始活動。6周內患肢禁止行抗阻力鍛煉。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等手術相關并發癥發生。15例患者獲隨訪，隨訪時間10～48個月，平均25.3個月。X線片示骨折均愈合，愈合時間11～30周，平均17.5周。末次隨訪時，Mayo肘關節功能評分[5]為55～100分，平均88.5分；獲優10例，良3例，中1例，差1例，優良率86.7%。肘關節伸屈活動范圍為35～145°，平均118°；前臂旋轉活動范圍為85～165°，平均138°。1例出現10°以內肘關節內翻不穩，患者對關節功能較滿意，未作特殊處理；3例偶有輕微疼痛，予以非甾體類抗炎止痛藥治療后好轉。隨訪期間無異位骨化及創傷性關節炎發生。見圖 2。
圖2
患者，男，22歲，左肘關節尺骨冠狀突前內側面骨折（O’Driscoll Ⅱc 型） ? 術前正側位X線片 箭頭示骨折部位 ? 術前CT三維重建 箭頭示骨折部位 ? 術后1個月正側位X線片 ? 術后2年正側位X線片 ? ～ ? 術后2年肘關節功能
Figure2.
A 22-year-old male patient with anteromedial facet fractures of the left ulnar coronoid process ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation Arrow indicated fracture site ? Three-dimensional reconstruction of CT before operation Arrow indicated fracture site ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation ? - ? The elbow function at 2 years after operation
3 討論
3.1 尺骨冠狀突前內側面骨折分型及損傷機制
O’Driscoll等[2]在Regan-Morrey分型[3]基礎上，結合X線片及CT三維重建，根據骨折大小、部位及損傷機制，將尺骨冠狀突骨折分為三型，其中Ⅱ型為尺骨冠狀突前內側面骨折；再根據所累及的結構，將Ⅱ型骨折分為3個亞型，Ⅱa型為單純前內側面骨折，Ⅱb型為前內側面骨折伴冠狀突尖骨折，Ⅱc型為前內側面骨折伴尺骨高聳結節骨折（伴或不伴冠狀突尖骨折）。尺骨高聳結節是內側副韌帶前束的附著點[6-8]，因此累及高聳結節的Ⅱc型骨折，應注意是否伴內側副韌帶前束損傷，但通常在前內側面骨折塊固定后即可修復。
Doornberg等[9]通過對21例肘關節CT三維重建進行測量，結果顯示約72%冠狀突位于尺骨縱軸內側面，約58%前內側面無尺骨干骺端和骨干支持。Weber等[6]進行的尸體測量及影像學研究結果顯示，30.8%標本的尺骨冠狀突前內側緣不規則，有骨性突起，該突起和冠突尖形成兩個類似“駝峰”樣結構。說明尺骨冠狀突前內側面在同時受到軸向、內翻及內后側旋轉應力時易發生骨折，導致肘關節內翻、后內側旋轉不穩，從而并發肘關節半脫位。Doornberg等[10]報道了18例尺骨冠狀突前內側面骨折患者，除了7例為單純合并外側副韌帶損傷外，余11例均合并其他結構損傷。本組9例合并肘關節其他結構損傷，因此我們認為單純尺骨冠狀突前內側面骨折并不多見，常合并肘關節其他結構損傷，臨床應注意鑒別診斷。
3.2 手術入路選擇
對于冠狀突骨折手術入路的選擇，可根據具體合并傷選擇肘關節內側、外側、前側或后側入路[2, 10-11]。我們認為，采用肘關節前側入路可充分暴露尺骨冠狀突及肘關節內結構，不損傷內、外側副韌帶及尺神經等結構，允許對前內側面骨折進行垂直應力的固定。但應注意以下幾點：① 前臂外側皮神經在肘窩稍上方，于肱二頭肌外側溝處穿深筋膜淺出，在暴露肱二頭肌腱時注意辨別該神經，以免損傷造成患者術后前臂感覺障礙。② 肱動脈及正中神經位于肱二頭肌腱內側，必須充分暴露后用紗布保護拉向內側。③ 仔細辨別肱肌腱，勿橫行切開肱肌腱，向近端暴露前關節囊結構，縱行切開前關節囊及肱肌腱即可暴露冠狀突骨折。④ 因該切口暴露冠狀突骨折較深，對于前臂肌肉發達患者勿強行拉開手術間隙，應合理使用肌松藥，以免損傷正中神經及肱動脈。⑤ 術者應充分熟知肘關節前方的解剖結構。Han等[12]應用肘關節前側入路治療11例單純尺骨冠狀突骨折效果良好，無血管、神經損傷等并發癥。Reichel等[13]聯合應用肘關節前側入路及外側入路治療6例復雜性肘關節不穩合并尺骨冠狀突骨折患者，手術效果良好，早期無相關手術并發癥。張川等[14]報道了采用肘前內側切口治療6例尺骨冠狀突前內側面骨折，效果良好，僅1例出現尺神經癥狀，術后6個月完全恢復。本研究采用肘關節前側入路治療尺骨冠狀突前內側面骨折，手術效果確切，無血管、神經損傷發生。因此，我們認為肘關節前側入路是一種治療尺骨冠狀突前內側面骨折安全、有效的入路，術前宜通過CT、MRI等檢查評估尺骨冠狀突骨折情況及合并韌帶損傷情況，必要時可聯合應用其他入路。
3.3 內固定物選擇
目前，尺骨冠狀突骨折的固定方式包括冠狀突微型接骨板、Herbert螺釘、帶線錨釘、縫線固定、拉力螺釘等，而對于無法固定的粉碎性骨折，可選擇取髂骨、鷹嘴尖或粉碎的橈骨小頭骨塊重建冠狀突[10, 15-17]。黃洪斌等[18]報道了采用微型接骨板及螺釘固定尺骨冠狀突前內側面骨折18例，效果良好。我們對于骨折塊較小或粉碎性骨折應用縫線固定方法，聯合前關節囊縫合后，從冠狀突骨折基底部向尺骨背側鉆2個孔，借助腰穿針將縫線引至尺骨背側打結固定；對于較大的骨折塊，可直接垂直骨塊由前向后經骨折基底部分別鉆2個孔，至尺骨背側，同上法打結固定。我們認為，縫線固定價格相對低廉，但鉆孔及引線至尺骨背側操作繁瑣，且鉆孔時如不注意鉆頭方向，特別是偏向內側時，可能損傷尺神經。帶線錨釘固定時，錨釘擰入冠狀突基底部時應將錨釘完全埋入骨內，以免影響骨折復位及愈合。帶線錨釘固定可省去縫線固定時鉆孔及引線至尺骨背側的手術過程，操作相對簡便，因此兩者各具優勢，均可提供垂直應力，固定牢固。Garrigues等[16]研究顯示縫線固定較錨釘及空心螺釘由后向前固定更穩定，帶線錨釘固定有較高的畸形愈合率及不愈合率，因此縫線固定可能有較大優勢。本研究采用帶線錨釘或縫線固定尺骨冠狀突前內側面骨折，均獲滿意療效。但由于本研究病例數較少，未對兩種固定方法進行療效對比，有待進一步研究明確。
